EDITORIAL
¿CORTICOIDES INHALADOS?
La aparición en 1972 del dipropionato de beclometasona, primer corticoide útil administrado por vía inhalatoria, constituyó sin duda alguna un hito en la terapéutica del asma, desplazando en gran manera a la vía sistémica por la que se habían administrado los corticoides durante bastantes años. Los importantes efectos colaterales que causan los corticoides administrados por vía oral, obligaron a limitar su empleo y a buscar estrategias para minimizarlo, como es la administración a primera hora de la mañana, en días alternos, con lo que se reduce la acción supresora sobre el eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal (HHS). Por otra parte, el uso prolongado o la reiteración de tandas de corticoides que duraban varios días, obligadas por la reincidencia de crisis graves de asma, condujeron no pocas veces a la corticodependencia, con consecuencias nefastas en muchas ocasiones.
Pero ni la beclometasona, ni los más recientes, budesonida y fluticasona, están exentos de riesgos. Sin entrar a comentar la eficacia o las ventajas de uno u otro preparado, que son difíciles de demostrar (1), ya que incluso pueden haber diferencias en relación con el sistema de inhalación empleado (2), y con la ejecución correcta de la técnica inahalatoria (3), los tres productos pueden causar efectos indeseables, entre los que destacan el retraso del crecimiento, la acción sobre el eje HHS y la producción de osteoporosis. No hay duda de que existe una correlación entre estos efectos, las dosis administradas y la duración del tratamiento. La influencia negativa sobre el crecimiento óseo está demostrada para los tres corticoides citados, con algunas diferencias entre ellos (4, 5), lo que debe tenerse en cuenta cuando estos medicamentos se administran en niños. Diversos trabajos demuestran igualmente la depresión del eje HHS (6, 7), a tener en cuenta en cualquier edad. Por último, la osteoporosis ha sido objeto de numerosos estudios, entre ellos, el de Harmanci et al. que se publica en este número de Allergología et Immunopathologia (8). Al parecer, la administración prolongada de corticoides por inhalación, no causa la desmineralización ósea cuando no se sobrepasan las dosis máximas recomendadas, tanto en niños como en adultos, ya que parece que el efecto depende más de la dosis que del tiempo que dura la administración (9, 10). Sin embargo, el tratamiento continuado, entre tres y ocho años, en niños de cuatro a 11 años de edad, con dosis mínima de 400 µg/d de budesonida o beclometasona, causó la reducción de la densidad ósea mineral (11).
Por todo ello debe plantearse siempre la necesidad real de la medicación y la dosis máxima que puede administrarse sin causar daño, así como la duración del tratamiento (12). Al menos en España, el uso de los corticoides inhalados está en alza en los centros de atención primaria, de tal forma que, creemos, han alcanzado un nivel de empleo desmedido, que va desde el episodio leve de dificultad respiratoria, la crisis de asma o la tos más o menos prolongada. A veces las dosis son excesivas y no se efectúa un control, ni siquiera clínico, para finalizar la administración, que no rara vez se prolonga durante varios meses. Debe tenerse presente que la finalidad primordial de esta medicación es reducir la inflamación, por lo que, de acuerdo con los diversos consensos publicados (13, 14), está reservada para el tratamiento básico del asma moderada o grave, con dosis máximas estimadas en niños de 400 µg/d de budesonida o beclometasona y de 800 µg/d en adultos, y la mitad de estas cifras para la fluticasona. Excepcionalmente se aumentarán estas dosis, por breve tiempo, no sólo por evitar los efectos colaterales, sino porque la eficacia no parece que dependa de la dosis. El tratamiento debe cesar cuando se consigan los objetivos propuestos, es decir, la reducción de la frecuencia e intensidad de las crisis, así como de la inflamación, para cuya comprobación se requiere un estricto control de la función respiratoria o la ejecución de técnicas invasivas para el estudio de la celularidad y de los mediadores de la reacción inflamatoria. Otro problema a dilucidar es la edad óptima a partir de la cual puede establecerse un tratamiento prolongado con estos medicamentos. Aunque sobre todo dependerá del estado del paciente en cada caso, parece haber mayor unanimidad en aceptar los cuatro años como la edad más indicada, en caso de necesidad (15).
Por consiguiente ¿corticoides inhalados?: rotundamente sí, pero observando estrictamente las indicaciones y las dosis recomendadas.
F. Muñoz-López
BIBLIOGRAFIA
1.Kamada AK, Szefler SJ. Editorial. How should inhaled glucocorticoids be compared? J Allergy Clin Immunol 1997;99:735-7.
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3.Gracia-Antequera M, Morales MM. An intervention to improve the inhalatory technique of children and adolescents with asthma. Allergol et Immunopathol 1999;27:255-60
4.Saha MT, Laippala P, Lenko HL. Growth of asthmatic childen is lower during than before treatment with inhaled glucocorticoids. Acta Pediatr 1997;86:138-42.
5.Aller BD. Influence of inhaled corticosteroids on growth: a pediatric endocrinologist''s perspective. Acta Pediatr 1998;87:123-9.
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7.Todd G, Dunlop K, McNaboe J, et al. Growth and adrenal suppression in asthmatic children treated with high-dose fluticasone propionate. Lancet 1996;348:27-9.
8.Harmanci E, et al. The comparison of the effects of fluticasone propionate and budesonide on clinical indices and bone mineral density in the asthmatic patients: a one year treatment study. Allergol et Immunopathol 1999;27:298-303.
9.Toogood JH, Baskerville JC, Markov AE, Hodsman AB, Fraher LJ, Jennings B, et al. Bone mineral density and the risk of fracture in patients receiving long-term inhaled steroid therapy for asthma. J Allergy Clin Immunol 1995;96:157-66.
10.Tangsinmankong N, Bahna SL, Good RA. Osteoporosis for the allergist. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;82:5-14.
11.Boot AM, Jongse JC, Verbene AAPH, Pols HAP, Muinck Keizer-Schrama SMPF. Bone mineral density and bone metabolism of prepuberal children with asthma after long-term treatment with inhaled corticosteroids. Pediatr Pulmonol 1997;24:379-84.
12.Muñoz-López F. Alergia respiratoria en la infancia y adolescencia. Barcelona. 2ª ed.: Springer-Verlag; 1999.
13.National Institute of Health. Guideline for Diagnosis and Management of Asthma. Draft. Meeting of the American Academy of Asthma. Allergy and Immunology 1997.
14.Warner JO, Naspitz CK (editors). Third International Pediatric Consensus Statement on Management of Childhood Asthma. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-17.
15. Pedersen S, Warner JO, Price JF. Early use of inhaled steroids in children with asthma. Clin Exp Allergy 1997;27:955 ó 995-1006.
