Puntos clave
En los últimos años, en España, hemos asistido a un gran incremento de la población inmigrante, en su mayoría procedente de países de baja renta1–4. A fecha de 1 de enero de 2010, según datos del padrón, la población inmigrante en España supone el 12% del total. Igualmente, el 12% de la población menor de 14 años es extranjera (http://www.inees/inebmenu/mnu_cifraspob.htm).
Dentro de las necesidades formativas que esta realidad ha planteado a los pediatras, está el consejo al viajero, puesto que los niños inmigrantes con cierta frecuencia pueden viajar a sus países de origen5,6.
En todas las provincias existen Centros de Vacunación Internacional (CVI) en los que se asesora en materia de consejo del viajero. El papel del pediatra de atención primaria no debe limitarse a derivar a los niños a estos centros, sino que tiene un papel complementario importante en la preparación del viaje7,8.
Consejo al viajeroEs importante preguntar periódicamente a las familias inmigrantes sobre la intención de viajar a su país ya que en muchas ocasiones no avisarán de dicho viaje.
Ante la noticia del viaje debemos decidir si es necesario derivarlo a un CVI o podemos orientarlo nosotros mismos, dependiendo de nuestra formación al respecto y de la necesidad o no de vacunas no disponibles en nuestra consulta (tabla 1)9,10.
Disponibilidad de vacunas
Vacunas disponibles en los centros de salud
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Vacunas disponibles en las farmacias con financiación pública
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Vacunas disponibles en farmacia con receta pero sin financiación pública
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Vacunas disponibles en centros de vacunación internacional
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Para conocer las recomendaciones en función del destino y otras características del viaje existen unas direcciones imprescindibles que pueden ayudarnos6,11,12.
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La salud también viaja (Ministerio de Sanidad y Política Social): www.msps.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/home.htm
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Travelers’ Health (Centers for Disease Control and Prevention): http://wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx
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Viajar Sano: http://www.viajarsano.com/home.html
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Comité Asesor de Vacunas de la AEP, Vacunas ¡sí!: http://www.vacunasaep.org/itinerario.php
En caso de ser necesaria la derivación al CVI debería realizarse con unas 4–6 semanas de antelación13,14.
Nuestra labor a partir de la derivación consiste en reforzar los consejos generales, la toma de medicaciones y el cumplimiento de las pautas vacunales. Asimismo, debemos recordarles los síntomas por los que tienen que consultar tanto durante el viaje como a la vuelta, especialmente la fiebre5,7,8.
VacunacionesLa vacunación es una de las medidas preventivas más importante para disminuir los riesgos infecciosos en estos viajes7,14–18. Tenemos 3 grupos de vacunas19.
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Vacunas básicas: hay que revisar la vacunación sistemática de cada comunidad autónoma. Esta revisión de la vacunación básica se debe hacer desde los centros de salud.
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Vacunas obligatorias que son aquellas que están sometidas a reglamentación internacional, pudiendo ser exigido por las Autoridades un Certificado Internacional de Vacunación que se dispensa únicamente en CVI autorizados y aprobados por la Organización Mundial de la Salud (http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/centrosvacu.htm )
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Vacunas recomendables. Se administran dependiendo de la situación sanitaria concreta del país a visitar, de las enfermedades endémicas que le afecten, de las características y duración del viaje, de la situación de salud del viajero y del tiempo disponible antes del viaje.
Las vacunas recomendadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de su Departamento de Salud Pública y Sanidad exterior aparecen en la tabla 210.
Vacunas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud y el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de su Departamento de Salud Pública y Sanidad exterior http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/viajesInter/cap6.htm
| Vacunación sistemática |
Vacunación obligatoria
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| Uso selectivo viajeros |
El número de dosis, edad mínima de administración e intervalos mínimos entre dosis, se muestran en la tabla 3.
Edad mínima e intervalos mínimos para la administración de vacunas
| Vacuna | N.o de dosis | Edad mínima para 1.a dosis | Intervalo mínimo entre 1.a y 2.a dosis | Intervalo mínimo entre 2.a y 3.a dosis | Pauta habitual de administración | Otras pautas |
|---|---|---|---|---|---|---|
| DTPaa | 5 | 6 semanas | 4 semanas | 4 semanas | 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 años | |
| Hepatitis Bb | 3 | Nacimiento | 4 semanas | 8 semanas | 0, 1, 6 meses | 0, 2, 4 meses 2, 4, 6 meses 0, 1, 4 meses 0-7-21 días, 12 meses |
| Triple vírica | 2 | 6 meses | 4 semanas | 15 meses, 4-6 años | ||
| HiB1 | 6 semanas | 4 semanas | 4 semanas | |||
| VPIc | 4 | 6 semanas | 4 semanas | 4 semanas | 2, 4, 6 meses, 15-18 meses | |
| Fiebre amarillad | 1 | 9 meses | 0 | |||
| Meningitis (polisacáridas)e | 1 | 2 años | 0 | |||
| Cólera | 2 | 2 años | 7 días | 0, 7 días | ||
| Encefalitis centroeuropeaf | 3 | 1 año | 1 semana | 3 semanas | 0, 7, 21 días | |
| Encefalitis japonesag | 3 | 1 año | 1 semana | 1 semana | 0, 7, 30 días | 0, 7, 14 días |
| 0, 7 días | ||||||
| Fiebre tifoidea inactivada (ViCPS)h | 1 | 2 años | 0 | |||
| Fiebre tifoidea atenuadai(Ty21A) | 3 | 6 años | 2 días | 2 días | 0, 2, 4 días | |
| Hepatitis Aj | 2 | 1 año | 6 meses | 0, 6 meses | ||
| Rabiak | 3 | Al nacimiento | 7 días | 14 días | 0, 7, 21-28 días | |
| Tuberculosis | 1 | Al nacimiento |
La 5.a dosis no es necesaria si la 4.a dosis se administró después de los 4 años. No administrar la 4.a dosis antes de los 12 meses y debería estar separada de la 3.a al menos 6 meses. No administrar la 5.a dosis antes de los 4 años.
El intervalo entre la 1.a y 3.a dosis debe ser de al menos 16 semanas. No administrar la 3.a dosis antes de las 24 semanas de edad.
Dosis de recuerdo cada 2–3 años (en niños vacunados antes de los 4 años) y cada 3–5 años en niños mayores de 4 años.
Niños de 1–3 años, mitad de dosis. Recuerdo cada 3 años si persiste la exposición. Las pautas rápidas dan una menor protección que la habitual.
La consulta previa al viaje es una excelente ocasión para revisar el calendario vacunal del niño y completar las dosis pendientes o perdidas13,14. Puede ser adecuado adelantar una dosis cuando la siguiente vaya a coincidir con el viaje respetando los intervalos mínimos de administración15,20.
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DTPa: El niño debería haber recibido al menos 3 dosis antes del viaje y óptimamente 4 dosis20.
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Haemophilus influenzae: todo niño menor de 15 meses debe ser vacunado (dos dosis separadas por 4 semanas). Los niños no vacunados entre 15 y 59 meses deberían recibir una única dosis y los mayores de 59 meses no necesitan ser vacunados a no ser que presenten una anesplenia anatómica o funcional, inmunosupresión o infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)19,20.
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Hepatitis B: fundamental19,21. Es necesario revisar que la vacunación sea correcta. Para conseguir una eficacia aceptable (al menos del 85%) es imprescindible la vacunación entre 3 y 4 semanas antes del comienzo del viaje, pero para obtener una mayor eficacia (superior al 95%) el viajero deberá iniciar la vacunación al menos con 2 meses de antelación.
Existe la posibilidad de la vacunación combinada frente al virus A y B de la hepatitis para aquellos viajeros que tengan riesgo de exposición a las dos enfermedades.
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Poliomielitis: en países industrializados se recomienda la vacuna inactivada (VPI)10,13,14,20.
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Triple vírica: los niños menores de 12 meses no están vacunados y son especialmente vulnerables durante el viaje. Si el niño tiene entre 6 y 12 meses se administrará una dosis antes del viaje12,15 y se repetirá la dosis a los 12–15 meses y a los 4–6 años13.
— Fiebre amarilla: la vacunación contra la fiebre amarilla pretende dos cosas14:
- 1.
Protección individual frente a la enfermedad en viajes a zonas infectadas de África y América del Sur10.
- 2.
Protección a países vulnerables de la importación del virus de la fiebre amarilla por existir el vector transmisor10,14. Es por este motivo que la vacunación es obligatoria.
Se puede consultar el listado de países en los que la vacunación es obligatoria o recomendable en la siguiente página http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/docs/ANEXO-2.pdf y el mapa de distribución de la enfermedad en http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_YFRisk_ITHRiskMap.png
El plazo de validez del certificado expedido es de 10 años, a contar desde 10 días después de la primovacunación o inmediatamente después de la revacunación. Si la vacunación está contraindicada por razones médicas, es necesario llevar consigo una certificación médica de exención.
La vacuna está contraindicada en caso de alergia al huevo e inmunodepresión. No está indicada en menores de 9 meses pero puede adelantarse en circunstancias especiales entre los 6 y 9 meses (viaje a zonas de alta prevalencia donde no se pueden tomar medidas eficaces contra la picadura del mosquito)15,20,22.
— Vacunación frente a enfermedad meningocócica: la vacuna conjugada frente a serogrupo C incluida en los calendarios de vacunación infantil en España, a pesar de ser más eficaz, no es útil en viajeros, porque en las zonas donde la vacuna está indicada, la prevalencia del serogrupo C es mucho menor que la de los serogrupos A,Y,W135.
La vacunación frente a enfermedad meningocócica con vacunas polisacáridas está indicada en niños mayores de 2 años en 3 circunstancias:
- 1.
Peregrinos a La Meca, durante la peregrinación religiosa. En este contexto la vacunación es obligatoria7,14,23.
- 2.
Viajeros a Centro África (“cinturón de la meningitis” en figura 1).
- 3.
Viajeros a zonas donde se hayan notificado brotes por serotipos incluidos en las vacunas en el momento del viaje.
En los primeros 2 casos está indicada la vacuna polisacárida tetravalente (A,C,Y y W135). En niños menores de 2 años en los que la vacuna polisacárida no es eficaz10,15,24 estaría indicada poner la vacuna conjugada teniendo en cuenta que sólo protege frente a la enfermedad por serotipo C.
La vacuna bivalente A y C no conjugada y la conjugada pueden administrarse desde atención primaria; sin embargo, la tetravalente no conjugada sólo se obtiene en los servicios de vacunación internacional. La vacuna debe administrarse entre 10 y 14 días antes del viaje.
Vacunas recomendables— Cólera: el riesgo de cólera para los viajeros es muy bajo y la mejor forma de prevenir la enfermedad son las medidas higiénicas con el agua y los alimentos durante el viaje. Por lo tanto la vacunación no está indicada sistemáticamente a zonas endémicas13,19,23.
Podría estar indicada en niños mayores de 2 años en viajes de larga duración, a zonas endémicas y en situaciones de epidemia. La pauta recomendada de la vacuna oral inactivada (Dukoral#r) es de 2 dosis separadas una semana en mayores de 6 años, y con una tercera dosis a las 2 semanas de la primera en niños entre 2 y 6 años14,23. La vacunación debe realizarse una semana antes del viaje.
— Encefalitis centroeuropea o encefalitis transmitida por garrapatas: estaría indicada la vacunación en personas que viajan a zonas rurales7,14,19 de los países centro-este de Europa (lista de países disponible en http://www.viajarsano.com/vac_esp.html), especialmente entre primavera y otoño, y en viajes con exposición a intemperie (camping, acampadas)25.
La protección se alcanza a los 15 días de la última dosis. Está contraindicada en personas con alergia al huevo.
— Encefalitis japonesa: esta vacuna esta indicada en estancias superiores a 1 mes en zonas rurales de Asia, como Corea del Norte, Myanmar, Vietnam y Laos. No está indicada en viajeros a Singapur u Hong-Kong, ni en personas que viajan a zonas urbanas de China o Japón ni a zonas elevadas de Nepal13.
Se trata de una vacuna de virus vivos.
Debido a la posibilidad de reacciones alérgicas los niños deben ser vigilados al menos media hora tras la vacunación20. Está contraindicada en menores de un año, inmunodeprimidos y personas con hipersensibilidad a vacunaciones previas.
— Fiebre tifoidea: estaría indicada en todos los niños que viajen a estos países en vías de desarrollo y vayan a permanecer un período prolongado o vayan a tener contacto con alimentos o agua sin control sanitario19.
La vacuna de la vacuna frente a fiebre tifoidea puede ser prescrita por el médico de atención primaria.
La vacunación frente a la fiebre tifoidea (empleando cualquiera de los tipos de vacunas) confiere una protección parcial7 frente a esta enfermedad, por lo que debe advertirse a los viajeros que no descuiden las medidas preventivas frente al agua y alimentos.
Existen 2 tipos de vacuna comercializadas en nuestro país:
- 1.
Vacuna con Salmonella typhi de la cepa Ty21a, constituida por bacterias vivas atenuadas que se administra por vía oral en cápsulas con recubrimiento entérico, que no pueden abrirse para su administración en niños. Está contraindicada en niños menores de 6 años y en niños inmunocomprometidos. Confiere protección a partir de los 15 días de la última dosis13.
- 2.
Vacunas con antígenos capsulares purificados (Vi), que se administran por vía parenteral. Es poco eficaz en niños menores de 2 años. Puede administrarse en niños entre 2 y 6 años. Da una protección rápida 7–10 días tras su administración.
Las cápsulas deben guardarse en el frigorífico y no deben administrarse junto con alimentos ni líquidos calientes20. Asimismo no debe administrarse ni junto con algunos antipalúdicos (mefloquina, proguanil), ni con antibióticos14.
— Hepatitis A: la hepatitis A tiene una amplia distribución mundial, por lo que la vacunación está indicada en todos los niños que viajan salvo en viajes a zonas de baja endemicidad (EE.UU., Canadá, Oeste de Europa, Japón, Australia y Nueva Zelanda)7,15. La vacuna de la hepatitis A es una vacuna de virus inactivados que puede ser prescrita por el pediatra de atención primaria. La vacunación debe iniciarse al menos 15 días antes del viaje13.
La primera dosis confiere protección para el viaje, pero es necesaria la segunda dosis para conseguir un efecto duradero entre 15 y 20 años10,20.
No es necesario realizar serología previa en menores de 30 años. Existe una vacuna frente a hepatitis A y B que estaría indicada cuando es necesaria la vacuna frente a los 2 virus. Esta vacuna también tiene una presentación pediátrica para niños ente 1 y 15 años15.
Enlaces de interés para el consejo al viajero
— Rabia: la vacuna puede ser administrada a niños que van a permanecer por períodos de más de un mes en zonas endémicas como son la mayoría de los países de África, Asia y muchos países de Iberoamérica. Asimismo puede estar indicada en viajes a lugares remotos con riesgo, donde el acceso a esta vacuna o a los servicios médicos resulta difícil7.
La vacuna preexposición no evita la vacunación postexposición, aunque sí evita la administración de inmunoglobulina antirrábica y disminuye el número de dosis necesarias tras la exposición.
La vacuna está disponible en los CVI.
— Tuberculosis: la vacuna con bacilo de Calmétte-Guérin (BCG) está indicada en viajes largos a zonas de alta endemicidad. Antes de vacunar hay que comprobar que el PPD es negativo. La vacuna consiste en una dosis única intradérmica en la zona del deltoides. Está contraindicada en inmunodeficiencias e infección o enfermedad tuberculosa.
ConclusionesA pesar de que existen CVI, el pediatra de atención primaria tiene un papel muy importante tanto en la preparación del viaje como en el control a la vuelta del mismo7. Para ello es importante estar formados y conocer los recursos disponibles para ayudarnos a hacer un correcto consejo al viajero9.
