Puntos clave
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La ablación de las glándulas salivares es un tratamiento que se ofrece en los pacientes con hipersialorrea para mejorar su calidad de vida y la de sus familias.
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La cecostomía percutánea permite que el paciente se haga lavados anterógrados del colon para evitar pérdidas inadvertidas y mejorar su independencia.
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El drenaje transrectal facilita el postoperatorio de las colecciones en fondo de saco de Douglas que tienen difícil acceso percutáneo o requerirían una nueva intervención para su vaciado.
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La ablación mediante radiofrecuencia del osteoma osteoide permite al paciente reanudar su vida normal de forma inmediata.
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Las malformaciones vasculares deberían de ser tratadas en centros especializados por grupos de trabajo multidisciplinar.
En España, los procedimientos de radiología intervencionista en pediatría se suelen limitar a una extensión de las prácticas que se realizan en la población adulta cuando la enfermedad afecta al niño y suelen realizarlas intervencionistas de adultos (angioplastia renal, embolización de varicocele, etc.). Sin embargo, existe un tipo de enfermedades pediátricas que se benefician de procedimientos intervencionistas pediátricos pero que son relativamente desconocidos entre los pediatras y radiólogos (tabla 1). Las necesidades físicas y psicológicas de este grupo de pacientes difiere no solo de los del adulto, sino en sus diversos subgrupos (neonato-lactante, infancia y adolescencia). Esto determina la elección de la técnica de anestesia, la planificación del procedimiento y el manejo posterior. El radiólogo intervencionista interacciona con el paciente y familiares, aconsejándoles sobre las técnicas diagnósticas y terapéuticas para sus enfermedades. Los beneficios de la radiología intervencionista son la eficacia y la baja tasa de complicaciones, el mayor confort del paciente, la menor estancia hospitalaria y la reducción de costes de forma global. El objetivo de este artículo es dar a conocer algunas de estas técnicas.
Técnicas de radiología vascular e intervencionista pediátrica.
| 1. Técnicas de RVIP en el aparato gastrointestinal |
| a. Tratamiento de la hipersialorrea: ablación química de glándulas salivales |
| b. Colocación de sondas enterales: nasoyeyunales, gastrostomías, gastroyeyunostomías, cecostomías |
| c. Biopsia hepática percutánea guiada con ecografía. Biopsia transyugular guiada con ecografía |
| d. Drenaje de abscesos abdominales, cervicales. Drenaje transrectal |
| e. Angioplastia y embolización hepática |
| f. Embolización parcial esplénica |
| 2. Técnicas de RVIP en el aparato genitourinario |
| g. Nefrostomía, cistostomía |
| h. Stent ureteral |
| i. Dilatación uretral |
| j. Biopsia guiada con ecografía |
| k. Embolización de varicocele |
| l. Tratamiento de la hipertensión vasculorrenal: angioplastia o embolización renal |
| 3. Técnicas de RVIP en aparato locomotor |
| m. Inyección muscular de toxina botulínica en la espasticidad guiada con ecografía |
| n. Inyección de esteroides articular en la artritis idiopática juvenil guiada con ecografía |
| o. Drenaje de abscesos |
| p. Biopsia muscular y ósea |
| q. Retirada de cuerpo extraño |
| r. Ablación con radiofrecuencia de osteoma osteoide |
| s. Fijación articular con tornillos guiada con TC |
| t. Tratamiento percutáneo del quiste óseo aneurismático |
| 4. Técnicas de RVIP en sistema cardiovascular |
| u. Angiografía y flebografía diagnóstica |
| v. Embolización |
| w. Fibrinólisis |
| x. Angioplastia |
| y. Acceso venoso central (vías tunelizadas, reservorio y vías venosas insertadas periféricamente) guiada con ecografía |
| z. Retirada de cuerpo extraño intravascular |
| aa. Esclerosis de malformaciones de bajo flujo |
| bb. Esclerosis de malformaciones arteriovenosas |
| 5. Técnicas de RVIP en el sistema respiratorio |
| cc. Biopsia pulmonar y mediastínica guiada con imagen |
| dd. Localización de metástasis pulmonares con arpón |
| ee. Colocación de stents traqueales y bronquiales |
| 6. Técnicas de RVIP en el sistema nervioso central |
| ff. Test de Wada |
| gg. Embolización de malformaciones arteriovenosas |
| hh. Embolización de aneurismas |
RVIP: técnicas de radiología vascular e intervencionista pediátrica (RVIP).
La pérdida involuntaria de saliva o sialorrea está considerada normal en la infancia. Por encima de los 4 años se considera anormal. Afecta a una considerable proporción de pacientes con parálisis cerebral y motiva no solo un problema psicosocial en el paciente (rechazo y aislamiento), sino incontables complicaciones, como abrasiones de la piel o infecciones en la boca, e incluso vómitos, dificultad respiratoria y hasta neumonías de repetición. La hipersialorrea se ha tratado farmacológicamente con benzotropina y glucopirrolato, con resultados variables.
La ablación percutánea de las glándulas salivales se consigue de forma temporal mediante la inyección local intraglandular de toxina botulínica, pero tiene los inconvenientes de que requiere de tratamientos de repetición, lo que significa someter al paciente a numerosos procedimientos con sedación/anestesia y la posible aparición de resistencias a la toxina. El procedimiento se realiza bajo control ecográfico distribuyendo 2U/kg de peso hasta un máximo de 70U entre las 4 glándulas1,2. Recientemente, se ha descrito un tipo de tratamiento permanente que consiste en la ablación con sustancias detergentes y alcohol de las glándulas, a través de su inyección intracanalicular y, ocasionalmente, por punción directa. La técnica consiste en realizar una sialografía, introducir los fármacos en los conductos de Stenon y Wharton y, con control ecográfico, documentar el cambio de ecogenicidad en la glándula hasta su completo llenado (fig. 1). Este procedimiento se realiza en una sola intervención con resultados inmediatos y prometedores a largo plazo. Existen 2 revisiones sistemáticas publicadas a lo largo de este año3,4, en las que se objetiva un cambio estadísticamente significativo durante los primeros meses, pero la heterogeneidad de los estudios incluidos no permite todavía extraer conclusiones sobre la eficacia y la seguridad del tratamiento con toxina botulínica o el tratamiento farmacológico. En ninguno de ellos se ha incluido el nuevo tratamiento permanente.
A) Sialografía con contraste en glándula submandibular derecha que demuestra la correcta localización del catéter (en el conducto de Wharton) para iniciar la ablación química. B) Resultado tras la ablación química: aumento del volumen y de la ecogenicidad de la glándula submandibular, con un aspecto trabeculado de la misma.
La encopresis puede ser una entidad muy difícil de tratar. Las etiologías son variadas e incluyen anomalías de la médula espinal, anomalías anatómicas o fisiológicas del colon y trastornos del comportamiento. Los síntomas van desde la distensión abdominal y el sangrado por fisuras rectales hasta el manchado por rebosamiento. Como los tratamientos médicos no siempre son eficaces (cambios en la dieta, laxantes, enemas o desimpactación manual), se desarrolló una técnica quirúrgica (malone antegrade continence enema [MACE]) que permitía el lavado controlado anterógrado del ciego.
La cecostomía percutánea es la alternativa radiológica a la quirúrgica5–7. Tiene resultados excelentes similares al procedimiento quirúrgico, pero es menos invasiva. Antes del procedimiento, se realiza un enema de bario para localizar el ciego y en los 2 días previos se prescribe dieta blanda y laxantes para facilitar el vaciado y limpieza del colon. El procedimiento se realiza bajo profilaxis antibiótica que se mantiene hasta 48h después de la intervención. Siempre requiere de anestesia o sedación. La técnica consiste en la punción percutánea del ciego, que se habrá distendido previamente con un enema de aire y la colocación de un catéter que permitirá los lavados del colon de forma anterógrada. El paciente permanece ingresado en el hospital hasta que realiza una adecuada nutrición enteral y se ha completado el ciclo de antibióticos. El catéter inicial es temporal, hasta que madura el tracto, y se intercambia a las 6 semanas por un catéter de bajo perfil, más duradero, que no protruye sobre la ropa y que, a su vez, ha de recambiarse cada 3 a 6 meses, ya sin anestesia.
Las ventajas de la cecostomía son la independencia y la comodidad del paciente (y sus cuidadores) para realizar sus lavados intestinales de una forma anterógrada y a las horas adecuadas para prevenir escapes involuntarios.
Drenaje transrectal guiado con ecografíaLos abscesos en el fondo de saco de Douglas en niños son en su mayoría secundarios a apendicitis perforada. Este tipo de absceso pélvico es difícil de abordar de forma percutánea sin lesionar estructuras intraabdominales. Cuando son pequeños (1 a 3cm) pueden tratarse médicamente. El drenaje está indicado cuando persisten los signos de infección pese a un tratamiento antibiótico adecuado, o el paciente presenta dolor, estreñimiento u obstrucción intestinal.
Aunque inicialmente el drenaje transrectal lo realizaban a ciegas los cirujanos, la guía ecográfica ha facilitado la técnica (ya que en todo momento controlamos la entrada y la dirección del catéter) y mejorado los resultados ahorrando al paciente una nueva cirugía peritoneal8. Mediante ecografía transabdominal (fig. 2) controlamos el avance del drenaje introducido por el ano a través del recto hasta llegar a la colección9. La técnica se realiza bajo sedación/anestesia general y el catéter es muy bien tolerado por el paciente cuando se despierta. Permite acortar la estancia hospitalaria pudiendo retirarse sin necesidad de sedación cuando se documenta el completo vaciado de la cavidad. No deja cicatriz cutánea.
Retirada de cuerpo extraño no intravascular
Resulta incontable la cantidad de cuerpos extraños con los que pueden acudir los niños a la urgencia o la consulta alojados en el tejido celular subcutáneo o intramusculares. La mayoría por accidentes pero también por intentos autolíticos; hemos retirado fragmentos de vidrio, astillas, agujas, trozos de clips, horquillas, espinas de rosal… La extracción quirúrgica del cuerpo extraño no es una tarea fácil y por esto se ha impulsado la extracción con guía ecográfica10. Mediante guía ecográfica y, ocasionalmente, ayuda de la fluoroscopia, se separa el cuerpo extraño del tejido circundante con anestésico local, que permite liberarlo de adherencias, favorece la visión ecográfica y anestesia localmente la zona. Con una pequeña incisión cutánea se avanza, siempre con guía ecográfica, un fórceps (Kelley o Hartman alligator) o un mosquito, y se extrae el cuerpo extraño. Se han publicado tasas de éxito de hasta el 88% en manos experimentadas.
Ablación percutánea de osteoma osteoideEl osteoma osteoide es una lesión benigna del hueso que provoca intenso dolor de predominio nocturno en el paciente y que responde a antiinflamatorios no esteroideos a altas dosis. Provoca una extensa reacción perióstica cuando se sitúa lejos de una articulación y derrame sinovial cuando su localización es intraarticular. La reacción perióstica tan exuberante hace que los fragmentos quirúrgicos sean grandes, ya «desde fuera» no se adivina dónde está el nidus. Para mejorar los resultados quirúrgicos se desarrollaron técnicas de marcaje prequirúrgico, lo que permitía disminuir el tamaño de la resección11.
La resección percutánea con guía de imagen se inició con trocares que resecaban cilindros de aproximadamente 1cm2. Con el advenimiento de las técnicas de radiofrecuencia, actualmente se emplean agujas que oscilan entre los 18 y los 11 G, con lo que el cilindro extraído es de 2–3mm2, y la reanudación de la vida normal, inmediata, sin necesidad de bastones ingleses durante las primeras semanas, como ocurre en la cirugía. En la ablación térmica con radiofrecuencia el procedimiento se inicia con la toma de una muestra de biopsia con guía de TC y después por el mismo trayecto se avanza un electrodo al nidus de la lesión12. La energía (radiofrecuencia) impartida por el electrodo (fig. 3) calienta el tejido hasta 90 °C en un área de 1cm2, provocando la muerte celular. Esta técnica se ha intentado con éxito en otras lesiones óseas benignas de pequeño tamaño, como el condroblastoma.
A). Tomografía computarizada que demuestra la presencia de un osteoma osteoide en la cara posterior de la tibia izquierda. Medición de la profundidad previa a la toma de biopsia e inserción del catéter de ablación. B) Electrodo de radiofrecuencia con punta situada en el nidus del osteoma osteoide.
Los linfangiomas son malformaciones congénitas de bajo flujo que consisten en cavidades linfáticas dilatadas y rellenas de líquido. Se dividen en macro o microquísticas, dependiendo de tamaño predominante de los quistes (mayores o menores de 2cm). Las malformaciones venosas también son de bajo flujo y consisten en dilataciones anormales de las venas con drenajes venosos variables al sistema venoso normal. Ni los linfangiomas ni las malformaciones venosas responden a ningún tratamiento médico13,14.
Dado que el tratamiento de estas lesiones puede ser frustrante y complejo, se aconseja una aproximación multidisciplinar. De entre las técnicas de que disponemos (cirugía, láser, radiofrecuencia), la esclerosis percutánea tiene un papel preponderante, en la mayoría de los casos de elección, debido a la alta tasa de recurrencia y la complejidad de la cirugía. Los agentes esclerosantes que se emplean son múltiples (alcohol, la bleomicina, doxiciclina, etoxisclerol, ok432, etc.). El uso de guía de imagen para el tratamiento previene muchas de las complicaciones locales del tratamiento percutáneo a ciegas, como es la instilación del esclerosante fuera de la lesión. La técnica consiste en punción directa de la malformación, con introducción de contraste en la misma para delimitar su extensión, la comunicación o no entre cavidades (en el caso del linfangioma [fig. 4]) o la existencia de drenajes venosos (en el caso de la malformación venosa) que haya que controlar durante la escleroterapia. Una vez realizado el mapa vascular de la lesión, se introduce la sustancia esclerosante hasta que ha rellenado por completo la malformación15,16. Ocasionalmente, el paciente es dado de alta con un catéter de drenaje de pequeño tamaño para facilitar el vaciado y la esclerosis de las cavidades, y para realizar nuevas sesiones de escleroterapia sin necesidad de repetición de la punción durante la siguiente semana.
A y B) Resonancia magnética cervical con secuencia ponderada en T2, que demuestra una imagen quística polilobulada en triangulo cervical posterior izquierdo. C) Quistografía tras la punción del linfangioma y previa al tratamiento esclerosante para determinar el volumen máximo de la lesión. Se aprecia una lesión quística unilocular multilobulada paravertebral y supraescapular izquierda.
La radiología intervencionista en pediatría es una herramienta mínimamente invasiva que ofrece alternativas seguras a la cirugía tradicional. A lo largo de este manuscrito se describen algunas de las técnicas que se ofrecen en estos pacientes. Se adjunta en el manuscrito la información que ofrecemos a los pacientes antes del procedimiento y el consentimiento informado para la escleroterapia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.