Utilidad del índice RENAL –Radius; Exo/endophitic; Nearnes to sinus; Anterior/posterior; Location relative to polar lines– en el manejo de las masas renales

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de los diagn&#243;sticos de masas renales se realiza como hallazgo incidental en una ecograf&#237;a o tomograf&#237;a computarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La decisi&#243;n terap&#233;utica es habitualmente tomada usando la informaci&#243;n cl&#237;nica y las im&#225;genes&#46; En un intento por dar mayor utilidad a la informaci&#243;n obtenida a trav&#233;s de la tomograf&#237;a computarizada&#44; en el a&#241;o 2009 Kutikov y Uzzo publicaron el &#237;ndice RENAL &#8211;R<span class="elsevierStyleItalic">adius&#59;</span> E<span class="elsevierStyleItalic">xo&#47;endophitic&#59;</span> N<span class="elsevierStyleItalic">earnes to sinus&#59;</span> A<span class="elsevierStyleItalic">nterior&#47;posterior&#59;</span> L<span class="elsevierStyleItalic">ocation relative to polar lines</span>&#8211;&#44; el cual eval&#250;a y estandariza la anatom&#237;a tumoral seg&#250;n 5 criterios que permiten estratificar 3 niveles de complejidad para cada lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A d&#237;a de hoy no existe un consenso sobre la utilidad del &#237;ndice RENAL para seleccionar el tratamiento de un paciente con una masa renal&#46; En este art&#237;culo se revisa la evidencia cient&#237;fica que relaciona el &#237;ndice RENAL con aspectos relacionados con el manejo de las masas renales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Adquisici&#243;n de la evidencia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda en Medline limitada a art&#237;culos en ingl&#233;s y en castellano publicados hasta noviembre de 2015 utilizando los siguientes t&#233;rminos&#58; &#171;R&#46;E&#46;N&#46;A&#46;L&#46;&#187; &#40;125 resultados&#41;&#44; &#171;Nephrometry&#187; &#40;285 resultados&#41; &#171;Renal Score&#187; &#40;63 resultados&#41;&#44; R&#46;E&#46;N&#46;A&#46;L&#46; Score&#187; &#40;29 resultados&#41; y &#171;R&#46;E&#46;N&#46;A&#46;L&#46; Nephrometry Score&#187; &#40;74 resultados&#41;&#46; Se obtuvieron 23 citas adicionales provenientes de referencias previas&#46; Se realiz&#243; un proceso de selecci&#243;n y descarte de citas acorde con la Declaraci&#243;n PRISMA&#44; y finalmente se revisaron 96 art&#237;culos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">S&#237;ntesis de la evidencia</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Definici&#243;n y caracter&#237;sticas del &#237;ndice RENAL</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice RENAL consiste en un sistema de puntuaci&#243;n para caracterizar aspectos relevantes de los tumores renales considerando su tama&#241;o&#44; ubicaci&#243;n y profundidad&#46; De esta forma se consigue estandarizar la complejidad tumoral seg&#250;n la puntuaci&#243;n final como baja &#40;4-6&#41;&#44; intermedia &#40;7-9&#41; y alta &#40;10-12&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n histol&#243;gica del &#237;ndice RENAL fue estudiada en 2011 por Uzzo y Kutikov&#44; quienes publicaron un estudio retrospectivo en el que analizaron 525 masas intervenidas quir&#250;rgicamente comparando el &#237;ndice RENAL con los hallazgos histol&#243;gicos y observaron una asociaci&#243;n significativa entre el &#237;ndice RENAL y la malignidad de la masa y el grado de Fuhrman&#46; Los autores desarrollaron un nomograma que incluy&#243; las variables sexo&#44; edad e &#237;ndice RENAL&#44; el cual puede ser consultado en <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cancernomograms.com/nephrometrynomogram">www&#46;cancernomograms&#46;com&#47;nephrometrynomogram</a>&#44; y que permite calcular la probabilidad de malignidad de una masa renal y de que esta sea de alto grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente&#44; en 2012 Wang et al&#46; publicaron un estudio retrospectivo de validaci&#243;n externa del nomograma en 391 pacientes confirmando su validez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En 2014 Koo et al&#46; realizaron un estudio similar sobre 1&#46;219 masas renales&#44; en el cual confirmaron la validez del modelo exclusivamente para la predicci&#243;n de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Variabilidad interobservador</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011&#44; Weight et al&#46; estudiaron la variabilidad para calcular el &#237;ndice RENAL entre 6 evaluadores&#58; 2 ur&#243;logos&#44; un radi&#243;logo&#44; un residente de Urolog&#237;a&#44; un residente de Radiolog&#237;a y un estudiante de Medicina en 96 tumores renales consecutivos&#44; observando un alto nivel de concordancia entre todos los participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Otro estudio realizado en 2011 por Kolla et al&#46; compar&#243; la puntuaci&#243;n obtenida por 3 cirujanos para cada una de las variables del &#237;ndice aplicado a 51 pacientes&#44; observando un &#237;ndice de concordancia total de 0&#44;80&#44; y para las variables individuales&#44; de 0&#44;95 &#40;R&#41;&#44; 0&#44;86 &#40;E&#41;&#44; 0&#44;76 &#40;N&#41;&#44; 0&#44;84 &#40;A&#41; y 0&#44;73 &#40;L&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la relaci&#243;n entre determinados hallazgos radiol&#243;gicos y mutaciones gen&#233;ticas espec&#237;ficas se conoce como radiogen&#243;mica y se ha asociado a pron&#243;stico&#44; comportamiento biol&#243;gico y sensibilidad a f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En 2015&#44; Shinagare et al&#46; publicaron un estudio retrospectivo en el que analizaron masas renales peque&#241;as &#40;MRP&#41; en 103 pacientes&#44; encontrando una asociaci&#243;n entre el crecimiento exof&#237;tico y una mutaci&#243;n de buen pron&#243;stico en el gen de mucina 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Estos hallazgos evidencian que el &#237;ndice RENAL podr&#237;a estar relacionado con el comportamiento biol&#243;gico de una masa renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Relaci&#243;n del &#237;ndice RENAL con la vigilancia activa</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes seleccionados la VA es una estrategia de aceptaci&#243;n creciente en el manejo de una MRP&#46; Varios estudios han observado una tasa de enfermedad metast&#225;sica durante el seguimiento menor al 2&#37;&#46; Por otra parte&#44; sabemos por el an&#225;lisis histol&#243;gico de las MRP que solo un 20-25&#37; corresponde a un c&#225;ncer potencialmente agresivo&#44; mientras que un 60&#37; se debe a un tumor indolente y el 20&#37; restante a lesiones benignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomaszewski et al&#46; publicaron en 2014 un estudio retrospectivo que incluy&#243; m&#225;s de 1&#46;000 pacientes&#44; de los cuales 195 fueron manejados mediante VA&#44; y reportaron que individualmente cada uno de los componente del &#237;ndice RENAL se relacionaba significativamente con la decisi&#243;n de VA o tratamiento quir&#250;rgico inmediato&#46; Asimismo&#44; reportaron que tanto la puntuaci&#243;n final como la modificada &#40;que eval&#250;a la morfolog&#237;a tumoral sin considerar su tama&#241;o&#44; eliminando la variable &#171;R&#187;&#41; influyen significativamente en la decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se establece un protocolo de VA se utiliza habitualmente la velocidad de crecimiento lineal de la lesi&#243;n para definir la necesidad de un tratamiento definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Mehrazin et al&#46; realizaron en 2015 un estudio retrospectivo con 346 pacientes y 401 MRP en VA durante 37 meses de seguimiento medio y analizaron la asociaci&#243;n entre el patr&#243;n de crecimiento lineal y el &#237;ndice RENAL&#46; Al comparar los pacientes que se mantuvieron en VA con aquellos que requirieron cirug&#237;a&#44; los autores determinaron que los tumores que se ubicaban cerca del sistema colector o que contactaban con la arteria o la vena renal se asociaban significativamente a recibir un tratamiento quir&#250;rgico&#46; Los autores propusieron un modelo predictivo en el cual cada punto del &#237;ndice RENAL a&#241;adiera un aumento por a&#241;o de 0&#44;037<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del &#237;ndice de crecimiento lineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Relaci&#243;n del &#237;ndice RENAL con la terapia ablativa</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias ablativas son alternativas de tratamiento a la NP en el manejo de las MRP en pacientes que son malos candidatos a la cirug&#237;a o que la rechazan&#46; Aunque este tipo de tratamiento requiere a&#250;n una validaci&#243;n a largo plazo&#44; se han reportado tasas de supervivencia libre de recurrencia mayores del 90&#37; y de sobrevida mayores del 95&#37; a 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 Camacho et al&#46; realizaron un estudio retrospectivo de 5 a&#241;os en el que se incluyeron 87 pacientes con un total de 101 masas renales con un di&#225;metro promedio de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;todos con biopsia positiva para CCR&#41;&#46; Los pacientes fueron tratados mediante crioterapia o radiofrecuencia percut&#225;nea &#40;54 y 46&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Se observ&#243; que un &#237;ndice RENAL superior a 8 se asociaba significativamente a una mayor incidencia de complicaciones&#44; recidiva en el primer a&#241;o postratamiento y tasa global de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013 Schmit et al&#46; estudiaron el valor pron&#243;stico del &#237;ndice RENAL en 627 pacientes y 751 tumores con di&#225;metro medio de 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm tratados mediante crioterapia &#40;57&#37;&#41; o radiofrecuencia &#40;43&#37;&#41; percut&#225;nea&#44; observando una asociaci&#243;n significativa entre el &#237;ndice RENAL y el fracaso de la ablaci&#243;n &#40;definido como la persistencia de captaci&#243;n de contraste en la zona tratada en los primeros 3 meses&#41; y la recidiva dentro de los primeros 2 a&#241;os&#46; Los autores observaron que el &#237;ndice RENAL medio de los tumores con fracaso ablativo fue de 7&#44;6 vs&#46; 6&#44;7 de los tumores que no fracasaron &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Tambi&#233;n reportaron una asociaci&#243;n significativa entre el &#237;ndice RENAL y la tasa de complicaciones mayores &#40;Clavien-Dindo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#59; sin embargo&#44; no observaron asociaci&#243;n entre el &#237;ndice RENAL y la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Relaci&#243;n del &#237;ndice RENAL con la nefrectom&#237;a parcial</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NP est&#225; considerada como el est&#225;ndar de tratamiento de las MRP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sus resultados oncol&#243;gicos son comparables a los de la nefrectom&#237;a radical &#40;NR&#41;&#59; sin embargo&#44; se asocia a una mayor tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011 Simhan et al&#46; realizaron una revisi&#243;n retrospectiva de 390 pacientes sometidos a NP &#40;abierta 55&#44;4&#37; y rob&#243;tica 44&#44;6&#37;&#41; por una MRP y estratificaron sus resultados seg&#250;n el &#237;ndice RENAL &#40;baja 28&#37;&#44; media 55&#44;6&#37; y alta 16&#44;4&#37;&#41;&#44; y la severidad de las complicaciones seg&#250;n la clasificaci&#243;n Clavien-Dindo&#46; Los autores observaron que la presencia de complicaciones mayores &#40;Clavien-Dindo 3-4&#41; fue mayor en el grupo de alta complejidad &#40;21&#44;9&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41; en contraste con los grupos de complejidad media &#40;11&#44;1&#37;&#41; y baja &#40;6&#44;4&#37;&#41;&#46; Globalmente&#44; los autores determinaron que los pacientes con una MRP de alta complejidad seg&#250;n el &#237;ndice RENAL tratados mediante NP ten&#237;an una probabilidad 5&#44;4 veces superior de presentar complicaciones mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Estos resultados son concordantes con los presentados en 2011 por Bruner et al&#44;&#46; que en su serie de 124 NP encontraron una asociaci&#243;n significativa entre el &#237;ndice RENAL y el riesgo de f&#237;stula urinaria &#40;siendo el par&#225;metro &#171;E&#187; el que present&#243; la mayor asociaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Tambi&#233;n son concordantes con los resultados publicados en 2012 por Stroup et al&#46;&#44; que analizaron las NP realizadas a 281 pacientes evidenciando una asociaci&#243;n significativa entre el &#237;ndice RENAL y el desarrollo de f&#237;stula urinaria postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; en 2012 Rosevear et al&#46; observaron en 91 pacientes tratados mediante NP que el &#237;ndice RENAL fue mayor en aquellos que presentaron alguna complicaci&#243;n &#40;6&#44;9 vs&#46; 6&#44;0&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#59; sin embargo&#44; no detectaron diferencias en la severidad de estas seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Clavien-Dindo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Otro estudio publicado en 2013 por Liu et al&#46; analiz&#243; 181 NP &#40;128 laparosc&#243;picas y 53 rob&#243;ticas&#41; en tumores cT1&#44; encontrando diferencias significativas en la tasa de complicaciones postoperatorias&#44; siendo de un 5&#44;8&#37; en el grupo de baja complejidad&#44; de un 16&#37; en el de complejidad intermedia y de un 50&#37; en el de alta complejidad seg&#250;n el &#237;ndice RENAL&#46; Los autores observaron una asociaci&#243;n significativa entre el &#237;ndice RENAL y la incidencia de complicaciones mayores &#40;Clavien-Dindo 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con los estudios previos&#44; otros no han encontrado asociaci&#243;n entre el &#237;ndice RENAL y las tasa de complicaciones&#46; Moreno-Alarc&#243;n et al&#46; publicaron en 2014 una revisi&#243;n retrospectiva de 84 NP sin evidenciar relaci&#243;n significativa entre el &#237;ndice RENAL y la aparici&#243;n de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Igualmente&#44; Long et al&#46;&#44; en su estudio retrospectivo de 177 NP&#44; no observaron una asociaci&#243;n significativa entre el &#237;ndice RENAL y el desarrollo de complicaciones postoperatorias&#59; sin embargo&#44; destacan que el &#237;ndice RENAL fue un factor predictivo para la conversi&#243;n a NR y de isquemia caliente prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de masa renal y un tiempo de isquemia caliente mayor de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min son los factores fundamentales que determinan la p&#233;rdida de funci&#243;n renal en el contexto de una NP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En 2014&#44; Tomaszewski et al&#46; realizaron un estudio retrospectivo de 375 pacientes tratados mediante NP asistida por robot&#44; analizando la relaci&#243;n del &#237;ndice RENAL y la prolongaci&#243;n de isquemia caliente mayor o igual a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Los autores observaron una asociaci&#243;n significativa entre la isquemia prolongada y un &#237;ndice RENAL de complejidad intermedia y alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Estos resultados son concordantes con los previamente publicados por Altunrende et al&#46; en 2013&#44; en donde se describieron los resultados de 187 NP asistidas por robot&#44; encontrando una diferencia significativa entre los tiempos de isquemia de cada grupo de complejidad &#40;baja 13&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#59; intermedia 20&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#59; alta 28&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; Los autores observaron una relaci&#243;n significativa entre el tiempo de isquemia y los par&#225;metros individuales del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> &#171;R&#187;&#44; &#171;E&#187; y &#171;N&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Liu et al&#46; tambi&#233;n evaluaron las diferencias de tiempo de isquemia entre los 3 grupos de complejidad seg&#250;n el &#237;ndice RENAL&#44; observando tiempos de 29&#44; 33 y 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para los grupos de complejidad baja&#44; intermedia y alta&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Estos resultados contrastan con los publicados en 2011 por Mufarrij et al&#46; sobre 92 NP asistidas por robot&#44; en las que no observaron relaci&#243;n entre el &#237;ndice RENAL y el tiempo de isquemia&#44; la tasa de complicaciones&#44; el tiempo operatorio ni la estancia hospitalaria&#46; Sin embargo&#44; los mismos autores destacan que la poca homogeneidad de los grupos analizados &#40;66 pacientes en el grupo de baja complejidad&#44; 22 en el de complejidad intermedia y solo 4 pacientes en el de alta complejidad&#41; podr&#237;a haber condicionado sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hacer una evaluaci&#243;n precisa de la variaci&#243;n de la funci&#243;n renal posterior a una NP y establecer el posible papel predictivo del &#237;ndice RENAL&#44; Kwon et al&#46; evaluaron la funci&#243;n renal previa y posterior a la cirug&#237;a estimando el filtrado glomerular mediante el uso de tecnecio-99m&#46; Los autores realizaron un an&#225;lisis retrospectivo en 185 pacientes tratados mediante NP en quienes se determin&#243; el filtrado glomerular previo a la cirug&#237;a y en los controles postoperatorios a los 6&#44; 18 y 30 meses&#44; observando que los pacientes con un &#237;ndice RENAL de complejidad intermedia o alta presentaron significativamente un mayor deterioro del filtrado glomerular que aquellos con tumores de baja complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca evidencia cient&#237;fica que relacione el &#237;ndice RENAL con el resultado oncol&#243;gico&#46; En 2014&#44; Kopp et al&#46; analizaron a 202 pacientes con un tumor renal cT2 tratados mediante NR &#40;80&#41; o NP &#40;122&#41; con un seguimiento medio de 41 meses&#46; En el an&#225;lisis general la &#250;nica diferencia significativa entre estos 2 grupos fue el tama&#241;o tumoral&#44; siendo mayor en el grupo de NR &#40;10&#44;2 vs&#46; 8&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Al evaluar los resultados seg&#250;n el tipo de cirug&#237;a realizada no se observaron diferencias respecto a la supervivencia global&#44; espec&#237;fica para c&#225;ncer ni libre de recidiva entre estos 2 tratamientos &#40;NR vs&#46; NP&#41;&#59; sin embargo&#44; al dividir 2 grupos seg&#250;n el &#237;ndice RENAL se observ&#243; que los pacientes que ten&#237;an tumores con una puntuaci&#243;n mayor o igual a 10 presentaron un riesgo 5 veces superior de recidiva y 7 veces superior de mortalidad global&#44; independientemente de la t&#233;cnica quir&#250;rgica utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Relaci&#243;n del &#237;ndice RENAL con la nefrectom&#237;a radical</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca evidencia cient&#237;fica que relacione los resultados de la NR con el &#237;ndice RENAL&#46; En 2016 Nagahara et al&#46; han publicado un estudio retrospectivo en el que analizaron 91 pacientes sometidos a NR por una masa renal cT1b-T2b&#44; encontrando que los pacientes con tumores con un &#237;ndice mayor o igual a 10 tuvieron una menor supervivencia libre de recurrencia a 5 y 10 a&#241;os de seguimiento &#40;70 y 55&#37;&#44; respectivamente&#41; en comparaci&#243;n con el grupo que ten&#237;a un &#237;ndice menor de 10 &#40;95&#37; para ambos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento del diagn&#243;stico de masas renales de forma incidental y la creciente oferta de tratamientos hacen necesario disponer de herramientas que permitan elegir la opci&#243;n m&#225;s apropiada para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice RENAL permite estandarizar la complejidad de las masas renales&#44; lo que facilita la comparaci&#243;n de los resultados observados entre las diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico permitir&#237;a la aproximaci&#243;n individualizada sobre la tasa de complicaciones&#44; la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal y los resultados oncol&#243;gicos para cada uno de los tratamientos disponibles&#46; Adem&#225;s&#44; algunos autores evidencian que el &#237;ndice RENAL podr&#237;a ser usado para adecuar la curva de aprendizaje seg&#250;n la experiencia del cirujano y la complejidad tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que las t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas se vuelven m&#225;s comunes&#44; los ur&#243;logos somos cada vez m&#225;s exigentes en su aplicaci&#243;n&#46; La evaluaci&#243;n de t&#233;cnicas de reciente aparici&#243;n puede verse mejorada por la utilizaci&#243;n del &#237;ndice RENAL&#46; As&#237;&#44; tenemos estudios como el publicado por Wang et al&#46;&#44; en el que se compar&#243; la NP rob&#243;tica con la laparosc&#243;pica en masas renales con un &#237;ndice RENAL mayor o igual a 7&#44; observando que ambas estrategias presentaban tasas de complicaciones&#44; preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal y resultados oncol&#243;gicos similares&#46; Sin embargo&#44; observaron que la NP rob&#243;tica present&#243; menores tasas de transfusi&#243;n&#44; mientras que la NP laparosc&#243;pica fue la estrategia m&#225;s eficiente para este tipo de tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En otro estudio publicado por Wang et al&#46; se propone una mini incisi&#243;n para la realizaci&#243;n de una NP abierta en tumores renales con un &#237;ndice RENAL mayor o igual a 10&#44; concluyendo que esta t&#233;cnica puede ser beneficiosa en tumores de alta complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del &#237;ndice RENAL existen otros sistemas para evaluar la anatom&#237;a de las masas renales&#46; Ficarra et al&#46; propusieron en 2009 el sistema <span class="elsevierStyleItalic">Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical Classification</span>&#44; m&#225;s conocido como PADUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; mientras que Simmons et al&#46; presentaron en 2010 el <span class="elsevierStyleItalic">C-index</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Dos a&#241;os m&#225;s tarde este &#250;ltimo grupo de autores propuso una integraci&#243;n del &#237;ndice RENAL con el <span class="elsevierStyleItalic">C-index</span> para generar el &#237;ndice DAP&#44; por <span class="elsevierStyleItalic">diameter-axial-polar nephrometry</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que comparan estos &#237;ndices nefrom&#233;tricos son escasos&#46; En 2011 Okhunov et al&#46; estudiaron la relaci&#243;n entre los resultados de 101 NP y los &#237;ndices RENAL&#44; PADUA y <span class="elsevierStyleItalic">C-index</span>&#44; observando que los 3 ten&#237;an una escasa variabilidad interobservador y se asociaban al tiempo de isquemia y la funci&#243;n renal&#59; sin embargo&#44; no observaron ninguna relaci&#243;n entre ninguno de estos &#237;ndices y la tasa de complicaciones&#44; el tiempo operatorio ni la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La aproximaci&#243;n nefrom&#233;trica est&#225; teniendo una r&#225;pida evoluci&#243;n&#44; y mientras algunos autores cuestionan su aplicabilidad&#44; otros ya plantean nuevas propuestas&#46; Tobert et al&#46; analizaron las variables individuales de los &#237;ndices RENAL&#44; PADUA y <span class="elsevierStyleItalic">C-index</span>&#44; proponiendo un &#237;ndice de segunda generaci&#243;n compuesto por las variables que fueron estad&#237;sticamente significativas de cada uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; creemos que la utilizaci&#243;n de un &#237;ndice nefrom&#233;trico que permita estandarizar la anatom&#237;a de las masas renales es actualmente imprescindible para evaluar los resultados de la literatura cient&#237;fica y &#250;til en la toma de decisiones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; El &#237;ndice RENAL ha sido ampliamente evaluado por diferentes grupos&#44; mostrando una alta concordancia interobservador y un perfil predictivo elevado sobre eventos cl&#237;nicos tan relevantes como la tasa de complicaciones&#44; la tasa de transfusiones&#44; el tiempo de isquemia caliente&#44; la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal y los resultados oncol&#243;gicos&#44; por lo que su inclusi&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es&#44; a nuestro juicio&#44; altamente recomendable&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice nefrom&#233;trico RENAL permite evaluar la anatom&#237;a de una masa renal estableciendo de manera objetiva y reproducible su complejidad&#44; la cual se ha relacionado con resultados cl&#237;nicos de relevancia como la tasa de complicaciones posquir&#250;rgicas&#44; la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal posterior a una NP y los resultados oncol&#243;gicos&#46; La aplicaci&#243;n de un &#237;ndice nefrom&#233;trico como el RENAL es de gran utilidad para comparar los resultados de la literatura cient&#237;fica y puede ser provechosa en la toma de decisiones cl&#237;nicas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 pero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">E</span>xof&#237;tico o endof&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Totalmente endof&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cercan&#237;a al sistema colector o al seno renal &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 pero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">A</span>nterior o posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">No se asigna puntaje&#44; solo se asigna el sufijo &#171;a&#187;&#44; &#171;p&#187; o &#171;x&#187; si no se puede definir</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">L</span>ocalizaci&#243;n relativa a las l&#237;neas polares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Completamente por arriba o por debajo de las l&#237;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La lesi&#243;n cruza alguna l&#237;nea polar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mas del 50&#37; del tumor cruza alguna l&#237;nea polar &#40;a&#41; o cruza la l&#237;nea media axial &#40;b&#41; o se encuentra completamente entre las l&#237;neas polares &#40;c&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top">El sufijo &#171;h&#187; se agrega si el tumor est&#225; en contacto con la vena o la arteria renal</td></tr></tbody></table>
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