Mordeduras y picaduras | Anales de Pediatría Continuada

array:23 ["pii" => "S1696281808748571" "issn" => "16962818" "doi" => "10.1016/S1696-2818(08)74857-1" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-04-01" "aid" => "74857" "copyright" => "Elsevier España, S.L.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2008" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "mis" "cita" => "An Pediatr Contin. 2008;6:76-84" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 4087 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 70 "HTML" => 2873 "PDF" => 1144 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1696281808748583" "issn" => "16962818" "doi" => "10.1016/S1696-2818(08)74858-3" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-04-01" "aid" => "74858" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "mis" "cita" => "An Pediatr Contin. 2008;6:85-92" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 964 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 102 "HTML" => 428 "PDF" => 434 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Urǵencias" "titulo" => "Ahoǵamiento" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "85" "paginaFinal" => "92" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 815 "Ancho" => 1179 "Tamanyo" => 162058 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Las piscinas de propiedades particulares deben tener un vallado protector, ya que ésta es una de las medidas más efectivas para prevenir los ahogamientos pediátricos." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Yolanda López, Martí Pons" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Yolanda" "apellidos" => "López" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Martí" "apellidos" => "Pons" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1696281808748583?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/16962818/0000000600000002/v1_201812120913/S1696281808748583/v1_201812120913/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S169628180874856X" "issn" => "16962818" "doi" => "10.1016/S1696-2818(08)74856-X" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-04-01" "aid" => "74856" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "mis" "cita" => "An Pediatr Contin. 2008;6:65-75" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1185 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 68 "HTML" => 654 "PDF" => 463 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Fibrosis quística" "titulo" => "Aspectos digestivos y nutricionales" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "65" "paginaFinal" => "75" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 949 "Ancho" => 1280 "Tamanyo" => 116439 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de las mutaciones del genCFTR. Los defectos del gen CFTR incluyen la ausencia de síntesis (clase I), los defectos por alteraciones de maduración y degradación proteosómica (clase II), las alteraciones de la regulación (clase III) y de la conductancia del canal (clase IV) y la reducción del número de transportadores debido a una menor síntesis (clase V) o a una mayor degradación (clase VI). ATP: adenosintrifosfato; Cl: cloro; MSD: dominio de fijación de la membrana (membrane spanning domain); NBD: dominio fijador de nucleótidos (nucleotide binding domain); R: dominio regulador." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Manuel Molina, Esther Ramos" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Molina" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Esther" "apellidos" => "Ramos" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S169628180874856X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/16962818/0000000600000002/v1_201812120913/S169628180874856X/v1_201812120913/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Urgencias" "titulo" => "Mordeduras y picaduras" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "76" "paginaFinal" => "84" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Paula Vázquez, María del Mar Guerrero" "autores" => array:2 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Paula" "apellidos" => "Vázquez" "email" => array:1 [ 0 => "paulavazquez47@hotmail.com" ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "María" "apellidos" => "del Mar Guerrero" "email" => array:1 [ 0 => "marguerrero6@hotmail.com" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Sección de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid. España." "identificador" => "af0005" ] ] ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 530 "Ancho" => 769 "Tamanyo" => 60956 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mordedura de víbora: equimosis, necrosis y edema local." ] ] ] "textoCompleto" => "En la época estival aumenta el número de mordeduras y picaduras de animales. En España, la mayoría de los casos son leves y únicamente producen sintomatología local, aunque, en ocasiones, puede haber síntomas sistémicos que suponen una urgencia vital. A pesar de que en niños la morbimortalidad es mayor, la bibliografía es escasa en este grupo de edad.En este artículo se revisa el diagnóstico clínico y el tratamiento de las picaduras y las mordeduras más frecuentes, así como las potencialmente fatales en la infancia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>MordedurasMordeduras de mamíferosPerros. Las mordeduras producidas por perros son las más frecuentes, y causan el 80-90% de estas lesiones. La mayoría las producen perros domésticos.La edad de los niños afectados es de 5–14 años, siendo atacados en su domicilio o entorno habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1–5</a>. Las zonas más afectadas son, por orden: extremidades (brazo derecho), cabeza, cuello y tronco. Cuanto menor es el niño, hay más probabilidad de afectación facial. El perro muerde en la cabeza y el cuello en el 60-70% de los niños menores de 5 años.Si se producen lesiones en cabeza, cara y cuello, debe investigarse la asociación de fracturas craneofaciales (25% de los casos), hemorragias intracraneales (12%) y explorar la zona ocular y orbitaria. Presentan baja incidencia de infección (5-15%). Los síntomas de infección aparecen a las 24–72h de la lesión, y los gérmenes más habituales son Streptococcus viridans y Pasteurella multocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. La mortalidad se produce por shock hemorrágico debido a lesión de la arteria carótida.Gatos. Este grupo representa el 5-10% de las mordeduras, son los segundos en frecuencia. Las víctimas suelen ser mayores, con una edad media de 19 años. Las zonas más afectadas son las extremidades superiores, principalmente las manos, y la región periorbitaria. Generalmente, son lesiones superficiales y no precisan atención médica; aunque hay que tener en cuenta que las heridas periorbitarias se asocian a erosiones corneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. La incidencia de sobreinfección y de complicaciones profundas (osteomielitis, artritis séptica, tenosinovitis) es más alta (50-80%) que en el grupo anterior, debido a que son heridas punzantes y se localizan en las manos. Los síntomas de infección aparecen a las 12h de la mordedura y presentan lesiones con respuesta lenta al tratamiento, siendo los gérmenes más frecuentes P. multocida, Staphylococcus aureus y Francisella tularensis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,6</a>.Roedores. Son la causa del 2-3% de las mordeduras de los mamíferos. Se deben sospechar en poblaciones marginales o en trabajadores de laboratorio.Pueden transmitir una serie de enfermedades (tifus murino, leptospirosis, turalemia, fiebre por mordedura de rata, etc.). Presentan baja incidencia de infección, y el germen más habitual es Streptobacillus moniliformis.Hombre. Este grupo representa el 2-3% de las mordeduras. En niños mayores y adolescentes, la herida se localiza en las extremidades superiores (articulación metacarpofalángica del 3.er y 4.° dedos, y tendones)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2</a>. En niños más pequeños, la zona más frecuente es la cara y el tronco. Su tasa de infección varía entre un 10 y un 50%, dependiendo del tipo de herida y, sobre todo, si se localiza en los dedos. Las formas de infección más frecuentes son celulitis, linfangitis o absceso. Los gérmenes que se encuentran son Streptococcus spp., S. aureus, Eikinella corrodens, y también son frecuentes los anaerobios: Bacteroides, Fusobacterium y cocos anaerobios grampositivos. Las infecciones sistémicas que se pueden transmitir, aunque de forma excepcional, son: la hepatitis B y c, el virus del herpes simple i y ii, actinomicosis, tuberculosis, sífilis, y posiblemente el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,7</a>.Por último, comentar que ha aumentado la incidencia de mordeduras por animales exóticos (iguanas, monos, etc.), dada la moda creciente de adquirirlos como mascotas.<elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia>Tratamiento general de mordeduras de mamíferosHistoria clínica. Se debe preguntar por las circunstancias de la lesión, especie animal, dónde vive, tiempo transcurrido, número de mordeduras, vacunación del animal, enfermedad previa del niño, alergias conocidas, estado de vacunación (tétanos), y en caso de mordedura por humano investigar hepatitis B y VIH.Exploración física. Documentar la localización, el tipo y la profundidad de la herida. También se describe la función neurovascular, movilidad, la presencia o no de infección (incluida linfadenopatía) y afectación articular. Se deben reflejar los datos positivos y negativos de la exploración por las posibles consecuencias legales.Pruebas complementarias. La radiografía será necesaria si la herida está cerca del hueso o de la articulación y para excluir la presencia de fragmentos dentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>.Tratamiento de la herida. El riesgo de infección depende del cuidado de la herida, la localización y los factores predisponentes del niño (asplenia, diabetes, alteraciones inmunitarias). Hay que ser especialmente agresivo en la limpieza y el desbridamiento si la mordedura ha sido en la mano por el alto riesgo de infección que presentan. Se recomienda lavarla con agua y jabón e irrigarla a presión con 200ml de suero fisiológico con una jeringa de 20ml y aguja de 18–19 Gauge, y posteriormente cepillado físico con povidona yodada. Se deben eliminar los cuerpos extraños y el tejido desvitalizado. En heridas profundas, se procederá a desbridar la herida en busca de lesiones óseas, articulares, tendinosas o cartilaginosas. Estas medidas pueden reducir la aparición de la rabia hasta en un 90% de los casos.Sutura. El cierre primario o diferido ha estado en discusión durante años. Muchos cirujanos recomiendan por motivos estéticos suturar de primera intención, sobre todo, en cara y cuello ya que no aumenta la tasa de infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,7</a>. No deben suturarse:<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">—Heridas punzantes profundas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">—Mordeduras en manos o pies.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">—Heridas que reciben cuidado local después de 8–12h.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105">—Heridas por mordedura humana o de gato.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">—Heridas sospechosas de transmitir la rabia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115">—Heridas en paciente inmunodeprimido.</li></ul>Profilaxis antitetánica. Investigar el estado de inmunización del niño para valorar si precisa vacuna o gammaglobulina antitetánica.Profilaxis antimicrobiana. El uso de antibiótico profiláctico es controvertido, sin disponer de claras indicaciones clínicas con evidencia científica. Debe cubrir Streptococcus spp., S. aureus, E. corrodens, Pasteurella y anaerobios. No es necesario cultivar las heridas si no presentan signos de infección. El tratamiento profiláctico se realiza con amoxicilina-ácido clavulánico a 50mg/kg/día durante 5–7 días. Si hay alergia a la penicilina, la alternativa es trimetoprimasulfametoxazol más clindamicina, o doxiciclina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2</a>. Las indicaciones de profilaxis son:<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120">—Mordeduras por humano, gato o mono que atraviesan la dermis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125">—Heridas que se cierran prematuramente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130">—Mordeduras de más de 8h con daño significativo y/o edema.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135">—Heridas en manos, pies, cabeza, cuello, región genital.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140">—Heridas punzantes o profundas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145">—Pacientes inmunodeprimidos, lactantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150">—Heridas que afectan a estructuras profundas (hueso, articulación).</li></ul>Tratamiento antimicrobiano. Si hay signos de infección, se administrará amoxicilina-ácido clavulánico durante 1 a 2 semanas por vía oral o intravenosa, según el estado inmunitario del niño, la gravedad de la infección o las complicaciones, como la artritis o la osteomielitis. Otra alternativa es una cefalosporina de tercera generación más metronidazol. En los pacientes alérgicos a los betalactámicos puede utilizarse ciprofloxacino (en mayores de 8 años) más clindamicina o metronidazol, clindamicina más trimetoprima-sulfametoxazol o doxiciclina. En infecciones graves, se administra imipenem-cilastatina y clindamicina. En las heridas en las que crece Pasteurella, la evolución es más agresiva y con más morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035">7–9</a>.Profilaxis antirrábica. Actualmente en España, dada la situación epidemiológica de la rabia, es excepcional la necesidad de indicar inmunización después de mordeduras caninas. El origen más frecuente de infección por rabia es el grupo de animales carnívoros de especies silvestres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050">10,11</a>.En caso de indicación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>) se debe administrar la vacuna y la inmunoglobulina. La inmunización se realiza con inmunoglobulina humana antirrábica, 20 U/kg una sola dosis (la mitad de la dosis es por vía intramuscular y la otra mitad se infiltra localmente alrededor de la herida).<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>La vacuna antirrábica con células diploides humanas se administra en los días 0, 3, 7, 14 y 28, 5 dosis de 1μl por vía intramuscular (régimen Essen). Hay otra pauta de régimen reducido de 3 visitas/4 dosis: 2 dosis por vía intramuscular cada 12h el día 0, y 1 dosis los días 7 y 14<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2</a>.Profilaxis antiviral. Si la persona causante de la mordedura presenta hepatitis B o es VIH positivo, aunque el riesgo de transmisión es muy bajo, se debe realizar profilaxis tempranamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,9</a>.También se recomienda inmovilizar y elevar la extremidad para reducir el edema, realizar el parte de lesiones y no olvidarse del apoyo emocional o psicológico.<elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia>Mordeduras de serpientesEn Europa hay 2 grupos de serpientes venenosas. Una es la familia de las víboras (Viperidae) y otra la de las culebras (Colubridae).Culebras. En España hay 10 especies de culebras, de las que sólo 3 son venenosas: serpiente de Montpellier o bastarda, serpiente cogulla y culebra de agua. El veneno de estas culebras produce adormecimiento de la zona lesionada e inflamación local, y son raros los efectos generales.Víboras. De las 5 especies que hay en el continente europeo, en España sólo se encuentran 3: víbora áspid, víbora europea y víbora común. La mortalidad por picadura en España es menor del 1%, y además el 50% de estas mordeduras son asintomáticas. Las mordeduras se producen entre marzo y octubre, con un pico de máxima incidencia entre julio y agosto. El veneno tiene efectos proteolíticos, anticoagulantes, hemolíticos y excepcionalmente neurotóxicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a> se explican las características y las diferencias entre las culebras y las víboras.<elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Clínica. En la mordedura por víbora, se produce una reacción local muy dolorosa con 2 incisiones paralelas de aproximadamente 2mm de longitud y separadas entre sí por 6mm (punción de colmillos). Minutos después se produce eritema, equimosis y edema, que puede progresar a toda la extremidad en 36–72h. otros síntomas son cianosis, flictenas de contenido hemorrágico, necrosis y adenopatías regionales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). La afectación sistémica es rara en nuestro medio, y pueden aparecer: trastornos digestivos, alteraciones cardiovasculares, manifestaciones neurológicas, coagulopatía, insuficiencia renal y muerte (excepcional). Las mordeduras más graves son las que afectan a niños menores de 5 años y las localizadas en cara, cuello y tronco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Se establecen 4 grados de gravedad, según Lodewyk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>Tratamiento de las mordeduras por serpientesExtrahospitalario. Si en la primera media hora no aparecen síntomas locales, las posibilidades de envenenamiento son escasas.<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155">—Mantener la calma y tranquilizar al niño.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160">—Reposo e inmovilización de la extremidad en posición funcional por debajo del corazón para retrasar la absorción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165">—Quitar todos los anillos y objetos de la zona afectada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170">—Lavar la herida con abundante agua y jabón y aplicar desinfectante incoloro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175">—Tratamiento analgésico y antiinflamatorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180">—No aplicar hielo, barro, ni realizar incisiones o succionar el veneno.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185">—Si el paciente se encuentra a más de una hora del hospital, se puede aplicar un torniquete de banda ancha, en la zona proximal a la herida, para interrumpir el flujo venoso superficial y linfático, y se deben vigilar los pulsos arteriales, por lo que se debe aflojar el torniquete 2 minutos cada 15min y retirar antes de 2–3h.</li></ul>HospitalarioEn los casos leves:<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190">—Si la reacción local es importante, se pueden utilizar antihistamínicos orales y corticoides tópicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195">—Administrar analgesia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200">—Si es necesario, extraer cuerpos extraños y realizar desbridamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205">—No está indicada la profilaxis antibiótica de forma sistemática debido a la baja incidencia de infección.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210">—Si hay signos de infección, administrar tratamiento antibiótico con amoxicilina-ácido clavulánico con recogida previa de cultivos. Otras alternativas son ceftriaxona o metronidazol por vía intravenosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215">—Realizar profilaxis antitetánica, según el estado de vacunación.</li></ul>En los casos graves:<ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0220">—Asegurar la estabilidad respiratoria y circulatoria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0225">—Realizar una analítica: hemograma, coagulación con productos de degradación del fibrinógeno, gasometría, pruebas cruzadas, función hepática, función renal, creatinfosfocinasa, pruebas cruzadas (casos graves). Repetir pruebas de coagulación cada 6–8h.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0230">—La corticoterapia sistémica sólo está indicada para proteger de reacciones de hipersensibilidad al suero antiofídico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0235">—Medición del perímetro de la extremidad afectada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0240">—Si hay signos de síndrome compartimental, se debe realizar fasciotomía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0245">—Si presenta indicaciones de suero antiofídico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>), llamar al Centro Nacional de Toxicología para recibir información de los centros que lo disponen. La mortalidad, aunque es rara, está asociada al retraso en la administración del antídoto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12–14</a>.<elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia></li></ul>El suero antiofídico Pasteur era el antídoto utilizado, pero en los últimos años se ha desarrollado el suero antiofídico Viperfav®, antiveneno Fab purificado de alta afinidad, más potente, con menos reacciones de hipersensibilidad y vida media más corta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075">15,16</a>.<elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia>Picaduras de insectosLas picaduras de insectos son muy frecuentes y generalmente benignas, aunque, excepcionalmente, pueden ocasionar reacciones alérgicas o tóxicas graves e incluso la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.Himenópteros (avispa, abeja, abejorro)A diferencia de la avispa, la abeja y el abejorro sólo pican si se les molesta y la picadura es única, ya que, al desprenderse del aguijón, mueren. Las picaduras de las avispas, en cambio, pueden ser múltiples.Clínica. Generalmente son leves y producen una pápula de unos 2cm, con calor, prurito y dolor intenso en la zona de la picadura que suele ceder en unas horas. Las reacciones locales aumentadas presentan una inflamación mayor de 10cm e incluso de toda una extremidad. Esta reacción no presenta más riesgo de afectación sistémica ante nuevas picaduras y no requiere estudio específico, ni inmunoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. A veces, la reacción es en forma de ampolla o “culicosis ampollosa”.Puede ser grave en los casos siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0250">—Picaduras localizadas en cuello o faringe, ya que pueden producir edema local con afectación respiratoria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0255">—Picaduras en la zona ocular, ya que pueden originar queratopatía ampollosa, opacidad corneal, cataratas, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0260">—Las picaduras múltiples pueden producir una reacción tóxica por la gran cantidad de veneno inoculado, con predominio de síntomas gastrointestinales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0265">—Las personas hipersensibles pueden desarrollar un shock anafiláctico.</li></ul>Dípteros (moscas, mosquitos, tábanos)La picadura ocasiona pápulas urticariformes, con algunas bullas o pústulas. Son vectores de múltiples enfermedades infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.Heminópteros (chinches)Se encuentran en las camas y en las grietas de los muebles. Su picadura produce pápulas múltiples, agrupadas, con punto hemorrágico central, edema local o urticaria. No transmiten enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.<elsevierMultimedia ident="b0035"></elsevierMultimedia>Lepidópteros (orugas)Los pelos de las orugas, al contactar con la piel, pueden causar pápulas muy pruriginosas que se exacerban tras el rascado debido a la autoinoculación. Puede dar lugar a rinitis, conjuntivitis y problemas respiratorios alérgicos. En ocasiones aparece sintomatología sistémica.Afanípteros (pulgas)Su picadura representa lesiones papulares agrupadas en fila.Coleópteros (mosca de España)Es un escarabajo de color verde que se defiende segregando un líquido que produce lesiones vesiculosas, ampollosas y conjuntivitis.Miriápodos (ciempiés)Produce una lesión rodeada de halo rojo, con intenso dolor, prurito, edema y, en ocasiones, espasmos musculares, adenopatías y linfangitis.Tratamiento de las picaduras de insectosReacción local leve<ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0270">—Lavado de la piel con agua y jabón.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0275">—Extracción temprana del aguijón con pinzas, maquinilla de afeitar de hoja o una tarjeta de plástico. En el caso de las orugas, retirar los pelos con esparadrapo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0280">—El hielo local disminuye el prurito, la inflamación y el dolor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0285">—Aplicación local de amoníaco o loción de calamina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0290">—La inyección de lidocaína local puede aliviar si el dolor es persistente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0295">—Aplicación de corticoides tópicos de potencia leve.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0300">—Antihistamínicos y analgésicos orales.</li></ul>Reacción local excesiva, con edema local<ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0305">—Corticoide tópico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0310">—Valorar corticoide y/o antihistamínicos sistémicos.</li></ul>Reacción urticarial<ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0315">—Antihistamínico y/o corticoides sistémicos.</li></ul>Reacción anafiláctica<ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0320">—Oxigenoterapia, seguimiento y canalización intravenosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0325">—Adrenalina subcutánea o intramuscular 1/1.000. Se pueden repetir a los 10min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0330">—Fluidoterapia intravenosa si se produce hipotensión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0335">—Corticoterapia y antihistamínicos sistémicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0340">—Si hay broncoespasmo, salbutamol inhalado, y si es grave, adrenalina subcutánea o intramuscular, o intubación si es preciso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0345">—Si se producen calambres, administrar gluconato cálcico al 10%.</li></ul>Sobreinfección bacteriana<ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0350">—Antisépticos (povidona yodada, sulfato de cobre).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0355">—Antibiótico tópico (mupirocina o ácido fusídico).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0360">—Antibiótico sistémico (amoxicilina-ácido clavulánico), si hay celulitis importante.</li></ul>Picaduras de arácnidosArañasEn España, se encuentran 3 especies: la viuda negra, la araña marrón y la tarántula. A diferencia de otros artrópodos, las arañas sólo pican una vez, y su picadura suele pasar desapercibida inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.La viuda negra. Se denomina así por su color oscuro y porque devora al macho después de la cópula. La hembra posee en el abdomen una mácula en forma de reloj de arena de color rojo-anaranjado. Se caracteriza porque produce una picadura con 2 marcas que pasa inadvertida y a los 30–60min aparece una importante toxicidad sistémica neurotóxica (latrodectismo) con dolor muy intenso en región lumbar y toracoabdominal, diaforesis, ansiedad y agitación. Se pueden producir espasmos, rigidez muscular, náuseas, vómitos y cefalea. El tratamiento es sintomático; analgésicos, antihistamínicos, corticoides y gluconato cálcico al 10% para controlar de forma rápida, pero transitoria, los espasmos musculares. El metocarbol y la neostigmina pueden ser necesarios si aparecen efectos colinérgicos. En niños pequeños, muy graves, se puede administrar el suero antilatrodéctico, aunque en nuestro medio es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.La araña marrón. Es de color pardo oscuro con una banda en forma de violín en la parte dorsal. La picadura pasa inadvertida inicialmente y a las 2–8h aparece un eritema doloroso, con una ampolla o pústula central. La reacción sistémica (loxoscelismo) es muy rara en España, y aparece a las 24h con fiebre, irritabilidad, malestar, debilidad, náuseas, vómitos, erupción, hemólisis intravascular y fallo renal. El tratamiento es sintomático. Los corticoides y la heparina no varían la evolución. El uso de dapsona es controvertido y en niños no debe usarse, porque causa metahemoglobinemia y hemólisis. El oxígeno hiperbárico tiene una eficacia todavía cuestionable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.La tarántula. La picadura es muy dolorosa y produce efectos locales leves y urticaria. El tratamiento consiste en: limpieza, aplicación de frío local, analgésicos, antihistamínicos, corticoides (si precisa), reposo y elevación de la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.Escorpiones o alacranes. En España coexisten 2 variedades: el escorpión doméstico y el campestre. Su picadura se realiza por la cola. Produce una reacción local inmediata con eritema muy doloroso y punto necrótico en el centro, que suele mejorar en 48h. Los efectos sistémicos son poco frecuentes y la mortalidad es rara. El tratamiento consiste en lavado de piel y aplicación de hielo. La administración de gluconato cálcico al 10% y analgésicos disminuye las contracciones musculares. La corticoterapia está en discusión y los antihistamínicos pueden ayudar por su efecto sedativo. En las picaduras producidas por especies de la península Ibérica no se recomienda la administración de suero antiescorpiónico.Garrapatas. Las garrapatas se adhieren a la piel o cuero cabelludo. Son la causa de transmitir enfermedades infecciosas, como la fiebre botonosa, enfermedad de Lyme y la turalemia.Clínica. Pápula que desaparece espontáneamente en 48h. Puede producir un cuadro local, una reacción sistémica o excepcionalmente una parálisis de origen tóxico que se resuelve con la retirada de la garrapata.Tratamiento. Inicialmente, matar la garrapata con alcohol o aceite y retirarla con unas pinzas con una tracción suave, sin dejar las piezas bucales dentro de la piel. Posteriormente, desinfectar la herida con agua, jabón y un antiséptico. No es necesario administrar antibiótico profiláctico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.<elsevierMultimedia ident="b0040"></elsevierMultimedia>Picadura de animales marinosCelentéreos (medusas). Poseen unos filamentos que al contactar con la piel producen una lesión urticariforme lineal muy dolorosa tipo zóster, cuyo escozor se puede reactivar al cabo de algunos días. A veces, se acompaña de vesículas o escaras necróticas. Son raras las manifestaciones sistémicas.El tratamiento consiste en:<ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0365">—Limpieza con abundante agua salada, vinagre o bicarbonato durante 30min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0370">—Retirada de los filamentos adheridos a la piel con cuchilla de afeitar, pinzas o alcohol.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0375">—Analgésicos tópicos y orales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0380">—En los casos graves, corticoterapia tópica y/o antihistamínico por vía oral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0385">—Si se producen calambres musculares, administrar gluconato cálcico al 10%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0390">—No hay indicación de administrar antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.</li></ul>Equinodermos (erizos de mar). Provocan, con sus espinas, lesiones dolorosas punzantes. Pueden producir un granuloma a cuerpo extraño si parte de las espinas se rompen. Con la piel todavía húmeda, se deben retirar las espinas con unas pinzas o una aguja y si la extracción es difícil, aplicar emplastos con esencia de trementina, lanolina y ácido acetilsalicílico a partes iguales durante 12h.Cefalópodos (pulpos). Poseen un aparato venenoso en la base de sus mandíbulas que segrega veneno al morder. La lesión puede producir ardor y prurito. El tratamiento es limpieza y desinfección local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>.Peces. Pueden producir diferentes tipos de lesiones:Por espinas (pez araña, pez escorpión, araña blanca, escórpora, etc.). Se entierran en la arena e inoculan el veneno a través de sus espinas dorsales. La lesión produce un dolor muy intenso que se irradia y dura 12–24h. Es rara la sintomatología sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>.Por aguijón (raya, águila marina, pastinaca). Suelen encontrarse semienterradas en la arena y su picadura provoca un dolor agudo y punzante, con una máxima intensidad a la hora y que puede durar 48h. La lesión es por doble mecanismo, por punción-laceración y por la toxina que inocula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>.Por descarga (peces torpedo). Es un pez plano que vive enterrado en la arena. No producen ningún tipo de lesión, pero dan pequeñas descargas eléctricas (45–220 voltios).Por mordedura (morena, congrio y pintarroja). Las lesiones que producen son heridas con importantes desgarros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,16</a>.Tratamiento de las lesiones por peces<ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0395">—Irrigar la zona afectada con agua salada y desinfección local.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0400">—Extraer los posibles restos de la piel y sumergir la zona afectada en agua caliente a 45°C durante 30–90min, o hasta que desaparezca el dolor, ya que el veneno es termolábil.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0405">—Se debe administrar analgesia potente (oral o local).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0410">—Los corticoides tópicos y los antihistamínicos orales son de eficacia dudosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0415">—No se recomienda profilaxis antibiótica de rutina, excepto en mordeduras con desgarro, heridas punzantes, o si hay cuerpo extraño.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0420">—Se debe realizar radiografía si se sospechan fragmentos no retirados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0425">—Profilaxis antitetánica.</li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Mordeduras" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Mordeduras de mamíferos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Tratamiento general de mordeduras de mamíferos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Mordeduras de serpientes" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Tratamiento de las mordeduras por serpientes" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Hospitalario" ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Picaduras de insectos" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Himenópteros (avispa, abeja, abejorro)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Dípteros (moscas, mosquitos, tábanos)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Heminópteros (chinches)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Lepidópteros (orugas)" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Afanípteros (pulgas)" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Coleópteros (mosca de España)" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0085" "titulo" => "Miriápodos (ciempiés)" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "s0090" "titulo" => "Tratamiento de las picaduras de insectos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0095" "titulo" => "Reacción local leve" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0100" "titulo" => "Reacción local excesiva, con edema local" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0105" "titulo" => "Reacción urticarial" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0110" "titulo" => "Reacción anafiláctica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0115" "titulo" => "Sobreinfección bacteriana" ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "s0120" "titulo" => "Picaduras de arácnidos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0125" "titulo" => "Arañas" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0135" "titulo" => "Picadura de animales marinos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0140" "titulo" => "Tratamiento de las lesiones por peces" ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía recomendada" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía <elsevierMultimedia ident="2018121209153507815"></elsevierMultimedia>" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:43 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 530 "Ancho" => 769 "Tamanyo" => 60956 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mordedura de víbora: equimosis, necrosis y edema local." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mordeduras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">De mamíferos: perros, gatos, roedores y hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">De serpientes: víboras y culebras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Picaduras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">De insectos<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">•Himenópteros (avispa, abeja, abejorro)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">•Dípteros (moscas, mosquitos, tábanos)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">•Heminópteros (chinches)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">•Lepidópteros (orugas)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">•Afamípteros (pulgas)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">•Coleópteros (mosca de España)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">•Miriápodos (ciempiés)</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">De arácnidos<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">•Arañas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">•Escorpiones o alacranes</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">•Garrapatas</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">De animales marinos<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">•Celentéreos (medusas)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">•Equinodermos (erizos de mar)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">•Cefalópodos (pulpos)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">•Peces</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920225.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de mordeduras y picaduras" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Tipo de animal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Evaluación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Profilaxis recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Perros y gatos (cachorros sin vacunación)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sanos con observación 10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Profilaxis sólo si el animal desarrolla la rabia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rabioso o sospechoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vacunación inmediata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consultar autoridades sanitarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mofetas, mapaches, zorros, murciélagos y otros carnívoros salvajes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Considerar como rabioso hasta que se demuestre que es negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vacunación inmediata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ganado, roedores pequeños, conejos, liebres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Considerar individualmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consultar autoridades sanitarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920223.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de administrar profilaxis postexposición de la rabia" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Culebras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Víboras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Longitud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A veces llega a los 2m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cortas (menos de 0,5m) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cabeza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oval, cuello poco marcado, dientes <elsevierMultimedia ident="201812120915350781"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Triangular. Cuello pronunciado. Depresión nasal. Colmillos <elsevierMultimedia ident="201812120915350782"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dorso de la cabeza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Placas cefálicas grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escamas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apéndice nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Redondeado y a nivel <elsevierMultimedia ident="201812120915350783"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hocico levantado, en forma de cuerno <elsevierMultimedia ident="201812120915350784"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colmillos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausencia o en situación posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anteriores, móviles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Señal cutánea tras la mordedura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En forma de U <elsevierMultimedia ident="201812120915350785"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dos incisiones paralelas <elsevierMultimedia ident="201812120915350786"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ojos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pupila redondeada <elsevierMultimedia ident="201812120915350787"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pupila elíptic <elsevierMultimedia ident="201812120915350788"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escamas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grandes, lisas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pequeñas, carenadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuerpo-cola \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuerpo esbelto y alargado. Cola larga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuerpo robusto. Cola corta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Actitud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agresiva. Movimientos vivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lenta y pacífica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Costumbres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Actividad diurna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hábitos nocturnos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hábitat \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hábitat más amplio. Viven también en zonas húmedas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Zonas relativamente secas, rocosas y pedregosas, con hojarasca. Cerca del agua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920226.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de las culebras y las víboras" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Grados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Sistémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Coagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado 0 (20% casos). Alta con curas tópicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dos heridas punzantes simétricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leve (grado 1). Observación 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inflamación, dolor y equimosis delimitada a la zona de la mordedura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderado (grado 2). Considerar suero antiofídico (sobre todo en niños) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inflamación, dolor y equimosis que progresa en las 8–12h. Puede afectar a toda la extremidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Náuseas, vómitos, parestesias orales, sabor metálico. Moderada hipotensión, taquicardia y taquipnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puede haber alteraciones en los parámetros sin signos de hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave (grado 3). Administrar suero antiofídico y UCIP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inflamación, dolor y equimosis que sobrepasa la raíz de la extremidad y puede difundir a tórax y abdomen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Signos y síntomas alterados de afectación sistémica, coma y muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Parámetros alterados de la coagulación con signos de hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920222.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grados de envenenamiento" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "t0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mordedura de víbora con empeoramiento del edema (tumefacción local de más del 50% de la extremidad) o cualquier sintomatología sistémica, incluida la coagulopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Envenenamientos moderados-graves: criterios de laboratorio de gravedad, leucocitosis > 15.000, plaquetopenia < 150.000, fibrinemia < 200mg/dl, índice de protrombina < 60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presentan riesgo especial: niños pequeños (mayor relación veneno/peso corporal), pacientes crónicos, embarazadas y las mordeduras en cara y cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">¿Cuándo? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En las primeras 6h de la mordedura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En mordeduras de más de 24h, si hay alteraciones graves de hemostasia, porque pueden normalizarlas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En caso de alergia a proteínas heterólogas equinas, aunque es relativa si hay riesgo de muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infundir 1 vial (4ml) de Fab diluido en 100ml de suero fisiológico durante 1–2h por vía intravenosa de forma lenta. Si aparecen síntomas de intolerancia, hay que disminuir la velocidad de perfusión, y suspenderla si hay anafilaxia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dependiendo de la evolución clínica, se puede repetir la dosis 2 veces más en intervalos de 5h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pueden aparecer síntomas de enfermedad del suero (fiebre, artralgias y urticaria) a los 7 días de su administración, que se pueden prevenir con corticoides sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920224.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones y dosis de suero antiofídico Viperfav® (Fab)" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "201812120915350781" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 256 "Ancho" => 173 "Tamanyo" => 12727 ] ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "201812120915350782" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx2.jpeg" "Alto" => 261 "Ancho" => 169 "Tamanyo" => 12238 ] ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "201812120915350783" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx3.jpeg" "Alto" => 179 "Ancho" => 309 "Tamanyo" => 11490 ] ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "201812120915350784" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx4.jpeg" "Alto" => 182 "Ancho" => 283 "Tamanyo" => 11410 ] ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "201812120915350785" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx5.jpeg" "Alto" => 217 "Ancho" => 296 "Tamanyo" => 7862 ] ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "201812120915350786" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx6.jpeg" "Alto" => 222 "Ancho" => 309 "Tamanyo" => 9290 ] ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "201812120915350787" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx7.jpeg" "Alto" => 170 "Ancho" => 394 "Tamanyo" => 15715 ] ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "201812120915350788" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx8.jpeg" "Alto" => 167 "Ancho" => 388 "Tamanyo" => 16068 ] ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "201812120915350789" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon1.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 15 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507810" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon1.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 16 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507811" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon1.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 17 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507812" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon1.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 18 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507813" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon1.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 19 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507814" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon1.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 20 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507815" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx9.jpeg" "Alto" => 144 "Ancho" => 667 "Tamanyo" => 27242 ] ] ] 21 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507816" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon4.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 21 "Tamanyo" => 625 ] ] ] 22 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507817" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon5.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 46 "Tamanyo" => 943 ] ] ] 23 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507818" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon6.jpeg" "Alto" => 30 "Ancho" => 29 "Tamanyo" => 443 ] ] ] 24 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507819" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon5.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 46 "Tamanyo" => 943 ] ] ] 25 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507820" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon5.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 46 "Tamanyo" => 943 ] ] ] 26 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507821" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx10.jpeg" "Alto" => 44 "Ancho" => 44 "Tamanyo" => 837 ] ] ] 27 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507822" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx11.jpeg" "Alto" => 44 "Ancho" => 44 "Tamanyo" => 846 ] ] ] 28 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507823" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon5.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 46 "Tamanyo" => 943 ] ] ] 29 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507824" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon5.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 46 "Tamanyo" => 943 ] ] ] 30 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507825" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx12.jpeg" "Alto" => 44 "Ancho" => 44 "Tamanyo" => 905 ] ] ] 31 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507826" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon4.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 21 "Tamanyo" => 625 ] ] ] 32 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507827" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon4.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 21 "Tamanyo" => 625 ] ] ] 33 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507828" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx13.jpeg" "Alto" => 44 "Ancho" => 44 "Tamanyo" => 1024 ] ] ] 34 => array:5 [ "identificador" => "2018121209153507829" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon4.jpeg" "Alto" => 21 "Ancho" => 21 "Tamanyo" => 625 ] ] ] 35 => array:6 [ "identificador" => "b0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="201812120915350789"></elsevierMultimedia> La mayoría de las mordeduras y picaduras de animales producen sintomatología leve, pero es preciso reconocer y saber tratar las situaciones que pueden revestir gravedad.<elsevierMultimedia ident="2018121209153507810"></elsevierMultimedia> En general, los antibióticos no están indicados de forma profiláctica; se deben administrar sólo en heridas importantes, localizadas en manos o cara, niños pequeños o cuando aparecen signos de sobreinfección.<elsevierMultimedia ident="2018121209153507811"></elsevierMultimedia> Es excepcional la indicación de profilaxis antirrábica, salvo en perros sospechosos y animales carnívoros salvajes.<elsevierMultimedia ident="2018121209153507812"></elsevierMultimedia> En las mordeduras por serpientes, la morbimortalidad está asociada, sobre todo, a la víbora, y se indica el suero antiofídico en reacciones rápidamente progresivas y en caso de afectación sistémica.<elsevierMultimedia ident="2018121209153507813"></elsevierMultimedia> Los insectos suelen producir picaduras leves, salvo en personas hipersensibles. Los arácnidos, sin embargo, dan lugar a reacciones locales importantes con riesgo de sintomatología general.<elsevierMultimedia ident="2018121209153507814"></elsevierMultimedia> La picadura de animales marinos suele ser dolorosa por inoculación de un veneno termolábil que se neutraliza en agua caliente." ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntos clave" ] ] 36 => array:6 [ "identificador" => "b0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Mordeduras de mamíferosLa incidencia de infección en mordeduras por gato y humanos es mayor que las producidas por perros.Es esencial la limpieza agresiva y el desbridamiento de la herida para prevenir complicaciones." ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 37 => array:6 [ "identificador" => "b0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "El cierre primario de las heridas en cara y cuello no aumenta el riesgo de infección.La profilaxis antimicrobiana se indicará en heridas profundas, producidas por gato, humano o mono, localizadas en la cabeza, el cuello, las manos, los pies y la región genital, así como en inmunodeprimidos y lactantes." ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 38 => array:6 [ "identificador" => "b0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Mordeduras de serpientesDe las 2 especies que son venenosas; culebras y víboras, éstas ultimas pueden provocar reacciones locales más graves, así como afectación sistémica." ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 39 => array:6 [ "identificador" => "b0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Se distinguen 4 grados de envenenamiento en función de la gravedad. En los grados 2 y 3 se debe administrar tempranamente suero antiofídico, especialmente en niños.Actualmente se dispone de un suero antiofídico de alta afinidad (Viperfab®) con menos reacciones de hipersensibilidad." ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 40 => array:6 [ "identificador" => "b0030" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Picaduras de insectosLos himenópteros (avispa, abeja, abejorro) producen sintomatología leve, salvo en picaduras localizadas en cuello y faringe, zona ocular, picaduras múltiples y en personas hipersensibles." ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 41 => array:6 [ "identificador" => "b0035" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Los arácnidos que pueden producir toxicidad sistémica, aunque de forma excepcional, son la viuda negra y la araña marrón.La garrapata debe extraerse de forma completa y vigilar la aparición de sobreinfección en el punto de inoculación, así como la aparición posterior de fiebre o exantema (posibilidad de transmisión de enfermedad de Lyme, fiebre botonosa y turalemia)." ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 42 => array:6 [ "identificador" => "b0040" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Picaduras de animales marinosLas medusas dan lugar a reacciones urticariantes tipo zoster, mientras que las espinas del erizo pueden ocasionar granulomas.Los peces dan lugar a lesiones por diferentes mecanismos: inoculación de veneno a través de espinas o aguijón (pez araña, raya, pez escorpión, etc.), descargas eléctricas (pez torpedo) o por mordedura (morena, congrio, etc.)." ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía <elsevierMultimedia ident="2018121209153507815"></elsevierMultimedia>" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1. <elsevierMultimedia ident="2018121209153507819"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bites and Stings" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D. Hodge" 1 => "F. Tecklenburg" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "titulo" => "Pediatric Emergency Medicine" "paginaInicial" => "1045" "paginaFinal" => "1065" "edicion" => "5th ed." "serieFecha" => "2006" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bb0010" "etiqueta" => "2. <elsevierMultimedia ident="2018121209153507820"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Picaduras y mordeduras" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "FJ Benito" 1 => "S Mintegui" 2 => "J Sánchez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "paginaInicial" => "649" "paginaFinal" => "664" "edicion" => "4.a ed" "serieTitulo" => "Diagnóstico y tratamiento de urgencias pediátricas" "serieFecha" => "2006" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bb0015" "etiqueta" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209153507821"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mordeduras de perro. Análisis de 654 casos en 10 años" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "R Mendez" 1 => "M Gómez" 2 => "I Somoza" 3 => "J Liras" 4 => "E Pais" 5 => "D Vela" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "An Esp Pediatr" "fecha" => "2002" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "425" "paginaFinal" => "429" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12042170" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bb0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bites and stings of medically important venomous arthropods" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "RS Vetter" 1 => "PK Visscher" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "int J Dermatol" "fecha" => "1998" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "481" "paginaFinal" => "496" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9679688" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bb0025" "etiqueta" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209153507822"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "1998–2004" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Animal and human bite injuries in Victoria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "CE MacBean" 1 => "B. Taylor" 2 => "K. Sabih" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med J Aust" "fecha" => "2007" "volumen" => "186" "paginaInicial" => "38" "paginaFinal" => "40" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17229033" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bb0030" "etiqueta" => "6. <elsevierMultimedia ident="2018121209153507823"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Picaduras y mordeduras" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. Lirio" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "paginaInicial" => "912" "paginaFinal" => "917" "edicion" => "2.a ed" "serieTitulo" => "Urgencias y tratamiento del niño grave" "serieFecha" => "2007" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bb0035" "etiqueta" => "7. <elsevierMultimedia ident="2018121209153507824"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hospital management of animal and human bites" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. Morgan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jhin.2005.02.007" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Hosp Infect." "fecha" => "2005" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "10" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16002177" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0091674916310442" "estado" => "S300" "issn" => "00916749" ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bb0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of human and animal bite wounds: an overview" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "I. Brook" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Adv Skin Wound Care." "fecha" => "2005" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "197" "paginaFinal" => "203" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15920371" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bb0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sociedad Española de Quimioterapia; Sociedad Española de Medicina Interna; Asociación Española de Cirujanos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Sociedad Española de Quimioterapia" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Quimioterap" "fecha" => "2006" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "378" "paginaFinal" => "394" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bb0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Animal bites: the current management guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M Chhabra" 1 => "RI Ichhpujani" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "indian J Pediatr" "fecha" => "2003" "volumen" => "70" "numero" => "Suppl 1" "paginaInicial" => "S11" "paginaFinal" => "S16" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12785276" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bb0055" "etiqueta" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209153507825"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Issues associated with dog bite injuries in children and adolescents assessed at the emergency department" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K.E. Hon" 1 => "C.A. Fu" 2 => "C. Chor" 3 => "P.H. Tang" 4 => "T. Leung" 5 => "C. Man" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ped Emerg Care." "fecha" => "2007" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "445" "paginaFinal" => "449" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bb0060" "etiqueta" => "12. <elsevierMultimedia ident="2018121209153507826"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New and novel antidotes in pediatrics" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.P. Calello" 1 => "K.C. Osterhoudt" 2 => "F.M. Henretig" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ped Emerg Care." "fecha" => "2006" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "524" "paginaFinal" => "530" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bb0065" "etiqueta" => "13. <elsevierMultimedia ident="2018121209153507827"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Update on Antidotes for pediatric poisoning" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.L. White" 1 => "E.L. Liebel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ped Emerg Care." "fecha" => "2006" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "740" "paginaFinal" => "749" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bb0070" "etiqueta" => "14." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Snake bite neurotoxicity: reversal after 84 horas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. Harish" 1 => "S.K. Digra" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Indian Pediatr." "fecha" => "2007" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "233" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17413205" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bb0075" "etiqueta" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209153507828"></elsevierMultimedia> <elsevierMultimedia ident="2018121209153507829"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A large single-center experience with treatment of patients with crotalid envenomations: outcomes with and evolution of antivenin therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.G. Corneille" 1 => "S. Larson" 2 => "R. Stewart" 3 => "D. Dent" 4 => "J. Myers" 5 => "P. López" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.amjsurg.2006.08.056" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Am J Surg." "fecha" => "2006" "volumen" => "192" "paginaInicial" => "848" "paginaFinal" => "852" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17161106" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0091674908007781" "estado" => "S300" "issn" => "00916749" ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bb0080" "etiqueta" => "16." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Mayol L. Lesiones producidas por ofidios y animales marinos. En: Moraga F, editor. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología 2003 (consultado, 4 Sep 2007). Disponible en: <a id="ir0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/cuatro/ofidios-marino.pdf">http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/cuatro/ofidios-marino.pdf.</a>" ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bb0085" "etiqueta" => "17." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Insect allergy in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D.B. Goleen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.all.0000235904.87676.40" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Allergy Clin Immunol." "fecha" => "2006" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "289" "paginaFinal" => "293" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16825871" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0091674913029382" "estado" => "S300" "issn" => "00916749" ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bb0090" "etiqueta" => "18." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Arthropods and skin diseases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Y.I. Zhu" 1 => "M.J. Stiller" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Dermatol." "fecha" => "2002" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "533" "paginaFinal" => "549" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12358821" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "lecturaRecomendada" => array:1 [ 0 => array:3 [ "vista" => "all" "titulo" => "Bibliografía recomendada" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0095" "etiqueta" => "Hodge y Tecklenburg, 2006" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bites and stings" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D. Hodge" 1 => "F. Tecklenburg" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "titulo" => "Pediatric Emergency Medicine" "paginaInicial" => "1045" "paginaFinal" => "1065" "edicion" => "5th ed." "serieFecha" => "2006" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bb0100" "etiqueta" => "Morgan, 2005" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hospital management of animal and human bites" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. Morgan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Hospital Infection." "fecha" => "2005" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "10" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bb0105" "etiqueta" => "White y Liebel, 2006" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Update on antidotes for pediatric poisoning" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.L. White" 1 => "E.L. Liebel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ped Emerg Care." "fecha" => "2006" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "740" "paginaFinal" => "749" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/16962818/0000000600000002/v1_201812120913/S1696281808748571/v1_201812120913/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "76696" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Actualización : Urgencias" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16962818/0000000600000002/v1_201812120913/S1696281808748571/v1_201812120913/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1696281808748571?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Urgencias

Mordeduras y picaduras

Paula Vázquez, María del Mar Guerrero

Sección de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid. España.

Leído

42977

Veces
se ha leído el artículo

10189

Total PDF

32788

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S1696281808748571"
  "issn" => "16962818"
  "doi" => "10.1016/S1696-2818(08)74857-1"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2008-04-01"
  "aid" => "74857"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;. Todos los derechos reservados"
  "copyrightAnyo" => "2008"
  "documento" => "simple-article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "mis"
  "cita" => "An Pediatr Contin. 2008;6:76-84"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 4087
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 70
      "HTML" => 2873
      "PDF" => 1144
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S1696281808748583"
    "issn" => "16962818"
    "doi" => "10.1016/S1696-2818(08)74858-3"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2008-04-01"
    "aid" => "74858"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "mis"
    "cita" => "An Pediatr Contin. 2008;6:85-92"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 964
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 102
        "HTML" => 428
        "PDF" => 434
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Ur&#501;encias</span>"
      "titulo" => "Aho&#501;amiento"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "85"
          "paginaFinal" => "92"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "f0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 815
              "Ancho" => 1179
              "Tamanyo" => 162058
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las piscinas de propiedades particulares deben tener un vallado protector&#44; ya que &#233;sta es una de las medidas m&#225;s efectivas para prevenir los ahogamientos pedi&#225;tricos&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Yolanda L&#243;pez, Mart&#237; Pons"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Yolanda"
              "apellidos" => "L&#243;pez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Mart&#237;"
              "apellidos" => "Pons"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1696281808748583?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/16962818/0000000600000002/v1_201812120913/S1696281808748583/v1_201812120913/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S169628180874856X"
    "issn" => "16962818"
    "doi" => "10.1016/S1696-2818(08)74856-X"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2008-04-01"
    "aid" => "74856"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "mis"
    "cita" => "An Pediatr Contin. 2008;6:65-75"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1185
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 68
        "HTML" => 654
        "PDF" => 463
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Fibrosis qu&#237;stica</span>"
      "titulo" => "Aspectos digestivos y nutricionales"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "65"
          "paginaFinal" => "75"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "f0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 949
              "Ancho" => 1280
              "Tamanyo" => 116439
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n de las mutaciones del gen</span>CFTR&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Los defectos del gen</span> CFTR <span class="elsevierStyleItalic">incluyen la ausencia de s&#237;ntesis &#40;clase I&#41;&#44; los defectos por alteraciones de maduraci&#243;n y degradaci&#243;n proteos&#243;mica &#40;clase II&#41;&#44; las alteraciones de la regulaci&#243;n &#40;clase III&#41; y de la conductancia del canal &#40;clase IV&#41; y la reducci&#243;n del n&#250;mero de transportadores debido a una menor s&#237;ntesis &#40;clase V&#41; o a una mayor degradaci&#243;n &#40;clase VI&#41;&#46; ATP&#58; adenosintrifosfato&#59; Cl&#58; cloro&#59; MSD&#58; dominio de fijaci&#243;n de la membrana</span> &#40;membrane spanning domain&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">NBD&#58; dominio fijador de nucle&#243;tidos</span> &#40;nucleotide binding domain&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">R&#58; dominio regulador&#46;</span></p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Manuel Molina, Esther Ramos"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Manuel"
              "apellidos" => "Molina"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Esther"
              "apellidos" => "Ramos"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S169628180874856X?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/16962818/0000000600000002/v1_201812120913/S169628180874856X/v1_201812120913/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Urgencias</span>"
    "titulo" => "Mordeduras y picaduras"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "76"
        "paginaFinal" => "84"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Paula V&#225;zquez, Mar&#237;a del Mar Guerrero"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Paula"
            "apellidos" => "V&#225;zquez"
            "email" => array:1 [
              0 => "paulavazquez47&#64;hotmail&#46;com"
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Mar&#237;a"
            "apellidos" => "del Mar Guerrero"
            "email" => array:1 [
              0 => "marguerrero6&#64;hotmail&#46;com"
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "entidad" => "Secci&#243;n de Urgencias Pedi&#225;tricas&#46; Hospital Universitario Materno-Infantil Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46; Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;"
            "identificador" => "af0005"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "f0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 530
            "Ancho" => 769
            "Tamanyo" => 60956
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mordedura de v&#237;bora&#58; equimosis&#44; necrosis y edema local&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#233;poca estival aumenta el n&#250;mero de mordeduras y picaduras de animales&#46; En Espa&#241;a&#44; la mayor&#237;a de los casos son leves y &#250;nicamente producen sintomatolog&#237;a local&#44; aunque&#44; en ocasiones&#44; puede haber s&#237;ntomas sist&#233;micos que suponen una urgencia vital&#46; A pesar de que en ni&#241;os la morbimortalidad es mayor&#44; la bibliograf&#237;a es escasa en este grupo de edad&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se revisa el diagn&#243;stico cl&#237;nico y el tratamiento de las picaduras y las mordeduras m&#225;s frecuentes&#44; as&#237; como las potencialmente fatales en la infancia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla&#160;1</a>&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Mordeduras</span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Mordeduras de mam&#237;feros</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Perros&#46;</span> Las mordeduras producidas por perros son las m&#225;s frecuentes&#44; y causan el 80-90&#37; de estas lesiones&#46; La mayor&#237;a las producen perros dom&#233;sticos&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de los ni&#241;os afectados es de 5&#8211;14 a&#241;os&#44; siendo atacados en su domicilio o entorno habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46; Las zonas m&#225;s afectadas son&#44; por orden&#58; extremidades &#40;brazo derecho&#41;&#44; cabeza&#44; cuello y tronco&#46; Cuanto menor es el ni&#241;o&#44; hay m&#225;s probabilidad de afectaci&#243;n facial&#46; El perro muerde en la cabeza y el cuello en el 60-70&#37; de los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se producen lesiones en cabeza&#44; cara y cuello&#44; debe investigarse la asociaci&#243;n de fracturas craneofaciales &#40;25&#37; de los casos&#41;&#44; hemorragias intracraneales &#40;12&#37;&#41; y explorar la zona ocular y orbitaria&#46; Presentan baja incidencia de infecci&#243;n &#40;5-15&#37;&#41;&#46; Los s&#237;ntomas de infecci&#243;n aparecen a las 24&#8211;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la lesi&#243;n&#44; y los g&#233;rmenes m&#225;s habituales son <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pasteurella multocida</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La mortalidad se produce por shock hemorr&#225;gico debido a lesi&#243;n de la arteria car&#243;tida&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Gatos&#46;</span> Este grupo representa el 5-10&#37; de las mordeduras&#44; son los segundos en frecuencia&#46; Las v&#237;ctimas suelen ser mayores&#44; con una edad media de 19 a&#241;os&#46; Las zonas m&#225;s afectadas son las extremidades superiores&#44; principalmente las manos&#44; y la regi&#243;n periorbitaria&#46; Generalmente&#44; son lesiones superficiales y no precisan atenci&#243;n m&#233;dica&#59; aunque hay que tener en cuenta que las heridas periorbitarias se asocian a erosiones corneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La incidencia de sobreinfecci&#243;n y de complicaciones profundas &#40;osteomielitis&#44; artritis s&#233;ptica&#44; tenosinovitis&#41; es m&#225;s alta &#40;50-80&#37;&#41; que en el grupo anterior&#44; debido a que son heridas punzantes y se localizan en las manos&#46; Los s&#237;ntomas de infecci&#243;n aparecen a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la mordedura y presentan lesiones con respuesta lenta al tratamiento&#44; siendo los g&#233;rmenes m&#225;s frecuentes <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; multocida&#44; Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Francisella tularensis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Roedores&#46;</span></span> Son la causa del 2-3&#37; de las mordeduras de los mam&#237;feros&#46; Se deben sospechar en poblaciones marginales o en trabajadores de laboratorio&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden transmitir una serie de enfermedades &#40;tifus murino&#44; leptospirosis&#44; turalemia&#44; fiebre por mordedura de rata&#44; etc&#46;&#41;&#46; Presentan baja incidencia de infecci&#243;n&#44; y el germen m&#225;s habitual es <span class="elsevierStyleItalic">Streptobacillus moniliformis&#46;</span></p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hombre&#46;</span></span> Este grupo representa el 2-3&#37; de las mordeduras&#46; En ni&#241;os mayores y adolescentes&#44; la herida se localiza en las extremidades superiores &#40;articulaci&#243;n metacarpofal&#225;ngica del 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> y 4&#46;&#176; dedos&#44; y tendones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os&#44; la zona m&#225;s frecuente es la cara y el tronco&#46; Su tasa de infecci&#243;n var&#237;a entre un 10 y un 50&#37;&#44; dependiendo del tipo de herida y&#44; sobre todo&#44; si se localiza en los dedos&#46; Las formas de infecci&#243;n m&#225;s frecuentes son celulitis&#44; linfangitis o absceso&#46; Los g&#233;rmenes que se encuentran son <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44; Eikinella corrodens</span>&#44; y tambi&#233;n son frecuentes los anaerobios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides&#44; Fusobacterium</span> y cocos anaerobios grampositivos&#46; Las infecciones sist&#233;micas que se pueden transmitir&#44; aunque de forma excepcional&#44; son&#58; la hepatitis B y c&#44; el virus del herpes simple i y ii&#44; actinomicosis&#44; tuberculosis&#44; s&#237;filis&#44; y posiblemente el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; comentar que ha aumentado la incidencia de mordeduras por animales ex&#243;ticos &#40;iguanas&#44; monos&#44; etc&#46;&#41;&#44; dada la moda creciente de adquirirlos como mascotas&#46;<elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Tratamiento general de mordeduras de mam&#237;feros</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Historia cl&#237;nica&#46;</span> Se debe preguntar por las circunstancias de la lesi&#243;n&#44; especie animal&#44; d&#243;nde vive&#44; tiempo transcurrido&#44; n&#250;mero de mordeduras&#44; vacunaci&#243;n del animal&#44; enfermedad previa del ni&#241;o&#44; alergias conocidas&#44; estado de vacunaci&#243;n &#40;t&#233;tanos&#41;&#44; y en caso de mordedura por humano investigar hepatitis B y VIH&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraci&#243;n f&#237;sica&#46;</span> Documentar la localizaci&#243;n&#44; el tipo y la profundidad de la herida&#46; Tambi&#233;n se describe la funci&#243;n neurovascular&#44; movilidad&#44; la presencia o no de infecci&#243;n &#40;incluida linfadenopat&#237;a&#41; y afectaci&#243;n articular&#46; Se deben reflejar los datos positivos y negativos de la exploraci&#243;n por las posibles consecuencias legales&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas complementarias&#46;</span> La radiograf&#237;a ser&#225; necesaria si la herida est&#225; cerca del hueso o de la articulaci&#243;n y para excluir la presencia de fragmentos dentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la herida&#46;</span> El riesgo de infecci&#243;n depende del cuidado de la herida&#44; la localizaci&#243;n y los factores predisponentes del ni&#241;o &#40;asplenia&#44; diabetes&#44; alteraciones inmunitarias&#41;&#46; Hay que ser especialmente agresivo en la limpieza y el desbridamiento si la mordedura ha sido en la mano por el alto riesgo de infecci&#243;n que presentan&#46; Se recomienda lavarla con agua y jab&#243;n e irrigarla a presi&#243;n con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico con una jeringa de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y aguja de 18&#8211;19 Gauge&#44; y posteriormente cepillado f&#237;sico con povidona yodada&#46; Se deben eliminar los cuerpos extra&#241;os y el tejido desvitalizado&#46; En heridas profundas&#44; se proceder&#225; a desbridar la herida en busca de lesiones &#243;seas&#44; articulares&#44; tendinosas o cartilaginosas&#46; Estas medidas pueden reducir la aparici&#243;n de la rabia hasta en un 90&#37; de los casos&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sutura&#46;</span> El cierre primario o diferido ha estado en discusi&#243;n durante a&#241;os&#46; Muchos cirujanos recomiendan por motivos est&#233;ticos suturar de primera intenci&#243;n&#44; sobre todo&#44; en cara y cuello ya que no aumenta la tasa de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; No deben suturarse&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas punzantes profundas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mordeduras en manos o pies&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas que reciben cuidado local despu&#233;s de 8&#8211;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas por mordedura humana o de gato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas sospechosas de transmitir la rabia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas en paciente inmunodeprimido&#46;</p></li></ul></p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis antitet&#225;nica&#46;</span> Investigar el estado de inmunizaci&#243;n del ni&#241;o para valorar si precisa vacuna o gammaglobulina antitet&#225;nica&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis antimicrobiana&#46;</span> El uso de antibi&#243;tico profil&#225;ctico es controvertido&#44; sin disponer de claras indicaciones cl&#237;nicas con evidencia cient&#237;fica&#46; Debe cubrir <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44; E&#46; corrodens&#44; Pasteurella</span> y anaerobios&#46; No es necesario cultivar las heridas si no presentan signos de infecci&#243;n&#46; El tratamiento profil&#225;ctico se realiza con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 5&#8211;7 d&#237;as&#46; Si hay alergia a la penicilina&#44; la alternativa es trimetoprimasulfametoxazol m&#225;s clindamicina&#44; o doxiciclina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Las indicaciones de profilaxis son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mordeduras por humano&#44; gato o mono que atraviesan la dermis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas que se cierran prematuramente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mordeduras de m&#225;s de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con da&#241;o significativo y&#47;o edema&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas en manos&#44; pies&#44; cabeza&#44; cuello&#44; regi&#243;n genital&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas punzantes o profundas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes inmunodeprimidos&#44; lactantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas que afectan a estructuras profundas &#40;hueso&#44; articulaci&#243;n&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento antimicrobiano&#46;</span> Si hay signos de infecci&#243;n&#44; se administrar&#225; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico durante 1 a 2 semanas por v&#237;a oral o intravenosa&#44; seg&#250;n el estado inmunitario del ni&#241;o&#44; la gravedad de la infecci&#243;n o las complicaciones&#44; como la artritis o la osteomielitis&#46; Otra alternativa es una cefalosporina de tercera generaci&#243;n m&#225;s metronidazol&#46; En los pacientes al&#233;rgicos a los betalact&#225;micos puede utilizarse ciprofloxacino &#40;en mayores de 8 a&#241;os&#41; m&#225;s clindamicina o metronidazol&#44; clindamicina m&#225;s trimetoprima-sulfametoxazol o doxiciclina&#46; En infecciones graves&#44; se administra imipenem-cilastatina y clindamicina&#46; En las heridas en las que crece <span class="elsevierStyleItalic">Pasteurella&#44;</span> la evoluci&#243;n es m&#225;s agresiva y con m&#225;s morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis antirr&#225;bica&#46;</span> Actualmente en Espa&#241;a&#44; dada la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica de la rabia&#44; es excepcional la necesidad de indicar inmunizaci&#243;n despu&#233;s de mordeduras caninas&#46; El origen m&#225;s frecuente de infecci&#243;n por rabia es el grupo de animales carn&#237;voros de especies silvestres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de indicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla&#160;2</a>&#41; se debe administrar la vacuna y la inmunoglobulina&#46; La inmunizaci&#243;n se realiza con inmunoglobulina humana antirr&#225;bica&#44; 20 U&#47;kg una sola dosis &#40;la mitad de la dosis es por v&#237;a intramuscular y la otra mitad se infiltra localmente alrededor de la herida&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna antirr&#225;bica con c&#233;lulas diploides humanas se administra en los d&#237;as 0&#44; 3&#44; 7&#44; 14 y 28&#44; 5 dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l por v&#237;a intramuscular &#40;r&#233;gimen Essen&#41;&#46; Hay otra pauta de r&#233;gimen reducido de 3 visitas&#47;4 dosis&#58; 2 dosis por v&#237;a intramuscular cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el d&#237;a 0&#44; y 1 dosis los d&#237;as 7 y 14<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis antiviral&#46;</span> Si la persona causante de la mordedura presenta hepatitis B o es VIH positivo&#44; aunque el riesgo de transmisi&#243;n es muy bajo&#44; se debe realizar profilaxis tempranamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se recomienda inmovilizar y elevar la extremidad para reducir el edema&#44; realizar el parte de lesiones y no olvidarse del apoyo emocional o psicol&#243;gico&#46;<elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Mordeduras de serpientes</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa hay 2 grupos de serpientes venenosas&#46; Una es la familia de las v&#237;boras <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Viperidae&#41;</span> y otra la de las culebras <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Colubridae&#41;&#46;</span></p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Culebras&#46;</span> En Espa&#241;a hay 10 especies de culebras&#44; de las que s&#243;lo 3 son venenosas&#58; serpiente de Montpellier o bastarda&#44; serpiente cogulla y culebra de agua&#46; El veneno de estas culebras produce adormecimiento de la zona lesionada e inflamaci&#243;n local&#44; y son raros los efectos generales&#46;</p><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;boras&#46;</span> De las 5 especies que hay en el continente europeo&#44; en Espa&#241;a s&#243;lo se encuentran 3&#58; v&#237;bora &#225;spid&#44; v&#237;bora europea y v&#237;bora com&#250;n&#46; La mortalidad por picadura en Espa&#241;a es menor del 1&#37;&#44; y adem&#225;s el 50&#37; de estas mordeduras son asintom&#225;ticas&#46; Las mordeduras se producen entre marzo y octubre&#44; con un pico de m&#225;xima incidencia entre julio y agosto&#46; El veneno tiene efectos proteol&#237;ticos&#44; anticoagulantes&#44; hemol&#237;ticos y excepcionalmente neurot&#243;xicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla&#160;3</a> se explican las caracter&#237;sticas y las diferencias entre las culebras y las v&#237;boras&#46;<elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> En la mordedura por v&#237;bora&#44; se produce una reacci&#243;n local muy dolorosa con 2 incisiones paralelas de aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud y separadas entre s&#237; por 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;punci&#243;n de colmillos&#41;&#46; Minutos despu&#233;s se produce eritema&#44; equimosis y edema&#44; que puede progresar a toda la extremidad en 36<span class="elsevierStyleItalic">&#8211;</span>72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; otros s&#237;ntomas son cianosis&#44; flictenas de contenido hemorr&#225;gico&#44; necrosis y adenopat&#237;as regionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46;&#160;1</a>&#41;&#46; La afectaci&#243;n sist&#233;mica es rara en nuestro medio&#44; y pueden aparecer&#58; trastornos digestivos&#44; alteraciones cardiovasculares&#44; manifestaciones neurol&#243;gicas&#44; coagulopat&#237;a&#44; insuficiencia renal y muerte &#40;excepcional&#41;&#46; Las mordeduras m&#225;s graves son las que afectan a ni&#241;os menores de 5 a&#241;os y las localizadas en cara&#44; cuello y tronco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establecen 4 grados de gravedad&#44; seg&#250;n Lodewyk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla&#160;4</a>&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Tratamiento de las mordeduras por serpientes</span><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Extrahospitalario&#46;</span> Si en la primera media hora no aparecen s&#237;ntomas locales&#44; las posibilidades de envenenamiento son escasas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener la calma y tranquilizar al ni&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reposo e inmovilizaci&#243;n de la extremidad en posici&#243;n funcional por debajo del coraz&#243;n para retrasar la absorci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quitar todos los anillos y objetos de la zona afectada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lavar la herida con abundante agua y jab&#243;n y aplicar desinfectante incoloro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento analg&#233;sico y antiinflamatorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No aplicar hielo&#44; barro&#44; ni realizar incisiones o succionar el veneno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente se encuentra a m&#225;s de una hora del hospital&#44; se puede aplicar un torniquete de banda ancha&#44; en la zona proximal a la herida&#44; para interrumpir el flujo venoso superficial y linf&#225;tico&#44; y se deben vigilar los pulsos arteriales&#44; por lo que se debe aflojar el torniquete 2 minutos cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y retirar antes de 2&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li></ul></p><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Hospitalario</span><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos leves&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la reacci&#243;n local es importante&#44; se pueden utilizar antihistam&#237;nicos orales y corticoides t&#243;picos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administrar analgesia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es necesario&#44; extraer cuerpos extra&#241;os y realizar desbridamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; indicada la profilaxis antibi&#243;tica de forma sistem&#225;tica debido a la baja incidencia de infecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay signos de infecci&#243;n&#44; administrar tratamiento antibi&#243;tico con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico con recogida previa de cultivos&#46; Otras alternativas son ceftriaxona o metronidazol por v&#237;a intravenosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar profilaxis antitet&#225;nica&#44; seg&#250;n el estado de vacunaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos graves&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar la estabilidad respiratoria y circulatoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una anal&#237;tica&#58; hemograma&#44; coagulaci&#243;n con productos de degradaci&#243;n del fibrin&#243;geno&#44; gasometr&#237;a&#44; pruebas cruzadas&#44; funci&#243;n hep&#225;tica&#44; funci&#243;n renal&#44; creatinfosfocinasa&#44; pruebas cruzadas &#40;casos graves&#41;&#46; Repetir pruebas de coagulaci&#243;n cada 6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La corticoterapia sist&#233;mica s&#243;lo est&#225; indicada para proteger de reacciones de hipersensibilidad al suero antiof&#237;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medici&#243;n del per&#237;metro de la extremidad afectada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay signos de s&#237;ndrome compartimental&#44; se debe realizar fasciotom&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si presenta indicaciones de suero antiof&#237;dico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla&#160;5</a>&#41;&#44; llamar al Centro Nacional de Toxicolog&#237;a para recibir informaci&#243;n de los centros que lo disponen&#46; La mortalidad&#44; aunque es rara&#44; est&#225; asociada al retraso en la administraci&#243;n del ant&#237;doto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suero antiof&#237;dico Pasteur era el ant&#237;doto utilizado&#44; pero en los &#250;ltimos a&#241;os se ha desarrollado el suero antiof&#237;dico Viperfav<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; antiveneno Fab purificado de alta afinidad&#44; m&#225;s potente&#44; con menos reacciones de hipersensibilidad y vida media m&#225;s corta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia></p></span></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Picaduras de insectos</span><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las picaduras de insectos son muy frecuentes y generalmente benignas&#44; aunque&#44; excepcionalmente&#44; pueden ocasionar reacciones al&#233;rgicas o t&#243;xicas graves e incluso la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Himen&#243;pteros &#40;avispa&#44; abeja&#44; abejorro&#41;</span><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la avispa&#44; la abeja y el abejorro s&#243;lo pican si se les molesta y la picadura es &#250;nica&#44; ya que&#44; al desprenderse del aguij&#243;n&#44; mueren&#46; Las picaduras de las avispas&#44; en cambio&#44; pueden ser m&#250;ltiples&#46;</p><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> Generalmente son leves y producen una p&#225;pula de unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con calor&#44; prurito y dolor intenso en la zona de la picadura que suele ceder en unas horas&#46; Las reacciones locales aumentadas presentan una inflamaci&#243;n mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e incluso de toda una extremidad&#46; Esta reacci&#243;n no presenta m&#225;s riesgo de afectaci&#243;n sist&#233;mica ante nuevas picaduras y no requiere estudio espec&#237;fico&#44; ni inmunoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; A veces&#44; la reacci&#243;n es en forma de ampolla o &#8220;culicosis ampollosa&#8221;&#46;</p><p id="p0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser grave en los casos siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Picaduras localizadas en cuello o faringe&#44; ya que pueden producir edema local con afectaci&#243;n respiratoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Picaduras en la zona ocular&#44; ya que pueden originar queratopat&#237;a ampollosa&#44; opacidad corneal&#44; cataratas&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las picaduras m&#250;ltiples pueden producir una reacci&#243;n t&#243;xica por la gran cantidad de veneno inoculado&#44; con predominio de s&#237;ntomas gastrointestinales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas hipersensibles pueden desarrollar un shock anafil&#225;ctico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">D&#237;pteros &#40;moscas&#44; mosquitos&#44; t&#225;banos&#41;</span><p id="p0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La picadura ocasiona p&#225;pulas urticariformes&#44; con algunas bullas o p&#250;stulas&#46; Son vectores de m&#250;ltiples enfermedades infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Hemin&#243;pteros &#40;chinches&#41;</span><p id="p0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuentran en las camas y en las grietas de los muebles&#46; Su picadura produce p&#225;pulas m&#250;ltiples&#44; agrupadas&#44; con punto hemorr&#225;gico central&#44; edema local o urticaria&#46; No transmiten enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="b0035"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Lepid&#243;pteros &#40;orugas&#41;</span><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pelos de las orugas&#44; al contactar con la piel&#44; pueden causar p&#225;pulas muy pruriginosas que se exacerban tras el rascado debido a la autoinoculaci&#243;n&#46; Puede dar lugar a rinitis&#44; conjuntivitis y problemas respiratorios al&#233;rgicos&#46; En ocasiones aparece sintomatolog&#237;a sist&#233;mica&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Afan&#237;pteros &#40;pulgas&#41;</span><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su picadura representa lesiones papulares agrupadas en fila&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Cole&#243;pteros &#40;mosca de Espa&#241;a&#41;</span><p id="p0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un escarabajo de color verde que se defiende segregando un l&#237;quido que produce lesiones vesiculosas&#44; ampollosas y conjuntivitis&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Miri&#225;podos &#40;ciempi&#233;s&#41;</span><p id="p0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Produce una lesi&#243;n rodeada de halo rojo&#44; con intenso dolor&#44; prurito&#44; edema y&#44; en ocasiones&#44; espasmos musculares&#44; adenopat&#237;as y linfangitis&#46;</p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Tratamiento de las picaduras de insectos</span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Reacci&#243;n local leve</span><p id="p0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lavado de la piel con agua y jab&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extracci&#243;n temprana del aguij&#243;n con pinzas&#44; maquinilla de afeitar de hoja o una tarjeta de pl&#225;stico&#46; En el caso de las orugas&#44; retirar los pelos con esparadrapo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hielo local disminuye el prurito&#44; la inflamaci&#243;n y el dolor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicaci&#243;n local de amon&#237;aco o loci&#243;n de calamina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inyecci&#243;n de lidoca&#237;na local puede aliviar si el dolor es persistente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicaci&#243;n de corticoides t&#243;picos de potencia leve&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antihistam&#237;nicos y analg&#233;sicos orales&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Reacci&#243;n local excesiva&#44; con edema local</span><p id="p0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoide t&#243;pico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar corticoide y&#47;o antihistam&#237;nicos sist&#233;micos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Reacci&#243;n urticarial</span><p id="p0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antihistam&#237;nico y&#47;o corticoides sist&#233;micos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Reacci&#243;n anafil&#225;ctica</span><p id="p0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oxigenoterapia&#44; seguimiento y canalizaci&#243;n intravenosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adrenalina subcut&#225;nea o intramuscular 1&#47;1&#46;000&#46; Se pueden repetir a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fluidoterapia intravenosa si se produce hipotensi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoterapia y antihistam&#237;nicos sist&#233;micos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay broncoespasmo&#44; salbutamol inhalado&#44; y si es grave&#44; adrenalina subcut&#225;nea o intramuscular&#44; o intubaci&#243;n si es preciso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se producen calambres&#44; administrar gluconato c&#225;lcico al 10&#37;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Sobreinfecci&#243;n bacteriana</span><p id="p0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antis&#233;pticos &#40;povidona yodada&#44; sulfato de cobre&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antibi&#243;tico t&#243;pico &#40;mupirocina o &#225;cido fus&#237;dico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antibi&#243;tico sist&#233;mico &#40;amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#41;&#44; si hay celulitis importante&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Picaduras de ar&#225;cnidos</span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Ara&#241;as</span><p id="p0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; se encuentran 3 especies&#58; la viuda negra&#44; la ara&#241;a marr&#243;n y la tar&#225;ntula&#46; A diferencia de otros artr&#243;podos&#44; las ara&#241;as s&#243;lo pican una vez&#44; y su picadura suele pasar desapercibida inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La viuda negra&#46;</span> Se denomina as&#237; por su color oscuro y porque devora al macho despu&#233;s de la c&#243;pula&#46; La hembra posee en el abdomen una m&#225;cula en forma de reloj de arena de color rojo-anaranjado&#46; Se caracteriza porque produce una picadura con 2 marcas que pasa inadvertida y a los 30&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min aparece una importante toxicidad sist&#233;mica neurot&#243;xica &#40;latrodectismo&#41; con dolor muy intenso en regi&#243;n lumbar y toracoabdominal&#44; diaforesis&#44; ansiedad y agitaci&#243;n&#46; Se pueden producir espasmos&#44; rigidez muscular&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y cefalea&#46; El tratamiento es sintom&#225;tico&#59; analg&#233;sicos&#44; antihistam&#237;nicos&#44; corticoides y gluconato c&#225;lcico al 10&#37; para controlar de forma r&#225;pida&#44; pero transitoria&#44; los espasmos musculares&#46; El metocarbol y la neostigmina pueden ser necesarios si aparecen efectos colin&#233;rgicos&#46; En ni&#241;os peque&#241;os&#44; muy graves&#44; se puede administrar el suero antilatrod&#233;ctico&#44; aunque en nuestro medio es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La ara&#241;a marr&#243;n&#46;</span> Es de color pardo oscuro con una banda en forma de viol&#237;n en la parte dorsal&#46; La picadura pasa inadvertida inicialmente y a las 2&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h aparece un eritema doloroso&#44; con una ampolla o p&#250;stula central&#46; La reacci&#243;n sist&#233;mica &#40;loxoscelismo&#41; es muy rara en Espa&#241;a&#44; y aparece a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con fiebre&#44; irritabilidad&#44; malestar&#44; debilidad&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; erupci&#243;n&#44; hem&#243;lisis intravascular y fallo renal&#46; El tratamiento es sintom&#225;tico&#46; Los corticoides y la heparina no var&#237;an la evoluci&#243;n&#46; El uso de dapsona es controvertido y en ni&#241;os no debe usarse&#44; porque causa metahemoglobinemia y hem&#243;lisis&#46; El ox&#237;geno hiperb&#225;rico tiene una eficacia todav&#237;a cuestionable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La tar&#225;ntula&#46;</span> La picadura es muy dolorosa y produce efectos locales leves y urticaria&#46; El tratamiento consiste en&#58; limpieza&#44; aplicaci&#243;n de fr&#237;o local&#44; analg&#233;sicos&#44; antihistam&#237;nicos&#44; corticoides &#40;si precisa&#41;&#44; reposo y elevaci&#243;n de la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Escorpiones o alacranes&#46;</span> En Espa&#241;a coexisten 2 variedades&#58; el escorpi&#243;n dom&#233;stico y el campestre&#46; Su picadura se realiza por la cola&#46; Produce una reacci&#243;n local inmediata con eritema muy doloroso y punto necr&#243;tico en el centro&#44; que suele mejorar en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Los efectos sist&#233;micos son poco frecuentes y la mortalidad es rara&#46; El tratamiento consiste en lavado de piel y aplicaci&#243;n de hielo&#46; La administraci&#243;n de gluconato c&#225;lcico al 10&#37; y analg&#233;sicos disminuye las contracciones musculares&#46; La corticoterapia est&#225; en discusi&#243;n y los antihistam&#237;nicos pueden ayudar por su efecto sedativo&#46; En las picaduras producidas por especies de la pen&#237;nsula Ib&#233;rica no se recomienda la administraci&#243;n de suero antiescorpi&#243;nico&#46;</p><p id="p0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Garrapatas&#46;</span> Las garrapatas se adhieren a la piel o cuero cabelludo&#46; Son la causa de transmitir enfermedades infecciosas&#44; como la fiebre botonosa&#44; enfermedad de Lyme y la turalemia&#46;</p><p id="p0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> P&#225;pula que desaparece espont&#225;neamente en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Puede producir un cuadro local&#44; una reacci&#243;n sist&#233;mica o excepcionalmente una par&#225;lisis de origen t&#243;xico que se resuelve con la retirada de la garrapata&#46;</p><p id="p0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento&#46;</span> Inicialmente&#44; matar la garrapata con alcohol o aceite y retirarla con unas pinzas con una tracci&#243;n suave&#44; sin dejar las piezas bucales dentro de la piel&#46; Posteriormente&#44; desinfectar la herida con agua&#44; jab&#243;n y un antis&#233;ptico&#46; No es necesario administrar antibi&#243;tico profil&#225;ctico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="b0040"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Picadura de animales marinos</span><p id="p0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Celent&#233;reos &#40;medusas&#41;&#46;</span> Poseen unos filamentos que al contactar con la piel producen una lesi&#243;n urticariforme lineal muy dolorosa tipo z&#243;ster&#44; cuyo escozor se puede reactivar al cabo de algunos d&#237;as&#46; A veces&#44; se acompa&#241;a de ves&#237;culas o escaras necr&#243;ticas&#46; Son raras las manifestaciones sist&#233;micas&#46;</p><p id="p0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limpieza con abundante agua salada&#44; vinagre o bicarbonato durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retirada de los filamentos adheridos a la piel con cuchilla de afeitar&#44; pinzas o alcohol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0375"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analg&#233;sicos t&#243;picos y orales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0380"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos graves&#44; corticoterapia t&#243;pica y&#47;o antihistam&#237;nico por v&#237;a oral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0385"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se producen calambres musculares&#44; administrar gluconato c&#225;lcico al 10&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0390"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay indicaci&#243;n de administrar antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Equinodermos &#40;erizos de mar&#41;&#46;</span> Provocan&#44; con sus espinas&#44; lesiones dolorosas punzantes&#46; Pueden producir un granuloma a cuerpo extra&#241;o si parte de las espinas se rompen&#46; Con la piel todav&#237;a h&#250;meda&#44; se deben retirar las espinas con unas pinzas o una aguja y si la extracci&#243;n es dif&#237;cil&#44; aplicar emplastos con esencia de trementina&#44; lanolina y &#225;cido acetilsalic&#237;lico a partes iguales durante 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="p0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cefal&#243;podos &#40;pulpos&#41;&#46;</span> Poseen un aparato venenoso en la base de sus mand&#237;bulas que segrega veneno al morder&#46; La lesi&#243;n puede producir ardor y prurito&#46; El tratamiento es limpieza y desinfecci&#243;n local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Peces&#46;</span> Pueden producir diferentes tipos de lesiones&#58;</p><p id="p0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Por espinas &#40;pez ara&#241;a&#44; pez escorpi&#243;n&#44; ara&#241;a blanca&#44; esc&#243;rpora&#44; etc&#46;&#41;&#46;</span></span> Se entierran en la arena e inoculan el veneno a trav&#233;s de sus espinas dorsales&#46; La lesi&#243;n produce un dolor muy intenso que se irradia y dura 12&#8211;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Es rara la sintomatolog&#237;a sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Por aguij&#243;n &#40;raya&#44; &#225;guila marina&#44; pastinaca&#41;</span>&#46;</span> Suelen encontrarse semienterradas en la arena y su picadura provoca un dolor agudo y punzante&#44; con una m&#225;xima intensidad a la hora y que puede durar 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La lesi&#243;n es por doble mecanismo&#44; por punci&#243;n-laceraci&#243;n y por la toxina que inocula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Por descarga &#40;peces torpedo&#41;&#46;</span></span> Es un pez plano que vive enterrado en la arena&#46; No producen ning&#250;n tipo de lesi&#243;n&#44; pero dan peque&#241;as descargas el&#233;ctricas &#40;45&#8211;220 voltios&#41;&#46;</p><p id="p0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Por mordedura &#40;morena&#44; congrio y pintarroja&#41;&#46;</span></span> Las lesiones que producen son heridas con importantes desgarros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16</span></a>&#46;</p><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140">Tratamiento de las lesiones por peces</span><p id="p0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0395"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Irrigar la zona afectada con agua salada y desinfecci&#243;n local&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0400"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extraer los posibles restos de la piel y sumergir la zona afectada en agua caliente a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 30&#8211;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; o hasta que desaparezca el dolor&#44; ya que el veneno es termol&#225;bil&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0405"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe administrar analgesia potente &#40;oral o local&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides t&#243;picos y los antihistam&#237;nicos orales son de eficacia dudosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda profilaxis antibi&#243;tica de rutina&#44; excepto en mordeduras con desgarro&#44; heridas punzantes&#44; o si hay cuerpo extra&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar radiograf&#237;a si se sospechan fragmentos no retirados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis antitet&#225;nica&#46;</p></li></ul></p></span></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:6 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "s0005"
          "titulo" => "Mordeduras"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "s0010"
              "titulo" => "Mordeduras de mam&#237;feros"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "s0020"
              "titulo" => "Tratamiento general de mordeduras de mam&#237;feros"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "s0025"
              "titulo" => "Mordeduras de serpientes"
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "s0035"
              "titulo" => "Tratamiento de las mordeduras por serpientes"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "s0040"
                  "titulo" => "Hospitalario"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        1 => array:3 [
          "identificador" => "s0050"
          "titulo" => "Picaduras de insectos"
          "secciones" => array:8 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "s0055"
              "titulo" => "Himen&#243;pteros &#40;avispa&#44; abeja&#44; abejorro&#41;"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "s0060"
              "titulo" => "D&#237;pteros &#40;moscas&#44; mosquitos&#44; t&#225;banos&#41;"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "s0065"
              "titulo" => "Hemin&#243;pteros &#40;chinches&#41;"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "s0070"
              "titulo" => "Lepid&#243;pteros &#40;orugas&#41;"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "s0075"
              "titulo" => "Afan&#237;pteros &#40;pulgas&#41;"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "s0080"
              "titulo" => "Cole&#243;pteros &#40;mosca de Espa&#241;a&#41;"
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "s0085"
              "titulo" => "Miri&#225;podos &#40;ciempi&#233;s&#41;"
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "s0090"
              "titulo" => "Tratamiento de las picaduras de insectos"
              "secciones" => array:5 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "s0095"
                  "titulo" => "Reacci&#243;n local leve"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "s0100"
                  "titulo" => "Reacci&#243;n local excesiva&#44; con edema local"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "s0105"
                  "titulo" => "Reacci&#243;n urticarial"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "s0110"
                  "titulo" => "Reacci&#243;n anafil&#225;ctica"
                ]
                4 => array:2 [
                  "identificador" => "s0115"
                  "titulo" => "Sobreinfecci&#243;n bacteriana"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "s0120"
          "titulo" => "Picaduras de ar&#225;cnidos"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "s0125"
              "titulo" => "Ara&#241;as"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:3 [
          "identificador" => "s0135"
          "titulo" => "Picadura de animales marinos"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "s0140"
              "titulo" => "Tratamiento de las lesiones por peces"
            ]
          ]
        ]
        4 => array:1 [
          "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0155">Bibliograf&#237;a recomendada</span>"
        ]
        5 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a <elsevierMultimedia ident="2018121209153507815"></elsevierMultimedia>"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:43 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "f0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 530
            "Ancho" => 769
            "Tamanyo" => 60956
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mordedura de v&#237;bora&#58; equimosis&#44; necrosis y edema local&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "t0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Mordeduras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De mam&#237;feros&#58; perros&#44; gatos&#44; roedores y hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De serpientes&#58; v&#237;boras y culebras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Picaduras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De insectos<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Himen&#243;pteros &#40;avispa&#44; abeja&#44; abejorro&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#237;pteros &#40;moscas&#44; mosquitos&#44; t&#225;banos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemin&#243;pteros &#40;chinches&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lepid&#243;pteros &#40;orugas&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afam&#237;pteros &#40;pulgas&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cole&#243;pteros &#40;mosca de Espa&#241;a&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miri&#225;podos &#40;ciempi&#233;s&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ar&#225;cnidos<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ara&#241;as</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escorpiones o alacranes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garrapatas</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De animales marinos<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Celent&#233;reos &#40;medusas&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Equinodermos &#40;erizos de mar&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefal&#243;podos &#40;pulpos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peces</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1920225.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n de mordeduras y picaduras</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "t0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Tipo de animal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Profilaxis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Perros y gatos &#40;cachorros sin vacunaci&#243;n&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sanos con observaci&#243;n 10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Profilaxis s&#243;lo si el animal desarrolla la rabia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rabioso o sospechoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vacunaci&#243;n inmediata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consultar autoridades sanitarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mofetas&#44; mapaches&#44; zorros&#44; murci&#233;lagos y otros carn&#237;voros salvajes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Considerar como rabioso hasta que se demuestre que es negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vacunaci&#243;n inmediata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ganado&#44; roedores peque&#241;os&#44; conejos&#44; liebres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Considerar individualmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consultar autoridades sanitarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1920223.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones de administrar profilaxis postexposici&#243;n de la rabia</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "t0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Culebras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">V&#237;boras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Longitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A veces llega a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cortas &#40;menos de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cabeza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oval&#44; cuello poco marcado&#44; dientes<br><elsevierMultimedia ident="201812120915350781"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Triangular&#46; Cuello pronunciado&#46;<br>Depresi&#243;n nasal&#46; Colmillos<br><elsevierMultimedia ident="201812120915350782"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dorso de la cabeza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Placas cef&#225;licas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escamas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ap&#233;ndice nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Redondeado y a nivel<br><elsevierMultimedia ident="201812120915350783"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hocico levantado&#44; en forma de cuerno<br><elsevierMultimedia ident="201812120915350784"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colmillos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia o en situaci&#243;n posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anteriores&#44; m&#243;viles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se&#241;al cut&#225;nea tras la mordedura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En forma de U<br><elsevierMultimedia ident="201812120915350785"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dos incisiones paralelas<br><elsevierMultimedia ident="201812120915350786"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ojos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pupila redondeada<br><elsevierMultimedia ident="201812120915350787"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pupila el&#237;ptic<br><elsevierMultimedia ident="201812120915350788"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escamas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grandes&#44; lisas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Peque&#241;as&#44; carenadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuerpo-cola&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuerpo esbelto y alargado&#46;<br>Cola larga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuerpo robusto&#46; Cola corta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Actitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agresiva&#46; Movimientos vivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lenta y pac&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Costumbres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Actividad diurna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&#225;bitos nocturnos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&#225;bitat&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&#225;bitat m&#225;s amplio&#46;<br>Viven tambi&#233;n en zonas h&#250;medas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zonas relativamente secas&#44; rocosas y pedregosas&#44; con hojarasca&#46;<br>Cerca del agua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1920226.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas de las culebras y las v&#237;boras</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "t0020"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">UCIP&#58; unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Grados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Coagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado 0 &#40;20&#37; casos&#41;&#46; Alta con curas t&#243;picas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dos heridas punzantes sim&#233;tricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leve &#40;grado 1&#41;&#46; Observaci&#243;n 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n&#44; dolor y equimosis delimitada a la zona de la mordedura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderado &#40;grado 2&#41;&#46; Considerar suero antiof&#237;dico &#40;sobre todo en ni&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n&#44; dolor y equimosis que progresa en las 8&#8211;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Puede afectar a toda la extremidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; parestesias orales&#44; sabor met&#225;lico&#46; Moderada hipotensi&#243;n&#44; taquicardia y taquipnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede haber alteraciones en los par&#225;metros sin signos de hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave &#40;grado 3&#41;&#46; Administrar suero antiof&#237;dico y UCIP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n&#44; dolor y equimosis que sobrepasa la ra&#237;z de la extremidad y puede difundir a t&#243;rax y abdomen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Signos y s&#237;ntomas alterados de afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; coma y muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par&#225;metros alterados de la coagulaci&#243;n con signos de hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1920222.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grados de envenenamiento</p>"
        ]
      ]
      5 => array:7 [
        "identificador" => "t0025"
        "etiqueta" => "Tabla 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mordedura de v&#237;bora con empeoramiento del edema &#40;tumefacci&#243;n local de m&#225;s del 50&#37; de la extremidad&#41; o cualquier sintomatolog&#237;a sist&#233;mica&#44; incluida la coagulopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Envenenamientos moderados-graves&#58; criterios de laboratorio de gravedad&#44; leucocitosis &#62; 15&#46;000&#44; plaquetopenia &#60; 150&#46;000&#44; fibrinemia &#60; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; &#237;ndice de protrombina &#60; 60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presentan riesgo especial&#58; ni&#241;os peque&#241;os &#40;mayor relaci&#243;n veneno&#47;peso corporal&#41;&#44; pacientes cr&#243;nicos&#44; embarazadas y las mordeduras en cara y cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;ndo&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la mordedura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En mordeduras de m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; si hay alteraciones graves de hemostasia&#44; porque pueden normalizarlas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Contraindicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En caso de alergia a prote&#237;nas heter&#243;logas equinas&#44; aunque es relativa si hay riesgo de muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Dosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infundir 1 vial &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; de Fab diluido en 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico durante 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a intravenosa de forma lenta&#46; Si aparecen s&#237;ntomas de intolerancia&#44; hay que disminuir la velocidad de perfusi&#243;n&#44; y suspenderla si hay anafilaxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dependiendo de la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; se puede repetir la dosis 2 veces m&#225;s en intervalos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pueden aparecer s&#237;ntomas de enfermedad del suero &#40;fiebre&#44; artralgias y urticaria&#41; a los 7 d&#237;as de su administraci&#243;n&#44; que se pueden prevenir con corticoides sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1920224.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones y dosis de suero antiof&#237;dico Viperfav<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Fab&#41;</p>"
        ]
      ]
      6 => array:5 [
        "identificador" => "201812120915350781"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx1.jpeg"
            "Alto" => 256
            "Ancho" => 173
            "Tamanyo" => 12727
          ]
        ]
      ]
      7 => array:5 [
        "identificador" => "201812120915350782"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx2.jpeg"
            "Alto" => 261
            "Ancho" => 169
            "Tamanyo" => 12238
          ]
        ]
      ]
      8 => array:5 [
        "identificador" => "201812120915350783"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx3.jpeg"
            "Alto" => 179
            "Ancho" => 309
            "Tamanyo" => 11490
          ]
        ]
      ]
      9 => array:5 [
        "identificador" => "201812120915350784"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx4.jpeg"
            "Alto" => 182
            "Ancho" => 283
            "Tamanyo" => 11410
          ]
        ]
      ]
      10 => array:5 [
        "identificador" => "201812120915350785"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx5.jpeg"
            "Alto" => 217
            "Ancho" => 296
            "Tamanyo" => 7862
          ]
        ]
      ]
      11 => array:5 [
        "identificador" => "201812120915350786"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx6.jpeg"
            "Alto" => 222
            "Ancho" => 309
            "Tamanyo" => 9290
          ]
        ]
      ]
      12 => array:5 [
        "identificador" => "201812120915350787"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx7.jpeg"
            "Alto" => 170
            "Ancho" => 394
            "Tamanyo" => 15715
          ]
        ]
      ]
      13 => array:5 [
        "identificador" => "201812120915350788"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx8.jpeg"
            "Alto" => 167
            "Ancho" => 388
            "Tamanyo" => 16068
          ]
        ]
      ]
      14 => array:5 [
        "identificador" => "201812120915350789"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon1.jpeg"
            "Alto" => 62
            "Ancho" => 61
            "Tamanyo" => 1607
          ]
        ]
      ]
      15 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507810"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon1.jpeg"
            "Alto" => 62
            "Ancho" => 61
            "Tamanyo" => 1607
          ]
        ]
      ]
      16 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507811"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon1.jpeg"
            "Alto" => 62
            "Ancho" => 61
            "Tamanyo" => 1607
          ]
        ]
      ]
      17 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507812"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon1.jpeg"
            "Alto" => 62
            "Ancho" => 61
            "Tamanyo" => 1607
          ]
        ]
      ]
      18 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507813"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon1.jpeg"
            "Alto" => 62
            "Ancho" => 61
            "Tamanyo" => 1607
          ]
        ]
      ]
      19 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507814"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon1.jpeg"
            "Alto" => 62
            "Ancho" => 61
            "Tamanyo" => 1607
          ]
        ]
      ]
      20 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507815"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx9.jpeg"
            "Alto" => 144
            "Ancho" => 667
            "Tamanyo" => 27242
          ]
        ]
      ]
      21 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507816"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon4.jpeg"
            "Alto" => 21
            "Ancho" => 21
            "Tamanyo" => 625
          ]
        ]
      ]
      22 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507817"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon5.jpeg"
            "Alto" => 21
            "Ancho" => 46
            "Tamanyo" => 943
          ]
        ]
      ]
      23 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507818"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon6.jpeg"
            "Alto" => 30
            "Ancho" => 29
            "Tamanyo" => 443
          ]
        ]
      ]
      24 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507819"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon5.jpeg"
            "Alto" => 21
            "Ancho" => 46
            "Tamanyo" => 943
          ]
        ]
      ]
      25 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507820"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon5.jpeg"
            "Alto" => 21
            "Ancho" => 46
            "Tamanyo" => 943
          ]
        ]
      ]
      26 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507821"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx10.jpeg"
            "Alto" => 44
            "Ancho" => 44
            "Tamanyo" => 837
          ]
        ]
      ]
      27 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507822"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx11.jpeg"
            "Alto" => 44
            "Ancho" => 44
            "Tamanyo" => 846
          ]
        ]
      ]
      28 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507823"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon5.jpeg"
            "Alto" => 21
            "Ancho" => 46
            "Tamanyo" => 943
          ]
        ]
      ]
      29 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507824"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon5.jpeg"
            "Alto" => 21
            "Ancho" => 46
            "Tamanyo" => 943
          ]
        ]
      ]
      30 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507825"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx12.jpeg"
            "Alto" => 44
            "Ancho" => 44
            "Tamanyo" => 905
          ]
        ]
      ]
      31 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507826"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon4.jpeg"
            "Alto" => 21
            "Ancho" => 21
            "Tamanyo" => 625
          ]
        ]
      ]
      32 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507827"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon4.jpeg"
            "Alto" => 21
            "Ancho" => 21
            "Tamanyo" => 625
          ]
        ]
      ]
      33 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507828"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx13.jpeg"
            "Alto" => 44
            "Ancho" => 44
            "Tamanyo" => 1024
          ]
        ]
      ]
      34 => array:5 [
        "identificador" => "2018121209153507829"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "icon4.jpeg"
            "Alto" => 21
            "Ancho" => 21
            "Tamanyo" => 625
          ]
        ]
      ]
      35 => array:6 [
        "identificador" => "b0005"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812120915350789"></elsevierMultimedia> La mayor&#237;a de las mordeduras y picaduras de animales producen sintomatolog&#237;a leve&#44; pero es preciso reconocer y saber tratar las situaciones que pueden revestir gravedad&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="2018121209153507810"></elsevierMultimedia> En general&#44; los antibi&#243;ticos no est&#225;n indicados de forma profil&#225;ctica&#59; se deben administrar s&#243;lo en heridas importantes&#44; localizadas en manos o cara&#44; ni&#241;os peque&#241;os o cuando aparecen signos de sobreinfecci&#243;n&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="2018121209153507811"></elsevierMultimedia> Es excepcional la indicaci&#243;n de profilaxis antirr&#225;bica&#44; salvo en perros sospechosos y animales carn&#237;voros salvajes&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="2018121209153507812"></elsevierMultimedia> En las mordeduras por serpientes&#44; la morbimortalidad est&#225; asociada&#44; sobre todo&#44; a la v&#237;bora&#44; y se indica el suero antiof&#237;dico en reacciones r&#225;pidamente progresivas y en caso de afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="2018121209153507813"></elsevierMultimedia> Los insectos suelen producir picaduras leves&#44; salvo en personas hipersensibles&#46; Los ar&#225;cnidos&#44; sin embargo&#44; dan lugar a reacciones locales importantes con riesgo de sintomatolog&#237;a general&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="2018121209153507814"></elsevierMultimedia> La picadura de animales marinos suele ser dolorosa por inoculaci&#243;n de un veneno termol&#225;bil que se neutraliza en agua caliente&#46;</p></span>"
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntos clave</p>"
        ]
      ]
      36 => array:6 [
        "identificador" => "b0010"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Mordeduras de mam&#237;feros</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de infecci&#243;n en mordeduras por gato y humanos es mayor que las producidas por perros&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es esencial la limpieza agresiva y el desbridamiento de la herida para prevenir complicaciones&#46;</p></span></span>"
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura r&#225;pida</p>"
        ]
      ]
      37 => array:6 [
        "identificador" => "b0015"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre primario de las heridas en cara y cuello no aumenta el riesgo de infecci&#243;n&#46;</p><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis antimicrobiana se indicar&#225; en heridas profundas&#44; producidas por gato&#44; humano o mono&#44; localizadas en la cabeza&#44; el cuello&#44; las manos&#44; los pies y la regi&#243;n genital&#44; as&#237; como en inmunodeprimidos y lactantes&#46;</p></span>"
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura r&#225;pida</p>"
        ]
      ]
      38 => array:6 [
        "identificador" => "b0020"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Mordeduras de serpientes</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 2 especies que son venenosas&#59; culebras y v&#237;boras&#44; &#233;stas ultimas pueden provocar reacciones locales m&#225;s graves&#44; as&#237; como afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46;</p></span></span>"
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura r&#225;pida</p>"
        ]
      ]
      39 => array:6 [
        "identificador" => "b0025"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se distinguen 4 grados de envenenamiento en funci&#243;n de la gravedad&#46; En los grados 2 y 3 se debe administrar tempranamente suero antiof&#237;dico&#44; especialmente en ni&#241;os&#46;</p><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se dispone de un suero antiof&#237;dico de alta afinidad &#40;Viperfab&#174;&#41; con menos reacciones de hipersensibilidad&#46;</p></span>"
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura r&#225;pida</p>"
        ]
      ]
      40 => array:6 [
        "identificador" => "b0030"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Picaduras de insectos</span><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los himen&#243;pteros &#40;avispa&#44; abeja&#44; abejorro&#41; producen sintomatolog&#237;a leve&#44; salvo en picaduras localizadas en cuello y faringe&#44; zona ocular&#44; picaduras m&#250;ltiples y en personas hipersensibles&#46;</p></span></span>"
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura r&#225;pida</p>"
        ]
      ]
      41 => array:6 [
        "identificador" => "b0035"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ar&#225;cnidos que pueden producir toxicidad sist&#233;mica&#44; aunque de forma excepcional&#44; son la viuda negra y la ara&#241;a marr&#243;n&#46;</p><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La garrapata debe extraerse de forma completa y vigilar la aparici&#243;n de sobreinfecci&#243;n en el punto de inoculaci&#243;n&#44; as&#237; como la aparici&#243;n posterior de fiebre o exantema &#40;posibilidad de transmisi&#243;n de enfermedad de Lyme&#44; fiebre botonosa y turalemia&#41;&#46;</p></span>"
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura r&#225;pida</p>"
        ]
      ]
      42 => array:6 [
        "identificador" => "b0040"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Picaduras de animales marinos</span><p id="p0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medusas dan lugar a reacciones urticariantes tipo zoster&#44; mientras que las espinas del erizo pueden ocasionar granulomas&#46;</p><p id="p0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los peces dan lugar a lesiones por diferentes mecanismos&#58; inoculaci&#243;n de veneno a trav&#233;s de espinas o aguij&#243;n &#40;pez ara&#241;a&#44; raya&#44; pez escorpi&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; descargas el&#233;ctricas &#40;pez torpedo&#41; o por mordedura &#40;morena&#44; congrio&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span></span>"
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura r&#225;pida</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a <elsevierMultimedia ident="2018121209153507815"></elsevierMultimedia>"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:18 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bb0005"
              "etiqueta" => "1&#46; <elsevierMultimedia ident="2018121209153507819"></elsevierMultimedia>"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bites and Stings"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46; Hodge"
                            1 => "F&#46; Tecklenburg"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:5 [
                        "titulo" => "Pediatric Emergency Medicine"
                        "paginaInicial" => "1045"
                        "paginaFinal" => "1065"
                        "edicion" => "5th ed&#46;"
                        "serieFecha" => "2006"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bb0010"
              "etiqueta" => "2&#46; <elsevierMultimedia ident="2018121209153507820"></elsevierMultimedia>"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Picaduras y mordeduras"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "FJ Benito"
                            1 => "S Mintegui"
                            2 => "J S&#225;nchez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:5 [
                        "paginaInicial" => "649"
                        "paginaFinal" => "664"
                        "edicion" => "4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed"
                        "serieTitulo" => "Diagn&#243;stico y tratamiento de urgencias pedi&#225;tricas"
                        "serieFecha" => "2006"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bb0015"
              "etiqueta" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209153507821"></elsevierMultimedia>"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mordeduras de perro&#46; An&#225;lisis de 654 casos en 10 a&#241;os"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R Mendez"
                            1 => "M G&#243;mez"
                            2 => "I Somoza"
                            3 => "J Liras"
                            4 => "E Pais"
                            5 => "D Vela"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "An Esp Pediatr"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "425"
                        "paginaFinal" => "429"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12042170"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bb0020"
              "etiqueta" => "4&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bites and stings of medically important venomous arthropods"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "RS Vetter"
                            1 => "PK Visscher"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "int J Dermatol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "481"
                        "paginaFinal" => "496"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9679688"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bb0025"
              "etiqueta" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209153507822"></elsevierMultimedia>"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "1998&#8211;2004"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Animal and human bite injuries in Victoria"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "CE MacBean"
                            1 => "B&#46; Taylor"
                            2 => "K&#46; Sabih"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med J Aust"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "186"
                        "paginaInicial" => "38"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17229033"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bb0030"
              "etiqueta" => "6&#46; <elsevierMultimedia ident="2018121209153507823"></elsevierMultimedia>"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Picaduras y mordeduras"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46; Lirio"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:5 [
                        "paginaInicial" => "912"
                        "paginaFinal" => "917"
                        "edicion" => "2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed"
                        "serieTitulo" => "Urgencias y tratamiento del ni&#241;o grave"
                        "serieFecha" => "2007"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bb0035"
              "etiqueta" => "7&#46; <elsevierMultimedia ident="2018121209153507824"></elsevierMultimedia>"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hospital management of animal and human bites"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46; Morgan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jhin.2005.02.007"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Hosp Infect&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "10"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16002177"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0091674916310442"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00916749"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bb0040"
              "etiqueta" => "8&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Management of human and animal bite wounds&#58; an overview"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "I&#46; Brook"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Adv Skin Wound Care&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "197"
                        "paginaFinal" => "203"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15920371"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bb0045"
              "etiqueta" => "9&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sociedad Espa&#241;ola de Quimioterapia&#59; Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#59; Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Cirujanos"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Sociedad Espa&#241;ola de Quimioterapia"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Quimioterap"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "378"
                        "paginaFinal" => "394"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bb0050"
              "etiqueta" => "10&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Animal bites&#58; the current management guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M Chhabra"
                            1 => "RI Ichhpujani"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "indian J Pediatr"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "70"
                        "numero" => "Suppl 1"
                        "paginaInicial" => "S11"
                        "paginaFinal" => "S16"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12785276"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bb0055"
              "etiqueta" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209153507825"></elsevierMultimedia>"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Issues associated with dog bite injuries in children and adolescents assessed at the emergency department"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46;E&#46; Hon"
                            1 => "C&#46;A&#46; Fu"
                            2 => "C&#46; Chor"
                            3 => "P&#46;H&#46; Tang"
                            4 => "T&#46; Leung"
                            5 => "C&#46; Man"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ped Emerg Care&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "445"
                        "paginaFinal" => "449"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bb0060"
              "etiqueta" => "12&#46; <elsevierMultimedia ident="2018121209153507826"></elsevierMultimedia>"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "New and novel antidotes in pediatrics"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46;P&#46; Calello"
                            1 => "K&#46;C&#46; Osterhoudt"
                            2 => "F&#46;M&#46; Henretig"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ped Emerg Care&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "524"
                        "paginaFinal" => "530"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bb0065"
              "etiqueta" => "13&#46; <elsevierMultimedia ident="2018121209153507827"></elsevierMultimedia>"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Update on Antidotes for pediatric poisoning"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46;L&#46; White"
                            1 => "E&#46;L&#46; Liebel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ped Emerg Care&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "740"
                        "paginaFinal" => "749"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bb0070"
              "etiqueta" => "14&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Snake bite neurotoxicity&#58; reversal after 84 horas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "R&#46; Harish"
                            1 => "S&#46;K&#46; Digra"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Indian Pediatr&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "233"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17413205"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bb0075"
              "etiqueta" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209153507828"></elsevierMultimedia>  <elsevierMultimedia ident="2018121209153507829"></elsevierMultimedia>"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A large single-center experience with treatment of patients with crotalid envenomations&#58; outcomes with and evolution of antivenin therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;G&#46; Corneille"
                            1 => "S&#46; Larson"
                            2 => "R&#46; Stewart"
                            3 => "D&#46; Dent"
                            4 => "J&#46; Myers"
                            5 => "P&#46; L&#243;pez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.amjsurg.2006.08.056"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Am J Surg&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "192"
                        "paginaInicial" => "848"
                        "paginaFinal" => "852"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17161106"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0091674908007781"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00916749"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bb0080"
              "etiqueta" => "16&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Mayol L&#46; Lesiones producidas por ofidios y animales marinos&#46; En&#58; Moraga F&#44; editor&#46; Protocolos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos en dermatolog&#237;a 2003 &#40;consultado&#44; 4 Sep 2007&#41;&#46; Disponible en&#58; <a id="ir0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/cuatro/ofidios-marino.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;aeped&#46;es&#47;protocolos&#47;dermatologia&#47;cuatro&#47;ofidios-marino&#46;pdf&#46;</a>"
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bb0085"
              "etiqueta" => "17&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Insect allergy in children"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "D&#46;B&#46; Goleen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.all.0000235904.87676.40"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Allergy Clin Immunol&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "289"
                        "paginaFinal" => "293"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16825871"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0091674913029382"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00916749"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bb0090"
              "etiqueta" => "18&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Arthropods and skin diseases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Y&#46;I&#46; Zhu"
                            1 => "M&#46;J&#46; Stiller"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "533"
                        "paginaFinal" => "549"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12358821"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "lecturaRecomendada" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "vista" => "all"
        "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0155">Bibliograf&#237;a recomendada</span>"
        "seccion" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "bibliografiaReferencia" => array:3 [
              0 => array:3 [
                "identificador" => "bb0095"
                "etiqueta" => "Hodge y Tecklenburg&#44; 2006"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Bites and stings"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:2 [
                              0 => "D&#46; Hodge"
                              1 => "F&#46; Tecklenburg"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "LibroEditado" => array:5 [
                          "titulo" => "Pediatric Emergency Medicine"
                          "paginaInicial" => "1045"
                          "paginaFinal" => "1065"
                          "edicion" => "5th ed&#46;"
                          "serieFecha" => "2006"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              1 => array:3 [
                "identificador" => "bb0100"
                "etiqueta" => "Morgan&#44; 2005"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Hospital management of animal and human bites"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:1 [
                              0 => "M&#46; Morgan"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "J Hospital Infection&#46;"
                          "fecha" => "2005"
                          "volumen" => "61"
                          "paginaInicial" => "1"
                          "paginaFinal" => "10"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              2 => array:3 [
                "identificador" => "bb0105"
                "etiqueta" => "White y Liebel&#44; 2006"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Update on antidotes for pediatric poisoning"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:2 [
                              0 => "M&#46;L&#46; White"
                              1 => "E&#46;L&#46; Liebel"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "Ped Emerg Care&#46;"
                          "fecha" => "2006"
                          "volumen" => "22"
                          "paginaInicial" => "740"
                          "paginaFinal" => "749"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/16962818/0000000600000002/v1_201812120913/S1696281808748571/v1_201812120913/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "76696"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Actualizaci&#243;n &#58; Urgencias"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16962818/0000000600000002/v1_201812120913/S1696281808748571/v1_201812120913/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1696281808748571?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 16962818
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1696-2818(08)74857-1

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	21	19	40
2024 Octubre	665	256	921
2024 Septiembre	940	217	1157
2024 Agosto	1069	228	1297
2024 Julio	707	175	882
2024 Junio	593	234	827
2024 Mayo	727	249	976
2024 Abril	702	247	949
2024 Marzo	524	158	682
2024 Febrero	698	157	855
2024 Enero	639	178	817
2023 Diciembre	504	107	611
2023 Noviembre	899	138	1037
2023 Octubre	892	167	1059
2023 Septiembre	680	136	816
2023 Agosto	684	160	844
2023 Julio	712	206	918
2023 Junio	723	124	847
2023 Mayo	777	149	926
2023 Abril	693	190	883
2023 Marzo	543	233	776
2023 Febrero	555	187	742
2023 Enero	451	172	623
2022 Diciembre	391	150	541
2022 Noviembre	550	219	769
2022 Octubre	508	198	706
2022 Septiembre	467	216	683
2022 Agosto	530	229	759
2022 Julio	403	213	616
2022 Junio	518	234	752
2022 Mayo	560	239	799
2022 Abril	487	206	693
2022 Marzo	411	152	563
2022 Febrero	324	121	445
2022 Enero	379	137	516
2021 Diciembre	299	113	412
2021 Noviembre	490	181	671
2021 Octubre	508	190	698
2021 Septiembre	375	161	536
2021 Agosto	427	173	600
2021 Julio	388	139	527
2021 Junio	394	136	530
2021 Mayo	528	201	729
2021 Abril	1031	263	1294
2021 Marzo	459	198	657
2021 Febrero	307	94	401
2021 Enero	291	89	380
2020 Diciembre	290	90	380
2020 Noviembre	395	88	483
2020 Octubre	297	60	357
2020 Septiembre	326	61	387
2020 Agosto	390	88	478
2020 Julio	343	64	407
2020 Junio	476	57	533
2020 Mayo	348	65	413
2020 Abril	302	70	372
2020 Marzo	231	43	274
2020 Febrero	228	43	271
2020 Enero	219	40	259
2019 Diciembre	128	33	161
2019 Noviembre	160	24	184
2019 Octubre	128	54	182
2019 Septiembre	134	21	155
2019 Agosto	74	20	94
2019 Julio	83	26	109
2019 Junio	164	22	186
2019 Mayo	20	20	40
2019 Abril	35	26	61
2019 Marzo	25	29	54
2019 Febrero	24	26	50
2019 Enero	11	18	29
2018 Diciembre	86	63	149
2018 Noviembre	219	100	319
2018 Octubre	213	106	319
2018 Septiembre	165	87	252
2018 Agosto	238	117	355
2018 Julio	182	78	260
2018 Junio	128	77	205
2018 Mayo	162	77	239
2018 Abril	141	57	198

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter