Desde el laboratorio a la clínica
Cobre y cinc en pediatría
Luis Ros, Ignacio Ros
Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.
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El diagnóstico precoz de las alteraciones congénitas o adquiridas de estos oligoelementos es sencilla y eficaz, excepto en la enfermedad de Menkes, pues el tratamiento debe establecerse antes de que den lugar a lesiones irreversibles.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia></p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Cobre</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cobre es el tercer elemento traza más abundante en el cuerpo después del hierro y el cinc.</p><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Función del cobre en el organismo</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal papel del cobre es necesario para el correcto funcionamiento de diversas enzimas implicadas en la respiración celular (citocromo-c oxidasa), biosíntesis de neurotransmisores (dopamina b-hidroxilasa), maduración de los péptidos de hormonas (peptidil-a-<span class="elsevierStyleItalic">amida</span>-monooxigenasa), captando radicales libres (superóxido dismutasa), entrecruzamiento de la elastina, colágeno (lisil oxidasa) y queratina (sulfidril oxidasa), producción de melanina (tirosinasa) y homeostasia del hierro (ceruloplasmina y hefaestina). El cobre se ha implicado en la mielinización, en la regulación del ritmo circadiano y en la angiogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Metabolismo del cobre</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los mamíferos la fuente principal de cobre es la dieta. El cobre se encuentra ampliamente distribuido en los alimentos, en especial en los productos de origen animal excepto la leche, de manera que es fácil cubrir las necesidades diarias de 0,7 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cobre de la dieta es absorbido a nivel de la luz intestinal a través de la barrera mucosa hasta el espacio intersticial y la circulación sanguínea, estando los transportadores DMT1, ATP7A y CTR1 implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través de la circulación portal el cobre es transportado principalmente al hígado y en menor cantidad al riñón, cerebro y otros tejidos. El hígado supone el principal lugar de almacenamiento y desde allí es secretado a la sangre ligado a la ceruloplasmina y secretado a la bilis, y constituye la principal fuente de eliminación del cobre del organismo. Ambos procesos son controlados por el transportador ATP7B. En situaciones normales, el cobre es liberado a través de la bilis desde el hepatocito en función de las concentraciones de cobre sistémicas y del hepatocito, por lo que la sobrecarga de cobre es un hecho muy poco frecuente en condiciones fisiológicas. No existe circulación enterohepática para el cobre, y una vez excretado en la bilis, es excretado en las heces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los iones de cobre libre no están prácticamente presentes en los organismos vivos, estando la gran mayoría del cobre unido a proteínas, principalmente ceruloplasmina y también albúmina e histidina. Pese a que la mayoría del cobre está unido a la ceruloplasmina, no se reconoce un papel importante de la misma en el metabolismo ni en la excreción de cobre, como lo demuestran los valores normales de cobre en la aceruloplasminemia. El cobre ligado a la albúmina se encuentra en equilibrio con el ligado a aminoácidos y estas 2 formas constituyen probablemente un sistema de amortiguación que asegura la biodisponibilidad de una suficiente cantidad de cobre a los tejidos, a la vez que protege contra la toxicidad del cobre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cobre es transportado al cerebro a través de los transportadores CTR1, ATP7A y ATP7B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Estas proteínas son miembros de una gran familia de ATPasas de tipo P que son proteínas de membrana utilizadoras de energía que funcionan como bombas de cationes, usando la energía liberada en la hidrólisis del ATP, estando implicados varios dominios, ligador de nucleótidos (dominio N), de fosforilación (dominio P) y de activación (dominio A). Igualmente son necesarios numerosos puntos específicos ricos en cistatina para un correcto transporte del cobre. Son estructuralmente parecidas, si bien el ATP7A tiene 2 secuencias que no se encuentran el el ATP7B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Patologías relacionadas con el cobre</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defecto y exceso de cobre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>: la deficiencia de cobre (fuera de la enfermedad de Menkes) o el exceso (fuera de la enfermedad de Wilson) son unas condiciones adquiridas en determinadas situaciones y con sintomatología inespecífica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">Tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de Menkes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6–8</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">Tabla 2</a>): es una enfermedad multisistémica ligada al cromosoma X producida por una alteración del metabolismo del cobre, y produce una regresión psicomotora, pelo ensortijado <span class="elsevierStyleItalic">(kinky hair)</span> y fallo de medro. Fue descrita en la década de los sesenta por John Menkes, y su asociación con el metabolismo del cobre la describió el Dr. David Danks en 1972. Su prevalencia se estima en 1/100.000-250.000 recién nacidos. Afecta a varones, aunque puede afectar excepcionalmente a mujeres portadoras si presentan inactivación del otro cromosoma X.</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de Wilson<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,9,10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">Tabla 2</a>): la enfermedad fue descrita por Samuel Alexander Wilson en 1912 en 4 pacientes, y su relación con el cobre se encontró en 1948 (Cummings) y con los valores bajos de ceruloplasmina en 1952 (Schneiberg y Gitlin). La prevalencia se estima en 1/30.000.</p></li></ul></p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Cinc</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cinc (cinc) es un elemento químico esencial para el cuerpo humano con numerosas funciones fisiológicas y con una compleja regulación metabólica.</p><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Papel del cinc en el organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a></span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Función catalítica: se han descrito más de 300 enzimas (metaloenzimas) que usan el cinc como cofactor.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Función estructural: el cinc desempeña funciones estructurales mediante las metaloproteínas, al proveer a las mismas de la estructura adecuada de sus subdominios que les permite interactuar con el ADN u otras proteínas, mediante lo que se han denominado “dedos de cinc”.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Función inmunitaria: el cinc tiene un papel importante en el sistema inmunitario y las personas con deficiencia de cinc son más susceptibles a varios patógenos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Función hormonal: el cinc puede tener diversos papeles en las funciones bioquímicas y hormonales de varios sistemas endocrinos, puesto que influye en la secreción de hormona del crecimiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Función antioxidante: el cinc, junto con el cobre y el selenio, está implicado en la defensa contra los agentes oxidantes. Los mecanismos descritos para esta actividad son diversos.</p></li></ul></p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Metabolismo</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuerpo humano contiene de 1,5 a 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cinc principalmente en músculos, huesos, en piel y cabello e hígado. En el plasma se encuentra una tercera parte unida laxamente a la albúmina y dos terceras partes están estrechamente unidas a las globulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cinc se absorbe a través de todo el intestino delgado. Una vez absorbido, es transportado al hígado, al que llega por la circulación portal. Se ha identificado la albúmina como la proteína plasmática que transporta el metal en la sangre del sistema porta.</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excreción diaria de cinc es de 2,2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y se produce fundamentalmente por las heces en 1,5 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg día.</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La homeostasia del metabolismo del cinc tiene como finalidad asegurar unos valores normales sin producir toxicidad mediante mecanismos protectores como es el par tioninas/ metalotioninas, que consigue evitar concentraciones intracelulares altas y mediante las proteínas transportadoras de cinc codificadas por 2 familias de genes transportadores unidos a solutos (<span class="elsevierStyleItalic">solute-link carrier</span> o SLC) con papeles opuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SLC 39-ZIP: la absorción de varios metales esenciales está mediada por miembros de la superfamilia de las proteínas transportadoras reguladoras del cinc y hierro-like y <span class="elsevierStyleItalic">(Zrt/ Irt-like protein</span> o ZIP), que incrementan las concentraciones intracelulares de cinc. Estructuralmente poseen una topología de 8 dominios transmembrana con terminales N y C extracelulares. Las proteínas ZIP en la raza humana (hZIP) mejor definidas son la hZIP1, 2, 3 y 4. La hZIP1 se encuentra en casi todos los tejidos del cuerpo humano. La hZIP4, a diferencia de las otras hZIP, se localiza mayoritariamente en la membrana apical del enterocito donde podría atrapar el cinc de la dieta en el intestino delgado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SLC 30-ZnT: se relaciona con el secuestro intracelular de cinc en vesículas y con el aumento del flujo del cinc desde las células. Se conocen 9 proteínas de este grupo en humanos, ZnT1-9. La estructura de estas proteínas comprende 6 dominios transmembrana con terminales N y C intracelulares. La localización de estas proteínas es muy variable, la ZnT1 y la ZnT5 se localiza en los enterocitos, por lo que se podrían relacionar con el paso a sangre del cinc absorbido, el ZnT4 se localiza principalmente en la mama, posiblemente regulando la secreción de cinc en la leche.</p></li></ul></p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Cuadros clínicos de deficiencia de cinc</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Déficit de cinc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16–20</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">Tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acrodermatitis enteropática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15,21</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">Tabla 4</a>). La forma con expresión cutánea y digestiva fue descrita como entidad por Damblot y Closs en 1943. En este trastorno autosómico recesivo la deficiencia de cinc produce malabsorción intestinal con dermatitis, aplanamiento de las vellosidades intestinales y ulceraciones de la mucosa así como hipoplasia del sistema linforreticular.</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinc y diarrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los metanálisis demuestran que el cinc disminuye la duración y la gravedad de la diarrea aguda y persistente, principalmente en los países en vías de desarrollo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinc y disfunción neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>: el papel del cinc como neuromodulador es cada día más evidente, al actuar en las sinapsis neuronales, modificando la acción de los neurotransmisores. Se han sugerido diversos mecanismos para explicar la posible relación entre el cinc y los síntomas del síndrome por déficit de atención e hiperactividad (SDAH), con la depresión y con trastornos afectivos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinc y síndrome de Down<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>: los pacientes con síndrome de Down presentan unos valores bajos de cinc, que está en relación con la inmunidad celular, y la normalización de los valores plasmáticos mediante un suplemento puede restaurar algunas funciones inmunes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">—</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deficiencia de cinc con lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>: la acrodermatitis enteropática se asocia a la lactancia artificial pero en la década de los ochenta se describieron lactantes con el mismo síndrome clínico, con valores bajos de cinc en sangre, en lactantes alimentados con lactancia materna y que desaparecía al iniciar la alimentación complementaria. Este síndrome, conocido como síndrome de deficiencia de cinc en lactantes alimentados al pecho, tiene una herencia autosómica recesiva y se debe a una alteración en la secreción de cinc de la leche materna.</p></li></ul></p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Cobre" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Función del cobre en el organismo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Metabolismo del cobre" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Patologías relacionadas con el cobre" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Cinc" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Papel del cinc en el organismo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Metabolismo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Cuadros clínicos de deficiencia de cinc" ] ] ] 2 => array:1 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Bibliografía recomendada</span>" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía <elsevierMultimedia ident="201812121013231706"></elsevierMultimedia>" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:25 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG: electrocardiograma; c-HDL: colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Déficit de cobre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Exceso de cobre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Etiología<br> Ingesta baja en cobre en la dieta<br> Cobre de la dieta de escasa biodisponibilidad<br> Aumento de necesidades, como pueden ser en el crecimiento rápido de los niños prematuros o en la realimentación<br> Síndrome malabsortivo o síndrome nefrótico<br> Nutricion parenteral no suplementada<br> Lactancia materna prolongada. Aporte leche materna a partir del 6.<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleUnderline">o</span></span> mes (13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg) va a ser capaz de cubrir las necesidades estimadas de cobre (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ kg/día)<br>Hallazgos de laboratorio<br> Cobre < 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l y sobre todo < 0,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l<br> Ceruloplasmina < 2 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y sobre todo < 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<br> Neutropenia, dato más precoz<br> Anemia hipocrómica, que no responde al tratamiento con hierro<br>Manifestaciones clínicas<br> Alteraciones óseas, incluidas fracturas<br> Aumento de la incidencia de infección<br> Alteración de la inmunidad, con disminución de la actividad fagocítica<br> Alteración del ritmo cardíaco en el ECG<br> Aumento del c-HDL<br> Disminución de la tolerancia a la glucosa<br>Tratamiento<br> Suplementación con 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg cobre por kilogramo y día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Etiología<br> Ingestión accidental de algún preparado con alto contenido en cobre<br> Contaminación de la leche con cobre, etiología que puede estar detrás de la cirrosis infantil india<br> Leche hervida y almacenada en recipientes de cobre<br> Uso de agua corriente proveniente de tuberías de cobre (a partir de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l)<br>Manifestaciones clínicas<br> Síntomas gastrointestinales (vómitos, diarreas, dolor abdominal, salivación intensa)<br> Cirrosis hepática<br> Fallo multisistémico<br> Shock<br> Muerte<br>Tratamiento<br> Retirada de la fuente de cobre y tratamiento sintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920357.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Trastornos adquiridos del cobre por defecto o por exceso</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Enfermedad de Menkes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Enfermedad de Wilson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Etiopatogenia<br> Mutación en el gen que codifica el transportador <span class="elsevierStyleItalic">ATP7A</span> (200 mutaciones)<br> Disminución absorción de cobre intestinal<br> Valores elevados no tóxicos intracelulares. Concentraciones muy bajas de cobre en hígado y en cerebro<br>Sintomatología muy variable<br> Neonatal: ictericia, hipotermia, hipoglucemia o dificultad en la alimentación<br> Fenotipo peculiar (micrognatia, mejillas pronunciadas, <span class="elsevierStyleItalic">pectum excavatum,</span> piel laxa). Pelo característico (<span class="elsevierStyleItalic">kinky hair</span> o pelo ensortijado)<br> Al cuarto o quinto mes, regresión psicomotora progresiva que produce la muerte alrededor del tercer año de vida<br> Síndrome del cuerno occipital. Exostosis a nivel occipital piel laxa, hiperlaxitud de las articulaciones. Supervivencia hasta 50 años<br>Diagnóstico<br> Concentraciones bajas de cobre (< 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl) y ceruloplasmina (< 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl)<br> En período neonatal análisis de catecolaminas en plasma (relación DOPA y dihidroxifenilglicol)<br> Mutación del gen <span class="elsevierStyleItalic">ATP7A</span><br>Tratamiento<br> Histidina de cobre (250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por vía subcutánea). Más eficaz cuanto más precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Etiopatogenia<br> Mutación del gen que codifica el transportador <span class="elsevierStyleItalic">ATP7B</span> (200 mutaciones)<br> No hay ni eliminación biliar del cobre ni formación de ceruloplasmina<br> Acumulación tóxica de cobre, especialmente en hígado y cerebro<br>Manifestaciones clínicas (a partir de los 3 años)<br> Alteraciones hepáticas (desde la infancia): hepatopatía asintomática, hepatitis crónica activa, cirrosis hepática, fallo hepático agudo<br> Alteraciones neurológicas y psiquiátricas (20–30 años) inicialmente sutiles, pero síntomas parkinsonianos y psicosis<br> Anillo de Kayser-Fleischer. Generalmente ausente en niños<br>Diagnóstico<br> Ceruloplasmina (< 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y cobre libre alto (> 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl). No en todos los pacientes<br> La excreción urinaria de cobre durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mayor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg o mayor de 1.600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg tras D-penicilamina<br> Cobre en tejido hepático > 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/g<br>Tratamiento<br> Quelantes como la D-penicilamina, la trientina o el tetratiomolibdato<br> Inhibidores de la absorción del cobre como el cinc acetato<br> Trasplante hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920356.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alteraciones genéticas del metabolismo del cobre. Enfermedad de Menkes y enfermedad de Wilson</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Etiología</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a><br>La deficiencia de cinc se puede explicar en función de:<br><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingesta inadecuada: consumo diario insuficiente, errores innatos del metabolismo, nutrición parenteral total</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malabsorción: infecciones, acrodermatitis enteropática, cirugía gástrica, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia pancreática, enfermedad hepática, agentes quelantes como la penicilamina</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor utilización: enfermedades neoplásicas, anemia en resolución, estados catabólicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento en las pérdidas: enteropatía perdedora de proteínas, insuficiencia renal, diálisis, dermatosis graves, procesos hemolíticos graves</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones clínicas</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a><br>Déficit leve: disminución de la masa magra corporal, cambios neurosensoriales, alteración en la maduración de los linfocitos T y disminución de la actividad de la interleucina 2, oligospermia, descenso de la velocidad o de la calidad del crecimiento<br>Déficit grave: dermatitis pustulosa, infecciones intercurrentes, retraso del crecimiento, depresión de la función inmunitaria, anorexia, dermatitis, alteraciones de la capacidad reproductora, anomalías esqueléticas, diarrea, alopecia, defectos de cicatrización, alteraciones de la agudeza del gusto y trastornos de la conducta, blefaritis, estomatitis, glositis, hepatoesplenomegalia, hipogonadismo, hipofunción testicular, exantema cutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><br>Los valores bajos de cinc (por debajo de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl) sólo aparecen en casos muy avanzados. Muestras de cinc en granulocitos, linfocitos o hematíes o el pelo proporcionan el mejor criterio diagnóstico para la deficiencia marginal en el plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920358.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Etiología y clínica de la deficiencia de cinc</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada de Maverackis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Etiopatogenia</span><br>Niveles bajos de cinc en sangre<br>Mutación genética que se encuentra en gen <span class="elsevierStyleItalic">SLC39A4</span> (31 mutaciones descritas) que regula la proteína <span class="elsevierStyleItalic">hZIP4,</span> encargada de absorción de cinc intestinal<br>Lactantes no alimentados con leche materna o tras el destete con fórmulas no suplementadas con cinc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones clínicas</span><br>Desde los primeros meses después del nacimiento<br>Las lesiones cutáneas vesiculoampollosas exudativas, se erosionan y forman costras localizadas en zonas periorificiales, rodillas, codos y manos<br>Alteraciones oculares: fotofobia y blefarospasmo<br>Diarrea (signo más variable) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico</span><br>Fundamentalmente clínico<br>Determinación de cinc plasmático, que se encuentra por debajo de los valores normales<br>Biopsia cutánea<br>Mutación genética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span><br>30 a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cinc elemental/día, en forma de sulfato de cinc (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día), por vía oral, que pueden incrementarse hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920359.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acrodermatitis enteropática</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "201812121013231701" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon18.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 59 "Tamanyo" => 1473 ] ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "201812121013231702" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon18.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 59 "Tamanyo" => 1473 ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "201812121013231703" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon18.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 59 "Tamanyo" => 1473 ] ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "201812121013231704" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ 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ident="201812121013231703"></elsevierMultimedia>La alteración congénita de los transportadores conocidos de cinc y cobre da lugar a síndromes potencialmente graves, la acrodermatitis enteropática por déficit de cinc, la enfermedad de Menkes por déficit de cobre y la enfermedad de Wilson por exceso de cobre.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812121013231704"></elsevierMultimedia>El diagnóstico de los déficit de cinc y cobre puede resultar complejo, pero debe de realizarse en los niños con riesgo y ante síntomas iniciales.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201812121013231705"></elsevierMultimedia>El tratamiento precoz de los déficit congénitos o adquiridos es fundamental para evitar lesiones irreversibles.</p></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntos clave</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 22 | 1 | 23 |
| 2024 Octubre | 222 | 36 | 258 |
| 2024 Septiembre | 153 | 39 | 192 |
| 2024 Agosto | 139 | 24 | 163 |
| 2024 Julio | 164 | 34 | 198 |
| 2024 Junio | 186 | 18 | 204 |
| 2024 Mayo | 145 | 26 | 171 |
| 2024 Abril | 191 | 29 | 220 |
| 2024 Marzo | 154 | 26 | 180 |
| 2024 Febrero | 139 | 30 | 169 |
| 2024 Enero | 164 | 21 | 185 |
| 2023 Diciembre | 77 | 7 | 84 |
| 2023 Noviembre | 234 | 25 | 259 |
| 2023 Octubre | 176 | 21 | 197 |
| 2023 Septiembre | 160 | 34 | 194 |
| 2023 Agosto | 129 | 26 | 155 |
| 2023 Julio | 184 | 41 | 225 |
| 2023 Junio | 153 | 37 | 190 |
| 2023 Mayo | 196 | 35 | 231 |
| 2023 Abril | 193 | 29 | 222 |
| 2023 Marzo | 197 | 28 | 225 |
| 2023 Febrero | 253 | 38 | 291 |
| 2023 Enero | 135 | 31 | 166 |
| 2022 Diciembre | 81 | 23 | 104 |
| 2022 Noviembre | 236 | 36 | 272 |
| 2022 Octubre | 134 | 26 | 160 |
| 2022 Septiembre | 148 | 31 | 179 |
| 2022 Agosto | 136 | 49 | 185 |
| 2022 Julio | 88 | 17 | 105 |
| 2022 Junio | 131 | 34 | 165 |
| 2022 Mayo | 103 | 24 | 127 |
| 2022 Abril | 93 | 18 | 111 |
| 2022 Marzo | 159 | 19 | 178 |
| 2022 Febrero | 130 | 25 | 155 |
| 2022 Enero | 133 | 16 | 149 |
| 2021 Diciembre | 79 | 28 | 107 |
| 2021 Noviembre | 141 | 25 | 166 |
| 2021 Octubre | 187 | 23 | 210 |
| 2021 Septiembre | 162 | 26 | 188 |
| 2021 Agosto | 155 | 24 | 179 |
| 2021 Julio | 138 | 17 | 155 |
| 2021 Junio | 133 | 13 | 146 |
| 2021 Mayo | 155 | 20 | 175 |
| 2021 Abril | 407 | 50 | 457 |
| 2021 Marzo | 252 | 51 | 303 |
| 2021 Febrero | 199 | 47 | 246 |
| 2021 Enero | 158 | 47 | 205 |
| 2020 Diciembre | 147 | 41 | 188 |
| 2020 Noviembre | 147 | 33 | 180 |
| 2020 Octubre | 149 | 30 | 179 |
| 2020 Septiembre | 139 | 58 | 197 |
| 2020 Agosto | 100 | 19 | 119 |
| 2020 Julio | 102 | 30 | 132 |
| 2020 Junio | 156 | 20 | 176 |
| 2020 Mayo | 111 | 26 | 137 |
| 2020 Abril | 88 | 21 | 109 |
| 2020 Marzo | 76 | 20 | 96 |
| 2020 Febrero | 58 | 13 | 71 |
| 2020 Enero | 48 | 22 | 70 |
| 2019 Diciembre | 40 | 11 | 51 |
| 2019 Noviembre | 35 | 10 | 45 |
| 2019 Octubre | 39 | 8 | 47 |
| 2019 Septiembre | 24 | 3 | 27 |
| 2019 Agosto | 29 | 2 | 31 |
| 2019 Julio | 9 | 11 | 20 |
| 2019 Junio | 23 | 14 | 37 |
| 2019 Mayo | 31 | 30 | 61 |
| 2019 Abril | 181 | 277 | 458 |
| 2019 Marzo | 28 | 20 | 48 |
| 2019 Febrero | 22 | 20 | 42 |
| 2019 Enero | 13 | 14 | 27 |
| 2018 Diciembre | 43 | 51 | 94 |
| 2018 Noviembre | 57 | 86 | 143 |
| 2018 Octubre | 66 | 96 | 162 |
| 2018 Septiembre | 58 | 46 | 104 |
| 2018 Agosto | 56 | 54 | 110 |
| 2018 Julio | 42 | 33 | 75 |
| 2018 Junio | 30 | 39 | 69 |
| 2018 Mayo | 40 | 36 | 76 |
| 2018 Abril | 48 | 55 | 103 |
| 2016 Julio | 11 | 8 | 19 |
| 2016 Junio | 40 | 21 | 61 |
| 2016 Mayo | 27 | 17 | 44 |
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| 2016 Marzo | 20 | 17 | 37 |
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| 2015 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Febrero | 0 | 2 | 2 |
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