Diagnóstico precoz de las inmunodeficiencias. Signos guía y pruebas complementarias orientativas para el pediatra

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Este fallo en la regulación da lugar a enfermedades cuyo origen puede estar en la alteración de un receptor (TOLL), en la ausencia de una interleucina (IL), en la falta de función de un linfocito B o de un linfocito T, o en la falta de una proteína como la MBL (mannose-binding lectine). Al final, sea cual sea el mecanismo patogénico, la sintomatología predominante es la presencia de infecciones, aunque estos niños también van a presentar neoplasias de estirpe linfoide y enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2</a>.Las inmunodeficiencias se clasifican en congénitas o primarias, casi siempre debidas a defectos de mutación o deleción de genes, que suelen ser hereditarias, pero también mutaciones de novo, y adquiridas o secundarias, debidas a una enfermedad que facilita la pérdida de anticuerpos o linfocitos, como la malnutrición, las diarreas crónicas o el síndrome nefrótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.En la actualidad, se han identificado más de 150 formas clínicas de inmunodeficiencias primarias. Gracias a los recientes avances en la biología molecular, se conocen los defectos moleculares responsables de una parte importante de las inmunodeficiencias primarias, con indudables ventajas en cuanto a la posibilidad de un diagnóstico de certeza, diagnóstico prenatal en las familias afectadas, consejo genético y posibilidad de tratamiento mediante terapia génica en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,5</a>.Desarrollo de la inmunidad en el niñoEl desarrollo de la inmunidad en el niño se completa hacia los 10-12 años. Hasta entonces el sistema inmunitario, al igual que otros órganos y sistemas, es inmaduro y tras una serie de estímulos y respuestas adaptativas al ambiente exterior, llega a desarrollarse totalmente, con capacidad de regulación y respuesta frente a agentes externos extraños (microorganismos), de mantenimiento de la homeostasias y reconocimiento del propio individuo.Los componentes del sistema inmunitario, timo, ganglios linfáticos, bazo, células linfoides y anticuerpos, están presentes en el feto en períodos tempranos. Desde la sexta semana de gestación se reconoce la formación del timo y a los 38 días de la concepción se puede detectar IgG materna. Potencialmente existe capacidad de responder, por parte del sistema inmunitario, frente a estimulaciones antigénicas. Pero el feto está en un ambiente estéril que no precisa una respuesta inmunitaria puntual. Al nacer tras los estímulos antigénicos adecuados, el sistema inmunitario entrará en una gran actividad, que poco a poco irá desarrollándose por completo, hasta igualarse a la del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.<elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia>Inmunidad en el recién nacidoInmunidad inespecíficaLa primera línea defensiva ante una agresión exterior, constituye la «inmunidad de barrera», integrada por la piel, las mucosas, la barrera hematoencefálica y los movimientos mecánicos de expulsión de sustancias nocivas o de desecho, al exterior.La inmunidad de barrera en el recién nacido, y más en el prematuro, es deficiente.La piel es fina, fácilmente friable, tiene poca capacidad para inflamarse, no tienen secreción grasa y las glándulas de los folículos pilosos no son funcionantes. No se produce sudor y esto confiere a la piel un pH alcalino, en el que las bacterias colonizan con facilidad. La defensa de barrera mucosa se encuentra en el aparato respiratorio y el aparato digestivo, puerta de entrada habitual de gérmenes. El recién nacido tiene poca capacidad para toser, secreta poco moco, los movimientos ciliares son escasos y se afectan muy precozmente por irritantes exteriores, como el humo del tabaco. La capacidad de formar anticuerpos IgA secretores es muy deficiente o nula en el período neonatal.En el aparato digestivo la defensa de barrera está constituida por los movimientos peristálticos, el pH ácido gástrico, que impide la colonización bacteriana y la contaminación intestinal por coli no patógenos, que inhibe por competencia la colonización de otras bacterias patógenas. Mecanismos más específicos los forman los anticuerpos secretores de clase IgM, IgA o IgG producidos in situ por los linfocitos de las placas de Peyer.La inmunidad inespecífica neonatal es defectuosa. Esta situación hace que en el período neonatal se den con facilidad infecciones por gérmenes gramnegativos, estreptococo B, estafilococo y Pseudomonas. También por agentes infectantes intracelulares, como Toxoplasma. Y que exista deficiente respuesta a antígenos de polisacáridos neumocócicos o de Haemophilus influenzae.<elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia>Inmunidad específica— Inmunidad específica humoral: está constituida por anticuerpos específicos, que forman las inmunoglobulinas. Al nacimiento el neonato tiene un 10% más de IgG que su madre y a las 3 semanas de vida, sintetiza IgA secretora. Pero existe deficiente formación de anticuerpos frente a antígenos polisacáridos, sobre todo los de clase IgG2, lo que facilita en este período de la vida las infecciones por estreptococo B. Ante cualquier infección el recién nacido y el feto responden con formación de anticuerpos IgM, que son de producción rápida, pero de corta vida media.Existe una situación de riesgo infeccioso, aumentada, en los prematuros de menos de 30 semanas, en los que la IgG materna no ha tenido tiempo de atravesar la placenta, sobre todo si la tasa de IgG total es inferior a 400mg/dl. Los recién nacidos a término hijos de madre con hipo o agammaglobulinemia están en la misma situación. También los recién nacidos de bajo peso para su edad gestacional, por disfunción placentaria, que afecta al paso correcto a su través de IgG materna. Los recién nacidos con infección prenatal, viral, bacteriana o parasitaria tendrán una tasa de IgM al nacer elevada, siempre superior a 40mg/dl, si la infección se produce en el período en que el sistema inmunitario fetal tiene capacidad de responder.El paso placentario de anticuerpos maternos de clase IgG no es uniforme para todos ellos. Anticuerpos protectores frente a determinadas infecciones presentadas por la madre tienen un paso elevado.— Inmunidad específica celular: en el recién nacido, los linfocitos T circulantes están aumentados en número, con relación al adulto, también lo están los linfocitos B y los nulos, pero son inmaduros y expresan antígenos de superficie CD38 y CD45 que demuestran su inmadurez. La producción de linfocinas está descendida, sobre todo de interleucinas (IL) IL-3, IL-4 e IL-5 y está muy descendida la producción de interferón gamma. La función citotóxica está disminuida entre un 30 y un 60% con relación al adulto. Determinadas circunstancias en la vida del recién nacido pueden deprimir más la precaria inmunidad celular específica del neonato, que es de producción propia. Así, las infecciones virales, la hiperbilirrubinemia o el uso de fármacos inmunosupresores, en el propio niño, o que hayan sido administrados a su madre.<elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia>Maduración de la inmunidad hasta los 10-12 añosA partir del nacimiento y con los estímulos antigénicos constantes, producidos por las infecciones, las inmunizaciones del calendario vacunal y el contacto con proteínas y agentes ambientales nuevos, el sistema inmunitario inicia una serie de respuestas adaptativas que culminarán hacia los 10-12 años, con la maduración de la inmunidad celular, humoral e inespecífica, que a esta edad es similar a la del adulto.Los mayores cambios se producen durante el primer año de vida y son perceptibles sobre todo en la inmunidad humoral específica, mediada por anticuerpos (inmunoglobulinas). Después del nacimiento, se inicia de forma rápida la destrucción de la IgG materna que pasó a través de la placenta, de tal forma que hacia el tercer mes de vida el lactante tiene unos 300mg/dl de IgG materna, de los 1.000mg/dl que tenía al nacer. La IgG propia del niño se produce también de forma rápida, pero a los 3 meses de vida tiene una tasa baja, entre 200 y 300mg/dl. Este período de la vida, entre los 2 y 4 meses, es especialmente susceptible a las infecciones. La IgG materna desaparece totalmente hacia los 9 meses de vida y a los 12 meses el lactante tiene una IgG propia total, de unos 700mg/dl, el 60% de la del adulto. La IgM es la inmunoglobulina propia del niño, ya que no atraviesa la placenta, al nacer es de unos 40mg/dl, y en la vida posnatal experimenta un crecimiento rápido y progresivo de forma que a los 12 meses el niño tiene ya el 75-80% de la del adulto, aproximadamente 60-70mg/ dl. Los lactantes sanos que reciben estímulos antigénicos intensos y repetidos, como los que asisten a guarderías, tienen una producción más rápida e intensa de IgM, como expresión de una buena respuesta de su sistema inmunitario.La IgA es la inmunoglobulina más especializada, es propia del lactante ya que no atraviesa la placenta y su producción se inicia en la vida posnatal de forma lenta y progresiva, de tal manera que a los 12 meses el niño tiene sólo el 20% de la tasa del adulto, entre 25-50mg/dl. La maduración de la IgA se completa hacia los 10-12 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>La exploración de la inmunidad en el niño puede resultar muy compleja según la sospecha diagnóstica. Exponemos una sencilla pauta, que puede ayudar al diagnóstico definitivo de una inmunodeficiencia, a la demostración de una inmunidad normal o a la orientación hacia inmunodeficiencias parciales o raras, en las que es preciso realizar pruebas especiales como biopsias, estudio genético, determinación de receptores de células o IL.Formas clínicas de inmunodeficiencias primariasLas IDP se clasifican según el área del sistema inmunitario afectada. Las 4 formas principales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>) son:<ul class="elsevierStyleList" id="l0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005">1.Defecto del linfocito B: inmunodeficiencia humoral o déficit de anticuerpos, que constituye el 70% de todas las IDP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035">7,8</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">2.Defecto del linfocito T: inmunodeficiencia celular. También recibe el nombre de inmunodeficiencia combinada porque el linfocito T colabora en la activación del linfocito B para la generación de anticuerpos, por lo que en esta forma de inmunodeficiencia quedan afectadas ambas respuestas, la celular primariamente y la humoral secundariamente. Es la forma más grave de IDP. Constituye el 15% de todas las IDP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9–11</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">3.Defecto de los fagocitos, en su función y/o número, que constituye el 5% de todas las IDP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">4.Defecto del complemento, que constituye el 10% de todas las IDP.</li></ul><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Existe un grupo de IDP, que forman parte de síndromes bien conocidos, con una asociación de síntomas y signos que permiten la identificación clínica con cierta facilidad. En ocasiones la inmunodeficiencia es el primer signo, acompañado de infecciones, pero en otras ocasiones será una malformación congénita, como una cardiopatía conotruncal, o una ataxia progresiva, lo que orienta el diagnóstico. Es importante reconocer estas formas de inmunodeficiencia asociadas a defectos mayores, para el tratamiento precoz y evitar el deterioro de la salud del niño, así como realizar el estudio genético que en la mayoría de estos síndromes es conocido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Diagnóstico de las inmunodeficiencias primariasEl diagnóstico precoz de las IDP es fundamental para poder instaurar un tratamiento eficaz que evite la aparición de daño irreversible en diferentes órganos, responsable de la morbilidad y mortalidad de los pacientes afectados. Es labor del pediatra general la sospecha y la orientación inicial, con pruebas de laboratorio sencillas y de precio asequible, de un caso de IDP para luego derivar el paciente al especialista, que completará el diagnóstico inmunológico y genético e instaurará un tratamiento específico.Las IDP fueron originalmente catalogadas como enfermedades raras con una expresión clínica grave temprana en la vida del niño. Las manifestaciones clínicas pueden ser en ocasiones escasas y no exclusivamente infecciosas, y pueden manifestarse en la adolescencia o la edad adulta como ocurre en la inmunodeficiencia variable común<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070">14–16</a>.La sospecha de una IDP empieza con una correcta historia clínica con especial hincapié en los antecedentes familiares de consanguinidad, muerte prematura no explicada o déficit inmunológico, dado que la gran mayoría de las IDP son enfermedades hereditarias, principalmente autosómicas recesivas o ligadas al X.La principal manifestación de una inmunodeficiencia es la susceptibilidad aumentada a las infecciones, que pueden ser frecuentes, duraderas, graves y con tendencia a complicarse, y estar producidas por gérmenes habituales u oportunistas de baja virulencia. Los signos de alarma van a ser diferentes según el tipo de defecto inmunológico, con una edad de inicio de la clínica, unas manifestaciones y unos síntomas asociados particulares para cada forma de IDP (v. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). En el 87% de los casos van a ser las complicaciones infecciosas las que van a dar el signo de alarma que llevará al diagnóstico de IDP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.Ante la sospecha de una IDP, existen pruebas de laboratorio accesibles que el pediatra general puede solicitar. Dichas pruebas pueden ser fuente de valiosa información para un primer diagnóstico sindrómico. En un segundo tiempo, y ya con la sospecha de una de las 4 formas de IDP, los análisis pueden ser más extensos aun siendo exámenes de primera línea. Dichos exámenes y las alteraciones características en cada forma de IDP se irán exponiendo a continuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.Para la mejor orientación clínica de una IDP se describen a continuación los síntomas y signos clínicos de sospecha en función de la edad del niño, y a continuación la propuesta de pruebas complementarias a practicar para la confirmación diagnóstica.<elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia>Niños menores de 6 mesesSon datos de sospecha de inmunodeficiencia los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0335">—Retraso pondoestatural.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0340">—Diarrea crónica resistente y/o malabsorción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0345">—Muguet persistente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0350">—Infecciones por gérmenes oportunistas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0355">—Neumonía antes de los 3 meses de vida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0360">—Infecciones que no se resuelven con antibióticos intravenosos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0365">—Tratamiento con antibióticos durante 2 meses o más con poco efecto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0370">—Historia familiar de IDP.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0375">—Reacciones sistémicas ante vacunas de gérmenes vivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0380">—Ausencia de sombra tímica en la radiografía de tórax.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0385">—Hipoplasia de tejido linfoide (amígdalas, ganglios).</li></ul><elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia>Por la edad de presentación se debe sospechar como primera opción una inmunodeficiencia celular o combinada grave. En esta situación, las pruebas complementarias que se deben practicar y los hallazgos que confirmarán el diagnóstico son:<ul class="elsevierStyleList" id="l0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0390">—Hemograma: linfocitopenia. Puede asociar eosinofilia (síndrome de Omenn). Normalmente en los niños las células T constituyen el 55-80% de linfocitos periféricos, y el número de CD4 es 1,5-2 veces superior a los CD8. Dado que la mayoría de linfocitos circulantes son T, en la inmunodeficiencia combinada grave (que cursa con una linfocitopenia T), se apreciará claramente una linfocitopenia en el hemograma. En niños de 6 meses aproximadamente una linfocitopenia total < 1.000/μl debe obligar a descartar una inmunodeficiencia combinada grave. Aunque las inmunoglobulinas pueden ser inicialmente normales (IgG materna) no hay formación de anticuerpos después de la vacunación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0395">—Poblaciones linfoides: linfocitopenia T (< 1.000/μl) con descenso tanto de CD4 como de CD8. Linfocitos B y NK normales o disminuidos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0400">—Hipogammaglobulinemia (IgA, IgG, IgM) de intensidad variable: pueden persistir las IgG maternas durante los primeros 3-6 meses de vida.</li></ul>Niños mayores de 6 mesesSe debe valorar como signo sospechoso de inmunodeficiencia la presencia de:<ul class="elsevierStyleList" id="l0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0405">—Ocho o más episodios de otitis media en un año, sobre todo si la otitis se cronifica, los episodios repetidos persisten por encima de los 5 años, o si se asocian a infecciones broncopulmonares y/o sinusitis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0410">—Dos o más episodios de sinusitis grave en un año.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0415">—Dos o más episodios de neumonía en un año.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0420">—Dos o más infecciones invasivas como meningitis, celulitis, mastoiditis, osteomielitis o sepsis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0425">—Infecciones que no se resuelven con antibióticos intravenosos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0430">—Tratamiento con antibióticos durante 2 meses o más con poco efecto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0435">—Enfermedades alérgicas, autoinmunes o síndromes asociados a inmunodeficiencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0440">—Neoplasias de origen linfático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0445">—Historia familiar de inmunodeficiencia primaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0450">—Reacciones sistémicas ante vacunas de gérmenes vivos.</li></ul>Por la edad de presentación, la sospecha diagnóstica en primera opción será una inmunodeficiencia humoral específica por deficiencia de anticuerpos (inmunodeficiencia transitoria, agammaglobulinemia e inmunodeficiencia variable común son las más frecuentes). Las pruebas complementarias que se deben practicar y los hallazgos que confirmarán el diagnóstico son:<ul class="elsevierStyleList" id="l0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0455">—Hemograma: normal o mínima linfocitopenia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0460">—Hipogammaglobulinemia (global o de un subtipo concreto de inmunoglobulinas): cuando se encuentra un nivel bajo de IgG en el lactante, con frecuencia se trata de una hipogammaglobulinemia transitoria asociada a un defecto en la maduración del sistema inmunitario. En la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia los valores de IgG son bajos (200-400mg/ dl), y este hecho puede prolongarse hasta los 3-4 años. Las cifras de IgM e IgA suelen estar disminuidas o normales. Pero un nivel bajo de IgG puede ser el primer signo de una inmunodeficiencia grave como la agammaglobulinemia de Bruton, en la que existe un descenso profundo de todas las clases de inmunoglobulinas. Para diferenciar estas 2 entidades es fundamental medir la formación de anticuerpos. En los escolares y adolescentes, en cambio, un déficit de IgG es indicativo de una inmunodeficiencia variable común. En la inmunodeficiencia variable común las cifras de IgG son bajas (siempre menores de 500mg/dl); por lo general, los niveles de IgM están conservados. Se puede asociar a un defecto en la síntesis de anticuerpos específicos, sobre todo frente a los polisacáridos.Un déficit de inmunoglobulinas también puede ser debido a pérdidas proteicas, por lo que se recomienda medir la albúmina sérica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0465">—Poblaciones linfoides: linfocitos B normales o disminuidos. En la agammaglobulinemia de Bruton existe sólo un 1-2% de linfocitos B circulantes, a diferencia de la inmunodeficiencia variable común en la que la cifra de linfocitos B circulantes es normal o ligeramente descendida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0470">—Medición de la formación de anticuerpos (proteicos y polisacáridos): en las deficiencias de inmunoglobulinas se debe estudiar la funcionalidad de la respuesta humoral. La medición de la formación de anticuerpos en respuesta al antígeno puede ser de 2 tipos: respuesta frente a antígenos proteicos y frente a antígenos polisacáridos. Los mecanismos inmunológicos para generar cada una de las 2 respuestas son diferentes (T-dependiente en antígenos proteicos y T-independiente en antígenos polisacáridos), por ello deberán evaluarse ambas, teniendo en cuenta que la respuesta a antígenos polisacáridos aparece en condiciones normales por encima de los 18-24 meses de vida. Ejemplos de antígenos polisacáridos son: la vacuna neumocócica no conjugada o 23-valente o los antígenos del grupo sanguíneo ABO. Por ello una forma de medir la respuesta frente a antígenos polisacáridos es mediante la cuantificación de títulos de isohemaglutininas o anticuerpos anti-ABO. Pacientes con grupo sanguíneo del tipo A poseen anti-B, los B anti-A y los O ambos, los AB no forman isohemaglutininas. Se deben encontrar valores mayores de 1:10. Son de clase IgM.</li></ul>En general, la forma más sencilla de evaluar la formación de anticuerpos en la edad pediátrica es mediante el estudio de la respuesta frente a las vacunas del calendario vacunal. La formación correcta de anticuerpos vacunales frente a antígenos proteicos permite excluir un defecto inmunológico significativo dado que ello requiere de la presencia de linfocitos B, de inmunoglobulinas y de una respuesta de linfocitos T CD4+. Ejemplos de antígenos proteicos son el toxoide tetánico y la difteria.<elsevierMultimedia ident="b0035"></elsevierMultimedia>Niños de cualquier edadA cualquier edad la presencia de 2 o más infecciones invasivas como meningitis o sepsis por Neisseria debe hacer pensar en un defecto en el complemento (C5-C9), para lo que se debe solicitar la determinación de CH50, que es el 50% del complemento hemolítico total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.La actividad del complemento es muy termolábil, por lo tanto las muestras deben ser transportadas en hielo.El CH50 mide la vía clásica del complemento. Por ello los defectos de properdina a factor D, que pertenecen a la vía alternativa, deben detectarse con la medición de la vía alternativa (APH50). Si el CH50 es nulo, puede tratarse de un déficit de C1 a C8. En este caso, se deberán determinar los niveles de C3 y C4. Niveles de C3 y C4 normales con CH50 indetectable ponen de manifiesto déficit de complemento congénito; entonces se debe determinar el resto de componentes del complemento. Niveles de CH50 y C3 y/o C4 bajos deben hacer pensar en un consumo de complemento (un nivel bajo de complemento puede ser secundario a una infección).En el déficit de C9, el valor de CH50 no es nulo, sino del 25 al 50%.A cualquier edad, la presencia de:<ul class="elsevierStyleList" id="l0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0475">—Abscesos recurrentes cutáneos, pulmonares o en órganos profundos (bazo, hígado).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0480">—Caída retardada del cordón umbilical.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0485">—Dificultad en la cicatrización.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0490">—Periodontitis/estomatitis persistente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0495">—Fiebre mantenida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0500">—Infecciones que no se resuelven con antibióticos intravenosos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0505">—Historia familiar de inmunodeficiencia primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105">21–23</a>.</li></ul>La sospecha diagnóstica será de una neutropenia o de un defecto en la fagocitosis. Las pruebas diagnósticas son:<ul class="elsevierStyleList" id="l0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0510">—Hemograma: neutropenia/neutrofilia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0515">—Estudio de inmunoglobulinas: normal (excepto en síndrome de hiper-IgE o de Job).</li></ul>En los niños con infecciones bacterianas oportunistas de repetición e infecciones fúngicas, pero con neutrófilos normales o altos e inmunoglobulinas normales o aumentadas, se debe pensar en enfermedad granulomatosa crónica (defecto de oxidación intracelular de los neutrófilos) cuyo diagnóstico se confirmará con un test de quimioluminiscencia.Si estos pacientes presentan neutrófilos altos de forma persistente, y caída retrasada del cordón umbilical, se debe pensar en déficit de adhesión leucocitaria, cuyo diagnóstico se confirmará con el estudio de las glucoproteínas de superficie de neutrófilos (CD11b/ CD18 y CD15)." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Desarrollo de la inmunidad en el niño" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Inmunidad en el recién nacido" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Inmunidad inespecífica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Inmunidad específica" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Maduración de la inmunidad hasta los 10-12 años" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Formas clínicas de inmunodeficiencias primarias" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Diagnóstico de las inmunodeficiencias primarias" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Niños menores de 6 meses" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Niños mayores de 6 meses" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Niños de cualquier edad" ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía recomendada" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:27 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1000 "Ancho" => 1331 "Tamanyo" => 102390 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de inmunoglobulinas en el feto, recién nacido y lactante." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AR: autosómica recesiva; CMV: citomegalovirus; ID: inmunodeficiencia; IDCG: inmunodeficiencia combinada grave; IDP: inmunodeficiencia primaria; Ig: inmunoglobulina; VEB: virus de Epstein-Barr." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">Forma de IDP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">Ejemplos de enfermedades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">Edad de inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">Complicaciones infecciosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">Otras manifestaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunodeficiencia predominante de anticuerpos (humoral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">-Agammaglobulinemia (forma ligada al X o de Bruton y forma AR)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">-Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">-ID variable común</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">-Déficit selectivo de Ig (IgA)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 6 meses de vida. Puede manifestarse en la adolescencia o en la edad adulta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">-Infecciones sinopulmonares por bacterias encapsuladas (neumococo, Haemophilus influenzae)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">-Infecciones gastrointestinales por Giardia lamblia, Cryptosporidium, y enterovirus (este último sobre todo en la agammaglobulinemia ligada a X</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">-Meningoencefalitis por virus Echo en la agammaglobulinemia ligada a X</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">-Autoinmunidad: formación de autoanticuerpos y enfermedad inflamatoria intestinal. Puede ser la primera manifestación en la inmunodeficiencia variable común</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">-Trastornos alérgicos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">-Síndrome linfoproliferativo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">-Enfermedad vacunal viral</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunodeficiencias combinadas (humorales y celulares) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">-IDCG por defecto en Jak3, RAG, ADA</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">-Disgenesia reticular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">-Síndrome de Omenn</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">-Síndrome de hiper-IgM</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 6 meses de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">-Infecciones respiratorias, digestivas y cutáneas por gérmenes oportunistas: bacterias, micobacterias, virus (VEB, CMV, VVZ, enterovirus), hongos (Candida, Aspergillus), y Pneumocystis jiroveci</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">-Retraso de crecimiento</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">-Dermatitis atópica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">-Enfermedad vacunal viral</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Defectos de los fagocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">-Neutropenia congénita (síndrome de Kostmann)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105">-Neutropenia cíclica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">-Defecto de adhesión leucocitaria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115">-Enfermedad granulomatosa crónica</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lactante o infancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120">-Infecciones en la piel, pulmones y en el sistema reticuloendotelial (hígado, bazo) por: bacterias (estafilococo principalmente, Pseudomonas, enterobacterias), y hongos</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125">-Defecto en la cicatrización</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130">-Caída tardía del cordón umbilical</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135">-Formación de granulomas y abscesos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140">-Aftas orales (neutropenia)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Defectos del complemento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145">-Defecto C3</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150">-Defecto C5-C9</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cualquier edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155">-Infecciones por bacilos grampositivos (defecto C3)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160">-Infecciones por Neisseria (defecto C5-C9)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165">-Síndrome lupus-like (en el defecto C2-C4, que no tiene manifestaciones infecciosas y en el defecto C5-C9)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920147.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características principales de las inmunodeficiencias primarias" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Ag: antígenos; 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Típica la diarrea sanguinolenta en el primer mes de vida</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180">-Eccema atópico de severidad creciente</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185">-ID combinada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190">-Precozmente, infecciones por gérmenes encapsulados</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195">-Más adelante, infecciones por gérmenes oportunistas</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200">-IgM disminuida</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205">-Linfocitopenia T progresiva moderada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210">-Respuesta a Ag polisacáridos alterada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215">-Plaquetas pequeñas (< 7fl)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ataxiatelangiectasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0220">-Telangiectasias oculares precoces</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0225">-Ataxia progresiva</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0230">-Consanguinidad (AR)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0235">-ID combinada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0240">-Infecciones sinopulmonares de repetición que ocurren hasta en el 80% de los pacientes</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0245">-IgM aumentada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0250">-Descenso IgA (50%)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0255">-Linfocitopenia T progresiva (a expensas de CD3+ y CD4+)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0260">-Aumento de alfafetoproteina</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sindrome de Di George \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0265">-Cardiopatía congénita conotruncal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0270">-Hipocalcemia (hipoparatiroidismo)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0275">-Anomalías de la cara</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0280">-Ausencia de sombra tímica en radiografía de tórax</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0285">-ID combinada</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0290">-Mínima linfocitopenia T</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0295">-La respuesta de los linfocitos a la estimulación por mitógenos puede estar ausente, reducida o incluso normal, dependiente del grado de defecto tímico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0300">-Ig normales o disminuidas</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Chediak-Higashi y Griscelli \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0305">-Albinismo parcial</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0310">-Disminución inconstante de la función de los neutrófilos, mientras que la función de los linfocitos T citotóxicos y NK son siempre anormales</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0315">-Además de las infecciones repetidas, pueden desarrollar un síndrome de activación macrofágica o hemofagocítico</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0320">-Lisosomas gigantes en Chediak-Higashi (gránulos gigantes en el citoplasma en sangre periférica)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0325">-Linfocitos y Ig normales</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0330">-Disminución de NK</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => 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Este tollo en la regulación da lugar a enfermedades infecciosas, neoplasias y enfermedades autoinmunes. Las inmunodeficiencias primarias (IDP) se clasifican en: defecto del linfocito B (inmunodeficiencias humoral o déficit de anticuerpos); defecto del linfocito T (inmunodeficiencia celular); defecto de los fagocitos, y defecto del complemento.<elsevierMultimedia ident="201812120912055222"></elsevierMultimedia> Los signos clínicos de y inmunodeficiencia en menores de 6 meses son: retraso pondoestatural, infecciones invasivas graves, ausencia de sombra tímica. Los dotos analíticos son: linfocitopenia menor de 1.000/μl y descenso o ausencia de inmunoglobulina (Ig) M o IgA.<elsevierMultimedia ident="201812120912055223"></elsevierMultimedia> En un niño mayor de 6 meses la clínica indicativa es: infecciones invasivas, repetidas y graves, enfermedades alérgicas, autoinmunes o neoplasias. 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Los síntomas y signos clínicos de sospecha de inmunodeficiencia varían en función de la edad.<elsevierMultimedia ident="201812120912055229"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 23 => array:6 [ "identificador" => "b0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209120552210"></elsevierMultimedia>Síntomas en menores de 6 mesesRetraso pondoestatural; diarrea crónica resistente y/o malabsorción; muguet persistente; infecciones por gérmenes oportunistas; neumonía antes de los 3 meses de vida; infecciones que no se resuelven con antibióticos intravenosos; tratamiento con antibióticos durante 2 meses o más con poco efecto; historia familiar de inmunodeficiencia primaria; reacciones sistémicas ante vacunas de gérmenes vivos; ausencia de sombra tímica en la radiografía de tórax; hipoplasia de tejido linfoide (amígdalas, ganglios).Por la edad de presentación se debe sospechar como primera opción una inmunodeficiencia celular o combinada grave. En esta situación, las pruebas complementarias a practicar y los hallazgos que confirmarán el diagnóstico serán: en el hemograma: linfocitopenia, que puede asociar eosinofilia; poblaciones linfoides: linfocitopenia T (< 1.000/μl) con descenso tanto de CD4 como de CD8, linfocitos B y NK normales o disminuidos; hipogammaglobulinemia (IgA, IgG, IgM) de intensidad variable (pueden persistir las IgG maternas durante los primeros 3-6 meses de vida).<elsevierMultimedia ident="2018121209120552211"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 24 => array:6 [ "identificador" => "b0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209120552212"></elsevierMultimedia>Síntomas en mayores de 6 mesesOcho o más episodios de otitis media en un año, sobre todo si la otitis se cronifica, los episodios repetidos persisten por encima de los 5 años, o si se asocian a infecciones broncopulmonares y/o sinusitis; 2 o más episodios de sinusitis grave en un año; 2 o más episodios de neumonía en un año; 2 o más infecciones invasivas como meningitis, celulitis, mastoiditis, osteomielitis o sepsis; infecciones que no se resuelven con antibióticos intravenosos; tratamiento con antibióticos durante 2 meses o más con poco efecto; enfermedades alérgicas, autoinmunes o síndromes asociados a inmunodeficiencia; neoplasias de origen linfático; historia familiar de inmunodeficiencia primaria; reacciones sistémicas ante vacunas de gérmenes vivos. En esta situación, las pruebas complementarias a practicar y los hallazgos que confirmarán el diagnóstico serán: hemograma normal o mínima linfocitopenia; hipogammaglobulinemia (global o de un subtipo concreto de inmunoglobulinas); poblaciones linfoides: linfocitos B normales o disminuidos; medición de la formación de anticuerpos (proteicos y polisacáridos).<elsevierMultimedia ident="2018121209120552213"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 25 => array:6 [ "identificador" => "b0030" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209120552214"></elsevierMultimedia>A cualquier edadLa presencia de 2 o más infecciones invasivas como meningitis o sepsis por Neisseria hará pensar en un defecto en el complemento (C5-C9), para lo que se debe solicitar la determinación de CH50, que es el 50% del complemento hemolítico total. La presencia de: abscesos recurrentes cutáneos, pulmonares o en órganos profundos (bazo, hígado); caída retardada del cordón umbilical; dificultad en la cicatrización; periodontitis/estomatitis persistente; fiebre mantenida; infecciones que no se resuelven con antibióticos intravenosos; historia familiar de inmunodeficiencia primaria.<elsevierMultimedia ident="2018121209120552215"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 26 => array:6 [ "identificador" => "b0035" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209120552216"></elsevierMultimedia>La sospecha diagnóstica será de una neutropenia o de un defecto en la fagocitosis y las pruebas diagnósticas que se deben practicar son: hemograma: neutropenia/neutrofilia; estudio de inmunoglobulinas: normal.En los niños con infecciones bacterianas oportunistas de repetición e infecciones fúngicas, pero con neutrófilos normales o altos e inmunoglobulinas normales o aumentadas, se debe pensar en enfermedad granulomatosa crónica. 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Martín-Mateos María Anunciación

Sección de Inmunología y Alergia Pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.

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Al final&#44; sea cual sea el mecanismo patog&#233;nico&#44; la sintomatolog&#237;a predominante es la presencia de infecciones&#44; aunque estos ni&#241;os tambi&#233;n van a presentar neoplasias de estirpe linfoide y enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inmunodeficiencias se clasifican en cong&#233;nitas o primarias&#44; casi siempre debidas a defectos de mutaci&#243;n o deleci&#243;n de genes&#44; que suelen ser hereditarias&#44; pero tambi&#233;n mutaciones <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; y adquiridas o secundarias&#44; debidas a una enfermedad que facilita la p&#233;rdida de anticuerpos o linfocitos&#44; como la malnutrici&#243;n&#44; las diarreas cr&#243;nicas o el s&#237;ndrome nefr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; se han identificado m&#225;s de 150 formas cl&#237;nicas de inmunodeficiencias primarias&#46; Gracias a los recientes avances en la biolog&#237;a molecular&#44; se conocen los defectos moleculares responsables de una parte importante de las inmunodeficiencias primarias&#44; con indudables ventajas en cuanto a la posibilidad de un diagn&#243;stico de certeza&#44; diagn&#243;stico prenatal en las familias afectadas&#44; consejo gen&#233;tico y posibilidad de tratamiento mediante terapia g&#233;nica en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Desarrollo de la inmunidad en el ni&#241;o</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de la inmunidad en el ni&#241;o se completa hacia los 10-12 a&#241;os&#46; Hasta entonces el sistema inmunitario&#44; al igual que otros &#243;rganos y sistemas&#44; es inmaduro y tras una serie de est&#237;mulos y respuestas adaptativas al ambiente exterior&#44; llega a desarrollarse totalmente&#44; con capacidad de regulaci&#243;n y respuesta frente a agentes externos extra&#241;os &#40;microorganismos&#41;&#44; de mantenimiento de la homeostasias y reconocimiento del propio individuo&#46;</p><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los componentes del sistema inmunitario&#44; timo&#44; ganglios linf&#225;ticos&#44; bazo&#44; c&#233;lulas linfoides y anticuerpos&#44; est&#225;n presentes en el feto en per&#237;odos tempranos&#46; Desde la sexta semana de gestaci&#243;n se reconoce la formaci&#243;n del timo y a los 38 d&#237;as de la concepci&#243;n se puede detectar IgG materna&#46; Potencialmente existe capacidad de responder&#44; por parte del sistema inmunitario&#44; frente a estimulaciones antig&#233;nicas&#46; Pero el feto est&#225; en un ambiente est&#233;ril que no precisa una respuesta inmunitaria puntual&#46; Al nacer tras los est&#237;mulos antig&#233;nicos adecuados&#44; el sistema inmunitario entrar&#225; en una gran actividad&#44; que poco a poco ir&#225; desarroll&#225;ndose por completo&#44; hasta igualarse a la del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia></p><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Inmunidad en el reci&#233;n nacido</span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Inmunidad inespec&#237;fica</span><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera l&#237;nea defensiva ante una agresi&#243;n exterior&#44; constituye la &#171;inmunidad de barrera&#187;&#44; integrada por la piel&#44; las mucosas&#44; la barrera hematoencef&#225;lica y los movimientos mec&#225;nicos de expulsi&#243;n de sustancias nocivas o de desecho&#44; al exterior&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunidad de barrera en el reci&#233;n nacido&#44; y m&#225;s en el prematuro&#44; es deficiente&#46;</p><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piel es fina&#44; f&#225;cilmente friable&#44; tiene poca capacidad para inflamarse&#44; no tienen secreci&#243;n grasa y las gl&#225;ndulas de los fol&#237;culos pilosos no son funcionantes&#46; No se produce sudor y esto confiere a la piel un pH alcalino&#44; en el que las bacterias colonizan con facilidad&#46; La defensa de barrera mucosa se encuentra en el aparato respiratorio y el aparato digestivo&#44; puerta de entrada habitual de g&#233;rmenes&#46; El reci&#233;n nacido tiene poca capacidad para toser&#44; secreta poco moco&#44; los movimientos ciliares son escasos y se afectan muy precozmente por irritantes exteriores&#44; como el humo del tabaco&#46; La capacidad de formar anticuerpos IgA secretores es muy deficiente o nula en el per&#237;odo neonatal&#46;</p><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el aparato digestivo la defensa de barrera est&#225; constituida por los movimientos perist&#225;lticos&#44; el pH &#225;cido g&#225;strico&#44; que impide la colonizaci&#243;n bacteriana y la contaminaci&#243;n intestinal por <span class="elsevierStyleItalic">coli</span> no pat&#243;genos&#44; que inhibe por competencia la colonizaci&#243;n de otras bacterias pat&#243;genas&#46; Mecanismos m&#225;s espec&#237;ficos los forman los anticuerpos secretores de clase IgM&#44; IgA o IgG producidos <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> por los linfocitos de las placas de Peyer&#46;</p><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunidad inespec&#237;fica neonatal es defectuosa&#46; Esta situaci&#243;n hace que en el per&#237;odo neonatal se den con facilidad infecciones por g&#233;rmenes gramnegativos&#44; estreptococo B&#44; estafilococo y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span>&#46; Tambi&#233;n por agentes infectantes intracelulares&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>&#46; Y que exista deficiente respuesta a ant&#237;genos de polisac&#225;ridos neumoc&#243;cicos o de <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#46;</p><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Inmunidad espec&#237;fica</span><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8212; Inmunidad espec&#237;fica humoral&#58; est&#225; constituida por anticuerpos espec&#237;ficos&#44; que forman las inmunoglobulinas&#46; Al nacimiento el neonato tiene un 10&#37; m&#225;s de IgG que su madre y a las 3 semanas de vida&#44; sintetiza IgA secretora&#46; Pero existe deficiente formaci&#243;n de anticuerpos frente a ant&#237;genos polisac&#225;ridos&#44; sobre todo los de clase IgG<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; lo que facilita en este per&#237;odo de la vida las infecciones por estreptococo B&#46; Ante cualquier infecci&#243;n el reci&#233;n nacido y el feto responden con formaci&#243;n de anticuerpos IgM&#44; que son de producci&#243;n r&#225;pida&#44; pero de corta vida media&#46;</p><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una situaci&#243;n de riesgo infeccioso&#44; aumentada&#44; en los prematuros de menos de 30 semanas&#44; en los que la IgG materna no ha tenido tiempo de atravesar la placenta&#44; sobre todo si la tasa de IgG total es inferior a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Los reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino hijos de madre con hipo o agammaglobulinemia est&#225;n en la misma situaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n los reci&#233;n nacidos de bajo peso para su edad gestacional&#44; por disfunci&#243;n placentaria&#44; que afecta al paso correcto a su trav&#233;s de IgG materna&#46; Los reci&#233;n nacidos con infecci&#243;n prenatal&#44; viral&#44; bacteriana o parasitaria tendr&#225;n una tasa de IgM al nacer elevada&#44; siempre superior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; si la infecci&#243;n se produce en el per&#237;odo en que el sistema inmunitario fetal tiene capacidad de responder&#46;</p><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paso placentario de anticuerpos maternos de clase IgG no es uniforme para todos ellos&#46; Anticuerpos protectores frente a determinadas infecciones presentadas por la madre tienen un paso elevado&#46;</p><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8212; Inmunidad espec&#237;fica celular&#58; en el reci&#233;n nacido&#44; los linfocitos T circulantes est&#225;n aumentados en n&#250;mero&#44; con relaci&#243;n al adulto&#44; tambi&#233;n lo est&#225;n los linfocitos B y los nulos&#44; pero son inmaduros y expresan ant&#237;genos de superficie CD38 y CD45 que demuestran su inmadurez&#46; La producci&#243;n de linfocinas est&#225; descendida&#44; sobre todo de interleucinas &#40;IL&#41; IL-3&#44; IL-4 e IL-5 y est&#225; muy descendida la producci&#243;n de interfer&#243;n gamma&#46; La funci&#243;n citot&#243;xica est&#225; disminuida entre un 30 y un 60&#37; con relaci&#243;n al adulto&#46; Determinadas circunstancias en la vida del reci&#233;n nacido pueden deprimir m&#225;s la precaria inmunidad celular espec&#237;fica del neonato&#44; que es de producci&#243;n propia&#46; As&#237;&#44; las infecciones virales&#44; la hiperbilirrubinemia o el uso de f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; en el propio ni&#241;o&#44; o que hayan sido administrados a su madre&#46;</p><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Maduraci&#243;n de la inmunidad hasta los 10-12 a&#241;os</span><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del nacimiento y con los est&#237;mulos antig&#233;nicos constantes&#44; producidos por las infecciones&#44; las inmunizaciones del calendario vacunal y el contacto con prote&#237;nas y agentes ambientales nuevos&#44; el sistema inmunitario inicia una serie de respuestas adaptativas que culminar&#225;n hacia los 10-12 a&#241;os&#44; con la maduraci&#243;n de la inmunidad celular&#44; humoral e inespec&#237;fica&#44; que a esta edad es similar a la del adulto&#46;</p><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mayores cambios se producen durante el primer a&#241;o de vida y son perceptibles sobre todo en la inmunidad humoral espec&#237;fica&#44; mediada por anticuerpos &#40;inmunoglobulinas&#41;&#46; Despu&#233;s del nacimiento&#44; se inicia de forma r&#225;pida la destrucci&#243;n de la IgG materna que pas&#243; a trav&#233;s de la placenta&#44; de tal forma que hacia el tercer mes de vida el lactante tiene unos 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de IgG materna&#44; de los 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl que ten&#237;a al nacer&#46; La IgG propia del ni&#241;o se produce tambi&#233;n de forma r&#225;pida&#44; pero a los 3 meses de vida tiene una tasa baja&#44; entre 200 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Este per&#237;odo de la vida&#44; entre los 2 y 4 meses&#44; es especialmente susceptible a las infecciones&#46; La IgG materna desaparece totalmente hacia los 9 meses de vida y a los 12 meses el lactante tiene una IgG propia total&#44; de unos 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; el 60&#37; de la del adulto&#46; La IgM es la inmunoglobulina propia del ni&#241;o&#44; ya que no atraviesa la placenta&#44; al nacer es de unos 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; y en la vida posnatal experimenta un crecimiento r&#225;pido y progresivo de forma que a los 12 meses el ni&#241;o tiene ya el 75-80&#37; de la del adulto&#44; aproximadamente 60-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; dl&#46; Los lactantes sanos que reciben est&#237;mulos antig&#233;nicos intensos y repetidos&#44; como los que asisten a guarder&#237;as&#44; tienen una producci&#243;n m&#225;s r&#225;pida e intensa de IgM&#44; como expresi&#243;n de una buena respuesta de su sistema inmunitario&#46;</p><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IgA es la inmunoglobulina m&#225;s especializada&#44; es propia del lactante ya que no atraviesa la placenta y su producci&#243;n se inicia en la vida posnatal de forma lenta y progresiva&#44; de tal manera que a los 12 meses el ni&#241;o tiene s&#243;lo el 20&#37; de la tasa del adulto&#44; entre 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; La maduraci&#243;n de la IgA se completa hacia los 10-12 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n de la inmunidad en el ni&#241;o puede resultar muy compleja seg&#250;n la sospecha diagn&#243;stica&#46; Exponemos una sencilla pauta&#44; que puede ayudar al diagn&#243;stico definitivo de una inmunodeficiencia&#44; a la demostraci&#243;n de una inmunidad normal o a la orientaci&#243;n hacia inmunodeficiencias parciales o raras&#44; en las que es preciso realizar pruebas especiales como biopsias&#44; estudio gen&#233;tico&#44; determinaci&#243;n de receptores de c&#233;lulas o IL&#46;</p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Formas cl&#237;nicas de inmunodeficiencias primarias</span><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IDP se clasifican seg&#250;n el &#225;rea del sistema inmunitario afectada&#46; Las 4 formas principales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41; son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defecto del linfocito B&#58; inmunodeficiencia humoral o d&#233;ficit de anticuerpos&#44; que constituye el 70&#37; de todas las IDP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defecto del linfocito T&#58; inmunodeficiencia celular&#46; Tambi&#233;n recibe el nombre de inmunodeficiencia combinada porque el linfocito T colabora en la activaci&#243;n del linfocito B para la generaci&#243;n de anticuerpos&#44; por lo que en esta forma de inmunodeficiencia quedan afectadas ambas respuestas&#44; la celular primariamente y la humoral secundariamente&#46; Es la forma m&#225;s grave de IDP&#46; Constituye el 15&#37; de todas las IDP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defecto de los fagocitos&#44; en su funci&#243;n y&#47;o n&#250;mero&#44; que constituye el 5&#37; de todas las IDP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defecto del complemento&#44; que constituye el 10&#37; de todas las IDP&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un grupo de IDP&#44; que forman parte de s&#237;ndromes bien conocidos&#44; con una asociaci&#243;n de s&#237;ntomas y signos que permiten la identificaci&#243;n cl&#237;nica con cierta facilidad&#46; En ocasiones la inmunodeficiencia es el primer signo&#44; acompa&#241;ado de infecciones&#44; pero en otras ocasiones ser&#225; una malformaci&#243;n cong&#233;nita&#44; como una cardiopat&#237;a conotruncal&#44; o una ataxia progresiva&#44; lo que orienta el diagn&#243;stico&#46; Es importante reconocer estas formas de inmunodeficiencia asociadas a defectos mayores&#44; para el tratamiento precoz y evitar el deterioro de la salud del ni&#241;o&#44; as&#237; como realizar el estudio gen&#233;tico que en la mayor&#237;a de estos s&#237;ndromes es conocido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Diagn&#243;stico de las inmunodeficiencias primarias</span><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico precoz de las IDP es fundamental para poder instaurar un tratamiento eficaz que evite la aparici&#243;n de da&#241;o irreversible en diferentes &#243;rganos&#44; responsable de la morbilidad y mortalidad de los pacientes afectados&#46; Es labor del pediatra general la sospecha y la orientaci&#243;n inicial&#44; con pruebas de laboratorio sencillas y de precio asequible&#44; de un caso de IDP para luego derivar el paciente al especialista&#44; que completar&#225; el diagn&#243;stico inmunol&#243;gico y gen&#233;tico e instaurar&#225; un tratamiento espec&#237;fico&#46;</p><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IDP fueron originalmente catalogadas como enfermedades raras con una expresi&#243;n cl&#237;nica grave temprana en la vida del ni&#241;o&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas pueden ser en ocasiones escasas y no exclusivamente infecciosas&#44; y pueden manifestarse en la adolescencia o la edad adulta como ocurre en la inmunodeficiencia variable com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha de una IDP empieza con una correcta historia cl&#237;nica con especial hincapi&#233; en los antecedentes familiares de consanguinidad&#44; muerte prematura no explicada o d&#233;ficit inmunol&#243;gico&#44; dado que la gran mayor&#237;a de las IDP son enfermedades hereditarias&#44; principalmente autos&#243;micas recesivas o ligadas al X&#46;</p><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal manifestaci&#243;n de una inmunodeficiencia es la susceptibilidad aumentada a las infecciones&#44; que pueden ser frecuentes&#44; duraderas&#44; graves y con tendencia a complicarse&#44; y estar producidas por g&#233;rmenes habituales u oportunistas de baja virulencia&#46; Los signos de alarma van a ser diferentes seg&#250;n el tipo de defecto inmunol&#243;gico&#44; con una edad de inicio de la cl&#237;nica&#44; unas manifestaciones y unos s&#237;ntomas asociados particulares para cada forma de IDP &#40;v&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En el 87&#37; de los casos van a ser las complicaciones infecciosas las que van a dar el signo de alarma que llevar&#225; al diagn&#243;stico de IDP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de una IDP&#44; existen pruebas de laboratorio accesibles que el pediatra general puede solicitar&#46; Dichas pruebas pueden ser fuente de valiosa informaci&#243;n para un primer diagn&#243;stico sindr&#243;mico&#46; En un segundo tiempo&#44; y ya con la sospecha de una de las 4 formas de IDP&#44; los an&#225;lisis pueden ser m&#225;s extensos aun siendo ex&#225;menes de primera l&#237;nea&#46; Dichos ex&#225;menes y las alteraciones caracter&#237;sticas en cada forma de IDP se ir&#225;n exponiendo a continuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la mejor orientaci&#243;n cl&#237;nica de una IDP se describen a continuaci&#243;n los s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos de sospecha en funci&#243;n de la edad del ni&#241;o&#44; y a continuaci&#243;n la propuesta de pruebas complementarias a practicar para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#46;</p><p id="p0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia></p><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Ni&#241;os menores de 6 meses</span><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son datos de sospecha de inmunodeficiencia los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retraso pondoestatural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diarrea cr&#243;nica resistente y&#47;o malabsorci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muguet persistente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones por g&#233;rmenes oportunistas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumon&#237;a antes de los 3 meses de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones que no se resuelven con antibi&#243;ticos intravenosos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento con antibi&#243;ticos durante 2 meses o m&#225;s con poco efecto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia familiar de IDP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0375"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reacciones sist&#233;micas ante vacunas de g&#233;rmenes vivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0380"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de sombra t&#237;mica en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0385"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoplasia de tejido linfoide &#40;am&#237;gdalas&#44; ganglios&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="p0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia></p><p id="p0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la edad de presentaci&#243;n se debe sospechar como primera opci&#243;n una inmunodeficiencia celular o combinada grave&#46; En esta situaci&#243;n&#44; las pruebas complementarias que se deben practicar y los hallazgos que confirmar&#225;n el diagn&#243;stico son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0390"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma&#58; linfocitopenia&#46; Puede asociar eosinofilia &#40;s&#237;ndrome de Omenn&#41;&#46; Normalmente en los ni&#241;os las c&#233;lulas T constituyen el 55-80&#37; de linfocitos perif&#233;ricos&#44; y el n&#250;mero de CD4 es 1&#44;5-2 veces superior a los CD8&#46; Dado que la mayor&#237;a de linfocitos circulantes son T&#44; en la inmunodeficiencia combinada grave &#40;que cursa con una linfocitopenia T&#41;&#44; se apreciar&#225; claramente una linfocitopenia en el hemograma&#46; En ni&#241;os de 6 meses aproximadamente una linfocitopenia total &#60; 1&#46;000&#47;&#956;l debe obligar a descartar una inmunodeficiencia combinada grave&#46; Aunque las inmunoglobulinas pueden ser inicialmente normales &#40;IgG materna&#41; no hay formaci&#243;n de anticuerpos despu&#233;s de la vacunaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0395"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poblaciones linfoides&#58; linfocitopenia T &#40;&#60; 1&#46;000&#47;&#956;l&#41; con descenso tanto de CD4 como de CD8&#46; Linfocitos B y NK normales o disminuidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0400"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipogammaglobulinemia &#40;IgA&#44; IgG&#44; IgM&#41; de intensidad variable&#58; pueden persistir las IgG maternas durante los primeros 3-6 meses de vida&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Ni&#241;os mayores de 6 meses</span><p id="p0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe valorar como signo sospechoso de inmunodeficiencia la presencia de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0405"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho o m&#225;s episodios de otitis media en un a&#241;o&#44; sobre todo si la otitis se cronifica&#44; los episodios repetidos persisten por encima de los 5 a&#241;os&#44; o si se asocian a infecciones broncopulmonares y&#47;o sinusitis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos o m&#225;s episodios de sinusitis grave en un a&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos o m&#225;s episodios de neumon&#237;a en un a&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos o m&#225;s infecciones invasivas como meningitis&#44; celulitis&#44; mastoiditis&#44; osteomielitis o sepsis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones que no se resuelven con antibi&#243;ticos intravenosos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento con antibi&#243;ticos durante 2 meses o m&#225;s con poco efecto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades al&#233;rgicas&#44; autoinmunes o s&#237;ndromes asociados a inmunodeficiencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias de origen linf&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia familiar de inmunodeficiencia primaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reacciones sist&#233;micas ante vacunas de g&#233;rmenes vivos&#46;</p></li></ul></p><p id="p0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la edad de presentaci&#243;n&#44; la sospecha diagn&#243;stica en primera opci&#243;n ser&#225; una inmunodeficiencia humoral espec&#237;fica por deficiencia de anticuerpos &#40;inmunodeficiencia transitoria&#44; agammaglobulinemia e inmunodeficiencia variable com&#250;n son las m&#225;s frecuentes&#41;&#46; Las pruebas complementarias que se deben practicar y los hallazgos que confirmar&#225;n el diagn&#243;stico son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma&#58; normal o m&#237;nima linfocitopenia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0460"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipogammaglobulinemia &#40;global o de un subtipo concreto de inmunoglobulinas&#41;&#58; cuando se encuentra un nivel bajo de IgG en el lactante&#44; con frecuencia se trata de una hipogammaglobulinemia transitoria asociada a un defecto en la maduraci&#243;n del sistema inmunitario&#46; En la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia los valores de IgG son bajos &#40;200-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; dl&#41;&#44; y este hecho puede prolongarse hasta los 3-4 a&#241;os&#46; Las cifras de IgM e IgA suelen estar disminuidas o normales&#46; Pero un nivel bajo de IgG puede ser el primer signo de una inmunodeficiencia grave como la agammaglobulinemia de Bruton&#44; en la que existe un descenso profundo de todas las clases de inmunoglobulinas&#46; Para diferenciar estas 2 entidades es fundamental medir la formaci&#243;n de anticuerpos&#46; En los escolares y adolescentes&#44; en cambio&#44; un d&#233;ficit de IgG es indicativo de una inmunodeficiencia variable com&#250;n&#46; En la inmunodeficiencia variable com&#250;n las cifras de IgG son bajas &#40;siempre menores de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#59; por lo general&#44; los niveles de IgM est&#225;n conservados&#46; Se puede asociar a un defecto en la s&#237;ntesis de anticuerpos espec&#237;ficos&#44; sobre todo frente a los polisac&#225;ridos&#46;</p><p id="p0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un d&#233;ficit de inmunoglobulinas tambi&#233;n puede ser debido a p&#233;rdidas proteicas&#44; por lo que se recomienda medir la alb&#250;mina s&#233;rica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0465"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poblaciones linfoides&#58; linfocitos B normales o disminuidos&#46; En la agammaglobulinemia de Bruton existe s&#243;lo un 1-2&#37; de linfocitos B circulantes&#44; a diferencia de la inmunodeficiencia variable com&#250;n en la que la cifra de linfocitos B circulantes es normal o ligeramente descendida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0470"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medici&#243;n de la formaci&#243;n de anticuerpos &#40;proteicos y polisac&#225;ridos&#41;&#58; en las deficiencias de inmunoglobulinas se debe estudiar la funcionalidad de la respuesta humoral&#46; La medici&#243;n de la formaci&#243;n de anticuerpos en respuesta al ant&#237;geno puede ser de 2 tipos&#58; respuesta frente a ant&#237;genos proteicos y frente a ant&#237;genos polisac&#225;ridos&#46; Los mecanismos inmunol&#243;gicos para generar cada una de las 2 respuestas son diferentes &#40;T-dependiente en ant&#237;genos proteicos y T-independiente en ant&#237;genos polisac&#225;ridos&#41;&#44; por ello deber&#225;n evaluarse ambas&#44; teniendo en cuenta que la respuesta a ant&#237;genos polisac&#225;ridos aparece en condiciones normales por encima de los 18-24 meses de vida&#46; Ejemplos de ant&#237;genos polisac&#225;ridos son&#58; la vacuna neumoc&#243;cica no conjugada o 23-valente o los ant&#237;genos del grupo sangu&#237;neo ABO&#46; Por ello una forma de medir la respuesta frente a ant&#237;genos polisac&#225;ridos es mediante la cuantificaci&#243;n de t&#237;tulos de isohemaglutininas o anticuerpos anti-ABO&#46; Pacientes con grupo sangu&#237;neo del tipo A poseen anti-B&#44; los B anti-A y los O ambos&#44; los AB no forman isohemaglutininas&#46; Se deben encontrar valores mayores de 1&#58;10&#46; Son de clase IgM&#46;</p></li></ul></p><p id="p0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la forma m&#225;s sencilla de evaluar la formaci&#243;n de anticuerpos en la edad pedi&#225;trica es mediante el estudio de la respuesta frente a las vacunas del calendario vacunal&#46; La formaci&#243;n correcta de anticuerpos vacunales frente a ant&#237;genos proteicos permite excluir un defecto inmunol&#243;gico significativo dado que ello requiere de la presencia de linfocitos B&#44; de inmunoglobulinas y de una respuesta de linfocitos T CD4&#43;&#46; Ejemplos de ant&#237;genos proteicos son el toxoide tet&#225;nico y la difteria&#46;</p><p id="p0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0035"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Ni&#241;os de cualquier edad</span><p id="p0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cualquier edad la presencia de 2 o m&#225;s infecciones invasivas como meningitis o sepsis por <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria</span> debe hacer pensar en un defecto en el complemento &#40;C5-C9&#41;&#44; para lo que se debe solicitar la determinaci&#243;n de CH50&#44; que es el 50&#37; del complemento hemol&#237;tico total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad del complemento es muy termol&#225;bil&#44; por lo tanto las muestras deben ser transportadas en hielo&#46;</p><p id="p0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CH50 mide la v&#237;a cl&#225;sica del complemento&#46; Por ello los defectos de properdina a factor D&#44; que pertenecen a la v&#237;a alternativa&#44; deben detectarse con la medici&#243;n de la v&#237;a alternativa &#40;APH50&#41;&#46; Si el CH50 es nulo&#44; puede tratarse de un d&#233;ficit de C1 a C8&#46; En este caso&#44; se deber&#225;n determinar los niveles de C3 y C4&#46; Niveles de C3 y C4 normales con CH50 indetectable ponen de manifiesto d&#233;ficit de complemento cong&#233;nito&#59; entonces se debe determinar el resto de componentes del complemento&#46; Niveles de CH50 y C3 y&#47;o C4 bajos deben hacer pensar en un consumo de complemento &#40;un nivel bajo de complemento puede ser secundario a una infecci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="p0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el d&#233;ficit de C9&#44; el valor de CH50 no es nulo&#44; sino del 25 al 50&#37;&#46;</p><p id="p0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cualquier edad&#44; la presencia de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0475"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abscesos recurrentes cut&#225;neos&#44; pulmonares o en &#243;rganos profundos &#40;bazo&#44; h&#237;gado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0480"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ca&#237;da retardada del cord&#243;n umbilical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0485"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultad en la cicatrizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0490"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Periodontitis&#47;estomatitis persistente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0495"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fiebre mantenida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0500"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones que no se resuelven con antibi&#243;ticos intravenosos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0505"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia familiar de inmunodeficiencia primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha diagn&#243;stica ser&#225; de una neutropenia o de un defecto en la fagocitosis&#46; Las pruebas diagn&#243;sticas son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0510"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma&#58; neutropenia&#47;neutrofilia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0515"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de inmunoglobulinas&#58; normal &#40;excepto en s&#237;ndrome de hiper-IgE o de Job&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="p0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os con infecciones bacterianas oportunistas de repetici&#243;n e infecciones f&#250;ngicas&#44; pero con neutr&#243;filos normales o altos e inmunoglobulinas normales o aumentadas&#44; se debe pensar en enfermedad granulomatosa cr&#243;nica &#40;defecto de oxidaci&#243;n intracelular de los neutr&#243;filos&#41; cuyo diagn&#243;stico se confirmar&#225; con un test de quimioluminiscencia&#46;</p><p id="p0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si estos pacientes presentan neutr&#243;filos altos de forma persistente&#44; y ca&#237;da retrasada del cord&#243;n umbilical&#44; se debe pensar en d&#233;ficit de adhesi&#243;n leucocitaria&#44; cuyo diagn&#243;stico se confirmar&#225; con el estudio de las glucoprote&#237;nas de superficie de neutr&#243;filos &#40;CD11b&#47; CD18 y CD15&#41;&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">Forma de IDP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">Ejemplos de enfermedades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">Edad de inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">Complicaciones infecciosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">Otras manifestaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Inmunodeficiencia predominante de anticuerpos &#40;humoral&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agammaglobulinemia &#40;forma ligada al X o de Bruton y forma AR&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ID variable com&#250;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#233;ficit selectivo de Ig &#40;IgA&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 6 meses de vida&#46; Puede manifestarse en la adolescencia o en la edad adulta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones sinopulmonares por bacterias encapsuladas &#40;neumococo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones gastrointestinales por <span class="elsevierStyleItalic">Giardia lamblia&#44; Cryptosporidium&#44; y</span> enterovirus &#40;este &#250;ltimo sobre todo en la agammaglobulinemia ligada a X</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Meningoencefalitis por virus Echo en la agammaglobulinemia ligada a X</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autoinmunidad&#58; formaci&#243;n de autoanticuerpos y enfermedad inflamatoria intestinal&#46; Puede ser la primera manifestaci&#243;n en la inmunodeficiencia variable com&#250;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos al&#233;rgicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome linfoproliferativo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad vacunal viral</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Inmunodeficiencias combinadas &#40;humorales y celulares&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IDCG por defecto en Jak3&#44; RAG&#44; ADA</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disgenesia reticular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Omenn</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de hiper-IgM</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 6 meses de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones respiratorias&#44; digestivas y cut&#225;neas por g&#233;rmenes oportunistas&#58; bacterias&#44; micobacterias&#44; virus &#40;VEB&#44; CMV&#44; VVZ&#44; enterovirus&#41;&#44; hongos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Candida&#44; Aspergillus&#41;</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retraso de crecimiento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dermatitis at&#243;pica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad vacunal viral</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Defectos de los fagocitos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neutropenia cong&#233;nita &#40;s&#237;ndrome de Kostmann&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neutropenia c&#237;clica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defecto de adhesi&#243;n leucocitaria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad granulomatosa cr&#243;nica</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactante o infancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones en la piel&#44; pulmones y en el sistema reticuloendotelial &#40;h&#237;gado&#44; bazo&#41; por&#58; bacterias &#40;estafilococo principalmente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas&#44;</span> enterobacterias&#41;&#44; y hongos</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defecto en la cicatrizaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ca&#237;da tard&#237;a del cord&#243;n umbilical</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formaci&#243;n de granulomas y abscesos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aftas orales &#40;neutropenia&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Defectos del complemento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defecto C3</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defecto C5-C9</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones por bacilos grampositivos &#40;defecto C3&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria</span> &#40;defecto C5-C9&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome lupus-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> &#40;en el defecto C2-C4&#44; que no tiene manifestaciones infecciosas y en el defecto C5-C9&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">Manifestaciones cl&#237;nicas indicativas del s&#237;ndrome&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">D&#233;ficit inmunol&#243;gico asociado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">Alteraciones de laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Wiskott-Aldrich</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varones &#40;ligada a X&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sangrado &#40;trombocitopenia y trombocitopat&#237;a&#41; en los primeros 6 meses de vida&#46; T&#237;pica la diarrea sanguinolenta en el primer mes de vida</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eccema at&#243;pico de severidad creciente</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ID combinada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precozmente&#44; infecciones por g&#233;rmenes encapsulados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s adelante&#44; infecciones por g&#233;rmenes oportunistas</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IgM disminuida</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfocitopenia T progresiva moderada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta a Ag polisac&#225;ridos alterada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plaquetas peque&#241;as &#40;&#60; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Ataxiatelangiectasia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Telangiectasias oculares precoces</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ataxia progresiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consanguinidad &#40;AR&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ID combinada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones sinopulmonares de repetici&#243;n que ocurren hasta en el 80&#37; de los pacientes</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IgM aumentada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descenso IgA &#40;50&#37;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0255"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfocitopenia T progresiva &#40;a expensas de CD3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; y CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de alfafetoproteina</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Sindrome de Di George</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardiopat&#237;a cong&#233;nita conotruncal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipocalcemia &#40;hipoparatiroidismo&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anomal&#237;as de la cara</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de sombra t&#237;mica en radiograf&#237;a de t&#243;rax</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ID combinada</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#237;nima linfocitopenia T</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0295"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta de los linfocitos a la estimulaci&#243;n por mit&#243;genos puede estar ausente&#44; reducida o incluso normal&#44; dependiente del grado de defecto t&#237;mico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0300"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ig normales o disminuidas</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Chediak-Higashi y Griscelli</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Albinismo parcial</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0310"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n inconstante de la funci&#243;n de los neutr&#243;filos&#44; mientras que la funci&#243;n de los linfocitos T citot&#243;xicos y NK son siempre anormales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0315"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las infecciones repetidas&#44; pueden desarrollar un s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica o hemofagoc&#237;tico</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0320"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lisosomas gigantes en Chediak-Higashi &#40;gr&#225;nulos gigantes en el citoplasma en sangre perif&#233;rica&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0325"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfocitos y Ig normales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de NK</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16962818
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1696-2818(11)70021-X

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	35	2	37
2024 Octubre	1309	94	1403
2024 Septiembre	1363	80	1443
2024 Agosto	1205	84	1289
2024 Julio	1230	110	1340
2024 Junio	1365	98	1463
2024 Mayo	1349	113	1462
2024 Abril	1345	83	1428
2024 Marzo	1543	117	1660
2024 Febrero	1517	121	1638
2024 Enero	1545	125	1670
2023 Diciembre	1127	83	1210
2023 Noviembre	1705	123	1828
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2023 Mayo	1361	62	1423
2023 Abril	1024	67	1091
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2022 Noviembre	885	84	969
2022 Octubre	694	91	785
2022 Septiembre	760	64	824
2022 Agosto	635	80	715
2022 Julio	587	69	656
2022 Junio	776	78	854
2022 Mayo	693	81	774
2022 Abril	504	67	571
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2022 Febrero	558	72	630
2022 Enero	566	64	630
2021 Diciembre	734	59	793
2021 Noviembre	608	88	696
2021 Octubre	549	100	649
2021 Septiembre	473	63	536
2021 Agosto	379	46	425
2021 Julio	419	51	470
2021 Junio	353	63	416
2021 Mayo	514	71	585
2021 Abril	1140	177	1317
2021 Marzo	631	99	730
2021 Febrero	410	65	475
2021 Enero	347	72	419
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2020 Septiembre	217	40	257
2020 Agosto	220	49	269
2020 Julio	202	42	244
2020 Junio	147	40	187
2020 Mayo	159	56	215
2020 Abril	151	62	213
2020 Marzo	131	53	184
2020 Febrero	135	47	182
2020 Enero	119	45	164
2019 Diciembre	102	40	142
2019 Noviembre	65	33	98
2019 Octubre	38	14	52
2019 Septiembre	178	14	192
2019 Agosto	20	4	24
2019 Julio	28	12	40
2019 Junio	17	17	34
2019 Mayo	25	25	50
2019 Abril	130	124	254
2019 Marzo	33	49	82
2019 Febrero	27	34	61
2019 Enero	26	35	61
2018 Diciembre	149	52	201
2018 Noviembre	262	98	360
2018 Octubre	223	70	293
2018 Septiembre	223	52	275
2018 Agosto	221	88	309
2018 Julio	162	62	224
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2018 Mayo	224	41	265
2018 Abril	232	49	281

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