En el momento actual la alergia al látex es un problema importante para el paciente, dada la gravedad de la sintomatología que produce (oscila desde urticaria de contacto, rinoconjuntivitis y/o asma bronquial hasta anafilaxia) y los grupos de riesgo a los que implica (personal sanitario, en los que la sensibilización cumple las características de enfermedad ocupacional, y enfermos sometidos a múltiples intervenciones quirúrgicas, como ocurre en niños con espina bífida). Además, la evitación completa es difícil.
En los últimos 5 años se ha estado trabajando intensamente en la estandarización de extracto de látex, puesto que de conseguirla, mejoraría el diagnóstico clínico y además podría considerarse la inmunoterapia específica como una alternativa terapéutica. Cinco trabajos han sido presentados hasta la fecha, de inmunoterapia con látex.
Comentaremos brevemente los tres primeros, por estar realizados, uno en 3 pacientes y los otros dos en un solo paciente y de forma abierta y nos detendremos en los otros dos, al incluir mayor número de pacientes y tener diseño a doble ciego frente a placebo.
La primera aproximación (1) fue presentada en el Congreso Americano de Alergia en el año 1998, realizándose una desensibilización oral en un estudio abierto sobre 3 pacientes asmáticos, con alergia ocupacional al látex. Los autores concluyen que la desensibilización a látex es segura y que mejora de forma notable la sintomatología clínica, produciendo así mismo disminución en el área de los tests cutáneos.
La segunda comunicación (2) se refiere a la inmunoterapia en una mujer de 31 años, técnico de radiología, con sintomatología rinoconjuntival al contacto con látex, clínica que evoluciona a urticaria, asociándose en el tiempo anafilaxia con alimentos vegetales. Los autores afirman que el extracto empleado fue seguro y efectivo en la paciente.
Recientemente, Nucera (3) publica un caso de inmunoterapia sublingual con extracto de látex en una mujer de 23 años, estudiante de medicina, que presentaba urticaria de contacto, asma y rinitis con la manipulación de guantes. Tras el diagnóstico, la paciente fue sometida a una pauta de desensibilización rápida sublingual con extracto de látex, utilizando como dosis de mantenimiento 5 gotas de una solución que contiene 500 μg/ml de látex, una vez al día. Según los autores el tratamiento resulta seguro y eficaz.
En 1997 se publica (4) la estandarización in vivo e in vitro de un extracto de látex natural validado para diagnóstico. La estandarización biológica del extracto se realiza en IR. Un extracto alergénico es titulado a 100 IR/ml. cuando utilizado en Prick con lancetas Stalerpoint® y en 30 personas sensibilizadas a este alergeno provoca una pápula de diámetro medio de 7 mm (media geográfica). El extracto validado en unidades biológicas (IR) muestra una alta sensibilidad (93 %), una alta especificidad (100 %) y buen perfil de seguridad.
La disponibilidad de un extracto de calidad conduce a la realización del primer estudio piloto para la evaluación de la tolerancia y la eficacia de la inmunoterapia específica con látex en pacientes con alergia ocupacional, estudio en fase 2 B aleatorio, a doble ciego controlado con placebo efectuado en tres centros hospitalarios, dos de París y uno de Marsella, incluyendo 20 pacientes con una pauta rápida de inicio de 48 horas y un tratamiento de mantenimiento de 12 meses (5). Los pacientes incluidos son personal sanitario con una exposición al látex no evitable, con una edad mayor de 18 años y menor de 50, con síntomas de rinitis y/o asma, pruebas cutáneas positivas al látex, IgE específica > 0,70 kU/l y una prueba de provocación conjuntival también positiva.
Se utilizaron extractos alergénicos acuosos de látex, estandarizados, en concentraciones de 0,01 IR/ml, 0,1 IR/ml, 1 IR/ml, 10 IR/ml y 100 IR/ml. Como placebo, diluyente con histamina. La pauta administrada se expone en las tablas I, II y III.
Como criterio para evaluar la eficacia se utilizó un sistema de puntuación según la intensidad de los síntomas, puntuación de la necesidad de usar medicación y variación del umbral de reactividad conjuntival. Además se evaluó la tolerancia del extracto. En el análisis total del registro de síntomas, el grupo tratado muestra una mejoría marcada comparado con placebo en términos de sintomatología rinoconjuntival y cutánea.
En cuanto al requerimiento de medicación en ambos grupos (fig. 1) se observa que el radio del área bajo la curva es de un 21 % lo que, de acuerdo con Malling (6) el dato indica alta eficacia de tratamiento con un 80 % de mejoría.
Figura 1.Eficacia clínica. Medicación. Tomada de Leynadier, J Allergy Clin Immunol 2000;106.
Por último, en cuanto a la provocación conjuntival, la dosis necesaria para producir síntomas equivalentes al menos a 5 puntos, aumenta en 7 de 9 pacientes del grupo activo, frente a 1 de 8 pacientes del grupo placebo (p < 0,02 seguridad) (fig. 2).
Figura 2.Eficacia clínica. Provocación conjuntival.
La frecuencia de reacciones, tanto locales como sistémicas, en relación con un número total de inyecciones está recogida en las tablas IV y V. Cerca de la mitad de los pacientes que reciben tratamiento activo tienen reacción local desde la primera inyección. Las reacciones sistémicas, como rinitis y conjuntivitis, que se resuelven rápidamente con poca medicación, se registraron en los dos grupos, activo y placebo y en el vial de 1 IR/ml. De los pacientes del grupo activo, 4 de los 9 sufren reacciones sistémicas más graves, como angioedema, urticaria, asma y en un caso hipotensión.
Aunque el número de reacciones adversas se dispara al insistir una y otra vez, en el mismo paciente y tras la primera reacción, en alcanzar la dosis de mantenimiento, la dosis real tolerada en todos los pacientes es de 0,5 IR. Con la siguiente dosis de 1 IR, 3 pacientes sufren reacción sistémica, más o menos intensas (figs. 3 y 4).
Figura 3.Reacciones sistémicas y pacientes.
Figura 4.Porcentaje de pacientes, reacciones sistémicas y dosis.
Por tanto a la vista de este primer ensayo clínico, concluimos que la inmunoterapia frente al látex con este diseño de pauta rápida está lejos del tratamiento ideal. Demuestra la eficacia al disminuir la puntuación de medicación y la sintomatología de los pacientes, al menos la conjuntivitis, rinitis y síntomas cutáneos, pero es un tratamiento de alto riesgo en cuanto a seguridad.
No obstante, este primer ensayo ya permite vislumbrar la dosis óptima, dosis que equilibre eficacia y seguridad.
En el momento actual nos encontramos en la fase de mantenimiento de un ensayo clínico multicéntrico con el mismo extracto y pequeñas variaciones en la pauta de administración (datos no publicados). El diseño del estudio es también aleatorio doble ciego frente a placebo cuyo inicio, en régimen hospitalario, se basa en una pauta rápida de 48 horas.
Los objetivos de este nuevo ensayo son validar el protocolo anterior, confirmar la eficacia de inmunoterapia frente a látex, mejorar la seguridad y si es posible determinar la dosis óptima.
El segundo ensayo clínico utiliza un extracto de látex estandarizado biológicamente cuyas características han sido comunicadas recientemente por Lombardero et al (7). Los autores concluyen que el extracto es válido para diagnóstico y tratamiento en pacientes seleccionados con alergia a látex.
J. Sastre et al (8) acaban de presentar los resultados del primer estudio a doble ciego frente a placebo en pacientes alérgicos con este extracto referenciado recientemente. Los autores incluyen 24 pacientes sensibilizados a látex y con sintomatología ocupacional. Para diagnóstico de alergia respiratoria se realizó una prueba de provocación inhalativa, en cámara cerrada de 7 m3, que contiene aire ultrafiltrado y donde el paciente sacude un par de guantes de látex del mismo lote cada 3 minutos. El tiempo de exposición se incrementa progresivamente (3, 5, 15, 20 y 60 minutos) hasta una caída en el VEM del 20 % y/o hasta un tiempo acumulado de 114 minutos. Este test y los cutáneos se realizaron en el tiempo 0 y al final del tratamiento.
En el caso de urticaria de contacto, se realizó un test de uso de guante y un test de frotamiento (rubbing), usando de control un guante de vinilo. Se evaluó la aparición de eritema, prurito y habones a los 15 y 60 minutos.
También se realizó un seguimiento con cartillas de síntomas y uso de medicación durante todo el tratamiento. 18 pacientes presentaron rinitis y conjuntivitis, 14 asma y 13 urticaria de contacto.
El tratamiento consistió en una fase de dosis crecientes de 14 semanas con 18 inyecciones, (las dos primeras visitas en una pauta cluster) durante un total de 6 meses. La dosis de mantenimiento que se realizó cada 2 semanas, teórica, fue de 5 HEP. Recibieron tratamiento activo 16 pacientes (tabla VI) y 8 placebo. El 62 % de los pacientes alcanzó la dosis máxima. La media de dosis tolerada fue de 3,4 HEP. De 578 dosis, en 41 (7,1 %) hubo algún efecto adverso (fig. 5): 21 reacciones sistémicas inmediatas (5,7 % de las dosis) y 10 (2,6 % de las dosis) sistémicas tardías en el grupo actual, siendo más frecuentes en los pacientes con manifestaciones respiratorias (p < 0,05). Todas las reacciones sistémicas respondieron bien al tratamiento.
Figura 5.Perfil de tolerancia.
Al final de los 6 meses de tratamiento, se evidenció que el ensayo de líneas paralelas de la titulación de pruebas cutáneas con el extracto de látex en los pacientes que recibieron inmunoterapia, tenían un índice de respuesta cutánea 8,9 veces menor (p < 0,01) (fig. 6). La puntuación de síntomas de la prueba de frotamiento y la prueba de uso de guantes de látex en los pacientes que recibieron tratamiento activo, fue menor que en los que recibieron placebo (p < 0,05) (figs. 7 y 8).
Figura 6.Respuesta cutánea inmediata. A) Respuesta cutánea previa IT. B) Respuesta cutánea tras 6 meses de IT
Figura 7.Test de uso de guantes.
Figura 8.Rubbing test con látex.
Los autores concluyen que es un tratamiento de riesgo, que la dosis de 1 μg puede ser una dosis razonable y que la mejoría más marcada se refleja en los síntomas cutáneos, aunque, y de acuerdo con las recomendaciones y perspectivas publicadas por el grupo de trabajo internacional del látex (9), se requieren más ensayos clínicos y con mayor número de pacientes. Las dos aproximaciones realizadas mediante dos ensayos clínicos, metodológicamente bien estructurados, son esperanzadoras y permiten afirmar que la inmunoterapia con látex, en las condiciones comentadas, es un tratamiento eficaz, aunque por el momento su uso debe ser restringido a medio hospitalario.
