Presentamos el caso de un paciente de 90 años de edad con aneurisma suprarrenal, infrarrenal, e ilíaco bilateral con un aumento de diámetro significativo durante el intervalo de seguimiento, tratado con colocación de prótesis endovascular. Debido a la importante angulación del cuello del aneurisma infrarrenal, se detectó una endofuga de tipo 1a, que se trató satisfactoriamente con una extensión o cuff aórtico. Se usó una nueva técnica de extensión del cuff sobre una guía metálica angulada para acomodar la tortuosidad aórtica. El caso de este paciente representa el primer informe publicado sobre el uso de esta técnica para tratar las zonas de anclaje anguladas.
El tratamiento endovascular de los aneurismas aórticos abdominales ha experimentado progresos considerables desde su introducción casi dos décadas atrás. Aunque un porcentaje significativo de estos progresos se ha relacionado con las mejoras en el diseño de los dispositivos, las técnicas con las que se implantan se han expandido y han permitido su liberación más precisa. Aunque la mayoría de las contraindicaciones anatómicas más habituales del despliegue de una endoprótesis aórtica siguen siendo la longitud de la zona de sellado y el abordaje para la liberación del dispositivo, la angulación aórtica en las zonas de anclaje sigue siendo un problema sin una solución técnica completamente satisfactoria1. El tratamiento de la mayor angulación en las arterias renales ha mejorado con las innovaciones de los dispositivos, como la fijación suprarrenal, que ha expandido las restricciones anatómicas para la colocación de endoprótesis. De forma paralela, los cirujanos vasculares deben avanzar en cuanto a las consideraciones técnicas para favorecer el despliegue preciso en este contexto. En el presente artículo describimos una técnica de despliegue de las prótesis aórticas con guía metálica angulada, desarrollada para acomodar las difíciles zonas de anclaje aórtico tortuoso.
Caso clínicoSe programó para someterse a cirugía endovascular a un hombre de 90 años de edad con aneurisma suprarrenal (4 cm de diámetro), infrarrenal (6 cm) e ilíaco bilateral (2,5 y 2,4 cm de diámetro) con un aumento de tamaño significativo reciente del diámetro del aneurisma infrarrenal. Diversas comorbilidades, incluida una coronariopatía y una insuficiencia renal resistentes al tratamiento, impedían una intervención abierta. El cuello proximal distal a la arteria renal más baja (derecha) medía 26 mm de diámetro, 14 mm de longitud, con una angulación de 60 grados. Justo por encima de la arteria renal izquierda estaba presente un aneurisma suprarrenal.
Tras un abordaje femoral abierto, la aortografía con inyección rápida de contraste reveló una angulación de 60 grados de la aorta infrarrenal hacia el lado derecho del paciente. Se desplegó satisfactoriamente una endoprótesis aórtica bifurcada (Gore Excluder; W. L. Gore, Flagstaff, AZ) justo por debajo de la arteria renal derecha más baja. Sin embargo, al completar la angiografía, la angulación del cuello impedía el sellado del cuello posterolateral izquierdo con la consiguiente endofuga de tipo 1a (fig. 1). Tras tentativas sin éxito de expansión con balón del cuello proximal, pareció que la angulación en el lado izquierdo de la prótesis daba como resultado un anclaje 8 mm por debajo de la arteria renal izquierda mientras que el lado derecho quedaba enrasado en la parte inferior de la arteria renal derecha.
Aortografía con inyección rápida de contraste a través de un catéter pigtail después del despliegue completo de la endoprótesis bifurcada (Gore Excluder) que revela una endofuga de tipo 1a en la cara posterolateral izquierda del lugar de fijación proximal debido a la angulación de la zona de sellado. Type 1 leak: fuga tipo 1.
Se curvó una guía metálica Lunderquist (Cook Medical, Bloomington, IN) en un ángulo de 30 grados a una distancia de 20 cm desde la punta flexible. Esta guía se posicionó con el ángulo a nivel de la zona de sellado proximal. Acto seguido, se hizo avanzar un cuff aórtico de 28,5 mm x 3,3 cm (WL Gore) sobre esta guía metálica hasta el nivel de la endofuga. La orientación del ángulo de la guía se alineó con el ángulo de la aorta para adaptarse a la anatomía. El ángulo se rotó haciendo girar la guía metálica con una pinza hemostática clampada sobre la guía 3-4 cm por fuera del introductor (figs. 2 y 3). El cuff se desplegó satisfactoriamente con un nivel de anclaje del lado derecho enrasado con la endoprótesis y el lado izquierdo 8 mm por encima de la endofuga (fig. 4). La angiografía de comprobación no reveló endofugas, observándose una posición apropiada tanto del cuerpo principal como del cuff (fig. 5). El procedimiento se completó con un total de 92 ml3 de contraste isosomolar y 31 min de tiempo de fluoroscopia.
Se hace girar la pinza hemostática clampada sobre la guía metálica, demostrando el efecto de su rotación sobre el ángulo de posicionamiento del cuff. El ángulo de la guía metálica se usa para colocar el cuff en posición con el fin de desplegarlo por encima del injerto en la posición adecuada.
Mediante la aplicación de la técnica del despliegue de un cuff aórtico proximal a través de una guía metálica angulada, se trató satisfactoriamente una endofuga de tipo 1a en un área de considerable tortuosidad aórtica. Además, esto nos permitió la exclusión satisfactoria del aneurisma aortoilíaco en un paciente que no habría sido candidato a tratamiento o conversión abierta. A pesar de las mejoras en el diseño de las prótesis, esta técnica de liberación permite la acomodación de mayores grados de angulación.
La mayor parte de las técnicas que se han desarrollado para abordar la anatomía desfavorable de la implantación de endoprótesis aórticas han prestado atención a la longitud y abordaje a la zona de sellado. Ouriel et al2 describieron por primera vez, en 2002, el uso de conductos ilíacos para pacientes cuyas arterias ilíacas eran demasiado pequeñas para el paso del introductor o de la endoprótesis. Establecieron la viabilidad de los conductos ilíacos y destacaron que deben emplearse sistemáticamente en pacientes con arterias ilíacas pequeñas en los que no es aconsejable un tratamiento quirúrgico abierto debido a las comorbilidades. Endean et al3 describieron, en 2006, técnicas de endowedge y kilt para lograr un sellado yuxtarrenal adicional en los casos con cuellos proximales cortos. Estos autores describieron la técnica de endowedge consistente en la introducción de balones en las arterias renales a través de un abordaje humeral y más tarde ejerciendo presión sobre la endoprótesis cefálicamente contra los balones para aumentar el máximo la zona de anclaje. Su técnica kilt incluyó el despliegue de un cuff aórtico en el cuello proximal antes de desplegar el cuerpo principal para crear un área más larga de sellado proximal. A la luz de estos progresos, empleados en la actualidad durante los procedimientos endovasculares, apenas se han aplicado técnicas para adaptar el sellado proximal a un cuello infrarrenal tortuoso.
En el presente artículo, describimos una técnica simple mediante el despliegue de prótesis aórticas con guía metálica angulada para sellar los dispositivos en las zonas de anclaje tortuosas. En nuestra experiencia, esta técnica es óptima para los dispositivos cortos como los cuffs aórticos debido a su capacidad para alterar el ángulo de liberación de todo el dispositivo. Esta técnica ha sido eficaz en el despliegue de prótesis más largas, como los cuerpos principales y las ramas ilíacas; sin embargo, debido a la rigidez del catéter de liberación del cuerpo principal puede lograrse un menor grado de cambio del ángulo. Cuando se detecta un ángulo acusado, el método más satisfactorio ha sido desplegar múltiples prótesis más cortas (cuffs) en ángulos progresivos para adaptarse a la angulación o curva aórtica. Esta técnica puede aumentar la aplicación eficaz del tratamiento endovascular en cuellos de ángulo muy pronunciado.