Como consecuencia de la elaboración culinaria de los alimentos se producen alteraciones de la estructura bioquímica, ya que suelen ser sometidos, a cambios importantes de temperatura (cocción, ebullición, congelación) y mezclas que pueden alterar dicha composición (vinagre, algunas especias). Posteriormente, al ser ingeridos, los alimentos sufren nuevas transformaciones, separándose los componentes proteicos que son los que, en sujetos predispuestos, van a dar lugar a la sensibilización con la consecuente reacción alérgica, cuyo substrato fundamental es la piel (urticaria, angioedema, eccema), pero también el aparato digestivo y el respiratorio, aunque la reacción más grave es la anafiláctica, que puede ser mortal. Sin embargo, tan sólo se han identificado proteínas alergénicas o los epítopos de algunos alimentos, como los de la leche y el huevo, que con los pescados y los frutos secos son los que con mayor frecuencia desvían la respuesta inmune activando los linfocitos Th2 y la consiguiente producción de anticuerpos IgE específicos, siendo notables la naturaleza y la repetida exposición de los epítopos de los alergenos, las proteínas resistentes a la digestión o la persistencia de proteínas lábiles a la digestión, intactas durante el tránsito intestinal4-7.
La integridad anatómica y funcional de la barrera gastrointestinal garantiza la normal digestión y absorción de los alimentos, así como su tolerancia, en especial a las proteínas que pueden comportarse como potentes antígenos. La alteración de estos mecanismos, puede recaer en las células epiteliales, la permeabilidad intercelular, la función de las células dendríticas (presentadoras de antígeno), las células M de las placas de Peyer, o los elementos que intervienen en la defensa inmunitaria, los linfocitos TH3, Tr1 o CD4+CD25+7,8. De la alteración de uno u otro mecanismo pueden derivar las reacciones por intolerancia (no mediadas por IgE) o las reacciones alérgicas, mediadas por IgE (en individuos atópicos), ambas englobadas en el concepto de hipersensibilidad2.
Algunos alimentos (sobre todo leche de vaca y huevo) llegan a tolerarse después de algún tiempo de no ingerirlos, como ocurre en un gran porcentaje de niños cuando el proceso se inicia en la temprana infancia, aunque esto no ocurre en la totalidad de los casos. Por lo general, la intolerancia a otros alimentos se prolonga por toda la vida en la mayoría de los pacientes, sobre todo cuando la sensibilización ocurre en niños mayores o adultos9,10. Por esto, el pronóstico a largo plazo es incierto lo que justifica que se prueben métodos que logren la tolerancia o la desensibilización.
La tolerancia espontánea a alimentos que han causado reacciones clínicas podría deberse a la reestructuración anatomo-funcional de la barrera digestiva, por un proceso madurativo, lo que explicaría la ya citada evolución favorable de la intolerancia a la leche o huevo en la mayoría de los niños, sea o no mediada por IgE. La persistencia de la sensibilización en los niños atópicos, es más probable cuando la incidencia familiar de atopia es más acusada, dada importancia de este factor predisponente en la prevalencia de patología alérgica. En los que persiste la alergia a alimentos es muy acusado el riesgo de aparición de nuevas sensibilizaciones, sobre todo a aeroalergenos, responsables de la rinitis, rinoconjuntivitis y/o asma que con frecuencia padecen esos enfermos11.
La aptitud terapéutica habitual es la eliminación de la dieta de los alimentos cuya causalidad del proceso clínico esté bien demostrada. Sin embargo, por descuido, imprevisión o desconocimiento es difícil evitar totalmente la ingesta de determinados alimentos que a veces integran recetas o preparados comerciales cuya total composición no consta en la etiqueta (alimentos ocultos). De ahí los intentos de lograr que los alimentos puedan ser tolerados, para lo que se ensaya bien la ingesta de cantidades progresivas de alimento (tolerancia), bien la desensibilización mediante inmunoterapia.
Por uno u otro procedimiento, en la alergia alimentaria mediada por IgE, la pérdida de la sensibilidad debería conseguirse por el restablecimiento de la normalidad de la respuesta inmunitaria, igual que lo que ocurre con la inmunoterapia a aeroalergenos12. No está claro como actúa la inducción a la tolerancia por vía oral. Algunos estudios comprueban la disminución de la IgE específica13,14, y el aumento de IgG4 específica en el curso de la prueba de tolerancia, lo que podría relacionarse con mecanismo de desensibilización15. Sin embargo, la inducción a la tolerancia por vía oral tiene sus inconvenientes. Parece que sólo se logra la tolerancia al alimento en prueba, pero no la de otros alimentos cuando hay más de uno implicado, por lo que Niggemann et al15 han propuesto denominar a esta práctica “Specific oral tolerance induction” (SOTI) (“inducción a la tolerancia oral específica”). Por otra parte, es dudoso que la tolerancia sea duradera A veces sólo se consiguen tolerar mínimas cantidades del alimento por lo persiste el riesgo si se sobrepasa la dosis14. Además, con la ingesta, aunque sean cantidades progresivas, pueden haber reacciones importantes, por lo que es recomendable que la técnica se efectúe en medio hospitalario. En definitiva, aunque este procedimiento sea efectivo en algunos pacientes, no hay garantía de que los resultados sean permanentes o de que se eviten nuevas sensibilizaciones, aunque pueda practicarse en determinados casos.
Mayores expectativas hay con la inmunoterapia. Por vía subcutánea la inmunoterapia es altamente eficaz en la desensibilización a aeroalergenos, por lo general bien tolerada y además evita nuevas sensibilizaciones. Su mecanismo de acción en bastante bien conocido, a pesar de que todavía existan algunas lagunas, comprobándose la restauración del equilibrio entre linfocitos Th1/Th212. No obstante, los intentos de inmunoterapia subcutánea con alimentos, si bien se ha mostrado eficaz en bastantes pacientes, las reacciones adversas son numerosas, por lo que esta vía está desaconsejada15.
La vía sublingual es la alternativa. De más reciente implantación, con aeroalergenos parece eficaz, si bien el mecanismo de acción todavía no está totalmente dilucidado17. Recientes publicaciones con alimentos sugieren que la vía sublingual puede ser un procedimiento idóneo para reducir la sensibilidad a alimentos. Enrique et al18, en un estudio a doble ciego, en pacientes adultos con alergia a la avellana mediada por IgE y comprobada mediante provocación oral, emplean extracto de avellana biológicamente estandardizado. Tras 5 meses de tratamiento comprueban la mayor tolerancia a la provocación en los enfermos tratados, en comparación a los del grupo control. En ambos grupos observan una discreta disminución de IgE específica, y un ligero aumento de IgG4 específica y de IL-10 en el grupo activo. Es posible que con la prosecución del tratamiento, estos resultados sean más evidentes, como han podido comprobar Kerzl et al19 en una paciente con graves reacciones a la ingesta de kiwi que durante 6 años ha efectuado inmunoterapia sublingual, consiguiendo una buena tolerancia con una evidente respuesta inmunológica, al comprobar por Western blot una clara disminución de IgE-reactiva al alergeno dominante del kiwi (Act c 1) y un evidente aumento de IgG4 para la misma proteína. También en edades más tempranas, la persistencia de la sensibilidad a la leche de vaca parece responder a la inmunoterapia sublingual, como han comprobado Boissieu y Dupont20 en 7 niños de entre 6 y 17 años, por provocación oral efectuada antes y después de 6 meses de tratamiento, aunque no observaron modificaciones en el nivel de IgE específica sérica.
En resumen, es muy probable que la inmunoterapia sublingual sea más efectiva y sin riesgos que la inducción a la tolerancia por vía oral, en aquellos casos en que la persistencia de la sensibilización a alimentos se prolongue más allá de la edad preescolar, conocida la evolución espontánea favorable de la alergia a leche de vaca y huevo en los primeros años de vida13. Lógicamente la comprobación de este aserto requiere más experiencia, con trabajos debidamente diseñados.
