ALLERGOL. ET IMMUNOPATHOL., 1998;26(4):167-168
EDITORIAL
POSITION PAPERS, CONSENSUS REPORTS, AND GUIDELINES: ARE THEY NECESSARY?
In recent years, the publication of protocols, standards, and guidelines for the diagnosis and treatment of certain diseases has proliferated. The effort and expense involved in the development of such tools probably is not always rewarded by their being used by the physicians who treat patients, so there is some doubt as to whether it is worthwhile to continue this work.
After evaluating the use of these protocols, some authors (1, 2) remain optimistic, although the use of the guidelines analyzed differed appreciably depending on several factors. In view of these findings, it is possible that a proper balance between effort/expense and use could be reached (3).
In general terms, the following points should be considered: a) the developers of the protocol; b) the target audience of the protocol; c) recent protocols on the same topic; d) the appropriateness of a protocol on this topic; e) the extension of the protocol.
Above all, we should recognize taht the time has passed when medicine, particularly therapy, could be considered and "art". The diagnosis and treatment of patients is the product of the physician''s knowledge and experience. The physician should be aware of advances in medicine, diagnostic procedures, and new treatment modalities, both technical and pharmacological. However, the avalanche of publications burying the physician make it difficult to be well-informed, given the impossibility of finding enough time to be able to evaluate the sometimes contradictory information provided and to apply it in clinical practice.
In order to be useful, it is obvious that consensus reports must be developed by experts in the field and, in order to be authoritative, they should be widely disseminated. Consensus reports should have the backing of a prestigious organization with no economic interest in the report, such as a Scientific Society or University. If the field of dissemination is going to be small, such as a hospital, the responsability for developing consensus reports should be assumed by derpatments.
Generally speaking, the physician working in a hospital or clinic usually is better informed, not only because of easier access to specialized libraries, and to libraries that sometimes are located in departments, but also because of the professional environment, which is a stimulus because patients with more difficult diagnostic and therapeutic problems are seen and physicians have more opportunities to participate in clinical sessions, conferences, etc. This is very different from the situation of the primary care physician who sees ambulatory patients. For this reason, protocols should clearly specify the target group and type of professional care involved, so that target audiences can benefit from reading them.
It is very likely that physicians working outside hospitals have the greatest need for protocols, because they receive excess information not from numerous journals, but much more from commercial interests. The synthesis of expert opinion and knowledge inherent to consensus reports can greatly facilitate the work of the practitioner, without forgetting that protocols are a guide for clarifying concepts and indicating lines of action, never an prescription, because obligue it is well-known that there are no "standard patients" for whom "standard treatments" are applicable.
The precision of the concepts in important. There should be sufficient information about the proper scope of each diagnostic method and therapeutic mesaure, and the dispersion of information and excess hypothetical baggage should be avoided. That is to say that protocols should be short, concise, and objective so that they will be used as they were meant to be used, in daily practice. It is helpful if they are accompanied by practical algorithms to facilitatte understanding of the process of selecting a diagnosis or therapy, as well as tables summarizing the medication doses cited in the literature.
Whether or not a new protocol is needed should be a topic of reflection by the parties interested in developing such instruments. For example, several protocols on the diagnosis and treatment of asthma have been published recently (4-9) in response to a real need for organizing the different diagnostic criteria and diverse medications available for treating asthmatic patients. What does not seem to be logical is that similar protocols were developed by different groups in different countries, and in some cases in the same country, which showed no essential differences between them in spite of the huge effort that each development team dedicated to them. This proliferation or protocols, rather that clarifying the situation, can be confusing for practicing physicians. In any case, opinions on specific consensus reports could be made public and differences of criteria could be examined scientifically in order to reach a general agreement. None-theless, it is natural that protocols should be reviewed periodically, over a period of years, to take into consideration new advances in the field.
This issue of Allergologia et Immunopathologia contains the Position Paper of the Spanish Society of Clinical Immunology and Pediatric Allergology on "Adverse reactions to cow-milk proteins". In our opinion, this position paper satisfies the premises discussed. It was developed by a group of experts in the field from this Society. It is timely because it has been more than four years since the last protocol was published (9). It clarifies a concept that is frequently debated, allergy to cow-milk proteins as opposed to intolerance. The variability of the clinical manifestations and diversity of diagnostic methods are a source of confusion for non-experts. Finally, a point of special interest, the wide array of dairy products available as cow-milk substitutes currently are on the market, is an area of confusión that this position paper has been able to synthetize clearly and provide an extremely practical focus. For this reason, the group of experts involved in the development of this paper should be applauded and their efforts should be recognized as contributing notably to the practice of an important aspect of pediatric pathology.
F. Muñoz-López
REFERENCES
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2. Haines A, Feder G. Guidance on guidelines. Writing them is easier than making them work. Br Med J 1992;305:785-6.
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4. American Academy of Allergy Asthma and Immunology, ACAAI, JCAAI. Practice parameters for the diagnosis and treatment of asthma. J Allergy Clin Immunol 1996;96/5(part 2):707-870.
5. The British Guidelines on Asthma Management 1995 Review and position statement. Thorax 1997; 52(suppl 1):S1-S21.
6. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Guideline for the Diagnosis and Management of Asthma. Draft. Meeting of the American Academy of Asthma, Allergy and Immunology, 1997.
7. Warner J, Naspitz CK (editors). Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pediatric Pulmonol 1998;25/1:1-17.
8. Díaz CA, Alonso LM, García T. Programa del niño asmático. Gerencia de Asistencia Primaria de Oviedo. Programa Editorial del Insalud. 1996.
9. Host A (editor). Cow''s milk protein allergy and intolerance in infancy. Pediat Allergy Immunol 1994;5/5 (suppl. ):6-36.
EDITORIAL
OPINIONES OFICIALES, INFORMES DE CONSENSO Y PAUTAS: ¿SON NECESARIOS?
En los últimos años ha proliferado la publicación de protocolos, normas o guías para diagnosticar y tratar determinadas enfermedades. El esfuerzo y el gasto que esto supone, es probable que no siempre se vean compensadas por la utilización por parte de los médicos que tratan a esos pacientes, por lo que se plantea la duda de si vale la pena seguir realizando estos trabajos.
Al valorar la utilización de estos protocolos algunos autores (1, 2) se muestran más bien optimistas, aunque hay diferencias apreciables en el uso de las distintas guías analizadas, dependiendo de diversos factores. Si se tienen en cuenta estos hechos podría alcanzarse un equilibrio entre el esfuerzo/gasto y utilización (3).
En términos generales, deben entrar en consideración las siguientes cuestiones: a) quién realiza el protocolo; b) a quién va dirigido; c) hay protocolos recientes sobre el mismo tema; d) es oportuno un protocolo sobre este tema; e) extensión.
Ante todo, debe tenerse en cuenta que la época en que la medicina y, sobre todo la terapéutica, era un «arte» ha pasado a la historia. El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes es fruto de los conocimientos y de la experiencia del médico. El médico debe estar informado de los avances de la medicina, en procedimientos diagnósticos y en nuevas modalidades de tratamiento, tanto en el aspecto técnico como en el farmacológico. Ahora bien, la avalancha de publicaciones que recibe el facultativo, dificultan la correcta información dada la imposibilidad de disponer de tiempo suficiente para valorar ponderadamente la información recibida, a veces contradictoria, para aplicarla a su práctica clínica.
Para que sean útiles, es obvio que los Consensos deben estar elaborados por expertos en la materia y, para que tengan la autoridad que les corresponde, siempre que vayan a ser objeto de difusión amplia, deben estar respaldados por una entidad prestigiosa, sin intereses económicos, como es una Sociedad científica o la Universidad. Si el ámbito de difusión va a ser reducido, como puede ser el límite de un hospital, la elaboración correrá a cargo de los servicios correspondientes.
Por lo común, el médico que trabaja en un hospital o clínica suele estar mejor informado, no sólo por tener un acceso más fácil a una biblioteca especializada, a veces propia del servicio en que trabaja, sino también por el ambiente profesional en que se desenvuelve, que sirve de estímulo, al tener que atender, por lo general, a enfermos con mayores dificultades diagnósticas y terapéuticas, participar en sesiones clínicas, conferencias, etc. Muy distinto todo esto del médico que atiende a pacientes en régimen ambulatorio, en medicina primaria. Por esto, los protocolos deben expresar muy claramente cuál es el colectivo médico al que está dirigido, en función del tipo de asistencia profesional que ejerce, para que pueda beneficiarse de su lectura.
Muy posiblemente son los médicos que trabajan fuera del hospital quienes más pueden necesitar los protocolos, ya que reciben un exceso de información no sólo por medio de las muchas revistas a su alcance, sino muchas más con intereses comerciales. La opinión de los expertos y la síntesis de los conocimientos expuestos en los Consensos pueden facilitar la labor del médico práctico, siempre teniendo en cuenta que los protocolos tienen una finalidad orientativa, aclarando conceptos, marcando unas líneas de actuación, pero nunca imponiendo una forma de actuar, pues bien se sabe que igual que no hay «enfermos estándar» tampoco a ellos se les puede aplicar tratamientos estándar.
Es importante la precisión de los conceptos, conteniendo la suficiente información acerca del lugar que ocupan cada uno de los métodos diagnósticos y las medidas terapéuticas, evitando disgregaciones y consideraciones hipotéticas. Es decir, los protocolos deben ser breves, concisos y objetivos, para que realmente alcancen la utilidad que persiguen, que no es sino la aplicación en la práctica diraria. Es útil acompañarlos de algoritmos prácticos para mejor comprensión de la sistemática a seguir para el diagnóstico o la terapéutica y tablas con dosis de los medicamentos citados en el trabajo.
La oportunidad en llevar a cabo un nuevo protocolo debe ser motivo de reflexión por parte de los interesados en su realización. A modo de ejemplo, últimamente se han publicado varios protocolos de diagnóstico y tratamiento del asma (4-9). Era necesario poner en orden los distintos criterios diagnósticos y la muy diversa medicación de que se dispone actualmente para el tratamiento de los enfermos asmáticos. Lo que no parece lógico es que esto mismo la hayan realizado distintas entidades en distintos países, en incluso el mismo país, sin que haya diferencia esencial entre ellos, a pesar del gran esfuerzo que ha realizado cada uno de los equipos de trabajo. Esto, más que aclarar, puede confundir al médico práctico. En todo caso, podrían hacerse públicas las opiniones sobre un sólo Consenso, razonando científicamente, las divergencias de criterio, para llegar a un único acuerdo. No obstante, es lógico que los protocolos deben revisarse periódicamente, con intervalos de años, en función de los avances que hayan tenido lugar según el tema tratado.
En el presente número de Allergologia et Immunopathologia se publica el Position Paper de la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica, sobre «Reacciones adversas a las proteínas de leche de vaca». En nuestra opinión, reúne las premisas comentadas. Está elaborado por un grupo de expertos en la materia, de la citada Sociedad. Es oportuno, pues hace ya más de cuatro años del último protocolo publicado (9). Se aclara un concepto siempre debatido, del de alergia, en contraposición al de intolerancia a las proteínas de leche de vaca. La variabilidad de la clínica y los diversos métodos diagnósticos, son asimismo motivo de confusión entre los no expertos. Finalmente, y este punto debe considerarse de máximo interés, la diversidad de productos lácteos sustitutivos de la leche de vaca, actualmente en el mercado, es motivo de gran confusión, asunto que en este Consenso se ha logrado sintetizar de manera clara y con orientación sumamente práctica. Por esto, hay que felicitar al grupo de expertos que ha intervenido en su confección, y agradecer su gran esfuerzo, con el que contribuyen de manera notable a la práctica de un aspecto importante de la patología pediátrica.
F. Muñoz-López
BIBLIOGRAFÍA
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