INTRODUCCION
El omeprazol y sus análogos son inhibidores de la bomba H/K ATPasa ("inhibidores de la bomba de protones"). Poseen una intensa acción antisecretora ácida gástrica a través de su efecto en las células parietales del estómago. Actualmente hay cuatro miembros del grupo comercializados: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol. Pertenecen a una familia de benzimidazoles sustitutivos. Todos ellos contienen un grupo sulfinil en un puente entre los anillos benzimidazol sustitutivo y piridina, lo que les proporciona una estructura muy similar, variando únicamente en ciertos radicales libres.
Son fármacos eficaces en el tratamiento de la úlcera gástrica y duodenal, incluyéndose junto con otros antibióticos en la terapia de erradicación de H. Pylori. En la actualidad son el tratamiento de elección de la esofagitis grave por reflujo. Se dispone ya de una amplia experiencia de uso a lo largo del tiempo, desde su introducción en el mercado en el año 1988.
Por lo general, son medicamentos bien tolerados, siendo sus reacciones adversas leves y reversibles. El efecto adverso más común son los síntomas digestivos, que se da entre el 1,5 y el 3 % de los casos. En orden de frecuencia, se han descrito efectos en el sistema nervioso central (cefalea, mareo, somnolencia), elevación de enzimas hepáticos, y erupciones cutáneas: rash, prurito, fotosensibilidad, eritema multiforme y alopecia1,2.
Hay dos casos publicados de angioedema asociado a omeprazol3,5, uno de ellos atribuido a los excipientes3. Respecto a otras publicaciones referidas a efectos adversos de los inhibidores de la bomba H/K ATPasa con sospecha de etiología alérgica, hay tres casos de urticaria4,6,9,10; cuatro casos de anafilaxia5,6,8,9, y un caso de edema de glotis7. En algunos de estos pacientes los estudios se efectuaron con pruebas alérgicas in vivo5,6,8-10.
Vamos a exponer un caso de angioedema y urticaria tras la toma de omeprazol, con pruebas cutáneas positivas para dicho fármaco, y también para varios de sus análogos.
CASO CLINICO
Se trata de una mujer de 24 años de edad, con reflujo gastro-esofágico de varios años de evolución, sin ningún otro antecedente médico-quirúrgico de interés. En el transcurso de una agudización de su trastorno digestivo, tomó una cápsula de omeprazol FG (20 mg), por vía oral. A las 2-3 horas, empezó a notar prurito palmo-plantar, que seguidamente se generalizó. En pocos minutos, tuvo un brote de urticaria generalizado y angioedema facial, más intenso en labios y párpados. No hubo otra sintomatología concomitante (disnea, disfagia, hipotensión arterial). Acudió a un Servicio de Urgencias Médicas y el cuadro cedió en unas horas al ser tratada con corticoides y antihistamínicos IM.
Mes y medio, volvió a tomar otra cápsula de omeprazol FG, y tras un intervalo de tiempo de 1-2 horas comenzó con un cuadro similar: urticaria generalizada y angioedema, a lo que se añadió sensación de cuerpo extraño en la garganta. En ninguna de las dos ocasiones había tomado al mismo tiempo algún otro medicamento.
Con anterioridad, la paciente había tolerado omeprazol; lo tomó hace aproximadamente cuatro años en un tratamiento de una semana de duración, y posteriormente, de forma intermitente, automedicado.
ESTUDIO ALERGOLOGICO
Se realizaron pruebas cutáneas por prick y vía intradérmica, realizadas en antebrazo. Se utilizó como control positivo fosfato de histamina (1/1.000) para el prick y (1/10.000) para la intradermorreacción y como control negativo suero salino fisiológico (0,9 %). Igualmente se utilizó suero salino fisiológico como diluyente para los preparados de fármacos. La solución final que sirvió para las pruebas cutáneas con los fármacos fue tamponada para evitar reacciones irritativas.
La interpretación del prick-test se realizó considerando como positiva una pápula con el diámetro mayor superior o igual a 3 mm respecto del control negativo, a los 15 minutos. La prueba intradérmica (ID) fue realizada tras evidenciar un prick-test negativo, mediante la inyección de 0,05 ml de la solución diagnóstica vía intracutánea. La lectura también se realizó a los 15 minutos, estimando como resultado positivo una pápula con un diámetro mayor de 5 a 10 mm (10 mm o más se considera fuertemente positivo). Estas mismas pruebas se practicaron además a otras seis personas, que sirvieron como controles negativos.
Las pruebas cutáneas con omeprazol se realizaron a 20 mg/ml con un preparado a partir de Mopral® vial, para uso intravenoso; los excipientes son edetato sódico e hidróxido sódico, dirigidos a ajustar el pH de a solución. Para testar el lansoprazol (a 20 mg/ml) se realizó un preparado a partir de cápsulas de Opiren®, y para pantoprazol (a 30 mg/ml) se utilizó Pantocarm® vial. Ninguno de los preparados contienen excipientes en común, incluso la solución de pantoprazol no cuenta con excipientes en su composición.
RESULTADOS
Las pruebas llevadas a cabo y los resultados obtenidos fueron los siguientes:
Prick-test con batería de neumoalergenos y alimentos, látex y Anisakis: negativo.
Prick-test e ID con omeprazol (Mopral®) a 20 mg/ml: prick negativo; ID fuertemente positiva.
Prick-test e ID con lansoprazol (Opiren®) a 30 mg/ml: prick negativo; ID positiva.
Prick-test e ID con pantoprazol (Pantocarm®) a 20 mg/ml: prick negativo; ID fuertemente positiva.
DISCUSION
El primer caso publicado que hemos hallado en la literatura médica que relaciona los inhibidores de la bomba de protones, concretamente el omeprazol, con una reacción adversa de tipo alérgico data de 19923. Haeney describe un cuadro de angioedema y urticaria tras la toma de cápsulas de omeprazol; al tomar las cápsulas desprovistas del principio activo, el cuadro clínico se reproduce, por lo que es dudoso que éste sea la causa de la reacción. Otros siete estudios se han sido publicado en los que sí se encuentra hipersensibilidad a omeprazol y a otros inhibidores de la bomba de protones, confirmándose en varios de ellos con estudio alergológico. En tres casos se describe la existencia de reactividad cruzada entre varios miembros del grupo (tabla I).
El caso aquí descrito es el de una paciente que presenta en dos ocasiones urticaria y angioedema tras toma de omeprazol, siendo las pruebas cutáneas positivas a omeprazol, lansoprazol, y pantoprazol. El cuadro que presentó la paciente es muy sugestivo de hipersensibilidad inmediata desencadenada por la toma del fármaco: se repite en dos ocasiones, con un menor intervalo de tiempo y de mayor gravedad en sucesivas tomas. Por el estudio alergológico, se pudo comprobar una hipersensibilidad cutánea de la paciente a omeprazol, lansoprazol y pantoprazol. Se descartó la existencia de dermografismo al realizar más pruebas con una batería estándar de neumoalergenos, con resultado negativo.
Los excipientes utilizados en la composición y fórmula de los medicamentos no son considerados susceptibles de ser los causantes de la reacción en la paciente. No hay excipientes en común entre los tres preparados; el preparado de pantoprazol no contiene excipientes.
Al no haberse realizado pruebas in-vitro con los principios activos (PK, immunoblotting, blot-inhibición), no queda definitivamente demostrada la existencia de un mecanismo Ig E dependiente responsable de la reacción; ésta podría ser anafilactoide, como ocurre con otras sustancias como los contrastes yodados. Sin embargo el omeprazol y sus derivados son fármacos ampliamente usados que deberían mostrar una frecuencia superior de reacciones de este tipo. Las características clínicas y de laboratorio de nuestro caso así como los casos descritos en las publicaciones antes comentados (en los que tampoco se encuentran estudios in-vitro) apuntan hacia la alergia de tipo I como mecanismo etiopatogénico más probable.
En nuestro estudio hemos comprobado que existe reactividad cruzada entre omeprazol y sus análogos. La reactividad cruzada también ha sido descrita por Natsch et al9 en un caso de urticaria por omeprazol en un paciente que sufrió después un cuadro de anafilaxia con la inyección intravenosa de lansoprazol. En este paciente no se realizaron pruebas cutáneas. Únicamente dos estudios posteriores demuestran reactividad cruzada mediante pruebas cutáneas positivas a dos (omeprazol y lansoprazol)8 y a tres componente de este grupo de medicamentos (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol)10. Con el estudio de nuestro caso, por segunda vez se ha demostrado que existe reactividad cruzada entre los tres inhibidores de la bomba H/K ATPasa: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol. La similitud en la estructura química de esta familia de medicamentos, puede explicar este fenómeno, común entre los cuadros de hipersensibilidad inmediata de otras familias de medicamentos como los beta-lactámicos.
CONCLUSION
La existencia de reactividad cruzada entre el omeprazol y sus análogos es un dato importante a tener en cuenta en la práctica clínica diaria. Son fármacos de amplísima utilización en la actualidad. Por otra parte, se están introduciendo cada vez más principios activos al mercado, con el mismo perfil en su estructura química (rabeprazol, esomeprazol), y por tanto no exentos de producir también reacciones en pacientes sensibilizados a estos medicamentos.
Por todo ello, tras un episodio de reacción alérgica tras la toma de cualquiera de ellos, el ser conocedor de este fenómeno podría evitar accidentes posteriores mediante la no prescripción del resto de los análogos inhibidores de la bomba de protones.
