Allergol et Immunopathol 1999;27(1):3-4
EDITORIAL
INMUNOTERAPIA TÓPICA NASAL
El tratamiento de la rinitis alérgica siempre ha constituido un reto para el alergólogo, pues con cierta frecuencia las medidas terapéuticas habituales no consiguen grandes resultados, ya que se limitan al control de los síntomas mediante antihistamínicos por vía oral o tópica, y corticoides, vasoconstrictores o cromoglicato, aplicados también por vía local. Sin embargo, lo deseable en todo caso es el tratamiento etiológico, tratando de reducir la sensibilidad a los alergenos causantes del proceso. Con la inmunoterapia (IT) convencional por vía subcutánea no se suelen conseguir resultados relevantes. Aunque diversos trabajos muestran los beneficios de este tipo de IT (1, 2), es evidente que en muchos pacientes asmáticos que al mismo tiempo aquejan síntomas importantes de rinitis, después de seguir un tratamiento hiposensibilizante durante un tiempo prolongado, se consigue controlar los de síntomas bronquiales y sin embargo persiste la rinitis, constituyendo lo que se suele llamar, rinitis residual. Este podría ser el ejemplo más manifiesto de la poca eficacia de la IT subcutánea para el control de la rinitis.
Aunque no abundan las publicaciones, sin embargo la vía tópica para la IT parece constituir una buena solución en muchos casos. En el Position Paper de la EAACI y la ESPACI, recientemente publicado (3) se recogen 14 trabajos que han verificado la eficacia de este tratamiento, mediante estudios doble ciego controlados con placebo,comprobando que en 252 pacientes se demostró "eficacia positiva", mientras que tan sólo en 22 la terapia no fue efectiva. No se produjeron efectos secundarios generales y los locales fueron intrascendentes.
El mecanismo de acción parece ser distinto del de la IT subcutánea, ya que el estímulo se limita a la mucosa nasal, donde tienen lugar reacciones inmunológicas. En un trabajo de Piazza (4), comparando los valores séricos de IgG total, IgG4 e IgE sérica, en pacientes con rinitis alérgica, antes y después del tratamiento con IT subcutánea y tópica, no encuentra diferencias significativas en ésta última, aunque sí una cierta mejoría clínica, lo que demuestra que el mecanismo de acción no es el mismo que con la IT subcutánea. En la IT tópica el estímulo es a nivel local, dando lugar a la elevación de la IgA secretora (5) y disminución de IgE. En un estudio previo (6) se pudo comprobar la disminución de la IgE total en moco, tras un año de IT tópica en ácaros, mientras que la IgE específica aumentó en unos casos, aunque en otros sufrió un descenso considerable. Un estudio de Passalacqua et al (7) ha puesto en evidencia, la disminución de los eosinófilos, neutrófilos y de ICAM-1 en la mucosa nasal, después del tratamiento, como respuesta a la provocación nasal con el alergeno (parietaria), así como la disminución de la respuesta clínica y la mejoría de los síntomas, todo ello mantenido después de la estación polínica. Esto demuestra la acción local antiinflamatoria de la IT tópica, además de la eficacia clínica.
La práctica de la IT tópica debe basarse en el diagnóstico correcto, especialmente de la sensibilización local. Aunque sería lo ideal, no es posible estudiar en todos los casos la IgE total y específica en la secreción nasal. De su valoración en suero (RAST), así como por pruebas cutáneas, se puede sospechar el alergeno responsable de los síntomas de rinitis. En este caso, la provocación nasal con esos alergenos proporciona la seguridad del diagnóstico, tanto si se tienen en cuenta los síntomas típicos tras la provocación (estornudo, hidrorrea, etc.), como si se estudian los eosinófilos de la secreción o si se controla la disminución del flujo, mediante rinomanometría (8). Precisamente, en este número de Allergologia et Immunopathologia, Filiaci et al (9) se ocupan de la valoración objetiva de la eficacia de la inmunoterapia tópica nasal, basándose en el control de la resistencia al flujo aéreo nasal, mediante rinomanometría, efectuando provocación con el alergeno empleado y con agua fría.
Algunos inconvenientes de esta terapéutica son la prolongación del tratamiento, que puede inducir al abandono o a que se lleve a cabo irregularmente; la técnica de aplicación, que debe enseñarse y vigilarse, para que no decaiga por la rutina del tratamiento. La posibilidad de interrupción, a causa de síntomas intercurrentes por diversas causas. La dificultad de valorar los resultados, ya que los síntomas de la rinitis alérgica, tienen lugar en otras situaciones, dado que no son sino expresión de los mecanismos de defensa de la mucosa nasal. De ahí el interés de valorar lo más objetivamente posible los resultados, para lo que puede ser útil conocer la hiperreactividad nasal, antes y tras el tratamiento como han llevado a cabo Filiaci et al.
F. Muñoz-López
REFERENCES
1. Norman PHS. Immunotherapy for nasal allergy. J Allergy Clin Immunol 1988;81:992-6.
2. Brunet CH, Bédard P-M, Lavoie A, et al. Allergic rhinitis to ragweed pollen. J Allergy Clin Immunol 1992;89:76-86.
3. Mailing HJ, Abreu-Nogueira J, Álvarez-Cuesta E, Björktén B, Caillot D, Canónica GW, et al. Local Immunotherapy. Position Paper. Allergy 1998;53:933-44.
4. Piazza, et al. Humoral response to subcutaneous, oral and nasal immunotherapy for allergic rhinitis due to dermatophagoides pteronyssinus. Ann Allergy 1993;71:461.
5. Gurgenidze GV, Baraban EL, Gamkrelidze AG. Comparative estimation of general and local humoral immunity indicators inconnection with local immunotherapeutic treatment. Allergol et Immunopathol 1990;18:325-9.
6. Martín Mateos MA, Monferrer R, Muñoz-López F. Topical nasal immunotherapy. Immunologic response of IgE in nasal secretion after immunotherapy with Dermatophagoides pteronyssinus. Allergol et Immunopathol 1990;18(4):223-8.
7. Passalacqua, et al. Nasal immunotherapy to Parietaria: evidence of reduction of local allergic inflammation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:461.
8. Rodrigues F, Solé D, Naspitz C, Muñoz-López F. Diagnostic value of nasal provocation testing and rhinomanometry in allergic rhinits. J Invest Allergol Clin Immunol 1996;6(3):184-8.
9. Filiaci F, Zambetti G, Romero R, Ciofalo A, Luce M, Germano F. The non-specific hyperreactivity before and after nasal specific immunotherapy. Allergol et Immunopathol 1999;27(1):24-8.
