Una ayuda a la mejor comprensión de las definiciones de fracaso al bacilo de Calmette Guerin dadas por la Asociación Europea de Urología

Huguet Pérez, J.; Rodríguez Faba, O.; Gaya Sopena, J.M.; Palou Redorta, J.; Breda, A.
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de los pacientes de alto riesgo tratados con BCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es una situaci&#243;n no deseada porque el pron&#243;stico de los pacientes se empobrece&#46; El grupo de Witjes fue de los primeros en observar el mal pron&#243;stico de los tumores invasivos producto de la progresi&#243;n de un TVNMI &#40;progresivos&#41;&#46; Compar&#243; 89 tumores invasivos primarios con 74 progresivos&#46; A pesar de tener estadios patol&#243;gicos comparables la supervivencia c&#225;ncer espec&#237;fica &#40;SCE&#41; a 5 a&#241;os fue del 55&#37; para los primarios y del 28&#37; para los progresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El mismo autor analiz&#243; en otro trabajo 3&#46;088 TVNMI de alto riesgo&#44; la mayor&#237;a tratados con BCG&#44; de los cuales progresaron 650 &#40;21&#37;&#41;&#46; La supervivencia de los pacientes con progresi&#243;n no super&#243; el 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sobre el mismo tema Pietzak compar&#243; 254 pacientes con tumores invasivos primarios con 43 secundarios &#40;progresivos&#41;&#46; Los secundarios tuvieron una peor respuesta patol&#243;gica a la neoadyuvancia y una peor SCE y supervivencia global&#46; Observ&#243; adem&#225;s que mutaciones en ERCC2&#44; relacionadas con una mejor respuesta a la quimioterapia&#44; se apreciaban menos expresadas en los tumores secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Nosotros analizamos nuestra serie de 95 cistectom&#237;as indicadas por fracaso a la BCG&#46; En ese momento las indicaciones eran&#58; progresi&#243;n &#40;aparici&#243;n de tumor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2&#41;&#44; fracaso precoz a la BCG &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; o fracaso a 2 tandas de BCG&#46; En 33 pacientes &#40;34&#44;7&#37;&#41; la cistectom&#237;a se hizo por progresi&#243;n&#44; su SCE a 5 a&#241;os fue del 53&#37;&#46; En 62 &#40;65&#44;2&#37;&#41; la cistectom&#237;a se hizo por la presencia de un TVNMI de alto grado recidivado&#46; En 45 &#40;72&#44;5&#37;&#41; de estos 62 el estadio cl&#237;nico y patol&#243;gico fue de TVNMI&#59; la SCE de este grupo fue del 90&#37;&#46; En 17 &#40;27&#44;4&#37;&#41; de los 62 el estadio patol&#243;gico de la cistectom&#237;a mostr&#243; tumor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2&#46; Fueron tumores infraestadificados en la RTU previa y muchos de ellos hab&#237;an progresado de forma subcl&#237;nica a trav&#233;s de la uretra prost&#225;tica&#59; su SCE a 5 a&#241;os fue solo del 38&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en TVNMI de alto riesgo no hay que esperar a la progresi&#243;n para hacer la cistectom&#237;a&#44; porque el pron&#243;stico empeora notablemente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda situaci&#243;n en la que se considera que existe un fracaso al BCG es la recidiva de alto grado durante o pos-BCG&#46; Despu&#233;s de la primera utilizaci&#243;n del BCG por parte de Morales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y de la aprobaci&#243;n por la FDA &#40;1990&#41; de su uso en TVNMI&#44; el BCG empez&#243; a emplearse ampliamente&#46; Se observ&#243; que era efectivo&#44; pero se vio tambi&#233;n que hab&#237;a pacientes que no respond&#237;an&#46; Diversos autores empezaron a considerar que la no respuesta a 6 instilaciones de BCG &#40;1 tanda&#41; defin&#237;a a los pacientes con m&#225;s riesgo de recidiva y progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Con el tiempo la definici&#243;n de no respuesta al BCG m&#225;s aceptada fue el fracaso a 2 tandas de BCG&#46; Con una segunda tanda pod&#237;a haber respuestas superiores al 35&#37;&#44; pero el fracaso a 2 tandas supon&#237;a un riesgo de progresi&#243;n superior al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Otra pauta utilizada en el manejo de estos pacientes era que si la recidiva de alto grado aparec&#237;a m&#225;s all&#225; del a&#241;o de acabada la BCG pod&#237;a repetirse otra tanda&#44; independientemente de las previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Solsona public&#243; un art&#237;culo contundente sobre el tema en el que indic&#243; que los pacientes con tumores T1 G3 recidivados a los 3 meses pos-BCG pod&#237;an llegar a progresar en el 73&#37; de los casos &#40;especialmente si se asociaba CIS o tumor en la uretra prost&#225;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la recidiva precoz &#40;a los 3 meses&#41; pos-BCG pas&#243; a considerarse tambi&#233;n como un fracaso a la BCG&#46; Con la instauraci&#243;n progresiva del mantenimiento se produce un cambio en las definiciones de fracaso a la BCG&#46; Los autores pasan de utilizar el n&#250;mero de tandas de BCG para definir el fracaso a utilizar el tiempo en el que este se produce&#46; La mayor&#237;a de autores pasan a definir fracaso a la BCG como la presencia de tumor de alto grado a los 6 meses de iniciado el tratamiento &#40;corresponder&#237;a a despu&#233;s de la inducci&#243;n y un mantenimiento&#44; o despu&#233;s de una segunda inducci&#243;n&#41;&#46; La probabilidad de progresi&#243;n de un T1 alto grado recidivado a los 6 meses pos-BCG pod&#237;a superar el 57&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Numerosos autores consideraban que pacientes con CIS o Ta de alto grado a los 3 meses se pod&#237;an beneficiar de una reinducci&#243;n&#44; pero si persist&#237;an a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses pasaban a considerarse fracasos al BCG&#44; con riesgos de progresi&#243;n del 28&#37; y 25&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de 2015&#44; y hasta la actualidad&#44; aparece la necesidad de consenso sobre la definici&#243;n de no respuesta al BCG&#46; Esto se hace todav&#237;a m&#225;s necesario por la aparici&#243;n de numerosos ensayos cl&#237;nicos en pacientes con TVNMI sin respuesta al BCG&#46; Las distintas sociedades urol&#243;gicas&#44; entre ellas la Asociaci&#243;n Europea de Urolog&#237;a &#40;EAU&#41;&#44; hacen sus propias definiciones de fracaso al BCG &#40;aunque todas muy parecidas&#41;&#46; Las <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> de la EAU &#40;que son las que seguimos la mayor&#237;a&#41; utilizan desde 2018 a la actualidad una tabla para definir el fracaso al BCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Es una tabla con mucha informaci&#243;n&#44; pero estructurada de una forma que se hace dif&#237;cil de entender&#46; En un intento de comprender mejor las definiciones de fracaso al BCG dadas por la AEU dise&#241;amos la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Seg&#250;n la EAU los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">uresponsive</span> ser&#225;n aquellos que no se van a beneficiar de m&#225;s tratamiento de BCG&#46; Se dividir&#225;n en&#58; 1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">refractories</span>&#58; con recidiva de alto grado durante el tratamiento con BCG&#44; y concretamente T1 de alto grado a los 3 y 6 meses y Ta y CIS con recidiva a los 3 y 6 meses&#59; y 2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">early relapsing</span>&#58; recidivas papilares de alto grado durante los 6 meses siguientes a acabado el mantenimiento&#44; o CIS durante el a&#241;o siguiente a haberse finalizado la BCG&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Late relapsing</span> ser&#225;n recidivas de alto grado m&#225;s all&#225; del a&#241;o pos-BCG&#46; Hay autores que consideran con igual riesgo de progresi&#243;n a los BCG <span class="elsevierStyleItalic">refractories</span> y los <span class="elsevierStyleItalic">early relapsing</span>&#44; aunque no existe evidencia&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">late relapsing</span> tienen mejor pron&#243;stico que los <span class="elsevierStyleItalic">refractories</span>&#44; como ya hab&#237;amos indicado previamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como comentarios finales cabe indicar que la estandarizaci&#243;n de las definiciones de fracaso a la BCG era necesaria&#59; las definiciones dadas por la EAU parecen adecuadas y conservadoras&#44; parece que los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">refractories</span> son los de peor pron&#243;stico y no hay que ser s&#250;per estrictos con las definiciones de no respuesta al BCG&#44; porque en muchas ocasiones hay que individualizar teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas del paciente y del tumor&#46;</p></span>"
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