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Same approach considerations depending on the size of the lesion.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*** Excision or ablative treatment of resectable metastases will be considered if the general situation of the patient (ECOG or PS) allows it.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Regarding adrenal “conservative” surgery, it has not been introduced in the hospital, but we believe that at this time it could be considered in the case of bilateral lesions or contralateral recurrence after previous adrenalectomy, and after its discussion in the endocrine tumour board.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Araujo-Castro, E. Pascual-Corrales, J. Lorca Álvaro, C. Mínguez Ojeda, H. Pian, I. Ruz-Caracuel, A. Sanjuanbenito Dehesa, A.B. Serrano Romero, T. Alonso-Gordoa, J. Molina-Cerrillo, V. Gómez Dos Santos" "autores" => array:11 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." 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Considerando que, con mayor frecuencia, el paraganglioma abdominal se asocia a mutaciones del complejo enzimático succinato deshidrogenasa B y a una mayor incidencia de enfermedad múltiple, recidiva y enfermedad metastásica que hacen de la linfadenectomía asociada una opción recomendable.</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">** Se considerará la extirpación o el tratamiento ablativo de las metástasis resecables si la condición general del paciente (ECOG o PS) lo permite.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los feocromocitomas y los paragangliomas (PGL) son tumores neuroendocrinos poco frecuentes que se originan en las células cromafines de la médula suprarrenal o en células progenitoras de la cresta neural situadas fuera de la glándula suprarrenal, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los PGL pueden localizarse en todo el organismo y se clasifican como simpáticos y parasimpáticos en función de su origen. Los feocromocitomas y la mayoría de los PGL de tórax, abdomen y pelvis son simpáticos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, se ha llegado al consenso de que el tratamiento alfabloqueadores debe iniciarse en el preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> para reducir el riesgo de complicaciones perioperatorias e intraoperatorias en los tumores secretores de catecolaminas. Además, la única opción de tratamiento curativo de los feocromocitomas/PGL es la resección quirúrgica. La cirugía es una piedra angular en el control de la hipersecreción y el crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La elección del abordaje quirúrgico se determina en función de varios factores, como la localización de la lesión, su tamaño, la constitución corporal del paciente y la probabilidad de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los principios básicos de la cirugía del feocromocitoma y del PGL abdominal incluyen la identificación precoz y la ligadura de la vena suprarrenal, así como la manipulación mínima del tumor para evitar su rotura o la liberación de catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La cirugía del feocromocitoma y del PGL abdominal realizada por cirujanos especializados en el abordaje laparoscópico y con un gran volumen de pacientes (cuatro a seis suprarrenalectomías/año) ha demostrado mejorar los resultados quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo detallamos nuestro protocolo actual para el manejo quirúrgico y posquirúrgico de los PGL abdominales y los feocromocitomas, con especial consideración en la necesidad de un equipo multidisciplinar en centros con experiencia en esta patología para el manejo de estos casos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los facultativos implicados en el manejo de pacientes con PGL abdominales y feocromocitomas en nuestro hospital llevaron a cabo una revisión sistemática de la información disponible actualmente sobre el manejo quirúrgico de los PGL abdominales y feocromocitomas. La revisión de la literatura utilizó las herramientas <span class="elsevierStyleItalic">online</span> de Entrez-PubMed, incluyendo solo las publicaciones en inglés y español con límite de fechas desde 2010 hasta 2021. Tras una meticulosa selección, se revisaron más de 200 artículos, de los cuales solo 40 se utilizaron para elaborar el protocolo actual. El equipo multidisciplinar especializado en el manejo de patología suprarrenal elaboró un primer documento que fue expuesto y perfeccionado en una presentación formal con otros facultativos implicados en el manejo de los tumores suprarrenales. El protocolo fue posteriormente aprobado por la Unidad de Calidad del Hospital. Nuestro hospital cumple con los criterios para ser considerado un centro de referencia en patología suprarrenal al contar con urólogos y cirujanos generales experimentados con más de 150 suprarrenalectomías realizadas en los últimos cinco años, una media de 25-30 cirugías al año. Las tasas de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias en la cirugía del feocromocitoma son del 14 y del 20%, respectivamente. La tasa de mortalidad en los últimos cinco años fue del 0%. La mediana de la estancia hospitalaria fue de cinco días (rango 3-13). Además, este centro participa en el estudio multicéntrico nacional PHEO-RISK que ha incluido 162 suprarrenalectomías realizadas en 159 pacientes con feocromocitomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Adicionalmente, un estudio previo muestra el protocolo actual para el manejo prequirúrgico y el manejo anestésico de los feocromocitomas y PGL simpáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Manejo quirúrgico de los PGL abdominales y los feocromocitomas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PGL abdominales y los feocromocitomas representan entre el 80 y el 85% de todos los tumores neuroendocrinos de células cromafines<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Cerca del 5% de los pacientes con incidentalomas suprarrenales tienen un feocromocitoma y aproximadamente el 40% de estos pacientes presentan mutaciones en la línea germinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección del abordaje quirúrgico depende principalmente de la etiología y el tamaño de la lesión, la probabilidad de malignidad y la constitución del paciente. El abordaje óptimo también se basa en la experiencia y la preferencia del cirujano. En la actualidad, la cirugía laparoscópica se considera el abordaje de referencia para los feocromocitomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, se debe mantener el mismo nivel de competencia para el abordaje abierto tanto en caso de necesidad de reconversión como de indicación primaria. Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> indican el algoritmo de tratamiento quirúrgico de nuestros servicios de urología y cirugía general para los feocromocitomas y los PGL abdominales. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> describe los principales abordajes para la cirugía de los PGL abdominales y de los feocromocitomas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Suprarrenalectomía laparoscópica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En manos de cirujanos experimentados, la cirugía laparoscópica puede realizarse de forma segura respetando los principios de la cirugía oncológica, con resultados similares a los de la cirugía abierta. Los principios básicos durante la cirugía radican en evitar la manipulación directa o la aplicación de presión sobre el tumor para evitar la ruptura de la cápsula tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La suprarrenalectomía laparoscópica se ha propuesto incluso en casos seleccionados de feocromocitomas y PGL potencialmente malignos o localmente agresivos en centros experimentados, con resultados oncológicos equivalentes al abordaje abierto, aportando al mismo tiempo ventajas en términos de morbilidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La laparoscopia ofrece una mejor visualización de la glándula suprarrenal y un acceso más rápido a la vena suprarrenal, reduciendo en mayor medida el riesgo de liberación de catecolaminas. Sin embargo, algunos estudios han sugerido que la insuflación intraabdominal durante la laparoscopia por sí sola puede provocar un aumento de las catecolaminas séricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Este hecho puede minimizarse mediante una insuflación lenta y progresiva y el uso de presiones intraabdominales bajas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamaño del tumor ha sido un factor esencial en la suprarrenalectomía laparoscópica. Así, las guías de la Sociedad de Cirugía Endocrina recomiendan la cirugía abierta en tumores mayores de 6 cm debido al interés por obtener márgenes oncológicos seguros y al mayor riesgo de rotura capsular percibido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8,12</span></a>. Sin embargo, algunos estudios observacionales y controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a> que han comparado el abordaje abierto y laparoscópico no mostraron diferencias en la tasa de recurrencia ni en los resultados perioperatorios entre ambos abordajes. Por lo tanto, la resección laparoscópica de feocromocitomas de gran tamaño requiere experiencia previa, y los tumores potencialmente malignos no deben considerarse una contraindicación absoluta para la resección laparoscópica, siempre que se sigan estrictamente los principios oncológicos para evitar la rotura capsular. Hay consenso en que los tumores potencialmente malignos de más de 10 cm o aquellos con posible infiltración de órganos adyacentes deben abordarse mediante cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cirugía laparoscópica transperitoneal y retroperitoneal</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje laparoscópico transperitoneal lateral es actualmente el más utilizado para la realización de una suprarrenalectomía unilateral debido a la familiaridad de la anatomía intraabdominal y al amplio campo de trabajo. Sin embargo, el abordaje retroperitoneal proporciona un acceso directo al tumor suprarrenal, evitando posibles lesiones en los órganos intraabdominales. Ambos abordajes han demostrado una eficacia y seguridad similares en tumores pequeños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje laparoscópico transperitoneal ha sido ampliamente utilizado para los tumores suprarrenales de todos los tamaños debido a la excelente exposición anatómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El paciente se coloca en posición de decúbito lateral, y la mesa se flexiona para maximizar el espacio entre el margen costal y la cresta ilíaca. El decúbito lateral completo dificulta el reposicionamiento para los tumores bilaterales. El espacio de trabajo en el abordaje retroperitoneal es más limitado que en el transperitoneal, y requiere una amplia experiencia por parte del cirujano, siendo potencialmente más complejo en el caso de masas grandes o pacientes obesos con exceso de grasa retroperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La posición del paciente es más lateral que en el abordaje transperitoneal. La mesa quirúrgica se flexiona ligeramente para abrir el espacio entre el margen costal y la cresta ilíaca.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas más frecuentes de conversión a cirugía abierta son la dificultad para controlar la hemorragia o la necesidad de asegurar los márgenes oncológicos. La incidencia de trombosis venosa profunda en la suprarrenalectomía laparoscópica puede alcanzar hasta el 4% de los pacientes, por lo que debe considerarse la profilaxis antitrombótica siguiendo las guías clínicas de tromboprofilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Suprarrenalectomía robótica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suprarrenalectomía robótica tiene resultados similares a la suprarrenalectomía laparoscópica. Algunos autores sostienen que la cirugía robótica es útil para los tumores de mayor tamaño y las suprarrenalectomías bilaterales y parciales, ya que proporciona más grados de libertad de movimiento al cirujano. Sin embargo, los costes asociados a la cirugía robótica son mayores que los de la laparoscopia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Un ensayo controlado aleatorizado reciente que comparaba la suprarrenalectomía robótica frente a la laparoscópica para el feocromocitoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, describió algunas ventajas de la suprarrenalectomía robótica, incluida una mediana de tiempo quirúrgico más corta (92,5 frente a 122,5 min, p = 0,007) y una pérdida de sangre significativamente menor en comparación con el grupo laparoscópico convencional (p < 0,05). Un metaanálisis reciente concluyó que la suprarrenalectomía robótica para el feocromocitoma logra mejores resultados que el abordaje laparoscópico en términos de seguridad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Laparoscopia por puerto único (LESS)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica LESS es un método laparoscópico que utiliza una sola incisión en la piel. Ofrece un mejor resultado cosmético y una convalecencia más corta que la suprarrenalectomía convencional, pero resulta más exigente técnicamente debido a la pérdida de triangulación de los instrumentos. No obstante, una revisión sistemática y un metaanálisis de la LESS frente a la suprarrenalectomía convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> no pudieron mostrar una diferencia en la pérdida de sangre estimada o en la duración de la estancia hospitalaria, pero sorprendentemente tampoco en los resultados cosméticos, el tiempo de recuperación o las complicaciones relacionadas con el puerto laparoscópico.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cirugía abierta</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se opta por la cirugía abierta o laparotomía ante un alto riesgo de enfermedad metastásica (por ejemplo, mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">SDHB</span>) o para tratar lesiones multifocales en las que un abordaje laparoscópico puede no ser factible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Sin embargo, aunque el paciente tenga una mutación en <span class="elsevierStyleItalic">SDHB</span>, si no hay evidencia de enfermedad metastásica o enfermedad infiltrativa en la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM), se puede optar por la resección laparoscópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Aunque la reoperación no es una contraindicación al abordaje mínimamente invasivo, puede ser una mejor indicación para la cirugía abierta. Aunque no existe un umbral preciso del diámetro del tumor para indicar el abordaje abierto, generalmente se recomienda para tumores mayores de 6 cm sin sospecha de malignidad o con malignidad sin invasión local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,23</span></a>. La resección abierta también suele recomendarse para los PGL, ya que es más probable que sean malignas y suelen encontrarse en zonas de difícil acceso para la resección laparoscópica, pero la cirugía laparoscópica puede realizarse para paragangliomas pequeños y no invasivos en localizaciones quirúrgicamente favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La cirugía abierta suele llevarse a cabo mediante un abordaje transperitoneal anterior. El abordaje extraperitoneal lateral es una buena alternativa para los pacientes con obesidad.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cirugía con preservación cortical o suprarrenalectomía parcial</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suprarrenalectomía parcial podría ser una opción aceptable en los casos de pacientes con lesiones benignas con altas tasas de multifocalidad y bilateralidad y con mayor riesgo de recurrencias, como en los síndromes de Von Hippel-Lindau (VHL) y neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2). Un estudio reciente incluso ha sugerido considerar la suprarrenalectomía parcial en todos los pacientes con feocromocitoma hereditario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Los síndromes de VHL y MEN 2 tienen una alta probabilidad (40-50% en VHL; > 50% en MEN 2) de desarrollar feocromocitomas bilaterales, ya sea de forma sincrónica o metacrónica, mientras que su probabilidad de metástasis es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En los feocromocitomas bilaterales, la extirpación del tumor solo o de toda la glándula suprarrenal sigue siendo controvertida. La cirugía de preservación cortical se introdujo en la práctica clínica en 1999, aunque sigue siendo un procedimiento relativamente infrautilizado. Un metaanálisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> concluyó que la preservación cortical durante la suprarrenalectomía puede reducir la necesidad de terapia de sustitución de esteroides (el 23% de los pacientes con preservación cortical desarrollaron insuficiencia suprarrenal) y conlleva un bajo riesgo de recurrencia (en el 8-10% de los pacientes, sobre todo en pacientes con VHL y MEN2), basándose principalmente en estudios retrospectivos y con un tamaño de muestra limitado. El objetivo quirúrgico es dejar suficiente corteza suprarrenal, alrededor del 30%, con conservación de la vena suprarrenal <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> para evitar el desarrollo de insuficiencia suprarrenal y, en consecuencia, la terapia de sustitución de esteroides de por vida.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suprarrenalectomía con preservación cortical puede realizarse por vía abierta o mínimamente invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Aunque existe una amplia variación en cuanto a los aspectos técnicos de este complejo procedimiento, hay consenso en algunos aspectos. Antes de la movilización y desvascularización de la glándula, se recomienda realizar una ecografía intraoperatoria para definir la anatomía del feocromocitoma en relación con la glándula suprarrenal normal y la vena suprarrenal. Esto optimizará la planificación quirúrgica y permitirá al cirujano devascularizar solo la parte de la suprarrenal que será resecada. Además, la ecografía ayudará a excluir otros feocromocitomas ipsilaterales. Se han descrito tanto los abordajes transperitoneales como los retroperitoneales como técnicas seguras y factibles. Se puede decir lo mismo de la adrenalectomía parcial robótica, cuyos resultados son muy similares a los de la laparoscopia convencional.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Cirugía de feocromocitomas y PGL metastásicos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que aproximadamente el 10% de los feocromocitomas y el 25% de los PGL son metastásicos. No obstante, las tasas de malignidad varían en función del factor genético y del lugar anatómico de origen (por ejemplo, 2-4% yugulotimpánicos, 4-6% carotídeos o 10-19% vagales)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,28</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos deben ser discutidos en un equipo multidisciplinar de referencia especializado en casos complejos de feocromocitoma/PGL con el objetivo de optimizar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Todos los pacientes con feocromocitoma/PGL hiperfuncionantes deben someterse a un bloqueo alfaadrenérgico previo al procedimiento durante 7-14 días antes de la cirugía e incluso para la mayoría de las terapias localizadas y sistémicas, a fin de prevenir las complicaciones cardiovasculares periprocedimiento. En cuanto a la cirugía, cuando la resección completa es posible, puede ser una opción beneficiosa; sin embargo, cuando la resección dejará enfermedad metastásica residual, los beneficios pueden ser menos claros. No obstante, la citorreducción quirúrgica debe considerarse en pacientes con enfermedad metastásica con buen estado de salud general y sin evidencia de metástasis múltiples masivas. La resección de la lesión primaria en la enfermedad metastásica tiene algunos beneficios potenciales: i) en aquellos pacientes con tumores funcionales, se espera una mejora de los síntomas relacionados con el exceso de catecolaminas con la reducción de la carga tumoral y ii) se ha demostrado que mejora la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Si no se puede realizar una resección quirúrgica curativa, se puede considerar la cirugía citorreductora, ya que puede mejorar la eficacia de otras opciones de tratamiento, como la radioterapia dirigida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. La respuesta bioquímica posoperatoria es más común en pacientes con enfermedad confinada al abdomen que en aquellos con enfermedad extraabdominal. Si aceptamos que la resección del PGL/feocromocitoma primario es beneficiosa, el abordaje abierto es el de elección, aunque se debe realizar una resección laparoscópica cuando se pueda lograr una resección completa con una cápsula intacta. La cirugía incluye la linfadenectomía locorregional en el momento de la laparotomía, además de la resección del tumor primario. Como recomendación general, la disección de los ganglios linfáticos se debe realizar en los tumores de mayor tamaño o localmente invasivos, o cuando las pruebas de imagen preoperatorias o la exploración intraoperatoria sugieran la presencia de afectación ganglionar.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Manejo posquirúrgico</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento anestésico posoperatorio</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los cuidados en el posoperatorio inmediato en una unidad de cuidados intensivos no son necesarios en la mayoría de los pacientes, el ingreso en una unidad de recuperación posanestésica es aconsejable durante las primeras 24 h después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Se han descrito algunos factores de riesgo de complicaciones posoperatorias tras la resección de un feocromocitoma, como el índice de masa corporal, la cardiopatía isquémica, el tamaño del tumor, la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria y el uso de cristaloides-coloides en el periodo preoperatorio. Las complicaciones más frecuentes durante el periodo posoperatorio son las siguientes:</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hiperglucemia-hipoglucemia:</span></span> los pacientes con feocromocitoma suelen ser hiperglucémicos debido a la supresión de la liberación de insulina de las células pancreáticas β y al aumento de la glucogenólisis. El tratamiento se realiza con insulina en función de los niveles de glucosa en sangre. La resección tumoral provoca hiperinsulinismo con la consiguiente hipoglucemia, que puede aparecer hasta en un 15-20% de los pacientes operados. En este caso, el tratamiento se realizará con infusiones de glucosa. Es aconsejable vigilar los niveles de glucosa en sangre cada 4-6 h en los primeros días del posoperatorio. Por lo tanto, los niveles de glucosa en plasma deben ser controlados rigurosamente durante las primeras 48 h después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,31</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Somnolencia prolongada:</span></span> suele ocurrir durante las primeras 48 h después de la cirugía. Está asociada con el bloqueo α adrenérgico prolongado. Es necesario ser cauteloso con la administración concomitante de fármacos que potencian la depresión respiratoria, especialmente los opiáceos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensión:</span></span> el 30% de los pacientes siguen siendo hipertensos después de la resección del tumor debido al almacenamiento de altos niveles de catecolaminas en las terminaciones nerviosas. A veces la causa de la hipertensión es también la hipervolemia relacionada con la administración excesiva de líquidos, o la recuperación de los reflejos autonómicos, la ligadura inadvertida de la arteria renal o la persistencia del tumor. La hipertensión suele normalizarse una semana después de la intervención. Los fármacos de elección para su tratamiento son el esmolol o los alfabloqueadores. La hipertensión arterial paroxística se produce en el 27-38%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> de los pacientes operados de feocromocitoma y es más frecuente en casos con antecedentes de hipertensión esencial y en pacientes de edad avanzada.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensión arterial persistente</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">:</span></span> suele deberse a la pérdida de sangre, a la alteración de la autorregulación vascular o a los efectos residuales del bloqueo adrenérgico preoperatorio. El tratamiento se realizará en función de la causa subyacente considerada en cada caso.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia cardíaca y edema agudo de pulmón</span></span>: se deben tanto al exceso de volumen administrado como a un efecto de estimulación β adrenérgica.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Evaluación de los resultados de anatomía patológica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra debe enviarse al Departamento de Anatomía Patológica en el menor tiempo posible tras la extirpación quirúrgica, para minimizar el tiempo de isquemia fría. El envío en fresco permite tomar muestras congeladas, antes de su fijación, para el biobanco o para estudios genéticos en los casos que se considere conveniente.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pieza debe ser medida y pesada (en los casos con abundante tejido adiposo circundante, se volverá a pesar el tumor una vez eliminado este tejido adiposo). La pieza debe ser orientada y la superficie marcada con tinta para identificar correctamente el margen quirúrgico. Posteriormente se realizarán cortes transversales. Debe realizarse fijación en formol durante 24 h.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la evaluación del aspecto macroscópico, debe prestarse especial atención a los focos de necrosis y hemorragia que puedan identificarse. Además, debe incluirse abundante tejido de la interfase tumor-parénquima circundante para evaluar histológicamente los parámetros de invasión capsular, infiltración de tejido adiposo e invasión vascular. Deben incluirse todas las zonas diferenciables macroscópicamente.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación microscópica del tumor, deben incluirse los parámetros histológicos de las escalas pronósticas <span class="elsevierStyleItalic">Pheochromocytoma of Adrenal Gland Scaled Score</span> (PASS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y la <span class="elsevierStyleItalic">Grading System for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma</span> (GAPP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> para el feocromocitoma y para el feocromocitoma y PGL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>). En la actualidad, la existencia de feocromocitomas y PGL metastásicos no se reconoce fácilmente en la muestra de patología, pero se asigna un riesgo de metástasis a cada tumor, a menos que el paciente ya tenga depósitos metastásicos en lugares de tejido no cromafín como el hueso, el hígado o los ganglios linfáticos. Según un metaanálisis reciente con 809 feocromocitomas, una puntuación superior a cuatro en estas escalas tiene un valor predictivo positivo de metástasis bajo (31%), pero una puntuación inferior a cuatro tiene un valor predictivo negativo de metástasis alto (99%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. La escala GAPP requiere conocer los metabolitos producidos por el tumor y la puntuación final se transforma en un grado en una escala de tres. Cuanto mayor sea el grado, mayor será el riesgo de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, la inmunohistoquímica para SDH-B se realiza con dos fines. El primer objetivo es detectar mutaciones en los genes <span class="elsevierStyleItalic">SDH-B</span>, <span class="elsevierStyleItalic">SDH-C</span> y <span class="elsevierStyleItalic">SDH-D</span>. La pérdida de expresión de SDH-B en la inmunohistoquímica se ha asociado a mutaciones en estos genes, mostrando en la serie original una sensibilidad del 100% (IC 95% 87-100) y una especificidad del 84% (IC 95% 60-97)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. El segundo objetivo es utilizarlo como predictor de metástasis, ya que los pacientes con mutaciones en los genes <span class="elsevierStyleItalic">SDH</span> tienen un mayor riesgo de metástasis y de presentar feocromocitomas/PGL multicéntricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. De hecho, existe una escala GAPP modificada que incluye el resultado de la inmunohistoquímica para SDH-B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Estudio hormonal posoperatorio</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de metanefrinas plasmáticas y urinarias deben determinarse entre dos y seis semanas después de la cirugía en los pacientes que tenían niveles elevados antes de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. En los pacientes operados de tumores productores de catecolaminas, la presencia de niveles elevados de metanefrinas en el posoperatorio sugiere fuertemente la persistencia de la enfermedad. En estos casos, es necesario realizar pruebas de imagen para confirmar la presencia de tejido residual secretor de catecolaminas y localizarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes con niveles preoperatorios normales de metanefrinas y niveles preoperatorios elevados de cromogranina A, es aconsejable determinar los niveles plasmáticos de cromogranina A entre dos y seis semanas después de la cirugía, ya que en estos casos pueden servir como marcador bioquímico alternativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda como parte del seguimiento realizar pruebas bioquímicas anuales de por vida con determinación de metanefrinas en plasma u orina para detectar recidivas locales o metastásicas o desarrollo de nuevos tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Estudio radiológico y otras pruebas posoperatorias</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una prueba de imagen tres meses después de la cirugía en los siguientes casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>: i) pacientes operados de feocromocitoma y PGL que presentan niveles elevados de metanefrinas en el posoperatorio; ii) pacientes con niveles normales de metanefrinas antes de la cirugía y iii) pacientes en los que no se determinaron los niveles de metanefrinas antes de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce la mejor técnica de imagen o el intervalo de tiempo óptimo hasta la realización de pruebas de imagen periódicas de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se recomiendan pruebas de imagen cada uno a dos años en los pacientes sometidos a cirugía por feocromocitoma o PGL bioquímicamente inactivo para detectar recidivas locales o metastásicas o nuevos tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, las pruebas de imagen son la única opción de seguimiento en aquellos casos en los que no existen marcadores bioquímicos fiables que sean útiles, principalmente en pacientes con PGL de cabeza y cuello.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los feocromocitomas y PGL hereditarios, se aconseja un seguimiento individualizado, teniendo en cuenta las diferentes presentaciones genotipo-fenotipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los pacientes con mutaciones del SDHx, debe realizarse una TC toracoabdominopélvica y una angiografía por RM de cabeza y cuello. Sin embargo, para evitar la radiación ionizante, también es aconsejable realizar una RM para detectar tumores bioquímicamente inactivos y reservar la TC y las pruebas de medicina nuclear para caracterizar mejor los tumores detectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía representa el tratamiento de elección de la mayoría de los PGL abdominales y feocromocitomas. Para la correcta elección del abordaje quirúrgico, deben tenerse en cuenta la localización y el tamaño del tumor, así como la constitución corporal del paciente y la probabilidad de malignidad. Además, debe realizarse un estudio preoperatorio adecuado y un tratamiento con bloqueo alfa y β adrenérgico para reducir el riesgo de complicaciones perioperatorias e intraoperatorias. La evaluación posquirúrgica óptima, incluido el estudio hemodinámico, patológico, hormonal y radiológico, debe ser realizada por un equipo multidisciplinar especializado en el tratamiento del PGL/feocromocitoma.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiación</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existen conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1856689" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 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class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los facultativos implicados en el tratamiento de pacientes con PGL abdominales y feocromocitomas de nuestro hospital revisaron sistemáticamente la evidencia científica actualmente disponible sobre el tratamiento quirúrgico de los PGL abdominales y feocromocitomas.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía se considera el tratamiento de primera elección para los PGL abdominales y feocromocitomas. La decisión sobre el tipo de abordaje quirúrgico se basa en la localización y el tamaño de la lesión, la constitución corporal del paciente y la probabilidad estimada de malignidad. La cirugía laparoscópica suele considerarse el abordaje de referencia para los feocromocitomas, pero en los tumores invasivos y/o potencialmente malignos de más de 8-10 cm y en los PGL abdominales debe considerarse el abordaje abierto. El tratamiento posquirúrgico de los feocromocitomas y los PGL incluye una monitorización hemodinámica estrecha, el tratamiento de las complicaciones posoperatorias, el estudio patológico de la muestra quirúrgica, la reevaluación del estado hormonal y/o radiológico y la planificación del seguimiento en función del riesgo de recurrencia y malignidad.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía representa el tratamiento de elección de la mayoría de los PGL abdominales y feocromocitomas. La evaluación posoperatoria óptima, que incluye la evaluación hemodinámica, patológica, hormonal y radiológica, debe ser realizada por un equipo multidisciplinar especializado en el tratamiento de PGL/feocromocitomas.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Purpose</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe our current protocol for surgical and postsurgical management of abdominal paragangliomas (PGLs) and pheochromocytomas, with a special focus on multidisciplinary management in centres with experience.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The physicians involved in the management of patients with abdominal PGLs and pheochromocytomas of our hospital reviewed systematically current knowledge on the surgical management of abdominal PGLs and pheochromocytomas.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Currently, surgery is considered the treatment of choice for abdominal PGLs and pheochromocytomas. The choice of surgical approach is determined based on the location of the lesion, size, patient́s body habitus and the likelihood of malignancy. Laparoscopic surgery is usually considered the gold standard approach for pheochromocytomas, but open access should be considered in invasive and/or potentially malignant tumours > 8-10 cm and for abdominal PGLs. Postsurgical management of pheochromocytomas and PGLs includes close hemodynamic monitoring and treatment of postsurgical complications, the pathological study of the surgical specimen, reassessment of hormonal and/or radiological status and planning of follow-up based on the risk of recurrence and malignancy.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Surgery represents the treatment of choice of most abdominal PGLs and pheochromocytomas. Optimal postsurgical evaluation, including hemodynamic, pathological, hormonal, and radiological evaluation, should be performed by a multidisciplinary team specializing in PGL/pheochromocytoma management.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Purpose" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1727 "Ancho" => 2933 "Tamanyo" => 222111 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento quirúrgico en los feocromocitomas.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Considerar el abordaje retroperitoneal en caso de cirugía abdominal previa.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">** En casos seleccionados, se puede considerar la cirugía en una sola etapa con reposicionamiento del paciente. Las consideraciones sobre el abordaje son las mimas, dependiendo del tamaño de la lesión.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*** Se considerará la extirpación o el tratamiento ablativo de las metástasis resecables si la condición general del paciente (ECOG o PS) lo permite.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En cuanto a la cirugía suprarrenal «conservadora» no ha sido implementada en el hospital, pero creemos que en este momento podría considerarse en el caso de lesiones bilaterales o recidiva contralateral tras suprarrenalectomía previa, y tras su discusión en la junta de tumores endocrinos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1225 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 100712 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento quirúrgico en paragangliomas abdominales.</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* En casos seleccionados, se puede considerar la cirugía laparoscópica. Considerando que, con mayor frecuencia, el paraganglioma abdominal se asocia a mutaciones del complejo enzimático succinato deshidrogenasa B y a una mayor incidencia de enfermedad múltiple, recidiva y enfermedad metastásica que hacen de la linfadenectomía asociada una opción recomendable.</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">** Se considerará la extirpación o el tratamiento ablativo de las metástasis resecables si la condición general del paciente (ECOG o PS) lo permite.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LESS: <span class="elsevierStyleItalic">laparoendoscopic single-site</span>; PGL: paraganglioma.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abordaje laparoscópico transperitoneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PGL/feocromocitoma < 6-8 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En comparación con la cirugía abierta:- Menor morbilidad quirúrgica y posquirúrgica- La misma tasa de éxito y de recidiva- Menor estancia hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Controversia sobre su papel en las masas suprarrenales grandesRiesgo de ruptura de la cápsula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abordaje laparoscópico retroperitoneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las mismas indicaciones que el abordaje transperitonealDecisión del cirujano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las mismas que las del abordaje transperitoneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicamente difícil en el paciente obeso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Feocromocitoma/PGL > 6-8 cmPGL retroperitoneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor seguridad en el control de masas suprarrenales de gran tamañoPosibilidad de linfadenectomía retroperitoneal ampliada adicional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de la morbilidad quirúrgica y perioperatoriaAumento de la estancia hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía robótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las mismas indicaciones que la cirugía laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Igual que en la cirugía laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incremento de costes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía laparoendoscópica puerto único (LESS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las mismas indicaciones que la cirugía laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Igual que en la cirugía laparoscópica Mejores resultados cosméticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complejidad técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abordajes quirúrgicos en el feocromocitoma y los paragangliomas abdominales</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patrón histológico:</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Zellballen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nidos celulares grandes e irregulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pseudorrosetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Celularidad:</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baja (< 150 células por campo de 400x) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada (150-200 células por campo de 400x) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta (> 250 células por campo de 400x) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presencia de necrosis de tipo comedo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Invasión capsular o capsular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Índice de Ki67:</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>< 1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1-3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Catecolaminas secretadas:</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adrenalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No adrenalina (noradrenalina +/- dopamina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No funcionante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clasificación: bien diferenciado (0-2), moderadamente diferenciado (3-6) y pobremente diferenciado (7-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A mayor puntuación, mayor riesgo de metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala <span class="elsevierStyleItalic">Grading system for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma</span> (GAPP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Score</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nidos celulares grandes o crecimiento difuso (> 10% del volumen tumoral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necrosis confluente o central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Celularidad elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monotonía celular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células fusiformes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 3 mitosis por 10 campos de gran aumento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mitosis atípicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extensión al tejido adiposos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invasión vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invasión capsular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcado pleomorfismo nuclear \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercromasia nuclear \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se considera que una puntuación superior a 4 confiere un mayor riesgo de metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala <span class="elsevierStyleItalic">Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score</span> (PASS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pheochromocytoma and paraganglioma: An endocrine society clinical practice guideline" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.W.M. 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