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La extracción de los cálculos durante la pielolitotomía laparoscópica puede realizarse con pinzas laparoscópicas atraumáticas; sin embargo, puede resultar difícil y traumático alcanzar algunas litiasis caliciales con instrumentos rígidos. La inserción de un nefroscopio flexible guiado por asistencia laparoscópica permite efectuar una inspección sistemática de todas las cavidades renales y los cálculos pueden ser extraídos en su totalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefroscopia flexible combinada con laparoscopia puede tener algunas desventajas por el hecho de la irrigación con solución salina. El problema se produce por encontrarse la pelvis renal abierta, por lo que el fluido se puede fugar hacia cavidad peritoneal. Además, la interfase entre el líquido y el gas del neumoperitoneo puede alterar la visión intrarrenal. Mason y Hoening describieron la técnica de nefroscopia flexible empleando dióxido de carbono (CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) en combinación con laparoscopia en el tratamiento de la litiasis urinaria con el fin de evitar la irrigación con solución salina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos nuestra experiencia acerca de la viabilidad y efectividad de la nefroscopia con uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en combinación con laparoscopia para el manejo de la litiasis urinaria.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A un total de 5 pacientes con litiasis urinaria se les realizó cirugía laparoscópica en combinación con nefroscopia empleando CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. De ellos, tres presentaron litiasis piélicas múltiples conjuntamente con estenosis de la unión pielo-ureteral (UPU) con indicación de tratamiento quirúrgico. Se les realizó pielolitotomía laparoscópica, nefroscopia flexible con uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y pieloplastia laparoscópica tipo Anderson-Hynnes. El cuarto caso se trata de un paciente con litiasis calicial en un riñón pélvico a quien se le realizó pielolitotomía laparoscópica y nefroscopia flexible con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. El último caso corresponde a un paciente con un cálculo de gran tamaño impactado a nivel del uréter proximal, que durante la ureterolitotomía laparoscópica se desplazó hacia la pelvis renal y precisó que se realizase uretero-nefroscopia empleando CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. En todos los pacientes se obtuvo el consentimiento informado para realizar los procedimientos quirúrgicos planteados. A todos los pacientes se les realizó estudios de imagen preoperatorios (urografía intravenosa y/o tomografía axial computarizada).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para realizar la cirugía laparoscópica por enfermedad litiásica del tracto urinario están bien establecidas y son las siguientes: cuando coexisten cálculos con anormalidades anatómicas (riñón ectópico, riñón en herradura, malrotación renal, etc., o en situaciones con modificaciones anatómicas posteriores a un procedimiento quirúrgico como el trasplante renal); cálculos sintomáticos en divertículos de la pelvis renal que no pueden ser manejados por técnicas endoscópicas; cálculos muy duros, impactados y grandes (> 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) principalmente en niños; cuando coexisten nefrolitiasis con otra afección renal que requiera cirugía laparoscópica, como la pieloplastia laparoscópica en la estenosis de la UPU; y cuando exista una necesidad económica o social de eliminar los cálculos en una única intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Técnica quirúrgica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral. Se empleó el abordaje transperitoneal con colocación de tres trocares. Se dispuso en el quirófano de una torre laparoscópica empleando un laparoscopio de 30<span class="elsevierStyleSup">0</span>, y de otra torre de endourología con el cistoscopio flexible para realizar simultáneamente cirugía laparoscópica y nefroscopia. El primer trocar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm fue insertado a nivel del ombligo, a través de una incisión transumbilical por técnica abierta. Los otros dos puertos se dispusieron sobre la línea axilar anterior, manteniendo la adecuada triangulación con el trocar umbilical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros 4 casos se realizó el mismo procedimiento de pielolitotomía laparoscópica. Disecada la pelvis renal y el uréter proximal se realizó una incisión piélica. Los cálculos visibles a través de la abertura de la pelvis renal se extrajeron mediante una pieza laparoscópica atraumática, y fueron depositados en una bolsa de extracción laparoscópica. Se procedió a realizar la nefroscopia, para lo cual se introdujo el cistoscopio flexible a través del trocar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y bajo asistencia laparoscópica se dirigió hacia el interior de la pelvis renal introduciéndolo a través de la incisión piélica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En la línea de irrigación del endoscopio se conectó la manguera de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que se empleó anteriormente para realizar el neumoperitoneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través de allí se insufló el gas y con una pinza laparoscópica atraumática se afrontaron los bordes de la pielotomía para evitar fuga de gas y lograr distender las cavidades renales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Se realizó nefroscopia flexible «sin líquido» ejecutando una inspección sistemática de los cálices (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Empleando una cesta de nitinol los cálculos fueron extraídos progresivamente y depositados en una bolsa de extracción laparoscópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Al completar la litoextracción se procedió a la reconstrucción según el procedimiento que correspondiese.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos de estenosis UPU se realizó pieloplastia laparoscópica tipo Anderson-Hynnes, y en el caso del riñón pélvico se realizó cierre de la pelvis renal con sutura intracorpórea. En el último caso se indicó una ureterolitotomía laparoscópica, y luego el cistoscopio fue introducido a través de la incisión del uréter y se avanzó de forma retrógrada hasta alcanzar las cavidades renales. El cálculo es localizado en la pelvis renal y extraído con una pinza laparoscópica. Finalmente se realiza el cierre ureteral con sutura intracorpórea. En todos los pacientes se insertó catéter ureteral doble J por vía anterógrada, y se dejo un drenaje de Jackson-Pratt exteriorizado por uno de los orificios de los trocares.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos fueron completados satisfactoriamente por vía laparoscópica sin conversión. La edad promedio de los pacientes fue 45 años (38-62) y 4 eran varones. El tiempo operatorio promedio de la nefroscopia fue de 22,4 minutos (15-48 minutos). El sangrado intraoperatorio fue inestimable. El tiempo promedio de hospitalización fue de 3,2 días (3-5). No hubo complicaciones. Uno de los paciente con estenosis de UPU presentó una gran cantidad de cálculos renales, por lo cual la nefroscopia fue la más prolongada (48 minutos), lográndose extraer un total de 18 cálculos. A pesar de esto, fue el único caso de nuestra serie que presentó litiasis residual y precisó ureteroscopia adicional.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas percutáneas, retrógradas o por medio de onda de choque, son los principales abordajes para el tratamiento de la litiasis urinaria por sus buenos resultados y su baja morbilidad. La cirugía laparoscópica es un complemento para aquellos casos que puedan tener una menor tasa de éxito y un mayor riesgo de morbilidades, como cuando coexisten anormalidades anatómicas o cálculos muy voluminosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5,7,8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores han reportado que los procedimientos endourológicos y laparoscópicos pueden combinarse satisfactoriamente en una misma intervención para mejorar las tasas de litiasis residual y resolver anomalías sincrónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Fariña Pérez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> describieron un caso de litiasis en un riñón pélvico tratado mediante pielolitotomía laparoscópica combinada con nefroscopia flexible. Estos autores concluyen que el uso del endoscopio les permitió realizar una incisión piélica más limitada para extraer el cálculo, lo que implicó menor tiempo quirúrgico y menor riesgo de fístula. El-Kappany et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> describieron los beneficios de la combinación de laparoscopia con nefroscopia para pacientes con riñón ectópico, tanto para asistir a la realización de la nefrolitotomía percutánea como para la ejecución de la nefroscopia a través de la pielotomía. Ramakumar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y Whelan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> señalan el hecho de que el tratamiento óptimo para pacientes con estenosis de la UPU, conjuntamente con litiasis renal, es la pieloplastia laparoscópica en combinación con la nefroscopia flexible, que incluye asistencia radiológica simultánea mediante fluoroscopia.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de la pielolitotomía laparoscópica en combinación con la nefroscopia convencional implica que gran parte de la solución salina de la irrigación se fugue hacia la cavidad peritoneal. Este líquido que se acumula en cantidades variables puede ser difícil de aspirar entre las asas intestinales y ocasionar algunos problemas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6,10</span></a>. Nadu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> observaron que durante el procedimiento laparoscópico la solución salina acumulada en la cavidad abdominal ocupa el espacio del neumoperitoneo, y puede afectar la calidad de la visión y el espacio de trabajo. Se ha observado también que los cálculos pequeños pueden ser arrastrados por el líquido de la irrigación fuera de la pelvis renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y extraviarse en la cavidad abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Aunque la relevancia de este tema no ha sido suficientemente tratada en la literatura, resulta evidente que la búsqueda de estos cálculos extraviados en el abdomen es difícil y consume tiempo. Sin embargo, sí están bien descritas las complicaciones por pérdida de cálculos en el abdomen posterior a colecistectomía laparoscópica, que incluyen abscesos intraabdominales, fístulas y fiebre prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, en nuestra opinión consideramos que la solución salina que fuga desde la pelvis renal, donde se encuentran cálculos posiblemente infectados, puede diseminar focos de infección. Schatloff et al. señalan que este líquido acumulado en el abdomen complica el postoperatorio, porque predispone al íleo y genera dudas ante una falsa sensación de fuga de anastomosis durante los primeros días posteriores a la intervención, por presentar un gasto aumentado por el drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mason y Hoenig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> fueron los primeros autores en describir la utilidad de la nefroscopia con uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en combinación con laparoscopia. La técnica fue aplicada en un paciente con riñón pélvico que presentaba 4 cálculos caliciales de 10 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, tratado mediante pielolitotomía laparoscópica en combinación con la mencionada nefroscopia innovadora. Describieron que la visión intrarrenal que se obtiene con la insuflación con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es excelente, porque la distensión de las cavidades renales es particularmente buena, lo que facilita la inspección sistemática y exhaustiva de los cálices, con el añadido de evitar el uso de irrigación. En nuestra serie tuvimos la misma percepción y nuestros resultados fueron satisfactorios.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Schatloff et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> también describieron una visión excelente cuando realizaron la nefroscopia con uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en combinación con pieloplastia laparoscópica en un paciente con múltiples cálculos renales y estenosis de la UPU. Estos autores señalan que los cálculos localizados en los cálices, que no drenan naturalmente en la pelvis renal por la posición de costado del paciente, eran difíciles de inspeccionar con claridad, por la interfase aire-agua que se crea en los cálices que no drenan la orina que producen. Proponen una maniobra para solventar esta deficiencia, consistente en suspender la insuflación de gas y administrar una mínima irrigación mediante una jeringa de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en pequeñas cantidades de solución aplicadas en «pulsos» cortos. En uno de nuestros pacientes tuvimos que aplicar esta maniobra y constatamos su efectividad.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad la mayoría de los pacientes con litiasis urinaria que son tratados mediante cirugía laparoscópica se deben a la necesidad de realizar pieloplastia laparoscópica concomitante por estenosis de UPU. En nuestra serie se confirma este postulado. Las limitaciones de nuestra investigación son debidas a que se trata de un estudio retrospectivo, y a que el número de pacientes es reducido, debido a la escasa indicación actual del tratamiento laparoscópico en la litiasis urinaria. Una desventaja evidente de la nefroscopia con uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es el hecho de no poder aplicar tecnologías para fragmentación de cálculos ni vaporización láser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestro último paciente con litiasis ureteral estaba planteado realizar exclusivamente la ureterolitotomía laparoscópica; sin embargo, el desplazamiento del cálculo hacia la pelvis renal obligó a realizar la uretero-nefroscopia. Este último procedimiento se podría haber evitado si hubiésemos realizado alguna maniobra de oclusión distal y proximal sobre el uréter para prevenir la dislocación del cálculo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. Sin embargo, pudimos resolver el inconveniente sin complicaciones aplicando el recurso de la nefroscopia con uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que ya habíamos empleado previamente. La efectividad que obtuvimos con la técnica de insuflar gas para realizar procedimientos endourológicos cambia el paradigma de que toda endoscopia urológica se realiza con líquido de irrigación, y nos plantea la idea de su posible utilidad en otros casos endoscópicos del tracto urinario superior o inferior, donde la visión se vea afectada por sangrado activo o por turbidez del ambiente interno.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefroscopia flexible con uso de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en combinación conlaparoscopia es un procedimiento factible y efectivo para el tratamiento de la litiasis urinaria en casos seleccionados con anomalías anatómicas, cálculos complejos o en aquellos que son susceptibles de algún tratamiento laparoscópico concomitante. Definitivamente esta técnica es un excelente recurso para disminuir la tasa de litiasis residual durante la pielolitotomía laparoscópica, que evita las complicaciones por acumulación de líquido de irrigación durante la nefroscopia.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres102787" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec90204" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres102786" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Material and method" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec90205" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-07-08" "fechaAceptado" => "2011-07-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec90204" "palabras" => array:4 [ 0 => "Riñón" 1 => "Laparoscopia" 2 => "Nefroscopia" 3 => "Cálculos, Pielolitotomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec90205" "palabras" => array:5 [ 0 => "Kidney" 1 => "Laparoscopy" 2 => "Nephroscopy" 3 => "Calculi" 4 => "Pyelolithotomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La laparoscopia en combinación con nefroscopia se ha usado en raras ocasiones para el tratamiento de litiasis urinarias complejas o con anomalías anatómicas que presentan cálculos de difícil acceso. Con la pelvis renal abierta, la fuga del líquido de irrigación hacia cavidad peritoneal puede ser inconveniente. La nefroscopia empleando dióxido de carbono (CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) es una alternativa en estos casos. Nuestro objetivo es presentar nuestra experiencia con dicha técnica.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Empleamos abordaje transperitoneal con tres trócares. Cinco pacientes con litiasis urinaria fueron incluidos. Tres casos presentaban estenosis de la unión pielo-ureteral, un caso tenía riñón pélvico y un último caso tenía un cálculo grande impactado en el uréter proximal. Se les realizó pielolitotomía o ureterolitotomía laparoscópica en combinación con nefroscopia flexible empleando CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y pieloplastia laparoscópica en los casos correspondientes. Se insertó un cistoscopio flexible a través de un trócar y se dirigió hasta las cavidades renales. La manguera del gas se conectó al canal de irrigación del endoscopio para insuflar el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y se realizó la extracción de los cálculos con cesta.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La edad promedio de los pacientes fue 45 años (24-58). El tiempo operatorio promedio de la nefroscopia fue 22,4 minutos (15-48) y el sangrado intraoperatorio fue inestimable. No se presentaron complicaciones ni conversión. Un paciente presentó litiasis renal residual que precisó ureteroscopia.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La nefroscopia flexible empleando CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en combinación de laparoscopia es factible y efectiva para el tratamiento de la litiasis urinaria en casos seleccionados, ya que evita la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Laparoscopy in combination with nephroscopy is rarely used for the treatment of complex urinary stones or anatomical abnormalities with difficult access stones. During the nephroscopy, in an opened renal pelvis, large amounts of fluid leaks and collects in the peritoneal cavity and can be a drawback. In these cases, the nephroscopy with use of carbon dioxide (CO2) can be an alternative. We present our experience in with this technique.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We performed surgeries using the 3-port transperitoneal technique. Five patients with urolithiasis were included. Three patients had concomitant ureteropelvic junction stenosis, one with stones in ectopic kidney, and the third had a large stone impacted in the proximal ureter. Patients were treated by pyelolithotomy or ureterolithotomy combined with flexible nephroscopy using CO2 and dismembered pyeloplasty was performed in appropriate cases. A flexible cystoscope was passed through a port and guided laparascopically through the opening in the renal pelvis. The gas cannula was connected to the irrigation channel of the endoscope to insufflate CO2 and calculi were extracted with a nitinol basket.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Median age was 45 years (24-58). Mean operative time of nephroscopy was 22.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes (range 15-48). Mean intra-operative blood loss was inestimable. There were no complications or conversion. Residual lithiasis requiring ureteroscopy was present in one patient.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Flexible nephroscopy using CO2 in combination with laparoscopy is a feasible and effective technique for the treatment of urinary stones in selected cases to avoid accumulation of fluid in the peritoneal cavity.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1188 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 351746 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abordaje transperitoneal con colocación de tres trócares.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 935 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 188807 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para realizar la nefroscopia se introdujo el cistoscopio flexible a través del trócar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y bajo asistencia laparoscópica se dirige hacia el interior de la pelvis renal.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1038 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 211704 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El cistoscopio flexible se introduce a través de un trócar y en la línea de irrigación del endoscopio se conectó la manguera de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 747 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 189447 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El gas CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es insuflado a través de la línea de irrigación del cistoscopio para distender las cavidades renales, y con una pinza laparoscópica se sujetan los bordes de la pielotomía para evitar escape de gas.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 700 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 66124 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nefroscopia flexible «sin líquido» con visualización de un cálculo renal.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 747 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 197091 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Empleando una cesta de nitinol los cálculos fueron extraídos progresivamente.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Laparoscopic techniques for removal of renal and ureteral calculi" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. 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