Manejo de la infección urinaria en urgencias | Anales de Pediatría Continuada

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Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. España." "identificador" => "af0005" ] ] ] ] "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia>IntroducciónLa infección del tracto urinario (ITU) es una enfermedad infecciosa relativamente frecuente en los niños que consultan en los servicios de urgencias. Su importancia radica en que si no es diagnosticada y tratada adecuadamente puede ocasionar complicaciones bien a corto plazo (bacteriemia, sepsis) o a más largo plazo (hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica). El manejo de la ITU en el servicio de urgencias puede ser complejo: a) se trata de niños de corta edad (lactantes y neonatos) que presentan signos y síntomas inespecíficos; b) el método para la obtención de la orina y establecer el diagnóstico frecuentemente es invasivo (punción suprapúbica, sondaje uretral), y c) los resultados de estas pruebas requieren una interpretación que presenta una gran variabilidad clínica.ConceptoLa infección urinaria se define como la presencia y proliferación de gérmenes en el tracto urinario, que en condiciones normales debe ser estéril. En función de la localización puede clasificarse en infección urinaria de vías altas (pielonefritis aguda) e infección urinaria de vía bajas (uretritis, cistitis). Cuando existe pielonefritis se produce infección del parénquima renal y existe el riesgo de desarrollar cicatrices en la corteza renal.Epidemiología y prevalenciaLa ITU es la infección bacteriana potencialmente grave más frecuente en los menores de 36 meses. La prevalencia en los niños que consultan en un servicio de urgencias varía entre el 5 y el 10% dependiendo de la metodología de los distintos estudios. La ITU es más frecuente durante los 2 primeros años de vida (7%). En los varones la prevalencia es mayor hasta los 3 y 6 meses (8,5 y 3,3%, respectivamente) y disminuye progresivamente hasta el año de edad (1,7%), mientras que en las niñas es elevada durante todo el primer año de vida (8,3%) y desciende en el segundo año (2,1%). Además de la edad y el sexo, un factor que influye en la prevalencia es la circuncisión; se estima entre 10 y 20 veces mayor la frecuencia de ITU en varones no circuncidados respecto a los que sí lo están<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1–8</a>.EtiologíaCualquier germen (bacterias, virus, hongos) puede causar una ITU. Las bacterias gramnegativas son las más frecuentes y, entre éstas, Escherichia coli es la más común (85%). Otras bacterias gramnegativas asociadas a ITU son: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas y Serratia sp. Los gérmenes grampositivos son menos habituales; Streptococcus B, Enterococcus sp. y Staphylococcus aureus son los más comunes de este grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9–12</a>. Entre los virus, el adenovirus es el más característico, y puede ocasionar cistitis hemorrágica.Durante el período neonatal, además de E. coli, las infecciones están causadas por Enterococcus sp., Lysteria monocytogenes y Streptococcus agalactiae. Algunos factores pueden condicionar el germen causante de la infección. Los niños con catéteres o sonda vesical suelen ser infectados por S. aureus, los inmunodeprimidos por Candida spp. y los niños con malformaciones renales por Pseudomonas.FisiopatologíaLa ITU puede producirse por dos mecanismos: vía ascendente y diseminación hematógena.<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">—Vía ascendente: consiste en el paso de gérmenes desde la región perineal al tracto urinario y su posible progresión hasta el parénquima renal. Este tipo de infección es más frecuente en las niñas, en las que, debido a la proximidad de la uretra y el recto, es fácil la colonización urinaria por enterobacterias. De hecho, se ha comprobado mediante marcadores genéticos cómo los gérmenes hallados en la orina en las pielonefritis de pacientes sin patología obstructiva de las vías urinarias son los mismos que los que se encuentran en las heces de estos niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">—Diseminación hematógena: es más frecuente en los neonatos y lactantes pequeños, en los que a partir de un cuadro de bacteriemia se produce la infección del parénquima renal.</li></ul>Existe una serie de factores dependientes del germen y del huésped que favorecen el desarrollo de infección urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. Los factores del huésped son la raza (más frecuente en la blanca), el grupo sanguíneo, las malformaciones renales (uropatía obstructiva), el reflujo vesicoureteral, la presencia de sondas o catéteres, las inmunodeficiencias y los hábitos miccionales o de higiene poco adecuados (retención urinaria, mala técnica de limpieza perineal). Entre los factores dependientes del germen, se ha comprobado que determinados serotipos O, K de E. coli son más virulentos que otros. Este hecho está relacionado con la existencia de Pfimbrias en estos organismos que favorecen su adhesión al endotelio urinario.<elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia>Manifestaciones clínicasLos síntomas y signos de la ITU son inespecíficos, más cuanto menor es la edad del niño. El signo más común es la fiebre. De hecho, en todos los lactantes con fiebre sin ningún otro foco que la explique el primer diagnóstico que hay que tener en cuenta es la ITU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070">14–16</a>.Los lactantes, además de la fiebre, suelen presentar irritabilidad, decaimiento, rechazo del alimento y vómitos. Los niños mayores pueden referir síntomas más específicos como dolor en el costado y malestar general cuando se trata de una pielonefritis aguda, y síntomas miccionales (disuria, tenesmo urinario, incontinencia) en el caso de infección de las vías urinarias bajas.Se han realizado estudios con el fin de objetivar grupos de síntomas y signos que tengan un valor predictivo positivo para el diagnóstico de ITU. En una revisión realizada por Singh Sahsi y Carpenter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a> se encontró que en los niños febriles menores de 24 meses ningún signo o síntoma tenía suficiente razón de probabilidad negativa para que en caso de no estar presente se pudiera descartar una ITU. En esta revisión, los signos y síntomas más útiles para predecir la ITU fueron: a) antecedentes de infección urinaria; b) temperatura superior a 40ºC; c) duración de la fiebre de más de 48h; d) dolor suprapúbico, y e) no estar circuncidado, en el caso de los varones. Cuantos más puntos se cumplían, mayor era la probabilidad de tener una ITU. Por otra parte, en 2 estudios realizados por Gorelick et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090">18,19</a> se concluye que si existen 3 o más de los siguientes datos está indicado realizar pruebas para diagnosticar una posible ITU: a) raza blanca; b) edad < 12 meses; c) temperatura > 39ºC; d) ausencia de otro foco que justifique la fiebre, y e) fiebre de 2 o más días de evolución.DiagnósticoEl diagnóstico de infección de orina se realiza mediante el urocultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. Ninguna otra prueba de orina puede sustituir al urocultivo cuando se quiere establecer con seguridad el diagnóstico de ITU. Es fundamental que el diagnóstico y el tratamiento de ITU se realicen de forma precoz, ya que los niños pequeños tienen más riesgo de presentar malformaciones renales, reflujo vesicoureteral y de desarrollar cicatrices renales. Las lesiones en la corteza renal se han relacionado clásicamente con el desarrollo de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20–23</a>; cuanto más se retrase el diagnóstico, más elevada es la posibilidad de que esto ocurra. No obstante, algunos estudios no han encontrado una clara relación entre la insuficiencia renal crónica y los antecedentes de pielonefritis aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120">24,25</a>.Análisis de orinaLas 2 pruebas más utilizadas en el análisis de orina en los servicios de urgencias son el examen de la orina con una tira reactiva y la observación de la orina al microscopio (estudio del sedimento, tinción de Gram). El análisis de orina no puede sustituir al urocultivo para el diagnóstico de ITU en los niños. Su indicación es seleccionar a aquellos que tienen más riesgo de ITU y por lo tanto ayudar a decidir qué niños deben tratarse con antibióticos mientras se espera el resultado del urocultivo (véase más adelante).Tira reactivaConsiste en la impregnación con orina de una tira en la que existen reactivos que cambian de color en función de los componentes de la orina. Se trata de una prueba rápida y fácilmente disponible en la mayoría de los servicios de urgencias. Sin embargo, la especificidad y la sensibilidad de los diferentes parámetros que determina no son suficientes para poder diagnosticar o descartar con seguridad una ITU. De hecho, una tira reactiva de orina normal no asegura con certeza la ausencia de infección de orina. En este sentido, se han realizado numerosos estudios con el fin de conocer lo más rigurosamente posible el rendimiento de esta prueba<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130">26–31</a>.Las determinaciones más utilizadas son los nitritos y la esterasa leucocitaria (enzima sintetizada por los leucocitos).En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> figura la sensibilidad y especifidad de los distintos parámetros determinados en el análisis de orina. La variabilidad de los resultados depende de factores como el método de recogida de la orina, su concentración (más posibilidad de falsos negativos en orinas diluidas), el tiempo en el que la orina ha estado retenida en la vejiga y la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075">15,26,27,29–31</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>La esterasa leucocitaria tiene sensibilidad elevada y especificidad baja; es decir, la presencia de leucocitos en orina no es suficiente para asegurar con cierta probabilidad una infección urinaria. Los nitritos tienen elevada especificidad y baja sensibilidad; su positividad hace muy probable la presencia de infección urinaria, pero su ausencia no la descarta con seguridad. Debe tenerse en cuenta que algunas bacterias no tienen capacidad para reducir los nitratos. En la práctica clínica se utiliza la combinación de ambas determinaciones, con lo que mejora el rendimiento de la tira reactiva.La presencia de otros productos como glucosa, proteínas o hematíes, que también detectan las tiras reactivas, no aporta datos relevantes al diagnóstico de ITU.Estudio microscópicoCon este medio se analiza fundamentalmente la presencia de leucocitos (piuria) y de bacterias (bacteriuria) en la orina. La piuria se define como la presencia de más de 5 leucocitos por campo.La detección de bacterias en la orina no centrifugada mediante la tinción de Gram es el método con mayor sensibilidad y especificidad para diagnosticar ITU, sobre todo si se combina con la presencia de leucocitos. La detección de piuria mediante el examen microscópico de la orina no aporta ninguna ventaja a la prueba de la esterasa leucocitaria mediante la tira reactiva. Los resultados son más fiables cuando la orina se recoge de la forma más estéril posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130">26,27,29–31</a>.<elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia>Indicaciones del análisis de orinaEl análisis de orina está indicado en los siguientes <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1–3,5,7,8,31,32</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">—Niñas menores de 36 meses y niños menores de 12 meses con temperatura superior a 39ºC sin foco. Es importante tener en cuenta que la presencia de gastroenteritis aguda o de infección de las vías respiratorias altas no es suficiente razón para descartar la infección urinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,7,33</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">—Pacientes con síndrome miccional, disuria, polaquiuria o tenesmo vesical.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">—Niños con fiebre y dolor en fosa renal o abdominal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">—Niños con fiebre sin foco y alteración del estado general.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">—Pacientes con fiebre sin foco y antecedentes de ITU o anomalías del tracto urinario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">—Lactantes menores de 12 meses con anorexia y curva ponderal lenta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">—Fiebre sin foco de más de 7 días de duración.</li></ul>UrocultivoEl diagnóstico de infección urinaria se realiza mediante la positividad de un urocultivo. La interpretación del resultado depende del método de recogida de la orina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Los 3 métodos más utilizados en los niños para la recogida de la orina son: la bolsa perineal, la punción suprapúbica, el sondaje uretral y la recogida de la micción media.<elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia>Bolsa perinealSe trata de recoger la orina mediante una bolsa de plástico adherida a la región perineal. La sensibilidad de este método es muy elevada (95%) pero los falsos positivos son muy numerosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0170">34–36</a>. Por lo tanto, los urocultivos obtenidos con bolsa perineal sólo tienen validez si son negativos; los positivos deben confirmarse con punción suprapúbica o sondaje uretral. Cuando es necesario comenzar el tratamiento antibiótico antes de conocer el resultado del urocultivo, la orina debe haberse obtenido por punción suprapúbica o sondaje uretral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.Punción suprapúbicaConsiste en extraer orina directamente de la vejiga con una aguja insertada inmediatamente por encima de la rama horizontal de la pelvis. Se utiliza fundamentalmente en neonatos y lactantes pequeños. Su mayor inconveniente es que en ocasiones no se obtiene orina de la vejiga por ser escasa. Algunos estudios recomiendan esta técnica guiada con una ecografía, pero esto no está disponible en la mayoría de los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>. Al tratarse de una técnica realizada en altas condiciones de esterilidad, el crecimiento de cualquier número de colonias debe interpretarse como patológico, sobre todo si se trata de gérmenes gramnegativos.Sondaje uretralSe trata de acceder a la vejiga con una sonda de pequeño calibre introducida por la uretra.Es la técnica más utilizada actualmente en los servicios de urgencias en los lactantes. Es importante asegurarse que, al menos en los últimos 20min, el niño no ha realizado ninguna micción, con el fin de que exista orina en la vejiga. Debido a que es una técnica parcialmente estéril se acepta como positivo cuando el número de colonias obtenidas es mayor de 50.000 por μl de un solo tipo de bacteria. Algunos estudios recomiendan repetir el cultivo cuando el número de colonias es entre 25.000 y 50.000 por μl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>.Micción mediaSe utiliza en niños que controlan el esfínter urinario. Consiste en recoger la orina de la mitad de la micción; previamente los genitales deben ser limpiados cuidadosamente. Se interpreta un resultado como positivo cuando el número de colonias es superior a 100.000 por μl de un solo tipo de bacteria.Indicaciones de urocultivoEl urocultivo está indicado en los casos siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075">15,32</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">—Lactantes menores de 3 meses con fiebre sin foco.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">—Niños con fiebre y alteraciones en la orina: nitritos, bacteriuria o piuria (aunque la presencia de leucocitos implica un riesgo medio de ITU, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">—Pacientes con fiebre sin foco y antecedentes de ITU o con antecedentes de malformaciones renales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">—Niños con síndrome miccional o manifestaciones clínicas de pielonefritis aguda.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">—Niños con fiebre de más de 7 días de duración.</li></ul>Elección del método de recogida de la orinaLa elección del método de recogida de la orina viene determinado por los aspectos siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">—En los lactantes con fiebre sin foco, en los que debido a la alteración del estado general (deshidratación, aspecto séptico) se va iniciar tratamiento antibiótico, la orina para análisis y urocultivo debe ser recogida con un método invasivo (punción suprapúbica, sondaje uretral).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">—En los niños con baja sospecha de ITU que no precisan antibioticoterapia inmediata, puede recogerse la orina con cualquier método (incluida bolsa perineal). Si el resultado del análisis de orina no es indicativo de ITU, puede optarse por no realizar más pruebas de orina, teniendo en cuenta que a pesar de la negatividad del análisis de orina puede tratarse de una ITU. Si el resultado del análisis de orina es indicativo de ITU, y la recogida de la orina fue con bolsa perineal, deberá volverse a obtener la orina con sondaje uretral o punción suprapúbica para la realización de urocultivo e iniciar tratamiento antibiótico.</li></ul><elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia>Pruebas complementariasEstán indicadas cuando es necesario valorar: a) la repercusión de la infección en el estado general (hemograma, reactantes de fase aguda); b) la función renal (creatinina, urea, iones, osmolaridad en plasma, y densidad urinaria); c) la localización de la infección (ver párrafo siguiente). El hemocultivo tiene poco rendimiento debido a que la mayoría de las ITU no son bacteriémicas; está indicado sobre todo en los lactantes febriles menores de 3 meses.Pruebas para la localización de la ITUHabitualmente en los niños con fiebre e ITU es difícil distinguir la infección de las vías urinarias altas (pielonefritis aguda) de la infección de las vías urinarias bajas (cistitis), debido a que los síntomas son inespecíficos. Esta distinción es importante porque la pielonefritis aguda necesita tratamiento más prolongado, el riesgo de complicaciones es más elevado y posteriormente precisa mayor seguimiento que la infección de las vías urinarias bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>.El método con mayor fiabilidad para el diagnóstico de localización de la ITU es la escintigrafía renal 99mTc-DMSA (gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>. Se trata de una prueba de imagen que permite el diagnóstico temprano de lesiones en el parénquima renal. De hecho, los trabajos que evalúan otros indicadores de lesión renal utilizan la gammagrafía DMSA como patrón estándar de referencia. Sin embargo, esta técnica es cara, muchos centros no disponen de ella y se utiliza contraste radiactivo.Actualmente los parámetros analíticos sanguíneos más utilizados para la localización de la infección son: el recuento y la fórmula leucocitaria, la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT). Otras determinaciones analíticas plasmáticas no disponibles en muchos servicios de urgencias y sobre las que no existen estudios concluyentes son la N-acetil-beta-glucosaminidasa (NAG), el cociente NAG/creatinina y el complejo α-1-antitripsina-elastasa-polimorfonuclear. Otro parámetro estudiado es el cociente α-1microglobulina/creatinina en orina.<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">—Recuento leucocitario-fórmula y VSG: son datos analíticos que se han utilizado clásicamente pero no existen trabajos bien diseñados que demuestren su utilidad. Aunque depende del punto de corte, en general valores de leucocitos > 15.000/μl y de VSG > 30mm tienen una sensibilidad baja (50%) y una especifidad algo más elevada (70%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200">40,41</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">—PCR y PCT: son reactantes indicativos de infección bacteriana aguda. La PCT se ha relacionado estrechamente con la infección sistémica grave. Ambos parámetros se han utilizado como marcadores indicativos de riesgo de desarrollo de cicatrices renales. Aunque los resultados de los estudios son variables en función de la metodología, la PCT tiene una mayor especificidad (85-89%) que la PCR (50-65%) como indicador de lesión renal. La sensibilidad es parecida en ambos marcadores (80%). Los valores de corte descritos para estos parámetros son: PCT 0,5-1ng/ml y PCR 30mg/l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0195">39,42,43</a>. También se ha encontrado relación entre valores elevados de PCT y la presencia de reflujo vesicoureteral de grado intenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>.</li></ul>TratamientoEl tratamiento de la ITU debe iniciarse lo más precozmente posible con el fin de evitar complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20–23</a>. Por esta razón, todos los niños con sospecha de ITU deben ser tratados con antimicrobianos de forma empírica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075">15,32,45</a>.En estos casos la recogida de la orina debe hacerse con un método invasivo que garantice un grado de esterilidad suficiente (sondaje uretral, punción suprapúbica) o bien por micción media.Debe tenerse en cuenta que la mayoría de los antibióticos son eliminados en su forma activa a través de la orina, por lo que en este medio pueden alcanzar concentraciones mucho más elevadas (100 a 1.000 veces superiores) que la concentración inhibitoria mínima (CIM) plasmática. Muchos antibióticos con una actividad intermedia frente al germen en el antibiograma pueden ser muy eficaces desde el punto de vista clínico. Sin embargo, las concentraciones de los antibióticos en el tejido renal son iguales o inferiores a las plasmáticas; esto ocurre para la mayoría de los antibióticos excepto para los aminoglucósidos, que pueden alcanzar concentraciones tisulares renales superiores a la plasmática, debido a la reabsorción y a la unión a las células del epitelio tubular proximal.<elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia>Elección del antibióticoDebido a la dificultad que existe para diferenciar las infecciones urinarias de vías altas (pielonefritis aguda) de las de vía bajas (cistouretritis), en la práctica el tratamiento dependerá de la necesidad o no de ingreso hospitalario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Debe tenerse en cuenta que la E. coli es el principal agente etiológico de la ITU en los niños (70-90%), por lo que su patrón de sensibilidad determinará la elección del antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160">32,45–48</a>. En España, dependiendo de la zona, este germen presenta distintos porcentajes de resistencias a amoxicilina, cefalosplorinas de primera generación y cotrimoxazol. No obstante, la resistencia a cotrimoxazol se ha reducido en los últimos años debido a que se ha restringido su uso. En nuestro medio, amoxicilina-clavulánico, las cefalosporinas de segunda y tercera generación, los aminoglucósidos y fosfomicina tienen buena actividad frente a E. coli.Proteus mirabilis tiene un perfil de sensibilidad parecido a E. coli pero con resistencias a fosfomicina. Pseudomonas aeruginosa presenta buena sensibilidad frente a carbapenémicos (imipenen, meropenem), ceftazidima, tobramicina y amikacina.Vía de administraciónInicialmente el tratamiento de la ITU debe ser oral, excepto en los pacientes de alto riesgo que requieren ingreso hospitalario que será intravenoso, al menos los 2 o 3 primeros días, continuando después en función de la evolución clínica y del antibiograma. Una alternativa pueden ser las pautas de antibioticoterapia parenteral ambulatoria con una dosis diaria de ceftriaxona, gentamicina o tobramicina durante varios días, seguida de antibioticoterapia oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0230">46–49</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a> figuran los criterios de ingreso hospitalario en los niños con ITU.<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>El tratamiento intravenoso empírico de primera elección es gentamicina o tobramicina, en dosis única diaria. En los menores de un mes se debe asociar ampicilina, debido al riesgo de infección por gérmenes grampositivos. En los niños tratados con aminoglucósidos deben controlarse los valores plasmáticos. A las 48-72h del comienzo del tratamiento intravenoso se debe valorar la evolución y continuar la antibioticoterapia en función de la respuesta clínica y del resultado del antibiograma. En los niños con nefropatía, si es posible, se cambiará el aminoglucósido por cefotaxima o ceftriaxona. Antibióticos alternativos a los aminoglucósidos son ceftriaxona, cefotaxima o amoxicilina-clavulánico; cuando se utilice este último deberá tenerse en cuenta el grado de resistencia de E. coli en la zona (no debe ser mayor del 20%).El tratamiento oral empírico se realizará con una cefalosporina de tercera generación si no es posible descartar una infección urinaria de las vías altas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0230">46,48–50</a>. La amoxicilina-clavulánico y las cefalosporinas de segunda generación oral son otra opción antibiótica. En los niños mayores de 2 años con clínica de infección urinaria de las vías bajas pueden usarse nitrofurantoína, fosfomicina o cotrimoxazol.Duración del tratamiento antibióticoLa duración del tratamiento de las ITU de alto riesgo o pielonefritis debe ser al menos de 10 días (14 días en neonatos). Las pautas cortas de tratamiento antibiótico (5-7 días) sólo están indicadas en las infecciones urinarias de vías bajas. En los niños menores de 2 años es recomendable hacer tratamientos prolongados, aunque se sospeche una infección de vías bajas, ya que en esta edad es difícil diferenciar la localización de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0225">45,46,50</a>.Indicaciones de urocultivoEl urocultivo deberá repetirse si persiste la fiebre al cabo de 48-72h del comienzo del tratamiento antibiótico. Las causas más frecuentes de que esto ocurra son la resistencia del germen al antibiótico, la infección localizada (absceso renal) o la necrosis papilar.En general, se recomienda la realización de un urocultivo una vez finalizado el tratamiento antibiótico para comprobar la esterilización de la orina.Pruebas de imagenLas pruebas de imagen no están indicadas de forma urgente. Se recomienda realizar ecografía en las infecciones urinarias de los lactantes con mala evolución (persistencia de la fiebre), disminución del flujo urinario, aumento de la creatinina o disminución en la capacidad de concentración de la orina." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Concepto" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Epidemiología y prevalencia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Etiología" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Fisiopatología" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Diagnóstico" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Análisis de orina" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Tira reactiva" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Estudio microscópico" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0085" "titulo" => "Indicaciones del análisis de orina" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "s0090" "titulo" => "Urocultivo" 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scope="col">Sensibilidad (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Especificidad (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esteroso leucocitorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83 (67-94) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 (64-92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nitritos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53 (15-82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">98 (90-100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esteroso leucocitorio o nitritos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">93 (90-100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72 (58-91) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucociturio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73 (32-100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81 (45-98) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bocteriurio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81 (16-99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83 (11-100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucociturio o nitritos o microscopio positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">99,8 (99-100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70 (60-92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920344.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sensibilidad y especificidad de las determinaciones del análisis de orina" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ITU: infección del tracto urinario." 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Máximo 12g al día Ceftriaxona i.v., i.m. 50-100mg/kg/día, en una dosis. Máximo 1g/día, en infecciones graves 2-4g/día Amoxicilina-clavulánico i.v. 100mg/kg/día, en 3 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Duración del tratamiento: 10-14 días en neonatos; 10 días en niños mayores de un mes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Infección urinaria sin criterios de ingreso hospitalario</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefixima v.o. primer día: 16mg/kg/día, en 2 dosis; continuar con 8mg/kg/ día, en dosis única diaria (máximo 400mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefuroxima axetilo v.o. 30mg/kg/día, en 2 dosis. Amoxicilina-clavulánico v.o. 50mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Duración del tratamiento: 10 días</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">En mayores de 2 años con infección urinaria de vías bajas: fosfomicina v.o. 100mg/kg/día, en 3 dosis Cotrimoxazol v.o. 8mg de trimetoprima/kg/día, en 2 dosis. Máximo 320mg de trimetoprima/día</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Duración del tratamiento: 5-7 días</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920345.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de la infección urinaria" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad inferior a 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afectación del estado general (signos de deshidratación, decaimiento o disminución de la respuesta a estímulos, palidez, piel moteada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intolerancia a la medicación o a la alimentación oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mala respuesta al tratamiento oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha de que el entorno familiar no permite seguir las indicaciones médicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedentes de inmunodeficiencia, uropatía o nefropatía grave (reflujo de alto grado, alteración de la función renal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920342.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de ingreso hospitalario en los niños con 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urinaria. 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Los urocultivos con orina recogida con bolsa perineal sólo tienen validez cuando son negativos.<elsevierMultimedia ident="201812121006563745"></elsevierMultimedia> El tratamiento de elección de la infección urinaria para los niños que precisan ingreso hospitalario es un aminoglucósido (gentamicina) por vía intravenosa y para los que son enviados a su domicilio es una cefalosporina de segunda o tercera generación por vía oral (cefixima)." ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntos clave" ] ] 50 => array:6 [ "identificador" => "b0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="201812121006563746"></elsevierMultimedia>DefiniciónLa infección urinaria se define como la presencia y proliferación de gérmenes en el tracto urinario. 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Los gérmenes grampositivos son menos habituales: Streptococcus B, Enterococcus sp. y Staphylococcus aureus. Los niños inmunodeprimidos, con catéteres o malformaciones renales, tienen infecciones por Pseudomonas, Serratia y Candida.Manifestaciones clínicasLos signos y síntomas de la infección urinaria suelen ser inespecíficos, sobre todo en los lactantes. La fiebre es el signo más común. Los niños mayores pueden referir dolor lumbar, si se trata de una pielonefritis, o síntomas miccionales en la cistouretritis.<elsevierMultimedia ident="201812121006563749"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 52 => array:6 [ "identificador" => "b0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121210065637410"></elsevierMultimedia>DiagnósticoEl diagnóstico de infección urinaria se lleva a cabo mediante el urocultivo. El análisis de orina (tira reactiva, microscopia del sedimento) es útil para detectar a los niños con más riesgo de presentar infección urinaria. Para que tengan validez los resultados, la orina debe recogerse en los lactantes por punción suprapúbica o sondaje uretral y en los niños continentes recogiendo la media micción.Elección del método de recogida de orinaEn los lactantes con fiebre sin foco, con alteración del estado general en los que se va iniciar tratamiento antibiótico, la orina para análisis y urocultivo debe recogerse con un método invasivo (punción suprapúbica o sondaje uretral).En los niños con baja sospecha de infección urinaria que no precisan antibioticoterapia inmediata, la orina puede recogerse con cualquier método (incluida bolsa perineal), pero el diagnóstico de infección urinaria debe confirmarse mediante un urocultivo recogido con técnicas invasivas (punción suprapúbica, sondaje uretral) o la micción media.<elsevierMultimedia ident="2018121210065637411"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 53 => array:6 [ "identificador" => "b0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121210065637412"></elsevierMultimedia>Interpretación del análisis de orinaLos leucocitos en la tira reactiva tienen buena sensibilidad pero poca especificidad; son útiles para detectar niños con riesgo de infección, pero no para diagnosticar. Los nitritos tienen alta especificidad y sensibilidad media; su positividad hace muy probable el diagnóstico de infección urinaria. La observación mediante microscopia de bacterias gramnegativas en la orina tiene buena sensibilidad y especificidad. No obstante, un análisis de orina normal no descarta con seguridad infección urinaria.Pruebas de localización de la infecciónDebido a la inespecificidad de los signos de la infección urinaria, es difícil diferenciar clínicamente la infección urinaria de vías altas de la de vías bajas. El método más fiable y estándar de referencia es la escintigrafía renal 99mTc-DMSA (gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico), pero no está siempre disponible y supone radiaciones para el niño. 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Los niños mayores con síntomas de cistouretritis pueden ser tratados con cotrimoxazol o fosfomicina.Vía de administración del antibiótico y duraciónLa vía de elección siempre que sea posible es la oral. La duración es 14 días en los neonatos y 10 en los lactantes. Los niños mayores con sospecha de infección urinaria de vías bajas pueden recibir tratamiento durante 5-7 días.<elsevierMultimedia ident="2018121210065637415"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía <elsevierMultimedia ident="2018121210065637416"></elsevierMultimedia>" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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Manejo de la infección urinaria en urgencias

Juan Carlos Molina-Cabañero

Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. España.

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<span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el m&#233;todo para la obtenci&#243;n de la orina y establecer el diagn&#243;stico frecuentemente es invasivo &#40;punci&#243;n suprap&#250;bica&#44; sondaje uretral&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los resultados de estas pruebas requieren una interpretaci&#243;n que presenta una gran variabilidad cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Concepto</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n urinaria se define como la presencia y proliferaci&#243;n de g&#233;rmenes en el tracto urinario&#44; que en condiciones normales debe ser est&#233;ril&#46; En funci&#243;n de la localizaci&#243;n puede clasificarse en infecci&#243;n urinaria de v&#237;as altas &#40;pielonefritis aguda&#41; e infecci&#243;n urinaria de v&#237;a bajas &#40;uretritis&#44; cistitis&#41;&#46; Cuando existe pielonefritis se produce infecci&#243;n del par&#233;nquima renal y existe el riesgo de desarrollar cicatrices en la corteza renal&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Epidemiolog&#237;a y prevalencia</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ITU es la infecci&#243;n bacteriana potencialmente grave m&#225;s frecuente en los menores de 36 meses&#46; La prevalencia en los ni&#241;os que consultan en un servicio de urgencias var&#237;a entre el 5 y el 10&#37; dependiendo de la metodolog&#237;a de los distintos estudios&#46; La ITU es m&#225;s frecuente durante los 2 primeros a&#241;os de vida &#40;7&#37;&#41;&#46; En los varones la prevalencia es mayor hasta los 3 y 6 meses &#40;8&#44;5 y 3&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#41; y disminuye progresivamente hasta el a&#241;o de edad &#40;1&#44;7&#37;&#41;&#44; mientras que en las ni&#241;as es elevada durante todo el primer a&#241;o de vida &#40;8&#44;3&#37;&#41; y desciende en el segundo a&#241;o &#40;2&#44;1&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s de la edad y el sexo&#44; un factor que influye en la prevalencia es la circuncisi&#243;n&#59; se estima entre 10 y 20 veces mayor la frecuencia de ITU en varones no circuncidados respecto a los que s&#237; lo est&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Etiolog&#237;a</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier germen &#40;bacterias&#44; virus&#44; hongos&#41; puede causar una ITU&#46; Las bacterias gramnegativas son las m&#225;s frecuentes y&#44; entre &#233;stas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> es la m&#225;s com&#250;n &#40;85&#37;&#41;&#46; Otras bacterias gramnegativas asociadas a ITU son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella&#44; Proteus&#44; Enterobacter&#44; Pseudomonas</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Serratia</span> sp&#46; Los g&#233;rmenes grampositivos son menos habituales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus B&#44; Enterococcus</span> sp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> son los m&#225;s comunes de este grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46; Entre los virus&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">adenovirus</span> es el m&#225;s caracter&#237;stico&#44; y puede ocasionar cistitis hemorr&#225;gica&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo neonatal&#44; adem&#225;s de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#44;</span> las infecciones est&#225;n causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> sp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lysteria monocytogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae&#46;</span> Algunos factores pueden condicionar el germen causante de la infecci&#243;n&#46; Los ni&#241;os con cat&#233;teres o sonda vesical suelen ser infectados por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44;</span> los inmunodeprimidos por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; y los ni&#241;os con malformaciones renales por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas&#46;</span></p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ITU puede producirse por dos mecanismos&#58; v&#237;a ascendente y diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;a ascendente&#58; consiste en el paso de g&#233;rmenes desde la regi&#243;n perineal al tracto urinario y su posible progresi&#243;n hasta el par&#233;nquima renal&#46; Este tipo de infecci&#243;n es m&#225;s frecuente en las ni&#241;as&#44; en las que&#44; debido a la proximidad de la uretra y el recto&#44; es f&#225;cil la colonizaci&#243;n urinaria por enterobacterias&#46; De hecho&#44; se ha comprobado mediante marcadores gen&#233;ticos c&#243;mo los g&#233;rmenes hallados en la orina en las pielonefritis de pacientes sin patolog&#237;a obstructiva de las v&#237;as urinarias son los mismos que los que se encuentran en las heces de estos ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#58; es m&#225;s frecuente en los neonatos y lactantes peque&#241;os&#44; en los que a partir de un cuadro de bacteriemia se produce la infecci&#243;n del par&#233;nquima renal&#46;</p></li></ul></p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una serie de factores dependientes del germen y del hu&#233;sped que favorecen el desarrollo de infecci&#243;n urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los factores del hu&#233;sped son la raza &#40;m&#225;s frecuente en la blanca&#41;&#44; el grupo sangu&#237;neo&#44; las malformaciones renales &#40;uropat&#237;a obstructiva&#41;&#44; el reflujo vesicoureteral&#44; la presencia de sondas o cat&#233;teres&#44; las inmunodeficiencias y los h&#225;bitos miccionales o de higiene poco adecuados &#40;retenci&#243;n urinaria&#44; mala t&#233;cnica de limpieza perineal&#41;&#46; Entre los factores dependientes del germen&#44; se ha comprobado que determinados serotipos O&#44; K de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> son m&#225;s virulentos que otros&#46; Este hecho est&#225; relacionado con la existencia de <span class="elsevierStyleItalic">Pfimbrias</span> en estos organismos que favorecen su adhesi&#243;n al endotelio urinario&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas y signos de la ITU son inespec&#237;ficos&#44; m&#225;s cuanto menor es la edad del ni&#241;o&#46; El signo m&#225;s com&#250;n es la fiebre&#46; De hecho&#44; en todos los lactantes con fiebre sin ning&#250;n otro foco que la explique el primer diagn&#243;stico que hay que tener en cuenta es la ITU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los lactantes&#44; adem&#225;s de la fiebre&#44; suelen presentar irritabilidad&#44; decaimiento&#44; rechazo del alimento y v&#243;mitos&#46; Los ni&#241;os mayores pueden referir s&#237;ntomas m&#225;s espec&#237;ficos como dolor en el costado y malestar general cuando se trata de una pielonefritis aguda&#44; y s&#237;ntomas miccionales &#40;disuria&#44; tenesmo urinario&#44; incontinencia&#41; en el caso de infecci&#243;n de las v&#237;as urinarias bajas&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado estudios con el fin de objetivar grupos de s&#237;ntomas y signos que tengan un valor predictivo positivo para el diagn&#243;stico de ITU&#46; En una revisi&#243;n realizada por Singh Sahsi y Carpenter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> se encontr&#243; que en los ni&#241;os febriles menores de 24 meses ning&#250;n signo o s&#237;ntoma ten&#237;a suficiente raz&#243;n de probabilidad negativa para que en caso de no estar presente se pudiera descartar una ITU&#46; En esta revisi&#243;n&#44; los signos y s&#237;ntomas m&#225;s &#250;tiles para predecir la ITU fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> antecedentes de infecci&#243;n urinaria&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> temperatura superior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#186;C&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> duraci&#243;n de la fiebre de m&#225;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> dolor suprap&#250;bico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> no estar circuncidado&#44; en el caso de los varones&#46; Cuantos m&#225;s puntos se cumpl&#237;an&#44; mayor era la probabilidad de tener una ITU&#46; Por otra parte&#44; en 2 estudios realizados por Gorelick et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> se concluye que si existen 3 o m&#225;s de los siguientes datos est&#225; indicado realizar pruebas para diagnosticar una posible ITU&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> raza blanca&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> edad &#60; 12 meses&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> temperatura &#62; 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#186;C&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> ausencia de otro foco que justifique la fiebre&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> fiebre de 2 o m&#225;s d&#237;as de evoluci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Diagn&#243;stico</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de infecci&#243;n de orina se realiza mediante el urocultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Ninguna otra prueba de orina puede sustituir al urocultivo cuando se quiere establecer con seguridad el diagn&#243;stico de ITU&#46; Es fundamental que el diagn&#243;stico y el tratamiento de ITU se realicen de forma precoz&#44; ya que los ni&#241;os peque&#241;os tienen m&#225;s riesgo de presentar malformaciones renales&#44; reflujo vesicoureteral y de desarrollar cicatrices renales&#46; Las lesiones en la corteza renal se han relacionado cl&#225;sicamente con el desarrollo de hipertensi&#243;n arterial e insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a>&#59; cuanto m&#225;s se retrase el diagn&#243;stico&#44; m&#225;s elevada es la posibilidad de que esto ocurra&#46; No obstante&#44; algunos estudios no han encontrado una clara relaci&#243;n entre la insuficiencia renal cr&#243;nica y los antecedentes de pielonefritis aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">An&#225;lisis de orina</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 pruebas m&#225;s utilizadas en el an&#225;lisis de orina en los servicios de urgencias son el examen de la orina con una tira reactiva y la observaci&#243;n de la orina al microscopio &#40;estudio del sedimento&#44; tinci&#243;n de Gram&#41;&#46; El an&#225;lisis de orina no puede sustituir al urocultivo para el diagn&#243;stico de ITU en los ni&#241;os&#46; Su indicaci&#243;n es seleccionar a aquellos que tienen m&#225;s riesgo de ITU y por lo tanto ayudar a decidir qu&#233; ni&#241;os deben tratarse con antibi&#243;ticos mientras se espera el resultado del urocultivo &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante&#41;&#46;</p><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Tira reactiva</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la impregnaci&#243;n con orina de una tira en la que existen reactivos que cambian de color en funci&#243;n de los componentes de la orina&#46; Se trata de una prueba r&#225;pida y f&#225;cilmente disponible en la mayor&#237;a de los servicios de urgencias&#46; Sin embargo&#44; la especificidad y la sensibilidad de los diferentes par&#225;metros que determina no son suficientes para poder diagnosticar o descartar con seguridad una ITU&#46; De hecho&#44; una tira reactiva de orina normal no asegura con certeza la ausencia de infecci&#243;n de orina&#46; En este sentido&#44; se han realizado numerosos estudios con el fin de conocer lo m&#225;s rigurosamente posible el rendimiento de esta prueba<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;31</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las determinaciones m&#225;s utilizadas son los nitritos y la esterasa leucocitaria &#40;enzima sintetizada por los leucocitos&#41;&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> figura la sensibilidad y especifidad de los distintos par&#225;metros determinados en el an&#225;lisis de orina&#46; La variabilidad de los resultados depende de factores como el m&#233;todo de recogida de la orina&#44; su concentraci&#243;n &#40;m&#225;s posibilidad de falsos negativos en orinas diluidas&#41;&#44; el tiempo en el que la orina ha estado retenida en la vejiga y la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;26&#44;27&#44;29&#8211;31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esterasa leucocitaria tiene sensibilidad elevada y especificidad baja&#59; es decir&#44; la presencia de leucocitos en orina no es suficiente para asegurar con cierta probabilidad una infecci&#243;n urinaria&#46; Los nitritos tienen elevada especificidad y baja sensibilidad&#59; su positividad hace muy probable la presencia de infecci&#243;n urinaria&#44; pero su ausencia no la descarta con seguridad&#46; Debe tenerse en cuenta que algunas bacterias no tienen capacidad para reducir los nitratos&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se utiliza la combinaci&#243;n de ambas determinaciones&#44; con lo que mejora el rendimiento de la tira reactiva&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de otros productos como glucosa&#44; prote&#237;nas o hemat&#237;es&#44; que tambi&#233;n detectan las tiras reactivas&#44; no aporta datos relevantes al diagn&#243;stico de ITU&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Estudio microsc&#243;pico</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este medio se analiza fundamentalmente la presencia de leucocitos &#40;piuria&#41; y de bacterias &#40;bacteriuria&#41; en la orina&#46; La piuria se define como la presencia de m&#225;s de 5 leucocitos por campo&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de bacterias en la orina no centrifugada mediante la tinci&#243;n de Gram es el m&#233;todo con mayor sensibilidad y especificidad para diagnosticar ITU&#44; sobre todo si se combina con la presencia de leucocitos&#46; La detecci&#243;n de piuria mediante el examen microsc&#243;pico de la orina no aporta ninguna ventaja a la prueba de la esterasa leucocitaria mediante la tira reactiva&#46; Los resultados son m&#225;s fiables cuando la orina se recoge de la forma m&#225;s est&#233;ril posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;29&#8211;31</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Indicaciones del an&#225;lisis de orina</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de orina est&#225; indicado en los siguientes <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;5&#44;7&#44;8&#44;31&#44;32</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;as menores de 36 meses y ni&#241;os menores de 12 meses con temperatura superior a 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#186;C sin foco&#46; Es importante tener en cuenta que la presencia de gastroenteritis aguda o de infecci&#243;n de las v&#237;as respiratorias altas no es suficiente raz&#243;n para descartar la infecci&#243;n urinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con s&#237;ndrome miccional&#44; disuria&#44; polaquiuria o tenesmo vesical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os con fiebre y dolor en fosa renal o abdominal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os con fiebre sin foco y alteraci&#243;n del estado general&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con fiebre sin foco y antecedentes de ITU o anomal&#237;as del tracto urinario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactantes menores de 12 meses con anorexia y curva ponderal lenta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fiebre sin foco de m&#225;s de 7 d&#237;as de duraci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Urocultivo</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de infecci&#243;n urinaria se realiza mediante la positividad de un urocultivo&#46; La interpretaci&#243;n del resultado depende del m&#233;todo de recogida de la orina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 m&#233;todos m&#225;s utilizados en los ni&#241;os para la recogida de la orina son&#58; la bolsa perineal&#44; la punci&#243;n suprap&#250;bica&#44; el sondaje uretral y la recogida de la micci&#243;n media&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia></p><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Bolsa perineal</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de recoger la orina mediante una bolsa de pl&#225;stico adherida a la regi&#243;n perineal&#46; La sensibilidad de este m&#233;todo es muy elevada &#40;95&#37;&#41; pero los falsos positivos son muy numerosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; los urocultivos obtenidos con bolsa perineal s&#243;lo tienen validez si son negativos&#59; los positivos deben confirmarse con punci&#243;n suprap&#250;bica o sondaje uretral&#46; Cuando es necesario comenzar el tratamiento antibi&#243;tico antes de conocer el resultado del urocultivo&#44; la orina debe haberse obtenido por punci&#243;n suprap&#250;bica o sondaje uretral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Punci&#243;n suprap&#250;bica</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en extraer orina directamente de la vejiga con una aguja insertada inmediatamente por encima de la rama horizontal de la pelvis&#46; Se utiliza fundamentalmente en neonatos y lactantes peque&#241;os&#46; Su mayor inconveniente es que en ocasiones no se obtiene orina de la vejiga por ser escasa&#46; Algunos estudios recomiendan esta t&#233;cnica guiada con una ecograf&#237;a&#44; pero esto no est&#225; disponible en la mayor&#237;a de los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Al tratarse de una t&#233;cnica realizada en altas condiciones de esterilidad&#44; el crecimiento de cualquier n&#250;mero de colonias debe interpretarse como patol&#243;gico&#44; sobre todo si se trata de g&#233;rmenes gramnegativos&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Sondaje uretral</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de acceder a la vejiga con una sonda de peque&#241;o calibre introducida por la uretra&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la t&#233;cnica m&#225;s utilizada actualmente en los servicios de urgencias en los lactantes&#46; Es importante asegurarse que&#44; al menos en los &#250;ltimos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; el ni&#241;o no ha realizado ninguna micci&#243;n&#44; con el fin de que exista orina en la vejiga&#46; Debido a que es una t&#233;cnica parcialmente est&#233;ril se acepta como positivo cuando el n&#250;mero de colonias obtenidas es mayor de 50&#46;000 por &#956;l de un solo tipo de bacteria&#46; Algunos estudios recomiendan repetir el cultivo cuando el n&#250;mero de colonias es entre 25&#46;000 y 50&#46;000 por &#956;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Micci&#243;n media</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza en ni&#241;os que controlan el esf&#237;nter urinario&#46; Consiste en recoger la orina de la mitad de la micci&#243;n&#59; previamente los genitales deben ser limpiados cuidadosamente&#46; Se interpreta un resultado como positivo cuando el n&#250;mero de colonias es superior a 100&#46;000 por &#956;l de un solo tipo de bacteria&#46;</p></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Indicaciones de urocultivo</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El urocultivo est&#225; indicado en los casos siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;32</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactantes menores de 3 meses con fiebre sin foco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os con fiebre y alteraciones en la orina&#58; nitritos&#44; bacteriuria o piuria &#40;aunque la presencia de leucocitos implica un riesgo medio de ITU&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con fiebre sin foco y antecedentes de ITU o con antecedentes de malformaciones renales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os con s&#237;ndrome miccional o manifestaciones cl&#237;nicas de pielonefritis aguda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os con fiebre de m&#225;s de 7 d&#237;as de duraci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Elecci&#243;n del m&#233;todo de recogida de la orina</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del m&#233;todo de recogida de la orina viene determinado por los aspectos siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los lactantes con fiebre sin foco&#44; en los que debido a la alteraci&#243;n del estado general &#40;deshidrataci&#243;n&#44; aspecto s&#233;ptico&#41; se va iniciar tratamiento antibi&#243;tico&#44; la orina para an&#225;lisis y urocultivo debe ser recogida con un m&#233;todo invasivo &#40;punci&#243;n suprap&#250;bica&#44; sondaje uretral&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os con baja sospecha de ITU que no precisan antibioticoterapia inmediata&#44; puede recogerse la orina con cualquier m&#233;todo &#40;incluida bolsa perineal&#41;&#46; Si el resultado del an&#225;lisis de orina no es indicativo de ITU&#44; puede optarse por no realizar m&#225;s pruebas de orina&#44; teniendo en cuenta que a pesar de la negatividad del an&#225;lisis de orina puede tratarse de una ITU&#46; Si el resultado del an&#225;lisis de orina es indicativo de ITU&#44; y la recogida de la orina fue con bolsa perineal&#44; deber&#225; volverse a obtener la orina con sondaje uretral o punci&#243;n suprap&#250;bica para la realizaci&#243;n de urocultivo e iniciar tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p></li></ul></p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0145">Pruebas complementarias</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n indicadas cuando es necesario valorar&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la repercusi&#243;n de la infecci&#243;n en el estado general &#40;hemograma&#44; reactantes de fase aguda&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la funci&#243;n renal &#40;creatinina&#44; urea&#44; iones&#44; osmolaridad en plasma&#44; y densidad urinaria&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la localizaci&#243;n de la infecci&#243;n &#40;ver p&#225;rrafo siguiente&#41;&#46; El hemocultivo tiene poco rendimiento debido a que la mayor&#237;a de las ITU no son bacteri&#233;micas&#59; est&#225; indicado sobre todo en los lactantes febriles menores de 3 meses&#46;</p><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0150">Pruebas para la localizaci&#243;n de la ITU</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente en los ni&#241;os con fiebre e ITU es dif&#237;cil distinguir la infecci&#243;n de las v&#237;as urinarias altas &#40;pielonefritis aguda&#41; de la infecci&#243;n de las v&#237;as urinarias bajas &#40;cistitis&#41;&#44; debido a que los s&#237;ntomas son inespec&#237;ficos&#46; Esta distinci&#243;n es importante porque la pielonefritis aguda necesita tratamiento m&#225;s prolongado&#44; el riesgo de complicaciones es m&#225;s elevado y posteriormente precisa mayor seguimiento que la infecci&#243;n de las v&#237;as urinarias bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo con mayor fiabilidad para el diagn&#243;stico de localizaci&#243;n de la ITU es la escintigraf&#237;a renal <span class="elsevierStyleSup">99</span>mTc-DMSA &#40;gammagraf&#237;a con &#225;cido dimercaptosucc&#237;nico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Se trata de una prueba de imagen que permite el diagn&#243;stico temprano de lesiones en el par&#233;nquima renal&#46; De hecho&#44; los trabajos que eval&#250;an otros indicadores de lesi&#243;n renal utilizan la gammagraf&#237;a DMSA como patr&#243;n est&#225;ndar de referencia&#46; Sin embargo&#44; esta t&#233;cnica es cara&#44; muchos centros no disponen de ella y se utiliza contraste radiactivo&#46;</p><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente los par&#225;metros anal&#237;ticos sangu&#237;neos m&#225;s utilizados para la localizaci&#243;n de la infecci&#243;n son&#58; el recuento y la f&#243;rmula leucocitaria&#44; la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#44; la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; y la procalcitonina &#40;PCT&#41;&#46; Otras determinaciones anal&#237;ticas plasm&#225;ticas no disponibles en muchos servicios de urgencias y sobre las que no existen estudios concluyentes son la N-acetil-beta-glucosaminidasa &#40;NAG&#41;&#44; el cociente NAG&#47;creatinina y el complejo &#945;-1-antitripsina-elastasa-polimorfonuclear&#46; Otro par&#225;metro estudiado es el cociente &#945;-1microglobulina&#47;creatinina en orina&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuento leucocitario-f&#243;rmula y VSG&#58; son datos anal&#237;ticos que se han utilizado cl&#225;sicamente pero no existen trabajos bien dise&#241;ados que demuestren su utilidad&#46; Aunque depende del punto de corte&#44; en general valores de leucocitos &#62; 15&#46;000&#47;&#956;l y de VSG &#62; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tienen una sensibilidad baja &#40;50&#37;&#41; y una especifidad algo m&#225;s elevada &#40;70&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PCR y PCT&#58; son reactantes indicativos de infecci&#243;n bacteriana aguda&#46; La PCT se ha relacionado estrechamente con la infecci&#243;n sist&#233;mica grave&#46; Ambos par&#225;metros se han utilizado como marcadores indicativos de riesgo de desarrollo de cicatrices renales&#46; Aunque los resultados de los estudios son variables en funci&#243;n de la metodolog&#237;a&#44; la PCT tiene una mayor especificidad &#40;85-89&#37;&#41; que la PCR &#40;50-65&#37;&#41; como indicador de lesi&#243;n renal&#46; La sensibilidad es parecida en ambos marcadores &#40;80&#37;&#41;&#46; Los valores de corte descritos para estos par&#225;metros son&#58; PCT 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y PCR 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;42&#44;43</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha encontrado relaci&#243;n entre valores elevados de PCT y la presencia de reflujo vesicoureteral de grado intenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0155">Tratamiento</span><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la ITU debe iniciarse lo m&#225;s precozmente posible con el fin de evitar complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; todos los ni&#241;os con sospecha de ITU deben ser tratados con antimicrobianos de forma emp&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;32&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos la recogida de la orina debe hacerse con un m&#233;todo invasivo que garantice un grado de esterilidad suficiente &#40;sondaje uretral&#44; punci&#243;n suprap&#250;bica&#41; o bien por micci&#243;n media&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe tenerse en cuenta que la mayor&#237;a de los antibi&#243;ticos son eliminados en su forma activa a trav&#233;s de la orina&#44; por lo que en este medio pueden alcanzar concentraciones mucho m&#225;s elevadas &#40;100 a 1&#46;000 veces superiores&#41; que la concentraci&#243;n inhibitoria m&#237;nima &#40;CIM&#41; plasm&#225;tica&#46; Muchos antibi&#243;ticos con una actividad intermedia frente al germen en el antibiograma pueden ser muy eficaces desde el punto de vista cl&#237;nico&#46; Sin embargo&#44; las concentraciones de los antibi&#243;ticos en el tejido renal son iguales o inferiores a las plasm&#225;ticas&#59; esto ocurre para la mayor&#237;a de los antibi&#243;ticos excepto para los aminogluc&#243;sidos&#44; que pueden alcanzar concentraciones tisulares renales superiores a la plasm&#225;tica&#44; debido a la reabsorci&#243;n y a la uni&#243;n a las c&#233;lulas del epitelio tubular proximal&#46;</p><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia></p><span id="s0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0170">Elecci&#243;n del antibi&#243;tico</span><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la dificultad que existe para diferenciar las infecciones urinarias de v&#237;as altas &#40;pielonefritis aguda&#41; de las de v&#237;a bajas &#40;cistouretritis&#41;&#44; en la pr&#225;ctica el tratamiento depender&#225; de la necesidad o no de ingreso hospitalario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe tenerse en cuenta que la <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> es el principal agente etiol&#243;gico de la ITU en los ni&#241;os &#40;70-90&#37;&#41;&#44; por lo que su patr&#243;n de sensibilidad determinar&#225; la elecci&#243;n del antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;45&#8211;48</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; dependiendo de la zona&#44; este germen presenta distintos porcentajes de resistencias a amoxicilina&#44; cefalosplorinas de primera generaci&#243;n y cotrimoxazol&#46; No obstante&#44; la resistencia a cotrimoxazol se ha reducido en los &#250;ltimos a&#241;os debido a que se ha restringido su uso&#46; En nuestro medio&#44; amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; las cefalosporinas de segunda y tercera generaci&#243;n&#44; los aminogluc&#243;sidos y fosfomicina tienen buena actividad frente a <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#46;</span></p><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Proteus mirabilis</span> tiene un perfil de sensibilidad parecido a <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> pero con resistencias a fosfomicina&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> presenta buena sensibilidad frente a carbapen&#233;micos &#40;imipenen&#44; meropenem&#41;&#44; ceftazidima&#44; tobramicina y amikacina&#46;</p></span><span id="s0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0175">V&#237;a de administraci&#243;n</span><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente el tratamiento de la ITU debe ser oral&#44; excepto en los pacientes de alto riesgo que requieren ingreso hospitalario que ser&#225; intravenoso&#44; al menos los 2 o 3 primeros d&#237;as&#44; continuando despu&#233;s en funci&#243;n de la evoluci&#243;n cl&#237;nica y del antibiograma&#46; Una alternativa pueden ser las pautas de antibioticoterapia parenteral ambulatoria con una dosis diaria de ceftriaxona&#44; gentamicina o tobramicina durante varios d&#237;as&#44; seguida de antibioticoterapia oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;49</span></a>&#46;</p><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a> figuran los criterios de ingreso hospitalario en los ni&#241;os con ITU&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento intravenoso emp&#237;rico de primera elecci&#243;n es gentamicina o tobramicina&#44; en dosis &#250;nica diaria&#46; En los menores de un mes se debe asociar ampicilina&#44; debido al riesgo de infecci&#243;n por g&#233;rmenes grampositivos&#46; En los ni&#241;os tratados con aminogluc&#243;sidos deben controlarse los valores plasm&#225;ticos&#46; A las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del comienzo del tratamiento intravenoso se debe valorar la evoluci&#243;n y continuar la antibioticoterapia en funci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica y del resultado del antibiograma&#46; En los ni&#241;os con nefropat&#237;a&#44; si es posible&#44; se cambiar&#225; el aminogluc&#243;sido por cefotaxima o ceftriaxona&#46; Antibi&#243;ticos alternativos a los aminogluc&#243;sidos son ceftriaxona&#44; cefotaxima o amoxicilina-clavul&#225;nico&#59; cuando se utilice este &#250;ltimo deber&#225; tenerse en cuenta el grado de resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> en la zona &#40;no debe ser mayor del 20&#37;&#41;&#46;</p><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento oral emp&#237;rico se realizar&#225; con una cefalosporina de tercera generaci&#243;n si no es posible descartar una infecci&#243;n urinaria de las v&#237;as altas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;48&#8211;50</span></a>&#46; La amoxicilina-clavul&#225;nico y las cefalosporinas de segunda generaci&#243;n oral son otra opci&#243;n antibi&#243;tica&#46; En los ni&#241;os mayores de 2 a&#241;os con cl&#237;nica de infecci&#243;n urinaria de las v&#237;as bajas pueden usarse nitrofuranto&#237;na&#44; fosfomicina o cotrimoxazol&#46;</p></span><span id="s0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0180">Duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico</span><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento de las ITU de alto riesgo o pielonefritis debe ser al menos de 10 d&#237;as &#40;14 d&#237;as en neonatos&#41;&#46; Las pautas cortas de tratamiento antibi&#243;tico &#40;5-7 d&#237;as&#41; s&#243;lo est&#225;n indicadas en las infecciones urinarias de v&#237;as bajas&#46; En los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os es recomendable hacer tratamientos prolongados&#44; aunque se sospeche una infecci&#243;n de v&#237;as bajas&#44; ya que en esta edad es dif&#237;cil diferenciar la localizaci&#243;n de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46&#44;50</span></a>&#46;</p></span><span id="s0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0185">Indicaciones de urocultivo</span><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El urocultivo deber&#225; repetirse si persiste la fiebre al cabo de 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del comienzo del tratamiento antibi&#243;tico&#46; Las causas m&#225;s frecuentes de que esto ocurra son la resistencia del germen al antibi&#243;tico&#44; la infecci&#243;n localizada &#40;absceso renal&#41; o la necrosis papilar&#46;</p><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de un urocultivo una vez finalizado el tratamiento antibi&#243;tico para comprobar la esterilizaci&#243;n de la orina&#46;</p></span><span id="s0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0190">Pruebas de imagen</span><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen no est&#225;n indicadas de forma urgente&#46; Se recomienda realizar ecograf&#237;a en las infecciones urinarias de los lactantes con mala evoluci&#243;n &#40;persistencia de la fiebre&#41;&#44; disminuci&#243;n del flujo urinario&#44; aumento de la creatinina o disminuci&#243;n en la capacidad de concentraci&#243;n de la orina&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Especificidad &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83 &#40;67-94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;64-92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nitritos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53 &#40;15-82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">98 &#40;90-100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esteroso leucocitorio o nitritos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93 &#40;90-100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72 &#40;58-91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leucociturio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73 &#40;32-100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81 &#40;45-98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bocteriurio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81 &#40;16-99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83 &#40;11-100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leucociturio o nitritos o microscopio positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">99&#44;8 &#40;99-100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 &#40;60-92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">M&#233;todo de recogida de la orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">N&#46;<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleUnderline">o</span></span> de colonias &#40;cultivo puro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Probabilidad de infecci&#243;n &#40;&#37;&#41; y actitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Punci&#243;n suprap&#250;bica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier n&#250;mero de bacterias gramnegativas<br>&#62; 1&#46;000 col&#47;&#956;l de bacterias grampositivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 99&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sondaje uretral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 50&#46;000 col&#47;&#956;l<br>25&#46;000-50&#46;000 col&#47;&#956;l<br>&#60; 25&#46;000 col&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95&#37;<br>Repetir el cultivo<br>ITU poco probable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Micci&#243;n media 2 muestras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 muestras &#62; 100&#46;000 col&#47;&#956;l<br>1 muestra &#62; 100&#46;000 col&#47;&#956;l<br>&#62; 50&#46;000 col&#47;&#956;l<br>10&#46;000-50&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#37; 80&#37;<br>Repetir el cultivo<br>Sintom&#225;tico&#58; repetir<br>Asintom&#225;tico&#58; ITU poco probable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Tratamiento de elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Alternativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Infecci&#243;n urinaria con criterios de ingreso hospitalario</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gentamicina i&#46;v&#46; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47; d&#237;a en dosis &#250;nica diaria o tobramicina i&#46;v&#46; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en dosis &#250;nica diaria &#40;&#43; ampicilina i&#46;v&#46; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; kg&#47;d&#237;a&#44; en menores de un mes&#59; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h i&#46;v&#46;&#44; en menores de 7 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefotaxima i&#46;v&#46; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47; d&#237;a&#44; en 3 dosis&#59; si &#60; 7 d&#237;as 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; i&#46;v&#46; en 2 dosis&#46; M&#225;ximo 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g al d&#237;a Ceftriaxona i&#46;v&#46;&#44; i&#46;m&#46; 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; en una dosis&#46; M&#225;ximo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#44; en infecciones graves 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a Amoxicilina-clavul&#225;nico i&#46;v&#46; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; en 3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Duraci&#243;n del tratamiento&#58; 10-14 d&#237;as en neonatos&#59; 10 d&#237;as en ni&#241;os mayores de un mes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Infecci&#243;n urinaria sin criterios de ingreso hospitalario</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefixima v&#46;o&#46; primer d&#237;a&#58; 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; en 2 dosis&#59; continuar con 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47; d&#237;a&#44; en dosis &#250;nica diaria &#40;m&#225;ximo 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefuroxima axetilo v&#46;o&#46; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; en 2 dosis&#46; Amoxicilina-clavul&#225;nico v&#46;o&#46; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;de amoxicilina&#41;&#44; en 3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Duraci&#243;n del tratamiento&#58; 10 d&#237;as</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">En mayores de 2 a&#241;os con infecci&#243;n urinaria de v&#237;as bajas&#58; fosfomicina v&#46;o&#46; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; en 3 dosis<br>Cotrimoxazol v&#46;o&#46; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de trimetoprima&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; en 2 dosis&#46;<br>M&#225;ximo 320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de trimetoprima&#47;d&#237;a</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Duraci&#243;n del tratamiento&#58; 5-7 d&#237;as</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afectaci&#243;n del estado general &#40;signos de deshidrataci&#243;n&#44; decaimiento o disminuci&#243;n de la respuesta a est&#237;mulos&#44; palidez&#44; piel moteada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intolerancia a la medicaci&#243;n o a la alimentaci&#243;n oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mala respuesta al tratamiento oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sospecha de que el entorno familiar no permite seguir las indicaciones m&#233;dicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antecedentes de inmunodeficiencia&#44; uropat&#237;a o nefropat&#237;a grave &#40;reflujo de alto grado&#44; alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16962818
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1696-2818(11)70002-6

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	36	1	37
2024 Octubre	1207	87	1294
2024 Septiembre	1534	87	1621
2024 Agosto	1471	81	1552
2024 Julio	1325	71	1396
2024 Junio	1251	69	1320
2024 Mayo	1219	133	1352
2024 Abril	1033	117	1150
2024 Marzo	1119	123	1242
2024 Febrero	1059	95	1154
2024 Enero	1157	110	1267
2023 Diciembre	858	115	973
2023 Noviembre	1037	144	1181
2023 Octubre	1011	162	1173
2023 Septiembre	754	100	854
2023 Agosto	664	96	760
2023 Julio	519	85	604
2023 Junio	585	101	686
2023 Mayo	707	117	824
2023 Abril	544	86	630
2023 Marzo	504	97	601
2023 Febrero	400	75	475
2023 Enero	297	60	357
2022 Diciembre	319	75	394
2022 Noviembre	514	66	580
2022 Octubre	383	69	452
2022 Septiembre	397	88	485
2022 Agosto	401	62	463
2022 Julio	296	63	359
2022 Junio	293	50	343
2022 Mayo	350	50	400
2022 Abril	292	41	333
2022 Marzo	291	59	350
2022 Febrero	275	27	302
2022 Enero	280	24	304
2021 Diciembre	205	21	226
2021 Noviembre	264	28	292
2021 Octubre	315	39	354
2021 Septiembre	377	39	416
2021 Agosto	264	32	296
2021 Julio	234	35	269
2021 Junio	202	36	238
2021 Mayo	281	43	324
2021 Abril	514	42	556
2021 Marzo	310	97	407
2021 Febrero	220	47	267
2021 Enero	223	44	267
2020 Diciembre	218	64	282
2020 Noviembre	209	44	253
2020 Octubre	157	42	199
2020 Septiembre	158	50	208
2020 Agosto	169	24	193
2020 Julio	164	54	218
2020 Junio	136	33	169
2020 Mayo	184	47	231
2020 Abril	123	26	149
2020 Marzo	112	22	134
2020 Febrero	125	34	159
2020 Enero	120	22	142
2019 Diciembre	78	11	89
2019 Noviembre	76	24	100
2019 Octubre	56	9	65
2019 Septiembre	34	15	49
2019 Agosto	10	9	19
2019 Julio	12	10	22
2019 Junio	27	16	43
2019 Mayo	29	35	64
2019 Abril	144	137	281
2019 Marzo	35	30	65
2019 Febrero	26	27	53
2019 Enero	21	21	42
2018 Diciembre	173	41	214
2018 Noviembre	266	47	313
2018 Octubre	345	62	407
2018 Septiembre	413	65	478
2018 Agosto	438	67	505
2018 Julio	227	47	274
2018 Junio	292	41	333
2018 Mayo	278	51	329
2018 Abril	277	62	339
2017 Junio	1	0	1
2016 Julio	64	16	80
2016 Junio	114	23	137
2016 Mayo	159	27	186
2016 Abril	108	30	138
2016 Marzo	104	29	133
2016 Febrero	44	17	61
2015 Diciembre	0	1	1
2015 Octubre	0	1	1
2015 Agosto	1	0	1
2015 Julio	0	1	1
2015 Junio	0	1	1
2015 Marzo	2	0	2
2015 Febrero	1	3	4
2015 Enero	1	3	4
2014 Diciembre	1	1	2
2014 Noviembre	5	2	7
2014 Septiembre	2	0	2
2014 Julio	3	0	3
2014 Junio	0	1	1
2014 Mayo	1	0	1
2014 Abril	0	1	1
2014 Marzo	4	0	4
2014 Enero	1	2	3
2013 Diciembre	1	0	1
2013 Noviembre	2	0	2
2013 Octubre	1	1	2
2013 Agosto	1	2	3
2013 Julio	0	1	1
2013 Junio	2	5	7
2013 Mayo	0	3	3
2013 Abril	3	2	5
2013 Marzo	0	2	2
2013 Febrero	2	2	4
2013 Enero	2	2	4
2012 Diciembre	2	1	3
2012 Noviembre	1	2	3
2012 Octubre	4	4	8
2012 Septiembre	1	3	4

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