Código accidente vascular: un sistema de seguridad ante un sangrado masivo en la cirugía urológica laparoscópica

Juárez-Soto, Á.; Pérez-García, M.; Fuentes-Curtido, M.; Guisado-Martin, C.; Hernández-Garrido, M.; Arrabal-Polo, M.A.; de Paz-Suárez, M.
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eficientes y seguras&#44; disminuyendo con ello la variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Diferentes mecanismos tratan de mejorar la seguridad del paciente durante el proceso quir&#250;rgico como la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#44; profilaxis tromboemb&#243;lica&#44; manejo adecuado de la medicaci&#243;n cr&#243;nica&#44; manejo anest&#233;sico&#44; adem&#225;s de un correcto listado de verificaci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente que va a ser sometido a cirug&#237;a est&#225; expuesto a determinados riesgos desde que se inicia la consulta de preanestesia hasta el postoperatorio&#44; por lo que es fundamental establecer una serie de etapas y estratificar el riesgo para poder aplicar protocolos y medidas que mejoren la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la m&#250;ltiples complicaciones derivadas del acto quir&#250;rgico&#44; una de las m&#225;s graves para el paciente es el sangrado masivo por lesi&#243;n vascular&#44; en la que en muchos casos es necesario realizar una transfusi&#243;n masiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; y que puede ocasionar incluso la muerte del paciente&#46; Por ello consideramos que es necesario poner en marcha un protocolo de seguridad que mejore y optimice los resultados cuando suceda un accidente vascular grave o muy grave durante la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo trata de establecer un procedimiento normalizado de trabajo &#40;PNT&#41; que permita la actuaci&#243;n multidisciplinar de forma coordinada en caso de un accidente vascular y que denominaremos &#171;C&#243;digo accidente vascular&#187;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Desarrollo del protocolo y resultados iniciales</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este PNT&#44; &#171;C&#243;digo accidente vascular&#187;&#44; participan todos los profesionales&#44; sanitarios y no sanitarios&#44; que integran el equipo quir&#250;rgico y de soporte&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PNT consta de 3 etapas claramente diferenciadas&#44; la etapa prequir&#250;rgica&#44; conformada por la preparaci&#243;n del quir&#243;fano y las acciones previas a la cirug&#237;a&#44; la activaci&#243;n del &#171;C&#243;digo accidente vascular&#187;&#44; que es la situaci&#243;n de alerta general que se produce cuando se opera un paciente con riesgo de sangrado masivo y la ejecuci&#243;n del &#171;C&#243;digo accidente vascular&#187;&#44; que es cuando dentro de la situaci&#243;n de activaci&#243;n del c&#243;digo&#44; se produce el sangrado masivo&#46; Estas etapas se detallan en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etapa prequir&#250;rgica contempla todas las acciones previas a la cirug&#237;a que van a tener un impacto en la optimizaci&#243;n de los resultados en seguridad&#44; en caso de que se produzca un sangrado masivo durante la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etapa &#171;activaci&#243;n del C&#243;digo accidente vascular&#187;&#44; es la situaci&#243;n de alerta pasiva de los profesionales que participan en la cirug&#237;a&#44; asumiendo cada uno el papel que le corresponde seg&#250;n el PNT&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etapa &#171;ejecuci&#243;n del C&#243;digo accidente vascular&#187;&#44; es la situaci&#243;n de alerta activa que se genera cuando se produce de facto un accidente vascular&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#237;a de la cirug&#237;a&#44; el liderazgo del PNT es responsabilidad de la coordinaci&#243;n del c&#243;digo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su papel es&#58;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Etapa prequir&#250;rgica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinaci&#243;n de todo el equipo quir&#250;rgico y asegurar el conocimiento del PNT &#171;C&#243;digo accidente vascular&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar el mismo d&#237;a de la cirug&#237;a&#44; a aquellos profesionales de apoyo&#44; que habitualmente no forman parte del equipo quir&#250;rgico&#44; y explicarles el PNT y su responsabilidad en el mismo&#44; y confirmar que lo entienden&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobaci&#243;n de los puntos 1 y 2 antes del comienzo de la cirug&#237;a&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Etapa activaci&#243;n del c&#243;digo</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar todos los elementos de seguridad&#44; de alerta pasiva y las acciones recogidas en el PNT&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar el cumplimiento de los mismos por parte de los profesionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desactivar el c&#243;digo&#44; una vez pasado el riesgo de sangrado masivo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Etapa ejecuci&#243;n del c&#243;digo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinar la ejecuci&#243;n por parte de los profesionales que conforman el equipo quir&#250;rgico&#44; de todas y cada una de las acciones planificadas&#44; en caso de que se produzca un sangrado masivo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizada la cirug&#237;a y desactivado el &#171;C&#243;digo accidente vascular&#187;&#44; se convoca a la Comisi&#243;n de Seguridad de la Unidad de Gesti&#243;n Cl&#237;nica de Urolog&#237;a&#44; donde se eval&#250;a por parte de los profesionales&#44; el funcionamiento de los sistemas de operaciones establecidos y el establecimiento de &#225;reas de mejora si procede&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Servicio de Urolog&#237;a del Hospital de Jerez&#44; activamos el PNT &#171;C&#243;digo accidente vascular&#187; en casos de alto riesgo de hemorragia masiva&#44; como cirug&#237;a de grandes masas renales con infiltraci&#243;n vascular&#44; cirug&#237;a de masas retroperitoneales adyacentes a los grandes vasos&#44; cirug&#237;a de la pielonefritis xantogranulomatosa&#44; etc&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No lo aplicamos a nefrectom&#237;as simples&#44; nefrectom&#237;as parciales&#44; prostatectom&#237;as radicales o cistectom&#237;as&#44; salvo que tengan alguna caracter&#237;stica que haga probable un sangrado masivo&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la implementaci&#243;n del PNT &#171;C&#243;digo accidente vascular&#187; en el a&#241;o 2011&#44; hasta enero de 2016&#44; lo hemos aplicado a 32 pacientes&#46; El PNT ha sido modificado en 3 ocasiones &#40;en la actualidad vigente su 4&#46;&#170; edici&#243;n&#41;&#44; incorporando en cada una de ella las mejoras acordadas para subsanar las debilidades detectadas durante la activaci&#243;n y&#47;o ejecuci&#243;n del &#171;C&#243;digo accidente vascular&#187;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales debilidades&#44; que causaron las modificaciones del PNT&#44; han sido&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas de comunicaci&#243;n interprofesional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de concienciaci&#243;n de algunos profesionales del equipo de urolog&#237;a&#44; con actitudes que provocaron desconcentraci&#243;n del equipo quir&#250;rgico en situaci&#243;n de riesgo &#40;durante una prolongaci&#243;n de quir&#243;fano&#44; solicitar cambio de turno y dejar desatendido quir&#243;fano&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de concienciaci&#243;n de algunos profesionales ajenos al quir&#243;fano de urolog&#237;a&#44; que por desconocer la importancia del PNT&#44; hac&#237;an entradas al quir&#243;fano por motivos no relacionados con el mismo&#44; provocando desconcentraci&#243;n del equipo en momentos complejos de la cirug&#237;a&#46;</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#171;C&#243;digo accidente vascular&#187; se ha ejecutado en 3 ocasiones por sangrado masivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; actuando el equipo quir&#250;rgico con orden&#44; tranquilidad y seguridad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los accidentes vasculares habidos desde la implantaci&#243;n del PNT&#44; se han resuelto v&#237;a laparosc&#243;pica&#44; cosa que era infrecuente antes de la implantaci&#243;n del mismo&#44; que opt&#225;bamos por convertir a cirug&#237;a abierta siempre&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#171;C&#243;digo accidente vascular&#187;&#44; es una potente herramienta que permite transformar el caos y la inseguridad ante un situaci&#243;n cr&#237;tica&#44; en orden&#44; tranquilidad del equipo y seguridad para el paciente y para los profesionales&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando todos los miembros del equipo saben c&#243;mo actuar cada uno individualmente y tienen la seguridad de que el resto sabe lo que hacer&#44; la tranquilidad y el buen gobierno inunda el quir&#243;fano&#46; Los profesionales saben que puede haber un accidente quir&#250;rgico&#44; pero que con el PNT &#171;C&#243;digo accidente vascular&#187;&#44; est&#225;n preparados para actuar con la mayor seguridad posible para el paciente&#46; Un accidente vascular durante la cirug&#237;a&#44; puede tener un desenlace fatal&#44; pero con la herramienta &#171;C&#243;digo accidente vascular&#187;&#44; no va a ser debido a actos inseguros por parte de los profesionales&#44; ni a la falta de previsi&#243;n ni a la organizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este PNT tiene limitaciones al tratarse de un proyecto del Servicio de Urolog&#237;a del Hospital de Jerez&#44; pero consideramos que es una potente herramienta que proporciona seguridad a los pacientes sometidos a intervenciones de alto riesgo de sangrado masivo&#44; y a los profesionales de la urolog&#237;a&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Causa ejecuci&#243;n c&#243;digo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenopat&#237;as interaortocava&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Avulsi&#243;n arteria renal remanente en paciente con nefrectom&#237;a previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sutura laparosc&#243;pica de la lesi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gran masa renal derecha &#40;linfoma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lesi&#243;n vena cava&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sutura laparosc&#243;pica de la lesi&#243;n venosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenopat&#237;as hiliares de gran tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lesi&#243;n arteria renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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