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Vacunas y otras medidas preventivas
Profilaxis con vitamina D. Recomendaciones en la lactancia
M.a Agustina Alonsoa, M.a Luz Prietob
a Centro de Salud de Villalegre. Servicio de Salud del Principado de Asturias. España.
b Centro de Salud de Llanes. Servicio de Salud del Principado de Asturias. España.
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motivan lagunas que s&#243;lo la continuidad en investigaci&#243;n podr&#225; solventar&#46; Algunas sociedades cient&#237;ficas han modificado recientemente sus recomendaciones de profilaxis&#44; a la espera de mejor evidencia y extrapolando en ocasiones a la poblaci&#243;n infantil los datos obtenidos de estudios en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Epidemiolog&#237;a</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera edici&#243;n del tratado sobre raquitismo de Glisson data de 1650 y ya ofrece una descripci&#243;n precisa de esta enfermedad que en el siglo XIX fue epid&#233;mica en las ciudades del norte de Europa&#44; debido a los cambios sociales propiciados por la revoluci&#243;n industrial&#46; La observaci&#243;n de las condiciones de vida en los afectados apunt&#243; a la ausencia de luz solar o de alg&#250;n nutriente esencial como factores etiol&#243;gicos&#44; constat&#225;ndose mejor&#237;a en la mineralizaci&#243;n tras la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n ultravioleta &#40;RUV&#41;&#46; En 1936 Windaus sintetiz&#243; el 7-dehidrocolesterol y por irradiaci&#243;n lo convirti&#243; en vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; El hallazgo posterior de su producci&#243;n cut&#225;nea hizo posible la s&#237;ntesis&#44; su adici&#243;n a los alimentos y su uso en presentaci&#243;n farmac&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Metabolismo de la vitamina D</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino engloba 2 sustancias liposolubles &#40;colecalciferol y ergocalciferol&#41; con capacidad de prevenir y curar el raquitismo&#46; La mol&#233;cula precursora se convierte en colecalciferol por exposici&#243;n a la RUV&#46; Existe un intermediario que se acumula en la piel y puede constituir una fuente sostenida de vitamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La vitamina D se transporta ligada a una prote&#237;na espec&#237;fica &#40;DBP&#41; y requiere 2 hidroxilaciones &#40;hep&#225;tica y renal&#41; para activarse biol&#243;gicamente&#46; El metabolito activo es la 1&#8211;25 &#40;OH&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D o calcitriol&#44; la mayor&#237;a de cuyas acciones est&#225;n mediadas por su receptor nuclear &#40;VDR&#41;&#46; La hipocalcemia&#44; hipofosforemia y la parathormona &#40;PTH&#41; son un potente est&#237;mulo para la s&#237;ntesis de calcitriol&#59; la acidosis y el FGF23 &#40;factor regulador del metabolismo del f&#243;sforo&#41; pueden suprimirla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los valores del metabolito hep&#225;tico &#40;25OHD o calcidiol&#41; determinan el estatus de vitamina D&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n cl&#225;sica de la vitamina D es el mantenimiento de los valores de calcio y f&#243;sforo en el rango fisiol&#243;gico normal que permita mineralizaci&#243;n &#243;sea&#44; transmisi&#243;n neuromuscular y funciones metab&#243;licas&#46; Para ello&#44; favorece su absorci&#243;n intestinal y puede promover su liberaci&#243;n del hueso al torrente sangu&#237;neo&#46; Si hay mucho calcio disponible su transporte ser&#225; menos dependiente de vitamina D&#46; En situaciones de d&#233;ficit&#44; el aumento de PTH &#40;mediado por el sensor de calcio en paratiroides&#41; favorece la movilizaci&#243;n de calcio del hueso&#44; su reabsorci&#243;n renal y la s&#237;ntesis de calcitriol&#44; causando fosfaturia&#46; Esta situaci&#243;n&#44; inicialmente compensadora&#44; conllevar&#225; si se cronifica un cociente calcio&#47;f&#243;sforo inadecuado para la mineralizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La producci&#243;n de calcitriol en c&#233;lulas ajenas a este sistema y la existencia de VDR en m&#225;s de 30 tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> ha suscitado hip&#243;tesis sobre nuevas funciones&#46; Se ha publicado que niveles &#8220;adecuados&#8221; de vitamina D podr&#237;an disminuir la incidencia de ciertos tumores del adulto y participar en la modulaci&#243;n inmunol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Estas publicaciones generan gran inter&#233;s&#44; pero ser&#225; necesario esperar estudios prospectivos a largo plazo que eval&#250;en los efectos de los suplementos en la prevenci&#243;n de estas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Fuentes de vitamina D</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal es la s&#237;ntesis cut&#225;nea mediada por el sol&#46; Menos del 10&#37; puede obtenerse de alimentos que la contienen o han sido fortificados y de preparados farmacol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El pol&#233;mico balance &#8220;beneficio&#47;riesgo&#8221; de la exposici&#243;n solar dificulta la elaboraci&#243;n de mensajes de salud p&#250;blica no contradictorios&#46; Ninguna revisi&#243;n sistem&#225;tica aclara si hay un grado de exposici&#243;n suficiente y seguro para mantener un &#243;ptimo estatus de vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; pero su exclusi&#243;n habitual es un riesgo de deficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Seg&#250;n Specker&#44; 30 min&#47; semana en pa&#241;al y 2 h vestido&#44; sin gorro&#44; permitir&#237;a valores de 25OHD &#62; 11 ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Ho &#40;Asia&#41; encontr&#243; que exponer la cara 24 min&#47;d&#237;a ser&#237;a suficiente para eso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Holick publica que 1&#47;3-1&#47;6 del MED &#40;m&#237;nimo eritema dosis&#41; en cara y extremidades superiores permitir&#237;a los valores recomendados actualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Muchos factores condicionan la producci&#243;n de vitamina D &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41; pero ning&#250;n estudio ha podido a&#250;n determinar el impacto de cada uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los h&#225;bitos culturales y la propia legislaci&#243;n del pa&#237;s pueden condicionar el aporte de vitamina D en la dieta&#46; La fortificaci&#243;n de alimentos es mayor en Norteam&#233;rica que en Europa&#44; pero ocurre lo contrario con el aporte de calcio en la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En Espa&#241;a las f&#243;rmulas adaptadas&#44; los cereales y otros alimentos de consumo en ni&#241;os est&#225;n fortificados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El contenido final de vitamina D o el aporte de calcio puede modificarse por el tipo de dieta&#58; fre&#237;r el pescado disminuye su vitamina D&#59; los fitatos&#44; el exceso de prote&#237;nas o sodio y el &#225;cido ox&#225;lico tienden a producir hipocalcemia por distintos mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46; Todo esto es s&#243;lo una peque&#241;a parte de las dificultades existentes para extrapolar o comparar datos en investigaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Requerimientos y umbral de suficiencia de vitamina D</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su producci&#243;n end&#243;gena impide establecer una dosis diaria recomendada &#40;RDA&#41; para la vitamina D&#44; pero 5 &#956;g&#47;d&#237;a se considera aporte adecuado &#40;AI&#41; en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Food and Nutrition Board</span> revisa en la actualidad esta cifra y se prev&#233; su informe en mayo de 2010&#46; No existe consenso&#44; sin embargo&#44; respecto al umbral de suficiencia en ni&#241;os&#46; La escasez de estudios&#44; la falta de estandarizaci&#243;n de la metodolog&#237;a y de la interpretaci&#243;n de resultados de &#233;stos&#44; lo dificulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los rangos ofrecidos var&#237;an de 5 a 20 ng&#47;ml para la deficiencia y de 15 a 30 ng&#47;ml para la suficiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Esto genera estimaciones de prevalencia de hipovitaminosis D entre 1&#37; -78&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El Instituto de Medicina de EE&#46;UU&#46; en su <span class="elsevierStyleItalic">Dietary Reference Intakes</span> define la deficiencia como una concentraci&#243;n de 25OHD &#60; 11 ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En adultos&#44; este umbral se ha establecido en 20 ng&#47;ml&#44; nivel de 25OHD a partir del cual la PTH deja de bajar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; pero en lactantes y neonatos esta correlaci&#243;n inversa 25OHD&#47;PTH no es tan clara&#46; Se requieren estudios adicionales y actualmente se sugiere que este punto podr&#237;a estar en alg&#250;n lugar por encima de 10&#44;8 ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Algunos autores consideran que el rango de suficiencia de vitamina D en ni&#241;os debe adaptarse al aporte de calcio en la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Vitamina D y salud &#243;sea</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy pocos estudios en lactantes relacionan los valores s&#233;ricos de 25OHD con la densidad mineral &#243;sea &#40;<span class="elsevierStyleItalic">bone mineral density&#44;</span> BMD&#41; y algunos que intentan evaluarlo presentan un importante factor de confusi&#243;n&#44; al haber sido realizados en pa&#237;ses con escaso aporte de calcio diet&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Ottawa ha revisado recientemente la literatura m&#233;dica y concluye que los datos son inconsistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Profilaxis farmacol&#243;gica&#46; Recomendaci&#243;n actual</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay gran variabilidad entre pa&#237;ses&#58; universal &#40;EE&#46;UU&#46;&#44; Suecia y Canad&#225;&#41;&#44; condicionada por factores de riesgo &#40;Australia&#44; Reino Unido y Nueva Zelanda&#41;&#44; o ninguna profilaxis&#46; En Espa&#241;a han coexistido durante d&#233;cadas diversas pautas&#44; sin gu&#237;as claras al respecto&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la literatura sobre vitamina D se ha saturado de trabajos que la vinculan con otras enfermedades y que alertan de la posibilidad de d&#233;ficit subcl&#237;nico&#44; especialmente en la lactancia materna exclusiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;21</span></a> o en pa&#237;ses muy soleados que no utilizan profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Todo ello&#44; sumado a la sombra del raquitismo&#44; a&#250;n presente &#40;aunque generalmente en ni&#241;os con factores de riesgo&#41;&#44; ha llevado a algunas sociedades cient&#237;ficas a modificar sus recomendaciones previas&#46; Hasta este momento&#44; el Comit&#233; de Lactancia Materna de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Gastroenterolog&#237;a y Nutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y el Grupo Previnfad &#40;<a id="ir0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.aepap.org/previnfad">www&#46;aepap&#46;org&#47;previnfad</a>&#41; de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a de Atenci&#243;n Primaria recomendaban la profilaxis &#40;200&#8211;400 U&#47;d&#237;a&#41; en situaciones de riesgo espec&#237;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En agosto de 2009&#44; Previnfad suscribe la nueva Gu&#237;a de la AAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; que desde 2008 aboga por la profilaxis universal&#44; recomendando la administraci&#243;n de 400 U&#47;d&#237;a a todos los lactantes que no consuman al menos 1 l de leche suplementada al d&#237;a&#44; y a los ni&#241;os y adolescentes con factores de riesgo que no adquieran este aporte por la dieta o una adecuada exposici&#243;n solar&#46; Esta recomendaci&#243;n descansa en el umbral de suficiencia en adultos &#40;el cual parece que no alcanzar&#237;an los ni&#241;os amamantados con menor dosis&#41; y la escasa toxicidad hist&#243;rica de la vitamina D&#44; a&#241;adiendo que los preparados en EE&#46;UU&#46; dispensan por ml&#47;gota esta dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La leche materna contiene menor cantidad de vitamina D que la f&#243;rmula adaptada &#40;previamente suplementada&#41;&#59; los ni&#241;os amamantados tienen por lo general valores inferiores de vitamina D&#44; por el mismo motivo&#44; pero no hay una evidencia clara de que esto se relacione con una salud &#243;sea deficiente en ellos&#44; ya que la biodisponibilidad del calcio podr&#237;a ser diferente y el transporte menos dependiente de vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; No se ha demostrado en ensayos cl&#237;nicos que lactantes amamantados con y sin profilaxis tengan valores de PTH o contenido mineral &#243;seo significativamente diferentes&#44; pese a serlo sus valores de 25OHD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Otros estudios no encuentran diferencia significativa en estos par&#225;metros entre ni&#241;os alimentados con leche materna y f&#243;rmula adaptada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#250;ltiples factores que condicionan el estatus de vitamina D&#44; el desconocimiento del umbral de suficiencia en lactantes&#44; la falta de estudios a largo plazo sobre efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y la escasez de ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en el efecto de la profilaxis&#44; dificultan la unificaci&#243;n de criterios y la extrapolaci&#243;n de datos entre pa&#237;ses&#44; etnias y tramos etarios&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Collaboration</span> recomienda en 2007 realizar estudios en distintos grupos&#46; Es preciso supervisar la alimentaci&#243;n y la exposici&#243;n solar de madres y lactantes amamantados &#40;sobre todo en per&#237;odos de poca RUV&#41;&#44; detectar situaciones de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41; y determinar incluso en casos concretos el estado de la vitamina D&#59; pero el uso indiscriminado de la profilaxis&#44; o etiquetar la lactancia materna exclusiva como &#8220;factor de riesgo&#8221;&#44; requiere prudencia&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La melanina regula la RUV que penetra en las capas epid&#233;rmicas con m&#225;s alta concentraci&#243;n de 7-dehidrocolesterol&#59; piel oscura menor producci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La edad disminuye la disponibilidad de 7-dehidrocolesterol&#46; La mayor superficie corporal por talla de los ni&#241;os favorece la s&#237;ntesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Indice de masa corporal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La obesidad parece asociar niveles de 25OHD m&#225;s bajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cremas protectoras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El uso de protectores solares en todos los paseos del ni&#241;o puede limitar la producci&#243;n de vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Hora del d&#237;a&#44; estaci&#243;n a&#241;o&#44; latitud</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Condicionan el &#225;ngulo cenital solar y la radiaci&#243;n efectiva para la s&#237;ntesis de vitamina D&#46; El sol del mediod&#237;a tiene m&#225;s RUV-B en el espectro adecuado &#40;280&#8211;320 nm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Poluci&#243;n&#44; nubosidad&#44; ozono</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dificulta la penetrabilidad de la RUV-B eficaz para la s&#237;ntesis de vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#243;rmula adaptada inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-1&#44;4 &#956;g&#47;100 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#243;rmula adaptada continuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;7-1&#44;8 &#956;g&#47;100 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#243;rmula de prematuros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;7 &#956;g&#47;100 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cereales infantiles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300 U&#47;100 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Yogur de leche adaptada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72 U &#47;unidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Yogur natural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 U&#47;unidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Yogur desnatado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 U&#47;unidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leche semidesnatada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;75 &#956;g&#47;100 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Margarina vegetal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">240 U&#47;100 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Etnias espec&#237;ficas con pigmentaci&#243;n oscura de la piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exclusi&#243;n de luz solar por razones culturales&#44; religiosas o de cualquier tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad org&#225;nica subyacente cr&#243;nica o con riesgo aumentado de d&#233;ficit de absorci&#243;n de calcio o de producci&#243;n de vitamina D &#40;insuficiencia renal&#44; trastornos de la absorci&#243;n intestinal&#44; desnutrici&#243;n&#44; fibrosis qu&#237;stica de p&#225;ncreas&#44; enfermedad endocrinol&#243;gica o metab&#243;lica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad cr&#243;nica de la piel que requiera el uso frecuente de corticoides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dietas con alto contenido en fitatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactantes que tomen exclusivamente pecho&#44; y cuyas madres no se expongan a la luz solar habitualmente&#44; sigan dietas espec&#237;ficas &#40;vegetarianas estrictas&#44; alto contenido en fitatos&#41; o enfermedad cr&#243;nica que condicione riesgo de d&#233;ficit en ellas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 16962818
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 53 0 53
2024 Octubre 272 7 279
2024 Septiembre 297 25 322
2024 Agosto 296 16 312
2024 Julio 251 5 256
2024 Junio 287 14 301
2024 Mayo 311 14 325
2024 Abril 294 10 304
2024 Marzo 333 24 357
2024 Febrero 328 33 361
2024 Enero 416 13 429
2023 Diciembre 292 12 304
2023 Noviembre 367 13 380
2023 Octubre 386 35 421
2023 Septiembre 231 13 244
2023 Agosto 209 8 217
2023 Julio 170 7 177
2023 Junio 346 27 373
2023 Mayo 213 11 224
2023 Abril 183 11 194
2023 Marzo 165 9 174
2023 Febrero 655 6 661
2023 Enero 115 17 132
2022 Diciembre 92 7 99
2022 Noviembre 110 17 127
2022 Octubre 115 23 138
2022 Septiembre 99 11 110
2022 Agosto 106 26 132
2022 Julio 66 14 80
2022 Junio 71 16 87
2022 Mayo 68 13 81
2022 Abril 62 12 74
2022 Marzo 80 14 94
2022 Febrero 73 14 87
2022 Enero 131 30 161
2021 Diciembre 70 14 84
2021 Noviembre 73 9 82
2021 Octubre 113 12 125
2021 Septiembre 73 13 86
2021 Agosto 112 15 127
2021 Julio 84 11 95
2021 Junio 100 16 116
2021 Mayo 62 9 71
2021 Abril 153 28 181
2021 Marzo 101 24 125
2021 Febrero 73 7 80
2021 Enero 58 7 65
2020 Diciembre 52 15 67
2020 Noviembre 56 7 63
2020 Octubre 30 9 39
2020 Septiembre 31 15 46
2020 Agosto 32 14 46
2020 Julio 35 13 48
2020 Junio 40 1 41
2020 Mayo 47 9 56
2020 Abril 42 7 49
2020 Marzo 33 4 37
2020 Febrero 28 5 33
2020 Enero 24 2 26
2019 Diciembre 28 7 35
2019 Noviembre 17 2 19
2019 Octubre 14 1 15
2019 Septiembre 19 5 24
2019 Agosto 16 0 16
2019 Julio 16 11 27
2019 Junio 9 2 11
2019 Mayo 17 26 43
2019 Abril 177 284 461
2019 Marzo 27 20 47
2019 Febrero 21 21 42
2019 Enero 12 18 30
2018 Diciembre 5 9 14
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