Puntos clave
El seguimiento de una dieta vegetariana supone un riesgo para el desarrollo de afección relacionada con el déficit de cobalamina.
Los alimentos con mayor contenido en cobalamina son: órganos parenquimatosos, carne animal o de pescado, mariscos, lácteos y huevos.
Existen distintos tipos de dieta vegetarianas; el riesgo de desarrollar deficiencia de cobalamina depende del grado de restricción de los productos de origen animal en la misma.
Los estados de deficiencia subclínica de cobalamina se pueden asociar a determinados trastornos neurocognitivos.
En los casos de dietas vegetarianas muy restrictivas, se debe tomar alimentos fortificados o suplementos orales con cobalamina (vitamina B12biológicamente activa).
La ingesta insuficiente de vitamina B12 en la dieta es la causa más frecuente de deficiencia de cobalamina en nuestro medio.
La dieta es la única fuente de cobalamina para los humanos, especialmente a partir de los alimentos de origen animal.
La dieta occidental habitual aporta suficiente cantidad de cobalamina para cubrir las dosis diarias recomendadas.
El organismo correctamente alimentado tiene una gran capacidad de reserva de cobalamina, de modo que el déficit puede tardar años en aparecer una vez suspendido el aporte de vitamina.
Los alimentos de origen vegetal, salvo los fortificados con cianocobalamina, no contienen cantidades significativas de vitamina B12, o bien no es biológicamente activa; por tanto, no son adecuados para mantener las reservas de cobalamina del organismo.
La causa más frecuente en nuestro entorno de deficiencia de cobalamina (CBL) es su ingesta insuficiente. En los lactantes suele ser debida al bajo nivel de CBL transferida en la gestación y en la lactancia por parte de madres con deficiencia de CBL relacionada con la dieta.
Las dietas vegetarianas, que habitualmente contienen muy pequeñas cantidades de CBL, gozan de gran popularidad; cada vez, un mayor número de familias deciden incluir a sus hijos en un estilo de vida vegetariano. Se estima que un 8% de los niños y adolescentes de EE. UU. y Europa occidental siguen esta opción alimentaria. Las razones que inducen a una familia a seguir una dieta vegetariana son diversas, e incluyen desde el potencial beneficio para la salud hasta aspectos sociopolíticos, ecológicos y éticos en relación con la disponibilidad de recursos y los derechos animales; otro motivo, especialmente en el caso de los adolescentes, es la restricción dietética por preocupaciones estéticas1.
La vitamina B12 y sus fuentes en la naturalezaLa CBL es producida solo por determinadas bacterias y levaduras. Las bacterias del colon de los humanos pueden sintetizarla, si bien no supone una fuente útil ya que su absorción es imposible en porciones distales al íleon. Por tanto, la única fuente de CBL para los humanos es la dieta. Los herbívoros la obtienen de la ingesta de plantas contaminadas por bacterias productoras. Así, las proteínas de origen animal son la fuente principal de CBL para los humanos. La CBL es estable con la cocción generalmente, pero puede ser inactivada por interacciones con otras sustancias. Algunas plantas contienen grandes cantidades de vitamina B12; sin embargo, estos compuestos parecen ser inactivos en mamíferos2,3.
Una dieta occidental habitual aporta 5–7μg/día de CBL, suficiente para mantener sus reservas. La dosis diaria recomendada en función de la edad se muestra en la tabla 1; las pérdidas se estiman entre 2–5μg/día, por lo que una ingesta de 6μu,g/día garantizaría el mantenimiento de los niveles de CBL4,5. Se almacena en gran cantidad en los tejidos, hasta 2–5mg en adultos (1mg en el hígado); tras la interrupción del aporte, los depósitos tardarían hasta 4 años en agotarse2.
En la tabla 2 se muestra la cantidad de CBL en distintos alimentos así como su aprovechamiento3. La carne animal es la fuente principal, especialmente el hígado. En los lácteos el contenido no es alto, pero contribuyen significativamente dado que su ingesta es elevada, aunque durante su procesamiento se puede perder una apreciable cantidad. Los huevos son otra fuente importante; la yema es la que alberga la mayor parte. En comparación con otros productos, la CBL de los huevos se absorbe peor. En distintos mariscos y pescados se pueden alcanzar concentraciones muy elevadas.
Contenido en vitamina B12 de distintos productos de origen animal y vegetal.
| Contenido en cobalamina (μg/100g) | Biodisponibilidad | |
| Productos de origen animal | ||
| Carne animal | ||
| Hígado, magro, pavo | 83–33 | Aprox. 65% |
| Paté | 38 | 56–89% |
| Cordero | 2,6 | 56–89% |
| Pollo | 9,4 | 61–66% |
| Lácteos (vaca) | ||
| Leche | 65% | |
| Leche hervida | 0,4 | 50% |
| Leche microondas | 50% | |
| Leche pasteurizada | 55% | |
| Lácteos fermentados | 20–60% | |
| Huevos (cocinados) | 0,9–1,4 | < 10% |
| Marisco | ||
| Ostras | 28–46 | |
| Mejillón | 10–15 | |
| Almejas | 37–52 | |
| Pescados | 3–158 | 60–98% |
| Productos de origen vegetal | ||
| Vegetales | < 0,1 | |
| Té | ||
| Té verde | 0,1 | |
| Té negro | 10 | |
| Soja | < 0,1 | |
En los vegetales el contenido es bajo. Aunque algunos parecían poseer cantidades significativas de B12, o no es así o lo es por la cantidad de análogos no activos biológicamente que contienen. La adición de fertilizantes orgánicos podría incrementar el contenido de CBL en algunos vegetales. Las algas comestibles y cianobacterias presentan concentraciones elevadas, sin embargo, su biodisponibilidad no está clara y podría ser insuficiente para mantener unas reservas adecuadas. Los cereales fortificados se han convertido en una fuente popular, fiable y eficaz para vegetarianos y ancianos3. En la figura 1 se describen los procesos de absorción y metabolismo de la CBL en humanos.
Las dietas vegetarianas
Los tipos y la composición de las dietas vegetarianas varían en función del grado de evitación de alimentos de origen animal. Según la definición más estricta, consiste en cereales, frutas, vegetales, legumbres y frutos secos; se excluyen alimentos de procedencia animal, incluidos lácteos y huevo. Existen variedades menos restrictivas, de modo que se podrían agrupar de la siguiente forma6:
- —
Semivegetarianas: incluyen carne ocasionalmente en la dieta. Evitan carne roja, pero pueden comer carne de pescado y ave.
- —
Lactoovovegetarianas: incluyen derivados lácteos y del huevo; evitan el consumo de carne.
- —
Lactovegetarianas: incluyen derivados lácteos; evitan el consumo de carne y huevos.
- —
Macrobióticas: limitan el consumo de productos animales a la carne blanca o pescado blanco ocasionalmente.
- —
Veganas: excluyen cualquier producto de origen animal. Algunos veganos no consumen miel ni usan productos derivados de animales, como el cuero o la lana.
Tienen una gran influencia el concepto y la aplicación que hace el individuo sobre su propia dieta, por lo que su calidad
Las listas de ingredientes de los alimentos fortificados deben especificar el contenido en cobalamina, el compuesto activo de la vitamina B12, para asegurar su fiabilidad como fuente de vitamina en individuos vegetarianos.
La anemia megaloblástica, una anemia macrocítica-normocrómica arregenerativa por trastornos madurativos hematopoyéticos, posiblemente asociada a otras citopenias con rasgos displásicos, es la presentación típica del déficit de cobalamina.
La anemia y los trastornos hematológicos no aparecen siempre en un déficit de cobalamina, o bien pueden ser sucesos tardíos; es preciso vigilar la posible aparición de sintomatología neurológica, cognitivo-conductual o relacionada con el crecimiento.
Los niños lactoovovegetarianos y los lactovegetarianos pueden, aunque no siempre, consumir suficiente cantidad de CBL. En cambio, los veganos presentan un riesgo elevado de desarrollar deficiencia de CBL (en ausencia de suplementos dietéticos un 90% presentan niveles bajos de CBL o macrocitosis)9–12. Los niños y los adolescentes veganos o con dietas con insuficiente cantidad de CBL deben consumir regularmente una fuente fiable de esta vitamina que llegue a aportar una cantidad de 6–9μg/d. Es preciso llamar la atención sobre el hecho de que algunas listas de alimentos no diferencian entre la vitamina y sus análogos inactivos13. La etiqueta de información nutricional debe mostrar el contenido en cianocobalamina, la forma activa de la vitamina.
Consecuencias y diagnóstico del déficit de cobalaminaLa disminución en la regeneración del tetrahidrofolato interrumpe la síntesis de timidilato, fundamental para la síntesis de ADN por la ADN-polimerasa; ello produce defectos cromosómicos que inducen alteraciones del ciclo celular y diversos trastornos madurativos. La hematopoyesis es uno de los sistemas más afectados, siendo la anemia megaloblástica su presentación más típica. Muchas veces, la anemia no es el evento inicial, por lo que su presencia o la alteración de otros índices hematológicos no son métodos eficaces de detección precoz14. La deficiencia de succinil-coenzima A y de metionina, o la acumulación de homocisteína y ácido metilmalónico, podría explicar el resto de manifestaciones (tabla 3).
Manifestaciones del déficit de vitamina B12.
| Manifestaciones hematológicas. Megaloblastosis. Características citomorfológicas |
| Sangre periférica (a) |
| Aumento del VCM |
| Macroovalocitosis |
| Anisocitosis y poquilocitosis |
| Hipersegmentación de PMN |
| Trombopenia moderada o leve |
| Reacción leucoeritroblástica |
| Médula ósea (b) |
| Incremento global de la celularidad. |
| Diseritropoyesis-megaloblastosisortocrómica |
| Disleucopoyesis-metamielocitos y cayados gigantes |
| Distrombopoyesis-seudohiperdiploidía |
| Eritropoyesis ineficaz y hemólisis intramedular |
| Otras manifestaciones clínicas |
| Degeneración espinal combinada subaguda |
| Afectación de cordones posteriores-región torácica |
| Progresión a tractos espinotalámicos y espinocerebelosos |
| Degeneración ganglios dorsales |
| Neuropatía simétrica y distal |
| Parestesias y ataxia |
| Pérdida de propiocepción |
| Alteración sensibilidad vibratoria |
| Paresia, espasticidad, clonus |
| Incontinencia |
| Pérdida de destreza |
| Alteración de memoria |
| Somnolencia, lentitud |
| Cambios de personalidad |
| Otras manifestaciones |
| Glositis atrófica |
| Atrofia vaginal |
| Malabsorción intestinal |
| Alteración función bactericida |
| Susceptibilidad a la infección por M. tuberculosis |
VMC: volumen corpuscular medio de los hematíes.
En la tabla 4 pueden verse las principales alteraciones analíticas que aparecen en los estados carenciales de CBL. Ante estos hallazgos, se debe realizar una determinación de niveles séricos de CBL. En caso de resultados límites, dudosos o con alto índice de sospecha no confirmada, se realizarán la determinación de los metabolitos intermediarios, que son los que más precozmente se alteran, incluso con niveles de CBL plasmática normales2.
Estudios diagnósticos para la deficiencia de vitamina B12.
| Determinaciones iniciales | |||
| Hematimetría y frotis de sangre periférica | Niveles séricos de cobalamina | ||
| Hasta un 25% cursan sin anemia ni macrocitosis | > 300pg/ml→Normal. Déficit poco probable (1–5%) | ||
| Anemia | 20–00pg/ml→Resultado límite. Déficit posible | ||
| Macrocitosis: VCM>100fl | < 200pg/ml→Bajo. Deficiencia de CBL; especificidad 95–100% | ||
| Macroovalocitos, poquilocitos | Hasta el 5–10% de pacientes→CBL sérica normal | ||
| Ausencia de reticulocitosis | Posibilidad de trastornos neuropsiquiátricos sin anemia y con niveles normales | ||
| Hipersegmentación de polimorfonucleares | Posibilidad de falsos positivos y falsos negativos | ||
| Otras citopenias asociadas | |||
| Estudio bioquímico | |||
| Incremento de bilirrubina | |||
| Incremento de LDH | |||
| Disminución de haptoglobina | |||
| Diagnóstico probable en función de los resultados (en plasma) | |||
| CBL (pg/ml) | AF (ng/ml) | Diagnóstico | Estudio metabolitos |
| > 300 | > 4 | Improbable | No |
| < 200 | > 4 | Deficiencia CBL | No |
| 200–300 | > 4 | Descartar deficiencia CBL | Sí |
| > 300 | < 2 | Deficiencia AF | No |
| < 200 | < 2 | Deficiencia AF o combinada | Sí |
| > 300 | 2–4 | Deficiencia AF u otras | Sí |
| AMM 70–270nM | HCys 5–14mM | Diagnóstico | |
| Alto | Alto | Deficiencia de CBL; deficiencia de AF posible | |
| Normal | Alto | Deficiencia de AF | |
| Normal | Normal | Se excluye deficiencia de CBL | |
AF: ácido fólico; AMM: ácido metilmalónico; CBL: cobalamina; LDH: lactato deshidrogenasa; HCys: homocisteína.
Si la dieta no es excesivamente restrictiva, el crecimiento de estos niños es normal. La insuficiente complementación de CBL puede cursar de forma asintomática, pero se asocia a alteraciones bioquímicas que condicionan un imperfecto desarrollo psicomotor en la infancia, la adolescencia tardía y en el adulto; además, la hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y demencias15. Más de la mitad de los individuos con deficiencia subclínica presentan alteraciones en pruebas funcionales neurológicas16. Diversos estudios han demostrado que los individuos lactoovovegatarianos y lactovegetarianos, aun asintomáticos, tienen niveles disminuidos de CBL, sin evidencia de enfermedad, pero con un patrón bioquímico de estado deficitario, patente por el incremento en el plasma de homocisteína y ácido metil-malónico17,18.
En el estudio de la enfermedad por deficiencia de cobalamina, aparte de los parámetros hematológicos y la determinación de cobalamina sérica, puede ser útil la determinación de los metabolitos intermediarios: el ácido metilmalónico y la homocisteína.
Un estado deficitario de cobalamina en madres gestantes vegetarianas puede tener repercusión clínica sobre el feto y el lactante, especialmente si la alimentación consiste en lactancia materna exclusiva.
El pediatra debe valorar el aporte de cobalamina presente en una dieta vegetariana, sin prejuicios y con fines orientativos para garantizar un aporte adecuado.
El pediatra debe ser capaz de reconocer de forma precoz la afección relacionada con el déficit de cobalamina en pacientes de riesgo como el niño vegetariano o hijo de madre vegetariana.
El feto depende de la madre como fuente de CBL. Los lactantes nacidos de madres vegetarianas con niveles insuficientes de CBL tienen riesgo de deficiencia de CBL, especialmente si reciben lactancia materna exclusiva y prolongada; aparte de las bajas cantidades transferidas durante la gestación, la lactancia no supondría un aporte significativo19. La deficiencia leve puede no afectar a la gestación o al parto, pero los recién nacidos tienen mayor riesgo de alteraciones del desarrollo. La ingesta de grandes cantidades de folato, así como la ferropenia, común en las dietas vegetarianas, pueden enmascarar los efectos hematológicos que ocasiona la deficiencia de CBL. La exposición insuficiente del feto a la CBL se ha asociado con bajo peso al nacimiento, defectos del tubo neural, desarrollo posterior de diabetes tipo 2 y alteraciones cognitivas a largo plazo20.
El cuadro clínico, reversible con el aporte de CBL, puede aparecer meses después del nacimiento, tras un periodo de desarrollo normal; consiste en irritabilidad, anorexia, apatía, vómitos y signos regresivos del desarrollo motor. Se asocia a retraso del crecimiento y alteraciones neurológicas como hipotonía-hiporreflexia y coreoatetosis; a todo ello pueden sumarse hiperpigmentación y las alteraciones hematológicas típicas21. El cuadro completo se denomina síndrome de temblor infantil. El diagnóstico es difícil por su presentación inespecífica, con síntomas conductuales o neuro-psico-motrices. La extensión y el grado de los mismos dependen de la gravedad y la duración de la deficiencia14.
Conclusiones; prevención y tratamientoAlgunas dietas vegetarianas son seguras y capaces de garantizar un aporte nutricional adecuado22. Al afrontar una familia con un determinado estilo de vida es preciso un abordaje dirigido al apoyo y a la orientación, exento de prejuicios, para establecer una relación que facilite la aceptación de diversas sugerencias. Los vegetarianos deben asegurarse una ingesta adecuada de CBL. La única fuente fiable, no fortificada artificialmente, son los productos de origen animal. También se consideran fiables productos de origen vegetal correctamente fortificadas. Si no es posible ingerir la dosis recomendada con el alimento, se debe tomar un suplemento que contenga al menos la dosis diaria recomendada. La leche de madres con un adecuado estado nutricional, las fórmulas lácteas infantiles, la leche de vaca o la soja fortificada son fuentes fiables para lactantes y niños.
Se debe vigilar la aparición de deficiencia de CBL en hijos de madres vegetarianas. Debe formar parte del diagnóstico diferencial en casos de fallo de medro, alteraciones del desarrollo, neuropsiquiátricas o hematológicas. Esta atención debe extenderse también a las madres en los periodos preconcepcionales y perinatales. El profesional sanitario también debe ser consciente de que, especialmente en los adolescentes, la adquisición de una dieta vegetariana puede ser una manifestación de actitudes de restricción dietética y otros trastornos de la conducta alimentaria23.