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La anastomosis uretrovesical es un reto en PRAR. La imposibilidad de lograr una anastomosis hermética está directamente relacionada con pérdidas de orina y sus consecuencias, como el íleo paralítico y la peritonitis urinaria. Además, hay evidencia obtenida durante prostatectomías radicales abiertas que sugiere una asociación entre las pérdidas de orina y la estenosis de la anastomosis vesicouretral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Se han probado varias técnicas de anastomosis uretrovesical con el fin de reducir la pérdida de orina y sus secuelas. Estas incluyen el uso de suturas interrumpidas, dos suturas continuas independientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y suturas continuas previamente unidas (el método van Velthoven)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. A pesar de estas variaciones, se han descrito unos índices de fugas de orina de entre el 4,5 y el 7,5% en centros de alto volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El material de sutura desempeña un papel importante en la calidad de la anastomosis. La sutura ideal debe tener la fuerza adecuada para el procedimiento, así como una reacción tisular mínima durante el proceso de curación. En este contexto las suturas barbadas bidireccionales ofrecen ventajas únicas, como un mejor control del cierre con la habilidad de distribuir la tensión de manera más uniforme a lo largo de la línea de sutura. Estas suturas mantienen los tejidos próximos y eliminan la necesidad de atar nudos, lo que las hace especialmente adecuadas para procedimientos reconstructivos complejos. El propósito de este artículo es describir nuestra técnica y experiencia utilizando una sutura barbada bidireccional.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores llevamos usando la sutura barbada bidireccional durante 6 meses en más de 500 casos para todos los pasos reconstructivos durante la PRAR, incluyendo la reconstrucción del cuello vesical, la reconstrucción posterior del rabdoesfínter y la anastomosis uretrovesical.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sutura</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sutura barbada bidireccional (el dispositivo de cierre tisular sin nudos Quill<span class="elsevierStyleSup">TM</span>, anteriormente Quill<span class="elsevierStyleSup">TM</span> SRS; Angiotech, Reading, PA) está diseñada con retenedores tisulares (por ejemplo barbas), helicoidalmente dispuestos alrededor de una sutura de monofilamento en direcciones opuestas a cada lado de un segmento de transición sin retenedores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Esta es de brazo doble con agujas quirúrgicas sujetas a cada lado. Un extremo se introduce en el tejido, a menudo en el punto medio de una herida, hasta que las barbas opuestas estén enlazadas. Después las barbas penetran en el tejido circundante y bloquean el dispositivo <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, autoanclándose a aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del tejido.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sutura barbada bidireccional está disponible en las siguientes formulaciones: absorbible a corto plazo (un copolímero de poliglicólido y poli-e-caprolactona, APG-PCL, Monoderm™), absorbible a largo plazo (polidioxanona, PDO) y no absorbible (polipropileno, nailon)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. De las formulaciones absorbibles el dispositivo APG-PCL mantiene la herida durante dos o tres semanas y la absorción se completa fundamentalmente entre 90 y 120 días después de la implantación. Basándonos en pruebas <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>, el APG-PCL retiene el 62% de su fuerza tensil a los 7 días posteriores a la implantación y el 27% a los 14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Dado que la producción de retenedores en el material de sutura disminuye el diámetro del núcleo interno del dispositivo, se recomienda que los cirujanos aumenten un tamaño con respecto al de sutura convencional y actual. Para los procedimientos laparoscópicos y robóticos el APG-PCL está disponible en varias configuraciones y longitudes barbadas (desde 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm x 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm hasta 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm x 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) y en tamaños de diámetro USP desde 3-0 hasta 0, con agujas de punta afilada de diferentes tamaños (18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm hasta 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y longitudes (círculo desde 3/8 hasta 1/2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo utilizado fue un monofilamento sin teñir con una configuración de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm x 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con una mancha oscura que marca la mitad de la longitud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las agujas en cada extremo de este fueron ambas de punta afilada HR18 y 1/2 círculo de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, especialmente diseñadas para procedimientos robóticos y laparoscópicos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Técnica quirúrgica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos se sometieron a PRAR utilizando nuestra técnica transperitoneal con 6 puertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Se diseca el peritoneo para entrar en el espacio prevesical de Retzius. La fascia endopélvica se abre bilateralmente y el músculo elevador se separa hasta que se visualiza y se liga el complejo venoso dorsal (CVD). La suspensión periuretral se lleva a cabo como se describió previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, y le sigue la disección del cuello vesical y la movilización atérmica de las vesículas seminales. La preservación nerviosa (PN) se lleva a cabo atérmicamente con una pronta liberación retrógrada del paquete neurovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Después se extrae la muestra y se coloca en una bolsa.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se realiza una secuencia de reconstrucción de tres etapas que consiste en la reconstrucción del cuello vesical, la reconstrucción posterior del rabdoesfínter y la anastomosis uretrovesical, utilizando una sutura independiente para cada secuencia. Se lleva a cabo una reconstrucción del cuello vesical después de retirar una de las agujas de la sutura. Se coloca lateralmente una figura en forma de «ocho» o una sutura continua a las 9 y a las 3 en punto, de acuerdo al tamaño del defecto. Entonces se corta la sutura sin atar los extremos libres (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a y b).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucción posterior del rabdoesfínter (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>a–c) se desarrolla después utilizando una completa sutura de doble aguja sin modificar. De esta manera el cirujano puede saltarse el paso de pre-atar las dos ramas de una sutura convencional, como es necesario para el clásico método van Velthoven. El borde libre de la restante fascia de Denonvillier se identifica después de la prostatectomía y se aproxima a la cara posterior del rabdoesfínter y el rafe medio posterior utilizando un brazo de la sutura continua, mientras que esta se levanta hasta la mitad y se visualiza la mancha oscura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Por regla general se hicieron 4 pases de derecha a izquierda. Se levantó la sutura y se aproximaron los tejidos distribuyendo la tensión a los lados de la línea de sutura. Entonces se cortó el extremo de la sutura sin atar y se extrajo la aguja. La segunda capa de la reconstrucción se realizó con el otro brazo de la sutura, aproximando el labio posterior del cuello vesical (espesor completo) a la uretra posterior y al rafe medio ya reconstruido. Después se levantó la sutura, se cortó y se quitó la aguja como antes.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente se realiza la anastomosis de un modo similar, de nuevo utilizando el dispositivo barbado bidireccional APG-PCL 2-0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La cara posterior de la anastomosis se lleva a cabo dirigiendo un brazo del dispositivo en el sentido de las agujas del reloj, empezando por la posición de las 5 en punto y terminando en las 10. Entonces la cara anterior se realiza con el segundo brazo de la sutura en sentido contrario a las agujas del reloj. Los extremos de las dos suturas se unieron en la posición de las 10 en punto. Se colocó un drenaje Jackson-Pratt en el canal pélvico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos nuestra técnica actual para PRAR utilizando una nueva tecnología, la sutura barbada bidireccional. Greenberg et al. han asociado el uso de las suturas barbadas con el ahorro de tiempo, especialmente en procedimientos reconstructivos robóticos y laparoscópicos debido a que no es necesario atar nudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En comparación con las suturas de diámetro de núcleo interno similar, las suturas barbadas han demostrado ser iguales o mejores en resistencia a la fuerza de ruptura de heridas, tanto en pruebas <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> como <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Además, estos dispositivos distribuyen la tensión a los lados de la línea de sutura, lo que ha demostrado ayudar en el proceso de curación y ofrecer una mayor estanqueidad al agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007 Moran et al. describieron los resultados de su estudio utilizando la sutura barbada bidireccional polidioxanona 3-0 frente al clásico van Velthoven (utilizando suturas 310 poliglactina 3-0) en un modelo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de material de fibra sintética, técnica de mordedura doce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Compararon 10 procedimientos de sutura barbada frente a la sutura convencional y observaron una reducción en el tiempo operatorio de 17,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> y 19,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos respectivamente. Los autores también observamos que cortar la sutura dio lugar a una interrupción completa de la línea de sutura monocryl, mientras que la estructura barbada resultó en la separación de los laterales, pero no en la ruptura de la anastomosis.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos barbados unidireccionales y bidireccionales tienen características diferentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Recientemente, Williams et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> compararon una sutura poligliconato barbada unidireccional con una sutura poliglactina convencional para la anastomosis de PRAR. Evaluaron a 45 pacientes utilizando la sutura barbada y a 36 con poliglactina convencional. Los resultados mostraron medias de tiempo de anastomosis menores (9,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> vs. 9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), tasas más altas de extravasación de histogramas asociadas con isquemia por apretar demasiado la sutura y costes mayores por los casos. Concluyeron que el dispositivo unidireccional era más caro y requería modificación técnica para evitar apretar demasiado la sutura, de otro modo podría causar complicaciones.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kaul et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> describieron su experiencia utilizando la sutura barbada unidireccional para una anastomosis uretrovesical continua realizada en dos capas en 50 pacientes que se sometieron a PRAR. Descubrieron que el dispositivo unidireccional era seguro, eficiente y prevenía el deslizamiento, con un tiempo medio de anastomosis vesicouretral y una reconstrucción posterior de 11 y 4 minutos respectivamente. También evitó la necesidad de asistencia, anudado y reevaluación constante de la anastomosis. Tewari<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> comparó dos grupos de 50 pacientes utilizando la sutura barbada para la reconstrucción posterior y la anastomosis uretrovesical, y encontró reducciones en el tiempo operatorio para la reconstrucción posterior (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> vs 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s) y la anastomosis vesicouretral (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> vs 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) asociadas con la sutura barbada.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia de 6 meses con la sutura barbada bidireccional, hasta la fecha, es ciertamente esperanzadora. Nuestra impresión es que la sutura barbada facilita los pasos de reconstrucción manteniendo el tejido en su lugar y eliminando la necesidad de anudar. A pesar de estas características, todavía no estamos conformes con dejar la anastomosis uretrovesical sin atar. Actualmente nuestro grupo está llevando a cabo estudios clínicos para confirmar si esta tecnología puede mejorar los resultados perioperatorios, como la pérdida de orina, los tiempos operatorios y las tasas de continencia.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, nuestra experiencia sugiere que la sutura barbada bidireccional podría simplificar los pasos reconstructivos durante la prostatectomía radical, manteniendo el tejido unido y eliminando la necesidad de anudar. Estudios comparativos establecerán en última instancia los beneficios de esta tecnología en comparación con el monofilamento absorbible tradicional.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres102673" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Antecedentes" 2 => "Objetivo" 3 => "Materiale y métodos" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec89844" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres102672" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background" 2 => "Objective" 3 => "Material and methods" 4 => "Results" 5 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec89845" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Sutura" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack35478" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-06-06" "fechaAceptado" => "2011-06-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec89844" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sutura barbada" 1 => "Prostatectomía radical asistida por robot" 2 => "Dispositivo de cierre de tejidos sin nudos" 3 => "Anastomosis uretrovesical" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec89845" "palabras" => array:4 [ 0 => "Barbed suture" 1 => "Robot assisted radical prostatectomy" 2 => "Knotless tissue-closure device" 3 => "Urethrovesical anastomosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La anastomosis uretrovesical es un paso exigente de la prostatectomía radical asistida por robot (PRAR). La imposibilidad de lograr una anastomosis hermética se asocia con la pérdida urinaria postoperatoria y sus consecuencias, que incluyen el íleo paralítico, la cateterización prolongada, la peritonitis urinaria y posiblemente la reintervención. La sutura barbada bidireccional es una tecnología nueva que puede llegar a mejorar la calidad de la anastomosis uretrovesical.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentar nuestra técnica quirúrgica de la anastomosis uretrovesical, la reconstrucción del cuello vesical y la reconstrucción posterior utilizando una sutura barbada bidireccional.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Materiale y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La reconstrucción del cuello vesical, la reconstrucción posterior y la anastomosis vesicouretral se realizaron con una sutura barbada monofilamento bidireccional absorbible sintético 2-0.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todos los casos se completaron con éxito, sin complicaciones graves o conversiones a cirugía laparoscópica o abierta.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los autores cambiamos con éxito la técnica PRAR para aprovechar las propiedades de la sutura barbada bidireccional. Estudios comparativos que evalúen los resultados objetivos, como el índice de pérdida y el tiempo de la operación, son necesarios para establecer definitivamente los beneficios de este dispositivo en comparación con el monofilamento absorbible tradicional.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The urethrovesical anastomosis is a particular challenging step of robot assisted radical prostatectomy (RARP). Failure to achieve a watertight anastomosis is associated with postoperative urinary leak and its consequences, which include paralytic ileus, prolonged catheterization, urinary peritonitis and possibly re-intervention. The bidirectional barbed suture is a new technology that may lead to improve the quality of the urethrovesical anastomosis.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To present our surgical technique of urethrovesical anastomosis, bladder neck reconstruction and posterior reconstruction, using a bidirectional barbed suture.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The bladder neck reconstruction, posterior reconstruction and vesicourethral anastomosis were performed using a 2-0 synthetic absorbable bidirectional monofilament barbed suture</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All cases were finished successfully without major complication or conversion to laparoscopic or open surgery.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The authors successfully modified their RARP technique to take advantage of the properties of the bidirectional barbed suture. Comparative studies that evaluate objective outcomes such as leakage rates and operative time are needed to definitely establish the benefits of this device in comparison to the traditional absorbable monofilament.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Fellow de Cirugía Robótica de la Confederación Americana de Urología.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 777 "Ancho" => 926 "Tamanyo" => 43016 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sutura barbada bidireccional sin nudos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1431 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 149335 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(a) Reconstrucción del cuello vesical realizada utilizando un dispositivo barbado bidireccional APG-PCL 2-0 después de retirar de la sutura una de las agujas. (b) Sutura continua colocada lateralmente a las 9 y a las 3 en punto, de acuerdo al tamaño del defecto.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2138 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 217260 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(a) El borde libre de la restante fascia de Denonvillier se aproxima a la cara posterior del rabdoesfínter y el rafe medio. (b) Se levanta un brazo de la sutura continua hasta la mitad y se visualiza la mancha oscura. (c) La segunda capa de la reconstrucción se realizó con aproximación del labio posterior del cuello vesical a la uretra posterior y al rafe medio.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 700 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 87203 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La anastomosis vesicouretral se completa utilizando el dispositivo barbado bidireccional APG-PCL 2-0.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dispositivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Características principales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V-Loc<span class="elsevierStyleSup">TM</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barbas unidireccionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diseño de bucle soldado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barbas con distribución circunferencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quill<span class="elsevierStyleSup">TM</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barbas bidireccionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aguja doble \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barbas con distribución helical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185074.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación de dispositivos de cierre barbados</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. 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