Destreza e Ingenio
Dilatación con balón de alta presión como tratamiento del ureterocele ortotópico
High-Pressure Balloon Dilatation for Treatment of Orthotopic Ureterocele
A. Parente
, J.M. Angulo, R.M. Romero, S. Rivas, A.R. Tardáguila, C. Corona
Autor para correspondencia
Sección de Urología Infantil, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Infantil Gregorio Marañón, Madrid, España
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Desde mediados de los años 1980 se ha venido utilizando la punción endoscópica del UTC o su destechamiento endoscópico como tratamiento inicial de este proceso patológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La punción endoscópica como procedimiento inicial ha demostrado su utilidad para prevenir el riesgo de pielonefritis y facilitar la cirugía reconstructiva posterior. Sin embargo, otros autores han puesto de manifiesto su reticencia a la punción endoscópica inicial por el elevado número de procedimientos quirúrgicos reconstructivos secundarios que necesitan posteriormente estos niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Uno de los problemas que se debe de afrontar tras la punción endoscópica del UTC es la elevada incidencia del reflujo vesicoureteral secundario y sus complicaciones infecciosas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una nueva técnica de tratamiento del UTC intravesical mediante dilatación con balón de alta presión del meato del UTC. Con ella buscamos los mismos objetivos antes descritos, además de disminuir el riesgo de reflujo vesicoureteral secundario en el sistema afectado y en el contralateral.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 4 pacientes con UTC ortotópico atendidos en nuestro centro mediante dilatación del meato del UTC con balón de alta presión. En 2 casos la indicación del tratamiento se debió a sepsis por pionefrosis de dicho riñón (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), mientras que en los otros 2 pacientes fue el empeoramiento progresivo de la ureterohidronefrosis (desde hidronefrosis grado I a grado IV cuando se realizó la indicación quirúrgica) con adelgazamiento del parénquima renal y patrón obstructivo de la curva en el renograma diurético. En ninguno de los pacientes existía duplicidad renal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realizó mediante cistoscopia, visualizando el meato ureteral contralateral y localizando el meato del UTC con ayuda de guías no hidrofílicas de 0,014” o, si es preciso, guías hidrofílicas de 0,035”. Tras lograr tutorizar dicho meato, realizamos la dilatación bajo visión directa del mismo mediante balón de alta presión de 5 o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sobre la guía, en función de la edad del paciente. Tras comprobar la rotura de la muesca que se produce en el balón tras su inflado a alta presión, en algunos casos comprobamos la eficacia de la descompresión introduciendo el cistoscopio compacto de 9,5 Fr en el interior del ureterocele (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Tras esto, colocamos un stent ureteral tipo doble J de 3 Fr exteriorizado a través de la uretra mediante una sutura de Prolene, que se retira en las consultas externas a la semana de la intervención (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del diagnóstico se practicó en todos los pacientes ecografía renal, cistografía miccional y gammagrafía renal con DMSA. En los pacientes que presentaron empeoramiento progresivo de la ureterohidronefrosis se realizó renograma diurético MAG-3. Tras la descompresión endoscópica con balón los pacientes fueron estudiados con ecografía y cistografía o cistosonografía, así como seguimiento de la función del parénquima renal mediante gammagrafía renal con DMSA o renograma diurético MAG-3 si este fue realizado con anterioridad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes el diagnóstico fue prenatal. Dos de los pacientes sufrieron infecciones urinarias de repetición tras el nacimiento. La edad media en el momento del tratamiento endoscópico fue de 9,7 meses (± 6,2 meses). El seguimiento medio tras la dilatación es de 35 meses (± 22,5 meses).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo operatorio medio fue de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (± 9 min). No se produjeron complicaciones intraoperatorias ni post-operatorias inmediatas, pudiendo ser dados de alta hospitalaria a las 24 h de la intervención todos los pacientes. La ecografía de control, realizada a las 4 semanas de la punción mostró disminución de la ureterohidronefrosis del sistema correspondiente al sistema del UTC en todos los casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En la evolución ninguno de los pacientes presentó complicaciones, permaneciendo asintomáticos en todos los casos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del diagnóstico ninguno de los pacientes presentaban reflujo vesicoureteral al sistema del UTC ni al sistema renal contralateral, no apareciendo tampoco reflujo en ninguno de los pacientes tras la dilatación. En el seguimiento gammagráfico no existen cambios en la función renal en ninguno de los pacientes, normalizándose el patrón de la curva en el renograma diurético de los 2 pacientes en los que fue realizada.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía renal fue considerada normal desde los 6 meses de la intervención hasta la actualidad en todos los pacientes, excepto en un paciente que mantiene una mínima ectasia piélica residual de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro anteroposterior.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que en 1985 Monfort et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> describieron la incisión transuretral, el uso de esta técnica o la posterior punción del ureterocele se ha extendido hasta ser hoy la técnica de elección en el ureterocele intravesical. La punción endoscópica del ureterocele tiene como objetivo descomprimir la vía urinaria para así salvaguardar la función renal y disminuir las infecciones urinarias, disminuyendo las complicaciones quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Además, hoy día los distintos grupos tratan de mejorar la técnica o de encontrar aquellas indicaciones en las que se minimicen el número de intervenciones posteriores. Así, aunque la punción se ha demostrado como un tratamiento útil y casi exento de complicaciones intraoperatorias para lograr la descompresión del ureterocele intravesical, existen dudas sobre si es el tratamiento adecuado en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque muchos estudios no diferencian los distintos tipos de UTC, muchos urólogos pediátricos consideran en su práctica diaria los UTC ortotópicos o intravesicales y los UTC ectópicos o extravesicales como entidades fisiopatológicas claramente diferenciadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Así, algunos autores analizan los resultados de las distintas técnicas quirúrgicas en los UTC diferenciando ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Otros, como Di Renzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> encuentran al analizar globalmente los UTC que aquellos sistemas duplicados con ureteroceles ectópicos tienen distinta evolución que aquellos pacientes con sistemas únicos y ureteroceles ortotópicos. En la fisiopatología de la obstrucción que se produce en los UTC intravesicales no tiene influencia la localización del meato de dicho UTC, por lo que pensamos que no es necesario realizar uno nuevo, sino que simplemente sería suficiente con ampliar el ya existente para lograr descomprimirlo. Esto nos permite no modificar las paredes del UTC para disminuir así la probabilidad de crear un reflujo vesicoureteral secundario. Además, no modificamos su posición respecto al trígono, lo que podría aumentar el riesgo de empeorar el reflujo secundario y dificultar su tratamiento endoscópico posterior.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un amplio y reciente meta-análisis, Byun y Merguerian<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> muestran que aunque el porcentaje de reflujo vesicoureteral secundario y de necesidad de reintervención es mucho menor en los UTC ortotópicos que en los ectópicos, este se encuentra entre el 16 y el 45% de los pacientes tratados mediante punción simple del UTC ortotópico. En la literatura médica encontramos variaciones técnicas de la punción del UTC buscando mejorar estos resultados, como una doble punción con fulguración del UTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, uso de láser Holmium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, etc. En nuestro caso hemos utilizado la dilatación del meato del UTC mediante balón de alta presión como técnica alternativa en los UTC ortotópicos, con muy buenos resultados al lograr descomprimir los sistemas renales en todos los pacientes. Esta descompresión parece ser definitiva tras un periodo amplio de seguimiento. En nuestra serie, aunque corta para establecer conclusiones definitivas, no encontramos ningún caso de reflujo vesicoureteral secundario ni de complicaciones posteriores. Pensamos que esta técnica respeta la fisiología normal del sistema ureterovesical y por ello disminuye las complicaciones secundarias a la punción o a técnicas más agresivas. Pensamos que esta técnica es por ello efectiva y con mínimas complicaciones en aquellos UTC con meatos intravesicales.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es sencillo en manos expertas con técnicas endourológicas y exento de complicaciones, sin dificultar ningún otro tipo de procedimiento posterior en caso de fracaso de la técnica. Para superar la dificultad de tutorizar el meato del UTC utilizamos guías de pequeño calibre, siendo especialmente útiles las guías hidrofílicas. Una vez tutorizado el uréter, la dilatación puede ser realizada bajo visión directa sin necesidad de control radioscópico. La colocación de un stent tipo doble J nos asegura que no se produzca una obstrucción aguda del uréter por inflamación. Al exteriorizarlo a través de la uretra permite retirarlo de forma ambulatoria en la consulta evitando un nuevo procedimiento anestésico sin quebrantar con ello el bienestar del niño. No poder tutorizar el ureterocele no impide realizar una punción en el mismo procedimiento o bien cualquier otro tipo de técnica. Sin embargo, en nuestra serie no se produjo ninguna complicación intraoperatoria ni post-operatoria, siendo una técnica rápida y mínimamente invasiva.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres102679" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec89850" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres102678" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec89851" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-07-18" "fechaAceptado" => "2011-07-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec89850" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ureterocele ortotópico" 1 => "Dilatación" 2 => "Balón" 3 => "Lactante" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec89851" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ureterocele orthotopic" 1 => "Dilatation" 2 => "Balloon" 3 => "Infant" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La punción o destechamiento endoscópico es el tratamiento más utilizado en la actualidad tanto para los ureteroceles ortotópicos como para los ectópicos. Sin embargo, tiene una elevada incidencia de reflujo vesicoureteral secundario y de procedimientos quirúrgicos posteriores en ambos grupos. Presentamos una nueva técnica de tratamiento de los ureteroceles ortotópicos.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizamos 4 pacientes con ureteroceles ortotópicos de edad 9,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,2 meses tratados mediante dilatación del meato del ureterocele. Ningún caso presentaba sistemas duplicados ni reflujo vesicoureteral. La indicación fue pionefrosis en 2 niños y empeoramiento progresivo de la hidronefrosis en otros 2. La dilatación fue realizada con balón de alta presión de 5 o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tras tutorizar el ureterocele con guía de 0,014”.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No hubo complicaciones intraoperatorias ni post-operatorias, siendo el tiempo quirúrgico de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Todos los pacientes fueron dados de alta a las 24 h post-operatorias. En todos los niños desapareció la ureterohidronefrosis y permanecen asintomáticos tras 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22,5 meses de seguimiento. No hubo ningún caso de reflujo vesicoureteral secundario y la gammagrafía renal se mantuvo sin cambios tras el tratamiento.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La dilatación con balón de alta presión del meato del ureterocele en los casos ortotópicos es una técnica rápida, segura y con buenos resultados a largo plazo. No encontramos en nuestra serie ningún caso de reflujo vesicoureteral secundario ni de procedimientos quirúrgicos posteriores, por lo que consideramos que podría ofertar importantes beneficios respecto a la punción en este tipo de pacientes.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Transurethral puncture or endoscopic unroofing is the best treatment currently used for both orthotopic and ectopic ureteroceles. However, they have a high incidence of secondary vesicoureteral reflux and subsequent procedures in both groups. We present a new technique for treatment of orthotopic ureterocele.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We have analyzed 4 patients with orthotopic ureterocele (9.7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6.2 months old) treated by dilatation of the meatus of the ureterocele. No patient had vesicoureteral reflux or duplicate systems. The indication was pyonephrosis in 2 children and progressive worsening of hydronephrosis in 2. Dilatation was performed with 5 or 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm high-pressure balloon after inserting a stent with guidewire of 0.014” to the ureterocele.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There were no intraoperative or postoperative complications, surgical time being 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes. All patients were discharged at 24 postoperative hours. Ureterohydronephrosis disappeared in all the children and they continue asymptomatic after 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22.5 months of follow-up. There were no cases of secondary vesicoureteral reflux and renal scan was unchanged after treatment.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">High pressure balloon dilatation of the meatus in cases of orthotopic ureterocele is a fast, safe and successful surgical technique. We did not find any cases of secondary vesicoureteral reflux or subsequent procedures in our series, so we believe this may offer significant benefits over the transurethral puncture in such patients.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1026 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 112644 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Visión endoscópica de un piouréter en un ureterocele ortotópico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 932 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 60665 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Visión del final del uréter desde el interior del ureterocele.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 698 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 69671 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retirada del stent tipo doble J en la consulta.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recent advances in the management of ureteroceles in infants and children: why less may be more" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "H.G. 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