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Cambios en el manejo ambulatorio de pacientes con cáncer de próstata durante la pandemia por SARS-CoV-2. Revisión bibliográfica y aporte de nuestro grupo en atención telemática
Changes in the ambulatory care of prostate cancer patients during the SARS-CoV-2 pandemic. Literature review and contribution of our group in telematic care
J. García Rodríguez
Autor para correspondencia
jgrmed@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, C. González Ruiz de León, R. Sacristán González, S. Méndez Ramírez, L. Modrego Ulecia, J.M. Fernández-Gómez
Servicio de Urología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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El enfoque multidisciplinar convierte la atenci&#243;n individualizada en transversal&#44; siendo el paciente valorado por distintas especialidades seg&#250;n sus necesidades&#46; Y del mismo modo que durante la pandemia se ha producido la adaptaci&#243;n de los tratamientos mediante cirug&#237;a&#44; tambi&#233;n ha habido cambios en la atenci&#243;n presencial en consultas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud declar&#243; el brote causado por el nuevo coronavirus &#40;SARS-CoV-2 o s&#237;ndrome respiratorio agudo severo causado por coronavirus de tipo 2&#41; una urgencia de salud p&#250;blica de importancia internacional &#40;ESPII&#41; el 30 de enero del 2020&#46; El 11 de febrero del 2020 denomin&#243; a la enfermedad causada por el virus como COVID-19&#44; declar&#225;ndose la situaci&#243;n de pandemia el 11 de marzo del 2020&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SARS-CoV-2 tiene una capacidad de transmisi&#243;n e infecci&#243;n muy alta&#44; manifest&#225;ndose como una neumon&#237;a que puede causar problemas respiratorios severos y que requerir&#225;&#44; en algunos casos&#44; ventilaci&#243;n asistida y cuidados intensivos&#46; La saturaci&#243;n generada en los hospitales&#44; la alarma social y la necesidad de proteger a determinados colectivos m&#225;s vulnerables han cambiado la pr&#225;ctica habitual en las unidades de urolog&#237;a&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros hospitalarios han sido ocupados bien en su totalidad o de forma parcial por pacientes con SARS-CoV-2&#44; lo cual ha generado una imposibilidad para mantener la atenci&#243;n sanitaria habitual&#44; produci&#233;ndose retrasos en consultas&#44; estudios&#44; diagn&#243;sticos y tratamientos&#46; El tratamiento del CP ha sido el principal foco de atenci&#243;n en esta pandemia&#44; sin embargo&#44; en un trabajo basado en encuestas para examinar el impacto global de la COVID-19 en la atenci&#243;n urol&#243;gica se inform&#243; una demora de m&#225;s de 8 semanas en el 28&#37; de las consultas&#44; en el 30&#37; de procedimientos ambulatorios y en el 31&#37; de las cirug&#237;as urol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esto ha supuesto un cambio radical en la atenci&#243;n al paciente&#46; El impacto de estos cambios ha determinado la necesidad de una adaptaci&#243;n casi diaria y como resultado de esta la generaci&#243;n de nuevas pautas de trabajo&#46; Se han desarrollado protocolos de priorizaci&#243;n&#44; fundamentalmente quir&#250;rgica&#44; implement&#225;ndose del mismo modo la atenci&#243;n telem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#44; si bien existen pocas publicaciones en este aspecto&#46; En cuanto a esta &#250;ltima&#44; no hemos encontrado criterios claros de actuaci&#243;n en la literatura revisada&#44; por lo que desarrollamos una propuesta propia para los pacientes con CP&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es mostrar la repercusi&#243;n de la pandemia por SARS-CoV-2 sobre el manejo de los pacientes con CP y determinar la mejor adaptaci&#243;n posible e individualizada para cada perfil de paciente especialmente en el &#225;mbito ambulatorio&#44; escenario en el que la atenci&#243;n telef&#243;nica ha adquirido un papel relevante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Obtenci&#243;n de la evidencia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han revisado los art&#237;culos publicados en revistas de lenguaje espa&#241;ol e ingl&#233;s desde marzo del 2020 hasta enero del 2021&#46; Se han seleccionado aquellos que aportaban los mayores niveles de evidencia en cuanto al riesgo en cada campo&#58; cribado&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento del CP&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">S&#237;ntesis de la evidencia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al diagn&#243;stico inicial de CP&#44; Bakouny et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> analizan la implicaci&#243;n que el retraso en el cribado y diagn&#243;stico puede tener sobre los pacientes en el &#225;mbito oncol&#243;gico encontrando que puede haber existido una disminuci&#243;n significativa en pruebas de detecci&#243;n y en n&#250;mero de diagn&#243;sticos de CP durante la pandemia&#46; El porcentaje de positividad para el PSA pudo ser m&#225;s alto durante el per&#237;odo de pandemia en comparaci&#243;n con los per&#237;odos de control &#40;3 meses previos y mismo per&#237;odo del a&#241;o anterior&#41;&#44; un 22&#44;7&#37; frente al 9&#44;9-13&#44;2&#37;&#44; lo que puede reflejar la priorizaci&#243;n de los pacientes con alta sospecha de CP&#46; Sin embargo&#44; las disminuciones porcentuales en detecci&#243;n fueron claras&#44; en comparaci&#243;n con los de control&#44; con variaciones entre un 60 y un 82&#37; menos&#44; seg&#250;n las pruebas analizadas en distintos &#225;mbitos oncol&#243;gicos&#44; no solo en CP&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las disminuciones porcentuales en los diagn&#243;sticos resultantes de las pruebas de detecci&#243;n del c&#225;ncer&#44; tambi&#233;n fueron evidentes &#40;19-78&#37; menos&#41;&#46; Concluyen que si se hubiera examinado el mismo n&#250;mero de pacientes durante el per&#237;odo pand&#233;mico que en los 3 meses anteriores&#44; aproximadamente 1&#46;438 diagn&#243;sticos de sospecha no hubiesen sido obviados durante los primeros 3 meses de pandemia&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; un an&#225;lisis de de Vincentiis et al&#46; eval&#250;a las tasas de diagn&#243;stico de c&#225;ncer durante el per&#237;odo de pandemia encontrando una disminuci&#243;n del 39&#37; con relaci&#243;n al promedio de diagn&#243;stico 2018 y 2019&#46; En CP hubo una reducci&#243;n del 75&#37;&#44; aunque destaca que en n&#250;mero de diagn&#243;sticos de alto riesgo &#40;ISUP 4-5&#41;&#44; la reducci&#243;n fue irrelevante&#44; enfatizando que el retraso se centr&#243; m&#225;s en riesgo bajo e intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En CP&#44; las consecuencias no parecen ser tan importantes comparado con otros tumores urol&#243;gicos&#44; aunque se desconoce con exactitud la repercusi&#243;n que el retraso en realizar una prostatectom&#237;a radical &#40;PR&#41; puede tener sobre progresi&#243;n o mortalidad en CP&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la biopsia prost&#225;tica &#40;Bp&#41; no hay un consenso claro&#44; priorizando o no de forma individualizada&#46; La Sociedad Europea de Urolog&#237;a &#40;EAU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> recomienda retrasar las Bp&#44; &#250;nicamente se realizar&#237;an antes de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; en casos con PSA &#8805; 10 ng&#47;ml o tacto rectal &#40;TR&#41; anormal sin resonancia&#59; solo en caso de enfermedad localmente avanzada o sintom&#225;tica se indicar&#237;an con una mayor prioridad&#46; En caso de s&#237;ntomas indicativos de met&#225;stasis se debe estadificar con prioridad alta mediante pruebas de imagen&#44; recomend&#225;ndose inicio de terapia de privaci&#243;n androg&#233;nica &#40;TPA&#41; si existe evidencia de extensi&#243;n metast&#225;sica&#46; En estos casos se podr&#237;a posponer la biopsia&#46; En vigilancia activa &#40;VA&#41; se puede retrasar la biopsia de confirmaci&#243;n hasta 6 meses y el control con PSA con un m&#225;ximo de 6 meses&#46; Por su parte&#44; la Sociedad de Urolog&#237;a de Australia y Nueva Zelanda &#40;USANZ&#41; defiende que la clasificaci&#243;n PIRADS 4&#47;5 debe manejarse seg&#250;n pr&#225;ctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un trabajo multic&#233;ntrico espa&#241;ol ha confeccionado una serie de recomendaciones con relaci&#243;n al CP&#44; desde el cribado hasta el tratamiento&#44; utilizando un c&#243;digo de colores y categor&#237;as&#58; emergencia&#44; urgencia&#44; urgente electiva&#44; electiva y diferible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Obek et al&#46; realizan recomendaciones respecto a detecci&#243;n precoz&#44; pudi&#233;ndose retrasar esta hasta el final de la pandemia si el paciente no presenta s&#237;ntomas&#44; ya que un retraso en 6-12 meses no deber&#237;a tener ninguna incidencia negativa en la mayor&#237;a de los CP&#46; La Bp solo se debe considerar en pacientes con PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-20 ng&#47;ml y TR anormal&#46; Respecto a la indicaci&#243;n de inicio de tratamiento sist&#233;mico&#44; en caso de met&#225;stasis&#44; recomiendan posponer la biopsia e iniciar TPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al &#225;mbito del tratamiento&#44; un trabajo retrospectivo sobre 513 pacientes de Meunier et al&#46; basado en el riesgo de recidiva bioqu&#237;mica &#40;RBq&#41; determina que parece no haber un umbral de tiempo para tratar pacientes con tumores Gleason score &#40;GS&#41; 6&#44; este ser&#237;a de 90 d&#237;as para GS 7 y de 60 d&#237;as para GS &#8805; 8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Gravas et al&#46;&#44; evaluando la pr&#225;ctica cl&#237;nica adaptada a la pandemia&#44; ratifican esto analizando el nivel de adaptaci&#243;n a gu&#237;as&#44; encontrando que la PR es la intervenci&#243;n oncol&#243;gica que recibi&#243; prioridad m&#225;s baja exceptuando &#250;nicamente el alto riesgo&#44; con una puntuaci&#243;n entre 4 y 5&#44; siendo 1 la prioridad m&#225;s baja y 10 la m&#225;s alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea que subyace es que posponer los tratamientos para el CP de riesgo bajo e intermedio podr&#237;a ser seguro&#44; considerando el probable escaso efecto cl&#237;nico que esto supone&#46; Sin embargo&#44; en el alto riesgo la controversia es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autores como Ficarra et al&#46; dividen las cirug&#237;as seg&#250;n prioridad en varias categor&#237;as&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;as no aplazables&#44; en las que un retraso podr&#237;a afectar gravemente a los resultados oncol&#243;gicos&#46; Ser&#237;a el caso del CP de alto riesgo o localmente avanzado no subsidiario de radioterapia &#40;RT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;as semi no diferibles en funci&#243;n de la afectaci&#243;n en cada regi&#243;n por COVID-19&#46; Incluyendo aqu&#237; a pacientes con riesgo intermedio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;as que pueden ser diferidas o con alternativas terap&#233;uticas viables&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centran su recomendaci&#243;n en solo realizar PR en alto riesgo&#44; localmente avanzado y en pacientes no susceptibles de RT&#46; Respecto a la Bp&#44; proponen posponerla excepto en casos con una alta sospecha cl&#237;nica si la fase de urgencia por COVID-19 se alarga en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stensland et al&#46; sugieren posponer la mayor&#237;a de las PR&#44; incluyendo el alto riesgo&#44; dada la existencia de alternativas como RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Un retraso incluso mayor a 12 meses no deber&#237;a alterar el seguimiento y la mortalidad c&#225;ncer espec&#237;fica&#46; Fossati et al&#46; sobre control oncol&#243;gico y el impacto del tiempo entre diagn&#243;stico de CP y PR&#44; revisaron 2&#46;653 pacientes tratados mediante PR encontrando que 283 experimentaron RBq y 84 recurrencia cl&#237;nica &#40;Rc&#41;&#46; Los pacientes con mayor riesgo tuvieron tasas m&#225;s altas de ambas despu&#233;s de 12 meses de retraso del tratamiento quir&#250;rgico&#46; Objetivan que&#44; en alto riesgo&#44; el tiempo de espera se asoci&#243; significativamente tanto con la RBq como con la Rc&#44; aunque la significaci&#243;n cl&#237;nica se manifest&#243; sobre todo a partir de los 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU categoriza seg&#250;n un c&#243;digo de colores distintas prioridades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baja &#40;verde&#41;&#58; cuando el da&#241;o cl&#237;nico entendido como progresi&#243;n&#44; met&#225;stasis o p&#233;rdida de funci&#243;n es muy poco probable si el tratamiento se pospone durante 6 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intermedia &#40;amarillo&#41;&#58; se puede cancelar&#44; pero debe reconsiderarse en caso de aumento de la capacidad asistencial&#44; dado el probable da&#241;o cl&#237;nico si se pospone 3-4 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta &#40;rojo&#41;&#58; &#250;ltima en cancelar&#46; Evitar un retraso de m&#225;s de 6 semanas por da&#241;o cl&#237;nico muy probable si se pospone m&#225;s tiempo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emergencia&#58; no se puede posponer m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por suponer una amenaza para la vida del paciente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; respecto a la PR solo se recomienda realizarla en tumores localmente avanzados&#44; incluyendo afectaci&#243;n ganglionar&#46; Valor&#225;ndose TPA m&#225;s RT como alternativa a la cirug&#237;a y neoadyuvancia &#40;NA&#41; en sintom&#225;ticos&#44; m&#225;s RT 6 a 12 meses despu&#233;s&#46; Ginsburg et al&#46; objetivan que retrasos de hasta 12 meses no tendr&#225;n peores resultados oncol&#243;gicos &#40;anatom&#237;a patol&#243;gica adversa&#44; estadificaci&#243;n o tratamiento secundario&#41; para el CP de riesgo intermedio y alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Obek et al&#46;&#44; la cirug&#237;a se podr&#237;a demorar hasta 6-12 meses en riesgo intermedio desfavorable sin utilizar TPA NA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en alto riesgo&#44; no conviene retrasarla m&#225;s de 6 meses valorando como mejor opci&#243;n la RT&#46; En la afectaci&#243;n ganglionar&#44; se requiere tratamiento dentro de las 6 semanas de diagn&#243;stico&#44; siendo la TPA m&#225;s RT la mejor opci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Kutikov et al&#46; recomiendan que el alto riesgo sea tratado inmediatamente&#44; aunque categoriza por edades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al CP hormonosensible metast&#225;sico &#40;CPHsM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; y CP resistente a castraci&#243;n metast&#225;sico &#40;CPRCM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41;&#44; la EAU y m&#225;s autores plantean ofrecer tratamiento inmediato con abiraterona&#44; apalutamida o enzalutamida evitando en lo posible el uso de quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; enfatizando que las visitas presenciales se deber&#237;an considerar siempre en casos con CP de nuevo diagn&#243;stico avanzados &#40;ganglios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44; M<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prescribir TPA NA en esta situaci&#243;n es una opci&#243;n&#46; Pacientes tratados mediante NA tuvieron mejores resultados patol&#243;gicos despu&#233;s de la PR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Tumores cT2 mostraron cifras de recurrencia local m&#225;s bajas&#44; en T3&#44; aunque hubo menos tasas de m&#225;rgenes positivos&#44; el uso de NA no determin&#243; menores tasas de progresi&#243;n de PSA&#44; aunque pacientes que recibieron m&#225;s de 3 meses de NA tuvieron un riesgo menor de RBq a los 5 a&#241;os en comparaci&#243;n con solo cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; la ventaja en supervivencia se desconoce&#46; Algunos trabajos defienden la atenci&#243;n preferencial al alto riesgo considerando el uso de NA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; bas&#225;ndose en que el grupo de NA obtiene un estadio T patol&#243;gico m&#225;s bajo&#44; menor probabilidad de invasi&#243;n de ves&#237;culas seminales&#44; ganglios linf&#225;ticos positivos o m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la priorizaci&#243;n respecto a la cirug&#237;a parece segura&#44; no ocurre lo mismo con el conocimiento sobre c&#243;mo se debe realizar la transici&#243;n hacia las consultas telem&#225;ticas en pacientes con CP&#46; &#191;Son todos los pacientes susceptibles de una visita telef&#243;nica&#63; o&#44; dicho de otro modo&#44; &#191;es necesario evaluar presencialmente a todos los pacientes&#63; Como debemos&#44; en definitiva&#44; seleccionar qui&#233;n es presencial y qui&#233;n no&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo realizado desde el departamento de urolog&#237;a de Montefiore se tom&#243; la decisi&#243;n de convertir todas las visitas a la consulta en telef&#243;nicas&#44; tanto en pacientes ya programados como en nuevas consultas&#46; Desde el inicio de esta transici&#243;n&#44; las visitas presenciales se redujeron dr&#225;sticamente a menos del 5&#37; del volumen total&#44; reservadas solo para aquellos pacientes que requer&#237;an una evaluaci&#243;n urgente&#46; La visita telem&#225;tica se ve como una oportunidad para reconsiderar la atenci&#243;n brindada hasta ahora y reflexionar sobre c&#243;mo debe evolucionar de cara al futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telemedicina no es una pr&#225;ctica nueva en el &#225;mbito m&#233;dico&#44; aunque la literatura urol&#243;gica al respecto es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se trata de un modelo de atenci&#243;n &#250;til en poblaciones con problemas de movilidad y ante la escasez de profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Permite brindar atenci&#243;n sin exponer a pacientes o profesionales al contagio reduciendo visitas innecesarias al hospital y limitando el n&#250;mero de personas en las salas de espera&#44; fundamental para evitar la transmisi&#243;n viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La importancia de estas medidas de prevenci&#243;n cobra m&#225;s valor si tenemos en cuenta la media de edad de nuestros pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y que hasta el 94&#44;5&#37; de ellos puede presentar uno o m&#225;s factores de riesgo frente a la infecci&#243;n por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Novara et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> realizan una revisi&#243;n de 45 art&#237;culos relacionados con la telemedicina y la urolog&#237;a &#40;11 de ellos sobre CP&#41; observando el &#233;xito de la implementaci&#243;n de la telemedicina&#44; mostr&#225;ndose esta&#44; al menos&#44; como no inferior a la consulta presencial&#46; No obstante&#44; en la actualidad la evidencia es escasa por la heterogeneidad de los datos y estar limitada a grupos espec&#237;ficos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantaci&#243;n de la telemedicina pudiera parecer tediosa y conllevar problemas en sectores como la medicina privada en cuanto a reembolsos y cobertura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestro &#225;mbito fue relativamente sencillo pese a no contar con experiencia previa&#46; Fue necesario permitir el acceso remoto a la intranet del servicio de salud&#44; limitado hasta entonces a los centros sanitarios&#46; Se generaliz&#243; el uso de la receta electr&#243;nica y se facilitaron tel&#233;fonos m&#243;viles a los profesionales&#46; Se instalaron webcams para poder mantener sesiones multidisciplinares y comunicaci&#243;n entre servicios&#46; Siempre aplicando el principio de confidencialidad y protecci&#243;n de datos&#44; y utilizando plataformas adecuadas&#46; Hubo especial precauci&#243;n con la privacidad&#44; asegurando una adecuada transmisi&#243;n y recepci&#243;n de la informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a los evidentes beneficios de la telemedicina&#44; la r&#225;pida implementaci&#243;n de forma imperativa y generalizada puede&#44; a priori&#44; producir un rechazo a la misma&#46; Sin embargo&#44; m&#250;ltiples estudios han mostrado una alta satisfacci&#243;n con las consultas virtuales sin encontrar diferencias entre pacientes con diagn&#243;sticos oncol&#243;gicos y aquellos con enfermedades benignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> incluso prefiri&#233;ndolas a las presenciales&#46; No obstante&#44; los pacientes se&#241;alaron la estructuraci&#243;n de la consulta y las barreras tecnol&#243;gicas como los principales puntos de mejora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible capacitar a los profesionales para realizar una consulta telem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Rodriguez Socarras et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> proporcionan una gu&#237;a exhaustiva para realizar las consultas de una forma segura&#46; Remarcan la necesidad de mantener el mismo nivel de profesionalidad que en las consultas presenciales con el objeto de no deteriorar la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente basada en la confianza&#46; En caso de dudas sobre la comprensi&#243;n del paciente&#44; debemos programar una revisi&#243;n pr&#243;xima en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Prasad et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> dise&#241;an un conjunto de pautas y elaboran un folleto para el paciente con el fin de mejorar la efectividad de las consultas telef&#243;nicas&#46; Se debe implementar&#44; adem&#225;s&#44; el dise&#241;o de plataformas adecuadas que cumplan las normas de privacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y&#44; aunque se han proporcionado soluciones urgentes a corto plazo por parte de los distintos sistemas de salud&#44; de aqu&#237; en adelante es preciso definir y regular las cuestiones relativas a la privacidad y a la ciberseguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; A largo plazo&#44; adem&#225;s&#44; ser&#225; preciso evaluar la calidad&#44; seguridad y eficacia de la telemedicina&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; no debemos olvidar el impacto psicol&#243;gico que la gran mayor&#237;a de los profesionales reconocen haber tenido con relaci&#243;n a la asistencia a pacientes con COVID-19&#44; m&#225;s intenso en personal de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Esto sumado al s&#237;ndrome de &#171;burnout&#187;&#44; altamente prevalente entre los m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Por todo ello&#44; debemos recordar la necesidad de medidas de protecci&#243;n y apoyo psicol&#243;gico a nuestros profesionales incluso ante una aparente levedad de los s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios adaptativos necesarios en nuestro &#225;mbito urol&#243;gico han obligado a desarrollar distintas estrategias para optimizar la atenci&#243;n en consulta&#44; entre estas cabe destacar el cribado mediante &#171;triaje directo&#187; o la clasificaci&#243;n de los pacientes antes de llegar a la consulta&#46; En nuestra unidad&#44; revisamos a todos los pacientes citados en la consulta de CP para determinar qui&#233;nes eran susceptibles de una visita telem&#225;tica&#46; Esto se desarroll&#243; durante los primeros meses de la pandemia por parte de los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ur&#243;logos responsables de la unidad&#44; junto a un gestor de casos que es a nuestro entender parte fundamental del desarrollo de este trabajo&#44; el profesional encargado de esta tarea debe tener una amplia experiencia en el manejo de informaci&#243;n relacionada con el CP&#44; as&#237; como en la gesti&#243;n administrativa de agendas de pacientes&#46; El objetivo fue minimizar la exposici&#243;n intentando coordinar de la manera m&#225;s adecuada las pruebas m&#233;dicas precisas disminuyendo as&#237; la necesidad de un mayor contacto con situaciones de riesgo &#40;asistencia al centro hospitalario&#44; hacinamiento en salas de espera&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis realizados por otros autores en este escenario coinciden en que la mayor&#237;a de las consultas de urolog&#237;a deber&#237;an ser visitas telem&#225;ticas o bien posponer la cita durante la pandemia&#46; Si la consigna es mantener a los pacientes seguros en sus domicilios debemos manejar una serie de pautas que nos permitan realizar esto con garant&#237;a oncol&#243;gica&#46; Debemos ser cautos y aplicar todo el conocimiento recabado en trabajos similares&#44; teniendo en cuenta los recursos disponibles y&#44; sin duda&#44; la capacidad de cada paciente para hacer frente a este tipo de asistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n realizada y nuestra propia experiencia han permitido desarrollar una clasificaci&#243;n para diferenciar la atenci&#243;n de pacientes en consulta&#46; La atenci&#243;n telem&#225;tica ha sido un planteamiento que ha ido gest&#225;ndose desde el inicio de la pandemia&#44; los cribados previos de todas las consultas para determinar qu&#233; pacientes deb&#237;an ser atendidos de forma presencial y qui&#233;nes de manera telem&#225;tica han constituido la base de este trabajo&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un inicio&#44; y debido a la situaci&#243;n&#44; la forma de atenci&#243;n prioritaria fue telef&#243;nica&#44; aunque se ha ido adaptando a las caracter&#237;sticas de cada paciente y al perfil de la enfermedad&#46; Finalmente&#44; se ha desarrollado una clasificaci&#243;n de prioridades en las diferentes etapas del CP &#40;cribado&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento&#41; teniendo en cuenta todos los aspectos de la enfermedad y consecuentemente se ha adaptado a esta los controles requeridos bien telef&#243;nicos o presenciales&#46; Hemos introducido as&#237; un nuevo elemento&#44; la consulta telef&#243;nica&#46; Establecemos 4 prioridades que&#44; para una mejor comprensi&#243;n&#44; pueden asociarse a diferentes colores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prioridad A o baja &#40;color verde&#41;&#44; la atenci&#243;n ser&#225; telef&#243;nica en todos los casos con m&#225;rgenes para revisi&#243;n de 1 a 12 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prioridad B o intermedia &#40;color amarillo&#41; en la que el paciente <span class="elsevierStyleItalic">valorado telef&#243;nicamente se considera subsidiario de visita presencial&#44;</span> que se citar&#225; dentro de los 3 meses posteriores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prioridad C o alta &#40;color naranja&#41; el paciente ser&#225; visto <span class="elsevierStyleItalic">presencial</span> con un margen para la visita de 1 a 3 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prioridad D o muy alta &#40;color rojo&#41;&#44; la visita deber&#225; ser siempre <span class="elsevierStyleItalic">presencial</span> con un margen de hasta 48 h y considerada muy preferente&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la pandemia por COVID-19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha obligado a restringir la consulta presencial en diversos aspectos de la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; pero abre la puerta para la implantaci&#243;n de la visita telef&#243;nica&#46; En este trabajo se ha tratado de aunar el conocimiento recopilado junto a nuestra propia experiencia en el manejo del CP&#44; adaptado al contexto actual&#46; El CP&#44; como se ha demostrado&#44; nos ofrece un margen de maniobra adecuado para su manejo con seguridad oncol&#243;gica&#46; Adem&#225;s&#44; el n&#250;mero total de consultas ambulatorias no ha descendido considerablemente&#44; pudiendo mantener alrededor del 80&#37; durante la pandemia en nuestro medio &#40;datos propios no publicados&#41;&#46; De aqu&#237;&#44; nuestra propuesta de un programa de racionalizaci&#243;n&#44; en el que se introduce la atenci&#243;n telem&#225;tica&#44; y que permite revisiones adaptadas a los nuevos avances de la enfermedad y a las caracter&#237;sticas socio-sanitarias del entorno&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aprendizaje durante la pandemia por SARS-CoV-2 cambiar&#225; sin duda alguna&#44; la atenci&#243;n al paciente oncol&#243;gico&#46; Estos cambios deber&#225;n construirse sobre el an&#225;lisis y el conocimiento de la evoluci&#243;n y la respuesta a tratamientos del CP&#46; Creemos que es fundamental en este aspecto la figura de un gestor de casos&#44; que realice previamente una revisi&#243;n de resultados de las distintas pruebas&#44; actuando como un primer filtro&#46; La atenci&#243;n telem&#225;tica representa una oportunidad para desarrollar nuevos protocolos de actuaci&#243;n que deber&#225;n ser analizados exhaustivamente en futuros trabajos&#44; con el fin de conformar un entorno seguro y garantizar resultados para estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento y seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">A<elsevierMultimedia ident="202110020736388651"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PSA 4-10 ng&#47;ml sin FR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bx negativaPSA &#60; 10 ng&#47;ml tras 1&#46;&#170; bx negativaRMp negativa previa a biopsiaEstadificaci&#243;n negativa previo a tratamiento local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">VA tras primera visita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>Terapia focal a partir de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> mes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>PR a partir de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> mesSBRT en oligomet&#225;stasis a partir de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>TPA&#47;PAI a partir de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Tratamiento de CPHsM&#43;&#47;CPRC a partir de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PSA &#62;10 ng&#47;ml repetidoTR alterado desde APBiopsia no demorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RMp positiva previa a biopsiaEstadificaci&#243;n positiva previo a tratamiento local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En sospecha de RBq si segunda elevaci&#243;n PSA &#62; 0&#44;2 ng&#47;mlTratamiento de CPHsM&#43;&#47;CPRC a partir de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> mes si cambio anal&#237;tico&#44; radiol&#243;gico o cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sintom&#225;tico con sospecha de CP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bx positivaPSA &#62; 20 ng&#47;ml y s&#237;ntomas localesEstadificaci&#243;n positiva en alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Inclusi&#243;n en VA1&#46;&#170; vista tras terapia focal1&#46;&#170; visita tras PR&#47;RT y visita de 3 mesesInicio y control 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">os</span> 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de tratamientos CPHsm&#47;CPRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obstrucci&#243;n v&#237;a urinariaCompresi&#243;n medularSintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas incapacitantesObstrucci&#243;n de SVDolor que no cede a analgesia habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.acuro.2021.04.003
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