EDITORIAL
DIAGNOSTICO DE LA ALERGIA A MEDICAMENTOS ¿UN PROBLEMA POR RESOLVER?
El diagnóstico la alergia a medicamentos es uno de los problemas no totalmente resueltos y que constituye un hándicap para el alergólogo, en cierto modo equiparable al de la alergia a alimentos.
Salvo los productos biológicos (gammaglobulina, vacunas, sueros, hormonas, etc.), la mayoría de los medicamentos han de unirse a una proteína orgánica, a modo de hapteno, para adquirir capacidad antigénica. Por otra parte, son los metabolitos o determinantes antigénicos de los medicamentos, los que ejercen esa acción antigénica. De la penicilina se conocen determinantes mayores (PPL) y menores (MDM), pero muy poco se sabe de los metabolitos de otros medicamentos. Esto, en parte, explica la frecuencia de pruebas diagnósticas negativas (falsas negativas), tanto los que realizan en el laboratorio como las pruebas cutáneas. La incesante aparición de nuevos medicamentos, no pocos de ellos responsables de reacciones indeseadas, complica aún más el problema.
Junto a los medicamentos, las presentaciones farmacológicas contienen multitud de otras sustancias (colorantes, saborizantes, estabilizadores, etc.), que también pueden inducir reacciones de hipersensibilidad, y deben tenerse en cuenta a la hora de realizar el estudio.
Además los medicamentos pueden ocasionar reacciones no inmunológicas, es decir, no alérgicas, como son los efectos colaterales, por toxicidad, idiosincrasia, etc., que el médico debe conocer bien.
En el aspecto clínico hay que destacar la variabilidad con que se presentan las reacciones alérgicas a medicamentos. El cuadro más grave es el choque anafiláctico, por fortuna también el menos frecuente. Otras reacciones también tienen lugar en pocos minutos, afectando a la piel y mucosas (urticaria, angioedema, rash, exantema, etc.), siendo variables la localización, aspecto e intensidad. Todas estas manifestaciones, que son las más comunes, corresponden a la reacción anafiláctica, Tipo I de la clasificación de Gell y Coombs.
Menos frecuentes son las reacciones de citotoxicidad (anemia, granulocitopenia, trombopenia), que son expresiones de respuesta inmunológica Tipo II.
La enfermedad del suero y las vasculitis son reacciones de Tipo III, no infrecuentes, expresión de enfermedades por inmunocomplejos. En ellas es manifiesto el consumo de complemento, cuyos valores descendidos son fáciles de constatar en la fase aguda del proceso, lo que puede ser de gran ayuda diagnóstica.
Por último, los medicamentos de uso tópico se consideran prototipo de sustancias capaces de dar lugar a reacciones de respuesta tardía o celular, mediada por linfocitos T, o Tipo IV.
Otras manifestaciones clínicas (eritema fijo pigmentario, nefropatías, hepatopatías, fiebre medicamentosa, etc.) son menos frecuentes y su mecanismo inmunológico difícil de determinar.
Cada una de estas reacciones se investiga por métodos complejos de laboratorio o por provocación, en Servicios especializados. A lo largo de los años, las reacciones inmediatas, con mucho las más frecuentes, han motivado el desarrollo de numerosas pruebas diagnósticas, tanto de laboratorio como in vivo, que sucesivamente han ido abandonándose, por su escasa fiabilidad y, en ocasiones, compleja elaboración (pruebas de Leftwich, de Prausnitz-Küstner, de Kenedy, provocación progresiva controlada de Matov, método serológico-nefelométrico de Hoigné, hemaglutinación, etc.) (1). En la actualidad, el diagnóstico de estas reacciones se basa en las pruebas cutáneas, la valoración de IgE específica en suero, la reproducción in vitro de la reacción inmunológica y las pruebas de provocación.
El valor de las pruebas cutáneas es limitado, aunque son de gran utilidad en algunos casos (2). Estas pruebas, sobre todo con antibióticos, con frecuencia proporcionan respuestas inespecíficas, que pueden ser tanto falsamente negativas como falsamente positivas (por irritación inespecífica). Tan sólo cuando se llevan a efecto con los citados determinantes antigénicos de la penicilina o con amoxycilina, tienen considerable valor, siendo más dudoso con otros antibióticos y quimioterápicos (cefalosporinas, sulfonamidas) y diversos medicamentos (anestésicos locales, relajantes musculares, anticonvulsivantes, etc.) (3). Estas pruebas no están exentas de riesgo, ya que pueden dar lugar a reacciones anafilácticas, aunque el mayor peligro es con las pruebas de provocación, cuya indicación precisa debe establecerse bien en cada caso, por la posibilidad de reacciones graves, aunque éstas suelen ser menos frecuentes y de menor importancia si el medicamento se administra por vía oral. La provocación puede considerarse de interés cuando la historia clínica NO sugiera una reacción alérgica, y deba demostrarse.
Entre las pruebas de laboratorio, para reacciones de tipo inmediato, la única acreditada es la determinación de IgE específica frente a unos pocos medicamentos, como son los beta-lactámicos o la insulina. El método adecuado es el radioinmunoensayo (RAST o CAP-system). La posibilidad de resultados falsamente negativos y el reducido número de medicamentos disponibles que proporcionen resultados fiables, limitan en parte este método diagnóstico. Los métodos biológicos (degranulación de basófilos y liberación de histamina), son de realización compleja y dudosa interpretación, por lo que no son de uso rutinario (4). Un método más reciente, el CAST-ELISA puede ser útil, aunque todavía no hay suficiente experiencia (5). Otros métodos de laboratorio, como el de transformación linfoblástica o la inhibición de la migración leucocitaria (6) han ido perdiendo credibilidad, por diversos motivos, entre otros, por no estar bien establecida el tipo de reacción que reproducen (inmediata o tardía) y por la inespecificidad de la reacción.
El diagnóstico de las reacciones tardías, que también pueden ocurrir en el curso del tratamiento con beta-lactámicos (7-9), requiere la realización de la prueba del parche (pach-test). Por último, las dificultades diagnósticas aumentan con las reacciones citológicas y por inmunocomplejos (6), siendo difícil en estas últimas establecer la responsabilidad de algún medicamento mediante pruebas de laboratorio, y no está permitida provocación por razones éticas.
Por toda esta complejidad diagnóstica y las dudas planteadas con la mayoría de los procedimientos diagnósticos comentados, parece claro que el problema diagnóstico de la alergia a medicamentos no está totalmente resuelto, debiéndonos preguntar si es posible de solucionar.
Algo tan simple como una buena historia clínica puede proporcionar datos muy fiables para el diagnóstico. Debe recoger con detalle la clínica supuestamente alérgica y las circunstancias en que tuvo lugar: enfermedad que motivó la medicación, tiempo que llevaba tomando el medicamento, administración anterior del mismo medicamento, preparado comercial, etc., que son datos muy importantes para llegar al diagnóstico. Incluso una buena historia clínica puede ser suficiente para ello, muy especialmente cuando se trate de un choque anafiláctico u otra reacción grave, en cuyo caso está contraindicada cualquier prueba in vivo, pues aún las pruebas cutáneas pueden desencadenarlo de nuevo.
De ahí que sean de gran valor los datos que obligatoriamente debería aportar el médico que asistió al paciente cuando se produjo la reacción y el que prescribió la medicación. No es lógico solicitar el estudio de alergia a medicamentos sin conocer las circunstancias clínicas y el preparado comercial empleado. Además, debe insistirse en no demorar la solicitud del estudio tras la supuesta reacción alérgica, ya que la posibilidad diagnóstica se reduce con el paso del tiempo, de forma que transcurrido un año el porcentaje de positividades de las pruebas a realizar disminuye considerablemente, aunque en algunos casos se prolongue varios años.
En conclusión, puede afirmarse que el médico que prescribió la medicación y el que asistió al paciente durante la supuesta reacción alérgica son quienes pueden aportar los datos más valiosos para orientar las pruebas a realizar por el especialista y de esta manera llegar al diagnóstico con mayor fiabilidad. En no pocos casos, la historia clínica es suficiente para establecer el diagnóstico, sin que sean necesarias engorrosas pruebas complementarias.
F. Muñoz-López
BIBLIOGRAFIA
1.Gronemeyer W. Alergia medicamentosa, incluyendo la enfermedad del suero. En: Hansen K, Werner M, eds. Alergia Clínica. Barcelona: Salvat; 1970.
2.Baldo BA. Diagnosis of immediate allergic reactions to drugs. ACI News 1994;6:75-9.
3.Holgate ST, Church MK. Allergy. London: Gowe Med Pb; 1993.
4.Demoly P, Lebel B, Sahla H, Rongier M, Daurès JP, Godard P, et al. Predictive capacity of histamine release for the diagnosis of drug allergy. Allergy 1999;54:500-6.
5.Bircher AJ, Haldimann D, Weber J. CAST-ELISA testing for the diagnosis of immediate type allergic reactions to ß-lactamic antimbiotics. ACI Intern 1996;8:109-10.
6.Girad JP, Zawodnik S. Diagnostic procedures in drug allergy. En: Weck de AL, Bundgaard H. Allergic reactions to drugs. Berlin: Springer-Verlag; 1983.
7.Terrados S, Blanca M, García J, Vega J, Torres MJ, Carmona MJ, et al. Nonimmediate reactions to betalactams: prevalence and role of the different penicillins. Allergy 1995;50:563-7.
8.González FJ, Blanca M. T lymphocytes subpopulations and markers in allergies to betalactams. ACI Intern 1997;9:22-3.
9. Romano A, Queratino D, Di Fonso M, Papa G, Venuti A, Gasbarrini G. A diagnostic protocol for evaluating nonimmediate reactions to aminopenicillns. J Allergy Clin Immunol 1999;103:1186-90.
