- •
Los avances en reanimación cardiopulmonar (RCP) han conseguido mejorar de forma significativa la supervivencia con buena función neurológica de los niños que presentan una parada cardÃaca a nivel hospitalario.
- •
Dado que la mayorÃa de los niños que presentan una parada cardÃaca presentan un deterioro clÃnico progresivo, es esencial poner en marcha sistemas de respuesta rápida que permitan detectar de forma precoz dichos eventos.
- •
La calidad de la RCP pediátrica hospitalaria es mejorable. Los profesionales suelen realizar las compresiones torácicas a una frecuencia demasiado lenta o rápida, con una profundidad insuficiente, sin permitir la reexpansión completa del tórax, con pausas innecesarias e hiperventilan o hipoventilan al paciente.
- •
Los ritmos desfibrilables pueden estar presentes en las paradas cardÃacas pediátricas, bien sea como ritmo inicial o durante el transcurso de la RCP, teniendo en este caso peor pronóstico.
- •
No existen evidencias que permitan recomendar o desaconsejar la inducción de hipotermia a 32–34 °C en los niños que permanezcan comatosos tras ser recuperados de una parada cardÃaca.
La parada cardiorrespiratoria (PCR) en la infancia suele ser la consecuencia de un proceso que provoca el deterioro progresivo de la función respiratoria y cardiocirculatoria. El mal pronóstico de la parada cardÃaca (PC) ha motivado la puesta en marcha de estrategias de reanimación cardiopulmonar (RCP) (organizativas, formativas, búsqueda de evidencias, divulgación de recomendaciones, etc.)1–4, que han conseguido mejorar la supervivencia de los pacientes1,5–8.
Lectura rápida
En la última década, la supervivencia de los niños que han sufrido una parada cardiorrespiratoria (PCR) a nivel hospitalario ha mejorado (en España, desde el 26 al 41%).
Los sistemas de alerta precoz estiman de forma rápida sÃntomas y signos de riesgo y dan lugar a respuestas inmediatas para prevenir o revertir la PCR. Las intervenciones para revertir la PCR deben considerar su causa, duración y fase.
La calidad de la RCP es deficiente. La frecuencia de las compresiones torácicas suele ser lenta o rápida, la profundidad insuficiente, sin permitir la reexpansión del tórax y con pausas innecesarias. Dicha calidad puede monitorizarse con la onda de pulso arterial, capnografÃa, espirometrÃa, oxigenación cerebral y sensores especÃficos.
En la RCP hospitalaria es esencial el control rápido de la vÃa aérea con intubación endotraqueal. Durante la RCP, la hiperventilación es común, lo que puede comprometer el retorno venoso, el gasto cardÃaco y la supervivencia. Hay pocas evidencias sobre objetivos y parámetros ventilatorios en esa situación.
Los efectos de la adrenalina y otros vasoconsrictores durante la RCP son controvertidos.
Los ritmos desfibrilables pueden ocurrir hasta en el 25% de las paradas cardÃacas pediátricas hospitalarias y deben ser tratados de inmediato. Los ritmos desfibrilables que ocurren durante la RCP tienen mal pronóstico.
Los sistemas de oxigenación extracorpórea pueden restablecer la circulación y la perfusión tras la PC, especialmente en pacientes cardiópatas.
A pesar de la recuperación de la circulación espontánea (RECE), muchos pacientes acaban falleciendo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica por fallo multiorgánico, nueva parada o por limitación del esfuerzo terapéutico. En este periodo, hay riesgo de lesiones por reperfusión, lesiones cerebrales secundarias, arritmias ventriculares, disfunción miocárdica e hipotensión grave. La calidad de los cuidados intensivos es esencial para el pronóstico.
Tras la RECE, el 14% de los niños presentan hipocapnia y el 28% hipercapnia, que se asocian a mayor mortalidad. Si bien en adultos tras la RECE tanto la hipoxemia como la hiperoxemia se han asociado con peores resultados, en los niños esta relación está menos clara.
La disfunción miocárdica y el shock son frecuentes tras la RECE. Su monitorización (presión venosa central, saturación venosa central, lactato, diuresis) y tratamiento (lÃquidos, inotrópicos y vasopresores) deben seguir los principios aplicados a los pacientes crÃticos.
La hipertermia es frecuente tras la RECE y debe evitarse para prevenir lesiones cerebrales secundarias. Sin embargo, todavÃa no está clara la indicación de la hipotermia inducida en adultos o niños en esa situación.
Tras la RECE, es importante la estimación precoz del pronóstico de recuperación neurológica. La exploración clÃnica secuencial, el electroencefalograma, los potenciales evocados auditivos y somatosensoriales, las técnicas de imagen y los biomarcadores (enolasa y otros) pueden ser útiles en ese sentido. En algunos casos, el objetivo de la RCP puede ser el mantenimiento de órganos para trasplante, lo que da lugar a condicionantes éticos y asistenciales que deben ser previstos.
Los registros de datos realizados en EE. UU. indican que la supervivencia del evento ha aumentado desde el 43% en 2000 hasta el 81% en 2009, con un incremento de la supervivencia hasta el alta hospitalaria desde el 14,3 hasta el 43,4%, respectivamente1,8, sin aumento de la incidencia de disfunción neurológica8. En nuestro paÃs, la tendencia ha sido similar, de modo que tras una PC intrahospitalaria, la supervivencia hasta el alta del hospital se ha incrementado en los últimos 10 años desde el 26 hasta el 41%5,9.
La incidencia de PCR y los resultados de la RCP son variables y dependen de múltiples factores, como la edad, la patologÃa de base, el tipo de parada (PCR vs. PC), el ritmo electrocardiográfico, el tiempo de RCP, las medidas de RCP realizadas, etc.1,5,9–11.
La presente revisión se centrará en los elementos clave y los avances en relación con la identificación de los niños con riesgo de PC, los procedimientos de RCP y la estabilización del paciente, surgidos tras la publicación del consenso de la ciencia 20102,3, en espera del nuevo proceso que culminará en 2015.
Reconocimiento precoz de pacientes con riesgo de parada cardÃacaSi la mayorÃa de los niños que llegan a precisar RCP no tienen una PC súbita si no que presentan eventos secundarios a un fracaso respiratorio o circulatorio progresivo, y si la aplicación precoz de medidas terapéuticas puede prevenir la PC o incrementar las posibilidades de recuperación, una de las prioridades en la atención a los niños hospitalizados debe ser el reconocimiento de dichas situaciones.
Este hecho ha motivado la puesta en marcha de los «sistemas de respuesta rápida», que incluyen un asa aferente de «alerta precoz» y un asa eferente de «equipos médicos de respuesta inmediata», que han mostrado resultados positivos en áreas de hospitalización y urgencias12–15.
Los sistemas de alerta precoz se basan en la estimación rápida de sÃntomas, signos y parámetros clÃnicos relativos a la vÃa aérea, la respiración, la circulación y el estado neurológico. Con ellos se elabora una escala de valoración simple, cuyo resultado señala si es precisa la alerta o no. Se han publicado diversas escalas que difieren en cuanto al número y el tipo de parámetros incluidos, sistemas de puntuación y puntos de corte, sin que ninguna de ellas se haya convertido en la «referencia»12,14.
Una alerta debe activar una serie de respuestas coordinadas que incluyen el tratamiento inmediato del problema del paciente y su traslado a una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) para continuar dicho tratamiento con monitorización intensiva y, en caso de que presente una PC, sea atendido por los profesionales más cualificados1,12,15.
Para ser eficientes en esta tarea muchos, hospitales han implementado planes integrales de atención a la PC, que incluyen los sistemas de respuesta rápida, escalas de alerta precoz y equipos de respuesta inmediata13,14. Una de sus consecuencias, observada en el registro norteamericano de paradas pediátricas, la disminución del porcentaje de PC que se producen fuera de las UCIP1,16.
Avances en reanimación cardiopulmonar tras las recomendaciones internacionales del 2010La mayorÃa de las PC pediátricas son el resultado de un fallo respiratorio que lleva al shock, bradicardia progresiva o actividad eléctrica sin pulso y pérdida de la circulación1. Las intervenciones para revertir esta situación, preservando la integridad neurológica, deberÃan tener en cuenta la causa del proceso, su duración y la fase de la parada (previa, parada, durante la RCP y tras la recuperación de la circulación espontánea [RECE])2,3.
Calidad de la reanimación cardiopulmonarA pesar de las guÃas internacionales y los esfuerzos formativos realizados, es una evidencia que la calidad de la RCP a nivel hospitalario es deficiente1,16–18. Se ha observado que las frecuencias de compresiones torácicas suelen ser lentas o demasiado rápidas, la profundidad insuficiente, sin permitir la reexpansión completa del tórax y con pausas innecesarias; además, es frecuente la hiperventilación1,17,18. Se recomienda, por tanto, «empujar con fuerza y rápido, minimizar las interrupciones, permitir la reexpansión del tórax y no hiperventilar», para asà mejorar la mejor perfusión miocárdica, cerebral y sistémica, y ajustar la ventilación a la perfusión pulmonar1,19.
La monitorización de la calidad de la RCP puede hacerse observando la onda de pulso arterial, la capnografÃa, la espirometrÃa, la oxigenación cerebral y los sensores de calidad de las compresiones2,3,18,19.
Manejo de la vÃa aérea durante la reanimación cardiopulmonarA nivel hospitalario, es esencial el control de la vÃa aérea mediante la intubación endotraqueal2,3. Teniendo en cuenta la importancia de no interrumpir las compresiones torácicas, se recomienda que el procedimiento sea lo más breve posible y se ha evaluado la posibilidad de intubar mientras otra persona continúa con las compresiones torácicas. Los datos disponibles indican que esta opción es factible, tanto con laringoscopios clásicos como con videolaringoscopios20,21.
Ventilación durante la reanimación cardiopulmonarDurante la RCP, se considera que el gasto cardÃaco y el flujo sanguÃneo pulmonar están entre el 10 y el 25% del normal; en consecuencia, si el objetivo es balancear ventilación y perfusión, el volumen minuto necesario serÃa más bajo de lo normal1,19. En la práctica, se ha observado que durante la RCP la hiperventilación es común, lo que pudiera comprometer el retorno venoso, el gasto cardÃaco y el resultado de la RCP2,18,19. También se ha observado que la hipocapnia puede ser un factor de mal pronóstico11.
Es llamativo que, a pesar del papel fundamental de la ventilación asistida en el cuidado de los pacientes crÃticos, existan muy pocas evidencias acerca de los objetivos, modalidades y parámetros ventilatorios durante la RCP19.
Adrenalina y otros vasoconstrictores durante la reanimación cardiopulmonarAunque la adrenalina forma parte de los protocolos de RCP desde 1960, todavÃa no disponemos de evidencias definitivas sobre su indicación y dosificación2,3. Los resultados son controvertidos y parecen indicar que, si bien puede mejorar los resultados a corto plazo, podrÃa empeorar el resultado final.
Aunque se han utilizado con éxito en algunos casos, otros vasoconstrictores, como la vasopresina y la terlipresina, no han demostrado su utilidad en la RCP pediátrica22.
Desfibrilación en la parada cardÃaca pediátricaLos ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) pueden ocurrir entre el 7 y el 25% de las PC pediátricas hospitalarias, como ritmo inicial o subsecuente (durante la RCP)23. Ambos ritmos deben ser tratados de inmediato mediante una o varias descargas eléctricas y RCP de calidad2,3. Aunque las guÃas para adultos son claras, en niños las evidencias son escasas o no concluyentes en cuanto a la dosis ideal y la secuencia de descargas23.
Un hecho que sà se ha observado en todos los estudios realizados es el mal pronóstico comparativo de los ritmos desfibrilables que ocurren durante la RCP1–3,23.
Sistemas de oxigenación de membrana extracorpórea como medida de reanimación cardiopulmonarLos sistemas de oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) pueden establecer la circulación y proporcionar una reperfusión controlada tras la parada cardÃaca24. Las series de casos y los registros publicados indican un impacto pronóstico positivo de la ECMO cuando se aplica en pacientes seleccionados, con disfunción miocárdica postoperatoria aguda y potencialmente reversible o con arritmias. La ECMO permite mantener la viabilidad cerebral durante más tiempo, lo que prolonga el tiempo durante el que sigue siendo razonable continuar con la RCP24.
Estabilización del niño crÃticamente enfermo que ha presentado una parada cardÃaca y ha sido reanimadoLa RCP no finaliza con la RECE. De hecho, un porcentaje significativo de pacientes reanimados inicialmente acaban falleciendo en la UCIP por fallo multiorgánico, nueva parada o por limitación del esfuerzo terapéutico1–3.
Durante esta fase, la calidad de los cuidados intensivos es esencial para el pronóstico; el objetivo será diagnosticar y tratar la causa subyacente, minimizar el daño cerebral y mantener la perfusión y función de los órganos1–3. Se trata de un periodo con riesgo de lesiones por reperfusión, lesiones cerebrales secundarias, arritmias ventriculares, disfunción miocárdica e hipotensión grave1–3. Aunque los principios de monitorización y tratamiento son similares a los de cualquier otro paciente crÃtico, algunos puntos merecen un comentario especÃfico.
Ventilación y oxigenaciónEl tono vascular cerebral se modifica según los niveles de carbónico arterial, de modo que la hipercarbia provoca vasodilatación y la hipocarbia vasoconstricción. En caso de PC, tras la RECE, la hipoventilación/hipercapnia/vasodilatación empeorarÃa el edema cerebral y la hiperventilación/hipocapnia/vasoconstricción podrÃa condicionar hipoperfusión en un cerebro ya dañado, además de aumentar la presión intratorácica y empeorar el gasto cardÃaco1–3. El registro iberoamericano de PC intrahospitalarias ha mostrado que, tras la RECE, el 14% de los niños presentan hipocapnia (pCO2 < 30mmHg) y el 28% hipercapnia (pCO2 > 50mmHg), lo que se asocia con una mortalidad entre el 50 y el 60%, superior a la de los que presentaron normocapnia (33%)11. Por lo tanto, en estos pacientes, es esencial la optimización de la ventilación con parámetros ventilatorios que permitan la normoventilación y normocapnia2,3.
En cuanto a la oxigenación tras la RECE, en adultos, tanto la hipoxemia como la hiperoxemia se han asociado a peores resultados, asumiéndose que ambas situaciones incrementan las lesiones cerebrales isquémicas25. En niños, esta relación está menos clara; asÃ, en el registro iberoamericano, en el que el 9% tenÃa hiperoxia (pAO2 > 300mmHg) y el 27% hipoxia (pAO2 < 60mmHg), no se observaron diferencias significativas con los que tenÃan normooxia11. De todos modos, el objetivo de oxigenación en esta fase debe ser el aporte de oxÃgeno suficiente para mantener las funciones celulares, minimizando el riesgo de lesiones oxidativas1. Para ello, debe monitorizarse la oxigenación arterial, asegurando saturaciones de oxÃgeno entre el 94 y el 99%3,4.
Soporte cardiovascularLa disfunción miocárdica posparada y el shock son frecuentes tras la RECE, por lo que es precisa una monitorización y un soporte cardiovascular intensivo en estos pacientes1,4,26. La hipotensión precoz en ese periodo es un claro factor de mortalidad o mal pronóstico neurológico26. Si bien su fisiopatologÃa no está clara, se ha comparado con la disfunción miocárdica en la sepsis o tras el bypass cardiopulmonar y se recomienda que sea tratada de la forma más intensiva posible1,26.
Las pautas de monitorización hemodinámica (presión venosa central, saturación venosa central, lactato, diuresis, etc.) y tratamiento con lÃquidos, inotrópicos y vasopresores deben seguir los principios generales aplicados a los pacientes crÃticos, considerándose objetivos terapéuticos razonables mantener la presión arterial en percentiles normales y asegurar la perfusión y el transporte de oxÃgeno al miocardio, el cerebro y el territorio sistémico1,4.
Ajuste de la temperatura corporalSi bien es un hecho establecido que la hipertermia es frecuente tras la RECE y debe evitarse para prevenir las lesiones cerebrales secundarias, todavÃa no está clara la indicación de la hipotermia inducida (32–34 °C) en adultos o niños que permanezcan comatosos tras la RECE2–4. Aunque no se dispone de estudios prospectivos pediátricos que demuestren la eficacia de la hipotermia, teniendo en cuenta su seguridad relativa en UCIP y sus potenciales efectos positivos, se ha recomendado que sea considerada en los niños2–4. Sin embargo, 2 ensayos clÃnicos rigurosos en adultos han mostrado que la hipotermia tras la PC no mejora el pronóstico, por lo que en el momento actual es un tema muy controvertido27,28.
Evaluación pronóstica del niño que se ha recuperado de una parada cardÃaca y permanece en comaUn aspecto fundamental de los cuidados tras la RECE es la estimación precoz del pronóstico de recuperación de la función neurológica (inicialmente recuperación del coma, normalización del trazado del electroencefalograma (EEG) y, posteriormente, recuperación del estado neurológico y calidad de vida previos). Un pronóstico negativo (posible evolución hacia estado vegetativo persistente o secuelas neurológicas graves) podrÃa condicionar medidas de limitación del esfuerzo terapéutico, mientras que un pronóstico optimista podrÃa reafirmar la necesidad de los cuidados intensivos y atenuarÃa la incertidumbre de los médicos y la familia. Por desgracia, la capacidad de predicción en estas circunstancias es limitada y esto debe ser tenido en cuenta al valorar los resultados de la exploración clÃnica secuencial, estudios neuropsicológicos (EEG, potenciales evocados auditivos y somatosensoriales), técnicas de imagen y biomarcadores séricos (enolasa especÃfica neuronal, proteÃna S100b y proteÃna básica de mielina)1–3,29.
Reanimación cardiopulmonar para mantener órganos trasplantablesEn algunos casos, las medidas de RCP pueden no conseguir la supervivencia del individuo, pero sà el mantenimiento de órganos que podrÃan ser trasplantados. Este es un posible objetivo de la RCP que debe ser conocido al atender a pacientes con PC y posible muerte cerebral, especialmente en el medio hospitalario, para mantener la calidad de los cuidados hasta que se realice o se descarte la donación30. Se trata de situaciones clÃnicas con circunstancias éticas, asistenciales y organizativas complejas, para las que los profesionales deben estar preparados, de cara a tomar las decisiones más razonables en cada caso.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.