ALLERGOL. ET IMMUNOPATHOL., 1998;26(5):206-208
EDITORIAL
¿PRUEBAS CUTÁNEAS O PRUEBAS IN VITRO?
Dos métodos diagnósticos, las pruebas cutáneas y las pruebas de provocación, y un procedimiento terapéutico, la inmunoterapia, son genuinos de nuestra especialidad, la Alergología. Si bien las pruebas de provocación se reservan para cuando hay dudas diagnósticas o para cuando otros métodos de diagnóstico disponibles no son suficientes, como ocurre con la alergia a medicamentos o a alimentos, por el contrario las pruebas cutáneas constituyen la base diagnóstica más empleada en la actualidad.
La fiabilidad de las pruebas cutáneas, que nadie cuestiona, se basa en la correcta ejecución, en disponer de extractos alergénicos de calidad, en la ausencia de medicación que inhiba la reacción (antihistamínicos), en la lectura apropiada y, finalmente, en la adecuada interpretación de los resultados. Algún inconveniente puede derivar de las características de la piel del paciente, sobre todo cuando es muy sensible (dermografismo, urticaria facticia) o si padece alguna dermopatía, como el eczema, que pueden dificultar la realización de la prueba o su lectura e interpretación. La economía de estas pruebas, la simplicidad de la técnica y el disponer de los resultados en pocos minutos, determinan su utilidad.
Esas apreciaciones sobre la fiabilidad de las pruebas cutáneas son totalmente válidas cuando se trata de alergenos inhalados, como los ácaros del polvo o los pólenes, sin embargo, es muy inferior con los alimentos, cuestionable con los medicamentos y de riesgo con el veneno de himenópteros.
A raíz del descubrimiento de la IgE y su confirmación como soporte de la actividad reagínica, se han desarrollado distintos métodos para su valoración, tanto del contenido sérico total (IgE total) como la IgE específica frente a alergenos. La IgE circulante tiene una vida media muy breve, en torno a los 2-3 días, mientras que la IgE unida a los mastocitos, tiene una supervivencia de meses o años. Esta última es la forma activa, y es la que se detecta en la prueba cutánea, mientras que la IgE circulante es el excedente que no se unió a las células. De ahí la mayor garantía de las pruebas cutáneas sobre la determinación en suero sanguíneo.
No obstante, cada vez la tecnología permite mayor precisión, estimada por la sensibilidad y la especificidad del método, en la determinación de los niveles séricos de IgE específica, de forma que por lo común, los trabajos que comparan los métodos in vivo e in vitro (distintas variantes de RAST y del CAP-System) encuentran una equiparación bastante aproximada con las pruebas cutáneas, aunque por lo general no las superan (1-3). En el trabajo de Cots et al. incluido en este número de Allergologia et Immunopathologia (4), se compara el CAP-System con la más reciente modalidad, UniCAP 100, un sistema totalmente automatizado, que mejora sensiblemente los resultados con neumoalergenos y algunos alimentos.
Un problema especial lo constituye el diagnóstico de la alergia a alimentos. Tanto las pruebas cutáneas como las técnicas in vitro, suelen proporcionar resultados convincentes para el diagnóstico de la alergia a proteínas de leche de vaca, o las proteínas del huevo, al disponer de los antígenos puros. La diversidad de proteínas que contienen la mayoría de los alimentos dificulta la estandarización de los extractos que se usan tanto para las pruebas cutáneas como para las pruebas de laboratorio, de ahí que por lo general se estima que con ellas en no más de un 40% de los casos se obtienen resultados francamente positivos, aunque recientemente el resultado del CAP-System se ha equiparado con el de la provocación, para ciertos alimentos (5). No obstante la provocación tampoco es definitiva para el diagnóstico en todos los casos en que se sospeche la alergia a alimentos (6).
Las pruebas cutáneas con veneno de insectos proporcionan resultados muy valorables, pero el riesgo de choque anafiláctico es elevado, por lo que cuando se tema que el paciente es muy sensible, es preferible evitar la prueba. Precisamente los métodos de laboratorio son muy sensibles, por lo cual es preferible realizar la determinación en suero, en lugar de la prueba cutánea (7, 8).
Con todas estas consideraciones se plantea la duda de si está justificado valorar la IgE específica en suero en todos los pacientes, dado el alto grado de fiabilidad de las pruebas cutáneas, sobre todo para los neumoalergenos, que son los que con mayor frecuencia provocan reacciones alérgicas (rinoconjuntivitis, asma). El coste económico de las pruebas de laboratorio es un motivo importante en contra de solicitarlas rutinariamente.
En el trabajo de San Martín et al., que se publica también en este número de Allergologia et Immunopathologia (9), se trata de correlacionar los niveles de IgE sérica total con la posibilidad de obtener resultados positivos si se determina IgE específica para diversos alergenos. El interés de este trabajo se centra en evitar consumo de tiempo y dinero al solicitar al laboratorio forma rutinaria una serie de alergenos, que si se hubiese conocido antes el valor de la IgE total posiblemente no se habrían solicitado. Como se ha comentado anteriormente, el nivel de IgE sérica total no refleja con certeza lo que ocurre en las células sobre las que se fija la reagina, por lo que no siempre una cifra baja en sangre significa falta de sensibilización, como realmente reflejan los resultados del citado estudio.
Pero lo más significativo puede estar en el sistema asistencial de los pacientes presuntamente alérgicos, que permite que el médico general solicite estos análisis que deberían estar reservados para los especialistas. No hay justificación para, de entrada, pedir al laboratorio que valore la IgE específica para una lista de alergenos, que aunque sean los más habituales, para el caso en estudio, se sabe con bastante certeza, que muchos de ellos van a ser negativos. Por esto, lo más correcto es efectuar previamente pruebas cutáneas y, en todo caso, confirmar las positividades solicitando específicamente aquellos alergenos que interesen, en especial si se va a instaurar la inmunoterapia o si se va a prescribir una dieta con exclusión de los alimentos que con mayor certeza sean responsables de un determinado problema.
Sólo en los casos en que esté dificultada la práctica de las pruebas cutáneas o para el diagnóstico de la sensibilización a veneno de insectos, está justificada la petición en primera instancia de IgE específica.
F. Muñoz-López
BIBLIOGRAFÍA
1. Dolen WK. Guest Editorial: allergy diagnosis revised. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;74:2-3.
2. Brand PLP, Kerstjens HAM, Jansen HM, et al. Interpretation of skin tests to house dust mite and relationship to other allergy parameters in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol 1993;91:650-70.
3. Williams PB, Dolen WK, Koepke JW, Selner JC. Comparison of skin testing and three in vitro assays for specific IgE in the clinical evaluation of immediate hypersensitivity. Ann Allergy 1992;68:35-45.
4. Cots P, Pena JM, Botey J, Eseverri JL, Marín A, Ras A. Determination of total and specific IgE using UniCAP 100. Comparative study with the CAP-system. Allergol et Immunopathol 1998;26:223-7.
5. Sampson HG, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997;100:444-51.
6. Plaut M. New directions in food allergy research. J Allergy Clin Immunol 1997;100:7-10.
7. Leimgruber A, Lantin J-P, Frei PC. Comparison of two in vitro assays, RAST and CAP, when applied to the diagnosis of anaphylactic reactions to honeybee or yello jacket venoms. Allergy 1993;48:415-20.
8. Ford JL, Dolen WK, Feger TA, et al. Evaluation of an in vitro assay for fire ant venon-specific IgE. J Allergy Clin Immunol 1997;100:425-7.
9. San Martín E, Chesa-Jiménez J, Sanmartín M, Ruiz G, Moreno JL. Estudio de la relación entre la concentración plasmática total de IgE y la prevalencia de las distintas clases de RAST de alergia. Allergol et Immunopathol 1998;26:228-33.
