Aspectos éticos en la asistencia al recién nacido extremadamente prematuro: límites de viabilidad

Puntos clave

• 1

  El límite de viabilidad es el grado mínimo de madurez fetal que asegura unas probabilidades razonables de supervivencia sin discapacidad fuera del útero materno.

• 2

  Las decisiones éticamente justificadas tienen en cuenta la proporcionalidad entre el sufrimiento impuesto al paciente y su familia y el beneficio esperado.

• 3

  Los factores que más influyen en el pronóstico y que hay que tener en cuenta en la toma de decisiones son: edad gestacional, sexo, gestación única o múltiple, maduración pulmonar fetal y peso fetal estimado.

• 4

  La participación de los padres en la toma de decisiones es siempre importante y más cuanta más incertidumbre pronóstica exista. Sin embargo, estos no pueden negar intervenciones indicadas ni exigir las claramente contraindicadas.

• 5

  Las actuaciones obstétrica y neonatal deben estar perfectamente coordinadas. La información a los padres ha de ser honesta, veraz, respetuosa con sus valores y actualizada a medida que se modifican las circunstancias y se produce o no el nacimiento.

Introducción

La atención al recién nacido (RN) extremadamente prematuro (RNEP) y a su familia es una situación clínica compleja debido a la gran variabilidad individual con que se puede presentar cada gestación, así como a la enorme cantidad de factores biológicos, psicológicos, sociales, legales y económicos que pueden estar involucrados. Por límite de viabilidad entendemos el grado mínimo de madurez fetal que asegura unas probabilidades razonables de supervivencia sin discapacidad mayor fuera del útero materno. La alta morbimortalidad en este grupo de pacientes, por un lado, y la incertidumbre respecto al pronóstico en casos concretos suponen una dificultad importante en la toma de decisiones¹. Los límites a partir de los cuales los profesionales sanitarios consideran no justificados el inicio de cuidados intensivos o su suspensión están influidos por sus antecedentes culturales y convicciones personales, así como por las expectativas de los padres y sus creencias.

Morbimortalidad

Las tasas de morbimortalidad en prematuros extremos se correlacionan fuertemente con la edad gestacional (EG), pero existen grandes diferencias entre países y centros (tablas 1 y 2). Estas discrepancias se deben a factores metodológicos, como la variabilidad en el «denominador» en los estudios (RN totales, RN vivos, RN admitidos en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, etc.), diferentes periodos de seguimiento, diferentes test de evaluación del neurodesarrollo, etc., lo que hace muy difícil la comparabilidad de los estudios. Por otra parte, algunas discrepancias pueden deberse a las convicciones y actitudes preestablecidas de los profesionales. A pesar de todo, existe el acuerdo general de que hay un límite por debajo del cual las medidas de soporte vital no serán beneficiosas para el paciente y, por lo tanto, no deben ser aplicadas. De la misma forma, se acepta generalmente que por encima de una cierta EG no aplicar las medidas de soporte vital intensivo podría no estar éticamente justificado. Dado que el cambio del pronóstico no es algo puntual sino gradual, existe una zona «gris» entre estos límites, caracterizada por la máxima incertidumbre, que es donde la controversia acerca de la aceptabilidad de iniciar o no medidas de soporte vital es máxima. Dentro de esta zona «gris», la valoración del balance riesgo-beneficio puede servir de criterio para juzgar si la intervención es o no razonable². De acuerdo con este esquema, las distintas situaciones y los posibles cursos de acción quedarían resumidos en la tabla 3. La delimitación exacta de estas zonas estará influida por los mejores datos disponibles de mortalidad y morbilidad para una EG determinada, tanto locales como poblacionales. Sin embargo, es preciso recordar que la estimación de la EG (pre y posnatalmente) puede ser imprecisa, variando de unos pocos días hasta 2 semanas, en función de la técnica empleada y del momento de la estimación³. Además, otros factores determinables prenatalmente, como el sexo, el peso fetal estimado, la gestación única o múltiple y la terapia antenatal con esteroides, han de ser tenidos en cuenta ya que el pronóstico es mejor en el caso de fetos femeninos, únicos, madurados con esteroides prenatales y aumenta por cada 100 g de incremento de peso fetal^4–6. Otros factores clínicos, sociofamiliares y perinatales que deben tenerse en cuenta a la hora de establecer el plan de cuidados se resumen en la tabla 4. Dicho plan debe ser discutido con los progenitores y con las personas de su confianza, si ellos lo desean, y debe quedar adecuadamente registrado en la historia clínica de la madre, siendo actualizado conforme nuevos datos estén disponibles y según avance la gestación o se produzca el nacimiento. Si bien es recomendable que cada centro establezca protocolos de actuación consensuados entre los equipos implicados y sobre la base de sus propios resultados, la figura 1 muestra un algoritmo recomendado basado en datos poblacionales de países de nuestro entorno⁷.

La toma de decisiones en la asistencia al recién nacido (RN) prematuro extremo es compleja debido a la gran variabilidad individual de cada gestación y a la diversidad de factores biológicos, psicológicos, sociales, legales y económicos involucrados.

Los límites de viabilidad hacen referencia al grado mínimo de madurez fetal que asegura unas probabilidades razonables de supervivencia sin discapacidad mayor fuera del útero materno, y suelen situarse por debajo de las 26 semanas de edad gestacional (EG), con gran variabilidad entre centros y países.

En nuestro entorno cultural y sobre la base de estudios poblacionales amplios, suele considerarse apropiado no ofrecer reanimación ni cuidados intensivos por debajo de las 23 semanas, mientras que suele considerarse obligado por encima de las 25.

Existe una zona de mayor incertidumbre entre las 23-24 semanas, donde las expectativas y valores de los padres adquieren una importancia especial en la toma de decisiones. No obstante, es necesario recordar que otros factores determinables prenatalmente influyen en el pronóstico y han de tenerse en cuenta en los casos concretos: sexo, peso estimado, maduración pulmonar fetal con esteroides y gestación única o múltiple.

Tabla 1.

Supervivencia en ≤ 25 semanas de edad gestacional (EG), por regiones.

Â	Â	EG
RegiónÂ	Periodo globalÂ	22 semanasÂ	23 semanasÂ	24 semanasÂ	25 semanasÂ
Norteamérica^4^,^10–12Â	1997-2009Â	1-6%Â	17-33%Â	44-61%Â	44-61%Â
Europa^13–18Â	1995-2007Â	0-12%Â	0-54%Â	26-71%Â	26-71%Â
Oceanía^19^,^20Â	1990-1991Â	0Â	9-20%Â	44-72%
Japón^21–23Â	1991-2006Â	25-36%Â	47-75%Â	50-77%Â	50-77%Â
TotalÂ	1990-2009Â	0-36%Â	0-75%Â	26-77%Â	26-77%Â

Tabla 2.

Neurodesarrollo en supervivientes de ≤ 25 semanas de EG.

Â	Â	Porcentaje por EG en semanas				Â
EstudioÂ	ResultadoÂ	22Â	23Â	24Â	25Â	ComentarioÂ
EPICure^24	PCIÂ	n/aÂ	13Â	21Â	20Â	Definición de la red europea de vigilancia de la PCIÂ
	Puntaje cognitivo < 70Â	n/aÂ	11Â	14Â	7Â	K-ABC test a los 5-6 años en el 64% de los niños sin discapacidad severa.Â
Epipage^14	PCIÂ	n/aÂ	33Â	13Â	16Â	Definición de la red europea de vigilancia de la PCIÂ
	Puntaje cognitivo < 70Â	n/aÂ	0Â	23Â	12Â	K-ABC test a los 5-6 años en el 57% de los niños sin discapacidad severaÂ
NRN^a del NICHD^4	AlteraciónÂ	80Â	65Â	50Â	36Â	MDI o PDI ≤ 70, PCI moderada o severa, ceguera o sordera bilateral que requiere amplificación, a los 18-22 meses de ECÂ
	Alteración profundaÂ	60Â	38Â	23Â	17Â	MDI o PDI ≤ 50 o función motora grosera nivel 5 (requiere la ayuda de un adulto para movilización), a los 18-22 meses de ECÂ

EC: edad corregida; MDI: Mental Development Index; PCI: parálisis cerebral infantil; PDI: Psychomotor Development Index.

a

Neonatal Research Network del National Institute of Child Health and Human Development.

Tabla 3.

Situaciones previsibles y posibles cursos de acción.

ZonaÂ	RCP al nacimiento y terapia intensivaÂ	Balance riesgo/beneficioÂ	Discreción paterna en la toma de decisionesÂ
AÂ	No indicadaÂ	No aceptableÂ	Los padres no pueden imponer una intervención no razonableÂ
BÂ	No recomendada, pero aceptable en casos individualesÂ	Posiblemente no aceptableÂ	Los deseos de los padres deben ser aceptadosÂ
CÂ	Condicionalmente recomendada, pero no iniciar aceptable en casos individualesÂ	Posiblemente aceptableÂ	Los deseos de los padres deben ser aceptadosÂ
DÂ	RecomendadaÂ	AceptableÂ	Los padres no pueden rechazar una intervención razonableÂ

Modificada de Berger et al.³

Tabla 4.

Factores que se deben considerar en el establecimiento del plan de cuidados.

Factores antenatalesÂ	Factores parentalesÂ	Expectativas de los padresÂ	Condiciones del RN tras el partoÂ
Edad gestacionalÂ	CulturalesÂ	Comprensión del procesoÂ	Madurez aparenteÂ
Esteroides prenatalesÂ	ReligiososÂ	Necesidad de reevaluaciónÂ	VitalidadÂ
Peso fetal estimadoÂ	MédicosÂ	Asistencia neonatalÂ	Frecuencia cardiacaÂ
Gestación múltipleÂ	Historia obstétrica:Â	SupervivenciaÂ	Esfuerzos respiratoriosÂ
SexoÂ	Pérdidas anteriores SubfertilidadÂ	SecuelasÂ	Respuesta a la RCPÂ
Anomalía fetalÂ	Â	Â	Hematomas extensosÂ
Presencia de afección:Â	Â	Â	Â
CIRÂ	Â	Â	Â
Doppler patológicoÂ	Â	Â	Â
SepsisÂ	Â	Â	Â

CIR: crecimiento intrauterino restringido; RCP: reanimación cardiopulmonar.

Adaptada de Wilkinson et al⁷.

Figura 1.

Aproximación al manejo del RN menor de 26 semanas EG.

Aspectos éticos

El deber médico de preservar la vida a toda costa puede entrar en conflicto con el deber de respetar otro valor no menos importante, la calidad de vida, y puede dar lugar a una utilización exagerada de medios que no beneficiarán en última instancia al paciente (obstinación terapéutica). En el otro extremo, establecer como único objetivo la calidad de vida podría ser visto como una forma de discriminación hacia los discapacitados y, en ocasiones, podría negar asistencia a pacientes que finalmente no hubieran tenido un resultado tan malo como el pronosticado. Un curso de acción intermedio entre ambos planteamientos extremos podría surgir al considerar la cuestión de la proporcionalidad, es decir, si el grado de sufrimiento impuesto al paciente por las diversas intervenciones puede ser éticamente justificado en función del pronóstico esperado. La decisión de retirar o no iniciar medidas de soporte vital debería estar motivada por el deseo de proteger al prematuro extremo frente a sufrimientos innecesarios y no solo por el deseo de prevenir la supervivencia con discapacidad. Dado que estos pacientes no tienen capacidad para tomar decisiones, estas idealmente han de compartirse entre profesionales, quienes disponen de los conocimientos técnicos y pueden hacer una estimación pronóstica, y padres, a quienes corresponde determinar qué es lo mejor para sus hijos (beneficencia). Su autoridad en la toma de decisiones es especialmente relevante en las situaciones individuales más complejas, como se señala en la tabla 3, es decir, cuando no se pueden establecer de forma clara y definitiva una indicación o contraindicación para la intervención (zonas B y C). En el otro extremo, su discreción en la toma de decisiones se vería limitada en aquellos casos en que rechazaran algo indicado (zona D) o exigieran algo contraindicado (zona A). Aspectos personales y culturales pueden determinar de forma significativa el deseo y las habilidades de los padres para participar en la toma de decisiones. Dado que no es posible probar la corrección moral de las decisiones tomadas en el terreno de los conflictos éticos, la valoración del éxito del proceso vendrá determinada por la satisfacción de las partes implicadas en el mismo, así como por la aceptación de los resultados y sus consecuencias a largo plazo. La información abierta y cuidadosa, adaptada a las necesidades de los padres, la veracidad, la honestidad, la comunicación empática, la disponibilidad y el apoyo sincero y mantenido han mostrado una reducción en los sentimientos de culpabilidad⁸.

La comunicación entre el equipo perinatal y la familia es fundamental durante todo el proceso y los planes terapéuticos consensuados deben quedar reflejados en la historia materna. La disponibilidad, el apoyo permanente y la continuidad en la atención son indispensables para construir una relación de confianza.

Otra cuestión ética ampliamente debatida tiene que ver con la justicia distributiva y la gestión de recursos sanitarios, es decir, qué proporción de los recursos se debe dedicar al tratamiento y cuidados de niños al límite de viabilidad y con un pronóstico desfavorable, cuando dichos recursos son escasos y deficitarios en muchas otras áreas. Si una priorización en la gestión de los recursos es considerada ineludible, esta ha de llevarse a cabo sobre la base de criterios de coste/eficiencia para todo tipo de pacientes, y no excluyendo de entrada una categoría de los mismos (p. ej., RNPT al límite de viabilidad). En cualquier caso, este tipo de decisiones corresponden al campo de la macroética (nivel social) y no al de la microética (paciente individual).

El manejo y los cuidados de la gestante y feto o RN al límite de la viabilidad se lleva a cabo por un equipo multidisciplinar de obstetras, neonatólogos, matronas, enfermeras, etc., requiriéndose una colaboración estrecha entre todos ellos. En ocasiones, las decisiones han de tomarse de forma urgente, por lo que las actitudes que se deben seguir deben haberse consensuado previamente. De forma ideal, obstetras y neonatólogos deberían informar de forma conjunta o coordinada a los padres, acerca de la situación del feto próximo a nacer y de su probable pronóstico a corto y largo plazo. Además, se les debe ofrecer la oportunidad de que otros familiares o personas de su confianza estén presentes durante la información y participen de forma activa, si ellos lo desean, en el proceso de toma de decisiones. Esta información debe ser precisa, comprensible y sin sesgos. La forma en que es proporcionada la información influye de manera significativa en la percepción de los padres acerca de la situación de su hijo y en las decisiones que toman⁹. Es fundamental tener en cuenta los aspectos culturales de la familia y su capacidad de compresión de la información que se les proporciona. En caso necesario, no se debe dudar la utilización de traductores profesionales y mediadores culturales y/o religiosos. El objetivo es establecer una relación de confianza entre los padres y el equipo asistencial, que permita a aquellos participar activamente en la toma de decisiones tanto pre como posnatalmente.

Las expectativas y las esperanzas de los padres deben ser cuidadosamente exploradas y comparadas con los datos reales disponibles, ya que en ocasiones aquellas pueden estar distorsionadas. Además, es preciso enfatizar que los datos generalmente disponibles suelen hacer referencia a cohortes de pacientes y que su aplicación a casos particulares admite siempre un cierto grado de incertidumbre.

Tras recibir información detallada, la mayoría de los padres agradecen la sugerencia de un plan terapéutico por parte de los médicos. Estos están obligados a apoyar a los padres en su papel de sustitutos de sus hijos en la toma de decisiones. Se les debe ofrecer suficiente tiempo para comprender y analizar la información, plantear todas las cuestiones que estimen oportunas para resolver sus dudas, y sopesar los riesgos y beneficios de las estrategias propuestas.

A los padres también se les debe informar de que, debido a la imprecisión en la estimación prenatal de la EG y del PRN, en ocasiones puede ser necesario replantear tras el nacimiento la actitud a seguir acordada antes del mismo.

Es importante también tener en cuenta que, si el parto no se produce, el pronóstico va cambiando y la información a los padres debe ir actualizándose en cada momento. Estos valoran de forma positiva el hecho de que sean los mismos profesionales los que les mantengan al día, ya que la continuidad les da más estabilidad emocional, confianza y seguridad. Los contenidos de las entrevistas y los acuerdos alcanzados deberían ser registrados en la historia clínica para información de todos los profesionales implicados en los cuidados de la madre y el niño.

Los padres deben saber que, incluso si no se llevan a cabo medidas de reanimación, el niño puede nacer vivo y seguir viviendo durante algunas horas. En caso necesario, se deberá aliviar su sufrimiento y ofrecer medidas de confort, pudiendo permanecer con sus padres si lo desean. Los cuidados paliativos también se llevarán a cabo en aquellos casos en los que la reanimación no tenga éxito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses