Estado actual de la malaria (I): diagnóstico y tratamiento

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La financiación disponible actualmente a nivel global ha alcanzado cotas inimaginables, y alcanzó en 2010 los 2.000 millones de dólares americanos, quintuplicando los valores disponibles en el año 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. Los métodos de control disponibles hoy en día son más eficaces y duraderos, y lo que es más importante, son cada día más utilizados por las poblaciones que más sufren esta enfermedad. Como consecuencia de esto, la incidencia de la malaria en el mundo ha empezado a disminuir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,3</a>, y por primera vez en varias décadas las cifras de casos y muertes se está reduciendo, motivo suficiente para que la comunidad científica se replantee la ambiciosa posibilidad de erradicar la infección de forma global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4–8</a>. A pesar de este ambiente de optimismo moderado, las cifras que envuelven a esta enfermedad siguen siendo intolerables. Endémica en 108 países del mundo, donde vive cerca de la mitad de la población mundial, la malaria causa unos 250 millones de casos y hasta 863.000 muertes anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>. De las 5 especies de plasmodio que afectan al ser humano, únicamente 2 (Plasmodium vivax y P. falciparum) son las responsables principales de la mayor parte de la morbilidad y mortalidad, siendo esta última la causante de la práctica totalidad de los episodios mortales. Plasmodium vivax, tradicionalmente asociado a cuadros clínicos benignos, es ahora reconocido como un parásito con importantes repercusiones de salud pública global, que puede provocar episodios de intensidad que podrían llegar a poner en peligro la vida del paciente, aunque con una frecuencia muy inferior a lo que ocurre con P. falciparum<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. El continente africano es territorio habitual de P. falciparum, con poca presencia de P. vivax; en el resto del mundo esta especie es mayoritaria, y puede ser responsable de hasta 80 millones de episodios anuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11,12</a>.EtiologíaLa malaria o paludismo es una enfermedad infecciosa causada por parásitos del género Plasmodium, que se transmite mediante la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. Se han descrito 5 especies de Plasmodium capaces de infectar a los humanos: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi.El ciclo de vida del parásito se divide en 2 fases, una que tiene lugar en el humano (y comprende la fase asexuada) y otra que se desarrolla en el mosquito (e incluye la fase sexuada).<elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia>TransmisiónLa transmisión de malaria difiere en intensidad y regularidad en función de factores locales meteorológicos que pueden condicionar la eficacia de reproducción de los mosquitos vectores, como son la temperatura, la humedad y la pluviosidad. Así pues, la ecología de esta infección parasitaria justificaría en parte su distribución geográfica actual, confinada en las franjas tropicales y subtropicales.Sin embargo, aparte de las condiciones ambientales, existen otros elementos que contribuyen a explicar este patrón geográfico. Por un lado, la distribución de la enfermedad también coincide con aquellas regiones donde la situación socioeconómica y las infraestructuras sanitarias son más precarias, lo cual pone de manifiesto que hoy en día la malaria se encuentra estrechamente ligada a la pobreza, siendo a la vez causa y consecuencia de esta última. Por otro lado, existe un solapamiento considerable entre las zonas endémicas de malaria y los países con mayor prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta es un realidad preocupante si se tiene en cuenta que ambas infecciones pueden interaccionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>: por una parte, existen evidencias que indican que la infección por VIH puede aumentar el riesgo, la gravedad y la mortalidad por malaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>, mientras que, por otra parte, se ha indicado que la infección por P. falciparum puede conllevar un incremento de las cargas virales de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.Inmunidad adquiridaLos individuos que residen en zonas endémicas desarrollan de forma natural respuestas inmunitarias específicas contra P. falciparum<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. Se ha observado que esta inmunidad naturalmente adquirida confiere en primer lugar una protección frente a las formas más graves de la enfermedad y progresivamente deriva en una reducción en la frecuencia de episodios clínicos de malaria. Sin embargo, no se llega a alcanzar una inmunidad esterilizante, ya que individuos que han desarrollado esta inmunidad pueden seguir teniendo parásitos en sangre a pesar de no manifestar sintomatología clínica.<elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia>Manifestaciones clínicasLa infección por P. falciparum presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas que pueden ir desde la forma asintomática hasta cuadros clínicos graves.Infecciones asintomáticasEn zonas de gran transmisión es habitual encontrar individuos que presentan infección por P. falciparum pero que no manifiestan ningún signo de la enfermedad. Los portadores asintomáticos suelen ser adultos cuyo organismo es capaz de mantener las parasitemias en valores bajos, de manera que las infecciones pueden persistir crónicamente sin provocar ninguna sintomatología.Malaria no complicadaLa manifestación habitual de la malaria no complicada se caracteriza por: escalofríos intensos, fiebre alta (hasta 41ºC), sudoración, cefaleas, mialgias, náuseas y, con menor frecuencia, dolor abdominal, vómitos y diarrea. Esta sintomatología suele manifestarse de forma periódica, coincidiendo con la lisis de los eritrocitos infectados que tiene lugar al final de la fase sanguínea del ciclo, aproximadamente cada 48h.Malaria grave o complicadaEn zonas de baja transmisión la malaria grave puede manifestarse en todos los grupos de edad, mientras que en zonas de alta transmisión afecta principalmente a niños menores de 5 años y a mujeres embarazadas.Los episodios de malaria grave pediátrica se clasifican según 3 síndromes de gravedad bien definidos (aunque éstos no son totalmente excluyentes):<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">—Uno de ellos es la anemia grave, que se define como una concentración de hemoglobina (Hb) ≤ 5g/dl, o hematocrito ≤ 15%. La etiología de la anemia asociada a la malaria puede ser explicada por varios mecanismos: a) lisis de hematíes infectados y no infectados durante la fase sanguínea del ciclo parasitario; b) destrucción de eritrocitos parasitados en el bazo mediante fagocitosis, y c) inhibición de la eritropoyesis en la médula ósea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">—Otro de los síndromes es la dificultad respiratoria, definida como retracción torácica y/o respiración profunda anormal. Esta alteración normalmente se asocia a acidosis metabólica y a un incremento de las concentraciones de lactato.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">—En tercer lugar se encuentra la malaria cerebral, que se manifiesta como convulsiones, afectación variable neurológica y en general coma, con una mortalidad asociada de hasta un 20% de los casos.</li></ul>La malaria en las mujeres embarazadas se manifiesta principalmente por problemas de anemia, aunque también son frecuentes las manifestaciones respiratorias o neurológicas. La infección placentaria condiciona asimismo problemas de retraso de crecimiento fetales, que se traducen en recién nacidos generalmente a término pero con bajo peso al nacer. En zonas endémicas, los adultos no suelen mostrar manifestaciones de gravedad, debido a la inmunidad natural adquirida frente a la enfermedad. En cambio, los adultos sin inmunidad adquirida previa se exponen a cuadros muy graves desde su inicio, y pueden presentar fallo multiorgánico y otras complicaciones como insuficiencia renal, edema pulmonar, manifestaciones hemorrágicas y problemas de coagulación o hepatoesplenomegalia.DiagnósticoLa identificación de las formas asexuadas del parásito intraeritrocitarias mediante el uso de técnicas de microscopia óptica sigue siendo la técnica de referencia para el diagnóstico de la malaria. Esta técnica diagnóstica, vigente desde los tiempos de Laveran, el primer científico en identificar en 1880 parásitos en una lámina de un paciente con fiebres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>, permite la identificación correcta de las diferentes especies de Plasmodium humanas, así como la cuantificación de la magnitud de la infección y la evaluación de la respuesta al tratamiento. Sin embargo, presenta también algunos inconvenientes que dificultan su implementación de forma generalizada. La microscopia requiere electricidad y una metodología laboriosa, lo que la hace muy poco aplicable en zonas rurales. Por estos motivos, en las zonas donde la disponibilidad de la microscopia óptica está limitada, el diagnóstico de malaria se ha basado tradicionalmente en la presencia de fiebre, la principal manifestación clínica definitoria del paludismo. Existen modelos matemáticos capaces de calcular la probabilidad de que la fiebre sea secundaria a malaria, según la intensidad de transmisión en cada zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. Este diagnóstico presuntivo, muy extendido en los países endémicos, compensa su baja especificidad con un altísimo valor predictivo positivo, debido a la gran prevalencia de casos de malaria, siendo una importante proporción de episodios febriles en zonas endémicas debidos a esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095">19,20</a>. En línea con esta observación, y en un contexto de reducida disponibilidad tanto de clínicos adecuadamente formados como de métodos diagnósticos (no sólo para malaria sino también para cualquier otra enfermedad), la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso a finales de los años 1980 una serie de algoritmos clínicos diseñados para facilitar la identificación y manejo de las enfermedades pediátricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105">21,22</a>. El Manejo Integrado de las Enfermedades de la Infancia supuso una revolución diagnóstica que ha salvado millones de vidas, debido a la elevada sensibilidad de los algoritmos. Como contrapartida, su relativa baja especificidad ha derivado en un abuso de los pocos fármacos disponibles en estas zonas, siendo tratados con antimaláricos y antibióticos muchos pacientes que realmente no los necesitan. Mientras que estos algoritmos han demostrado su eficacia a nivel ambulatorio, su uso en los hospitales para la correcta identificación de malaria grave ha sido menor debido a una menor aplicabilidad y a la mayor disponibilidad de mejores métodos diagnósticos. En el contexto de disminución generalizada de los casos de malaria en el mundo, las fiebres atribuibles a malaria también se han visto reducidas, con lo que el diagnóstico presuntivo es cada vez más inadecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>.Muchos de estos problemas relacionados con el diagnóstico de la malaria han sido superados con la aparición de los tests diagnósticos rápidos (RDT), que han irrumpido en las zonas endémicas provocando una verdadera revolución diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>. Estos tests, basados en técnicas inmunocromatográficas de detección de antígenos del parásito en sangre, son de utilización sencilla, tienen una alta sensibilidad y especificidad y no precisan de microscopio por lo que son ideales para la confirmación parasicológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125">25,26</a>. Para el diagnóstico de P. falciparum, los antígenos detectados más comúnmente son enzimas o proteínas del parásito, como la proteína rica en histidina 2 (HRP2), la pan-lactato deshidrogenasa (pLDH) y la pan-aldolasa. Dado que la detección de antígenos parasitarios persiste durante algunos días, incluso después del tratamiento adecuado, estos tests tienen el inconveniente que no pueden ser usados para evaluar la respuesta al tratamiento. Aunque inicialmente estos tests sólo permitían el diagnóstico de infecciones por P. falciparum, en la actualidad existen RDT multiespecie, capaces de discriminar adecuadamente entre P. falciparum y P. vivax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>. El número de RDT distribuidos en las zonas endémicas ha crecido de forma espectacular, pasando de ser anecdóticamente usados en el año 2005, a su empleo en el 22% de todos los casos de sospecha de malaria en el año 2008 en África<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. Su coste, inicialmente un problema, se ha visto reducido a precios asequibles, siendo ahora su uso coste-efectivo a la hora de decidir el tratamiento del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>. Debido a esta serie de ventajas, y en un contexto epidemiológico de reducción de los casos de malaria, la OMS recomienda desde el año 2009 la confirmación parasitológica (ya sea mediante RDT o microscopia) para todo paciente con sospecha clínica de malaria antes de iniciar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. El tratamiento empírico basado en el diagnóstico presuntivo debe ser evitado salvo donde no exista la posibilidad de confirmación parasitológica.<elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia>Un problema que todavía no ha sido bien resuelto respecto al diagnóstico de la malaria es la atribución de cualquier cuadro clínico a aquellos parásitos que puedan ser detectados en sangre. En las zonas endémicas, la exposición repetida a picaduras infectivas conduce al desarrollo de cierto grado de tolerancia inmune frente a la enfermedad. Estos individuos adquieren de manera progresiva una inmunidad parcial, pudiendo tolerar parasitemias en sangre sin desarrollar sintomatología alguna. En zonas donde la transmisión es alta, es muy frecuente encontrar una proporción elevada de la población con parasitemias positivas (por microscopia o RDT), sin que ello implique que estén enfermos. Por este mismo motivo, y sobre todo en presencia de sintomatología clínica, puede resultar difícil diferenciar los cuadros que han sido causados por la infección malárica de aquellos causados por otros microorganismos en presencia de parasitemias circunstanciales. En el diagnóstico de malaria grave, esto resulta un problema todavía más importante, puesto que a menudo la detección de parasitemias etiqueta el episodio como «malaria», descuidando el diagnóstico y tratamiento de otras posibles causas del cuadro que pueden poner en peligro la vida del paciente. Un estudio en Malawi demostró que hasta un tercio de los pacientes caracterizados como malarias cerebrales con confirmación parasitológica tenían causas alternativas de muerte en la autopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>. La detección de una serie de alteraciones retinianas en los casos de malaria grave con alteraciones neurológicas es hasta ahora el único signo clínico que aumenta de forma significativa la capacidad de diagnóstico de los clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0155">31,32</a>. Estas alteraciones, fácilmente visualizables con un simple oftalmoscopio directo, aumentan la sensibilidad y especificidad del diagnóstico y permiten confirmar que el cuadro clínico es debido a la malaria. Por tanto, ante la sospecha de malaria cerebral se recomienda la realización de fondo de ojo. Sin embargo, la implementación de esta técnica en zonas endémicas no resultará fácil, puesto que la técnica requiere una formación específica y el examen no es sencillo de realizar. Algunos autores han iniciado una búsqueda de biomarcadores plasmáticos que permitan resolver este problema, aunque su identificación para la práctica clínica aún no es una realidad (Díez-Padrisa, Drug News & Perspectives, en prensa). Por último, las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a> han aumentado la sensibilidad del diagnóstico y la capacidad de diferenciación entre especies. Mediante su uso, es ahora posible detectar infecciones submicroscópicas y confirmar o excluir la presencia de una especie, algo difícil de realizar con la microscopia o los RDT. Cuadros clínicos de gravedad antiguamente relacionadas con P. falciparum han podido ser atribuidos a P. vivax mediante el uso de estas técnicas, aunque su uso se limita de momento a trabajos de investigación, y no a la práctica clínica diaria.<elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia>TratamientoLa malaria es una enfermedad potencialmente mortal, por lo que el rápido tratamiento de cualquier caso sospechoso con un antimalárico eficaz es una urgencia clínica y una prioridad en cualquier estrategia de control. Por desgracia, el arsenal terapéutico disponible para tratar las infecciones maláricas es bastante limitado. El desinterés de la industria en producir nuevos fármacos queda demostrado por el hecho que entre 1975 y 1999, de los 1.393 nuevos fármacos registrados en el mundo, únicamente 4 eran antimaláricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>. Precisamente para apoyar el desarrollo de nuevos fármacos antimaláricos, en 1999 se estableció como partenariado público-privado la Medicines for Malaria Venture (MMV), una fundación sin ánimo de lucro cuya misión principal es reducir la carga de enfermedad causada por la malaria en los países endémicos a través del descubrimiento, desarrollo y facilitación de nuevos fármacos antimaláricos eficaces y asequibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>. Esto ocurre además en el contexto del abandono progresivo de la vieja guardia de fármacos antimaláricos, como la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina, entre otros, que han perdido su eficacia frente a P. falciparum debido a la aparición prácticamente generalizada de resistencias por parte del parásito a los fármacos. Estas resistencias se han asociado al aumento de mortalidad por malaria ocurrido en las 2 últimas décadas del siglo pasado. Aunque la interrupción por períodos prolongados del uso de la cloroquina se ha visto relacionada con aumentos significativos de la sensibilidad parasitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>, parece imposible que este fármaco vuelva a tener el protagonismo que antaño tuvo en el tratamiento de la malaria por P. falciparum.Terapias combinadasAl igual que en otras enfermedades infecciosas, donde la combinación farmacológica se ha utilizado como única vía de escape frente al desarrollo de resistencias farmacológicas, la comunidad científica propuso el uso de terapias combinadas como solución para el tratamiento de la malaria. Lo racional de esta propuesta era combinar un derivado de las artemisininas, fármacos con gran eficacia pero vida media muy corta, con otro fármaco de vida media más larga. La ACT protegería así a las artemisininas frente al desarrollo de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0185">37,38</a>. En el año 2004, la OMS anunció que el tratamiento de elección de los casos de malaria no complicada por P. falciparum debía basarse en ACT. En la actualidad, los 45 países endémicos del continente africano ya tienen como primera línea de tratamiento ACT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>. A pesar de estos cambios, se estima que el acceso a ACT en África sigue siendo muy bajo, y un estudio de la OMS en 13 países africanos confirmó que menos del 15% de los niños menores de 5 años con fiebre y sospecha de malaria los recibieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>.En sus nuevas recomendaciones para el tratamiento de la malaria (2010), la OMS amplía los ACT recomendados a los siguientes 5 productos: Artemether-lumefantrina (AL, Coartem), artesunato-amodiacina (AS-AQ, Coarsucam), artesunato-mefloquina (AS-MQ), artesunato-sulfadoxina-pirimetamina (AS-SP) y dihidroartemisinina-piperacina (DHA-PQP, Eurartesim o Artekin)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. Dados los buenos resultados obtenidos en estudios de fase III en África<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a> y Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a> de este último producto, se estima que la formulación será probablemente aprobada por la Agencia Europea del Medicamento a principios del 2011. Una sexta combinación, artesunatopironaridina (Pyramax) todavía no ha sido recomendada formalmente por la OMS, aunque diversos ensayos clínicos han mostrado resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200">40,41</a>. El desarrollo de una séptima combinación (clorproguanildapsona-artesunato, Lapdap-Artesunato) ha sido suspendido con relación a los efectos secundarios hemolíticos observados en los ensayos clínicos que la evaluaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a>. La elección de ACT en un país o región dependerá de los niveles de resistencias al fármaco acompañante de la combinación. Dado que las artemisininas son la última familia de fármacos que mantienen su eficacia incluso frente a parásitos multirresistentes, es prioritario evitar que aparezcan resistencias y que éstas se diseminen. Desgraciadamente, los primeros indicios de resistencia a estos fármacos ya se han documentado en la frontera entre Camboya y Tailandia, en el sudeste asiático. A pesar de que en estos estudios los ACT mantuvieron su eficacia clínica, resolviendo la totalidad de episodios tratados, se observó un aumento en el tiempo necesario para eliminar los parásitos, que se cree que puede ser un primer indicio de que su actividad está disminuyendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0215">43,44</a>. En este sentido, la OMS lanzó en el 2006 un llamamiento para la prohibición de las monoterapias de artemisininas, ya que se cree que su uso indiscriminado en muchos países del sudeste asiático ha contribuido de forma significativa a la aparición de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9,28</a>.Los casos pediátricos de malaria importada por P. falciparum no complicada en nuestro país, actualmente se tratan con atovacuona + proguanil (Malarone®) o Co-artem (Riamet®), arteméter + lumefantrina, cuya dosis dependerá del peso del niño.Tratamiento de otras especiesLas recomendaciones para el tratamiento de P. vivax también han cambiado de forma paralela a la aparición y diseminación de resistencias a la cloroquina, el fármaco de elección para su tratamiento desde 1941. La documentación de resistencias a la cloroquina se ha cifrado entre un 10 y 20% de los casos en zonas muy específicas de Oceanía y del sudeste asiático, y se considera inferior al 5% en el resto del mundo. Algunos países (Islas Salomón, Vanuatu, Papúa Nueva Guinea, etc.) incluso han adoptado una primera línea unificada con ACT para el tratamiento de cualquier episodio de malaria, independientemente de la especie causante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>. La OMS recomienda actualmente que las formas asexuadas de P. vivax sean tratadas con cloroquina en aquellas zonas donde la sensibilidad es alta, pero acepta también que se utilicen ACT (con la excepción de AS-SP por la poca eficacia de SP frente a esta especie), en áreas donde se haya documentado resistencia a la cloroquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. En todo caso, tanto si se usa cloroquina como ACT, deberá siempre asociarse un fármaco con acción hipnozoiticida para eliminar las formas durmientes y prevenir las recidivas, administrado de forma diaria durante 14 días. En la actualidad el único fármaco disponible con esta acción es la primaquina, que puede causar cuadros hemolíticos graves en pacientes con un déficit enzimático de G6PDH, por lo que antes de administrarlo se recomienda comprobar su posible déficit. La tafenoquina, con actividad similar a la primaquina pero con una acción mucho más rápida, permitiendo un tratamiento de 3 días, está siendo actualmente desarrollada, aunque su perfil de seguridad mantiene los mismos problemas que la primaquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230">46</a>. Para el tratamiento de las otras especies, se considera que la cloroquina sigue siendo sensible, aunque debe recordarse que en las infecciones por P. ovale también es necesario un tratamiento radical de los hipnozoítos.Tratamiento de la malaria graveEl manejo farmacológico de la malaria grave se ha basado fundamentalmente en el uso de la quinina parenteral, complementada siempre por un segundo fármaco antimalárico, junto con las adecuadas medidas de soporte. En nuestro país, el sulfato de quinina debe administrarse junto a doxiciclina (en mayores de 8 años) o clindamicina. La primera dosis de quinina debe ser de 20mg/kg (dosis de carga) disuelta en suero glucosado al 5%, a pasar en 4h y seguir a 10mg/kg/dosis, cada 8h a perfundir en 4h. No deben administrarse más de 1.800mg al día, y siempre que sea posible deberá pasarse a vía oral el tratamiento, sin que sean necesarios los 7 días de tratamiento si se puede complementar con un segundo fármaco antimalárico por vía oral.Ensayos clínicos realizados en adultos han demostrado que el uso de derivados de las artemisininas parenterales, y en particular el artesunato intravenoso, pueden mejorar la eficacia de la quinina, mejorar su perfil de seguridad y disminuir la mortalidad en hasta un 35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235">47</a>. Sin embargo, en pacientes pediátricos todavía no se ha demostrado que los derivados de las artemisininas parenterales sean más eficaces que la quinina en el tratamiento de la malaria grave.En algunos países endémicos, existen zonas donde no es posible el tratamiento parenteral, y donde los casos de malaria grave son referidos a hospitales, con un alto riesgo de muerte durante el traslado. La OMS recomienda en estos casos el tratamiento pretraslado con supositorios de artesunato, después que un ensayo clínico aleatorizado demostrase su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240">48</a>, debiéndose complementar el tratamiento a la llegada al hospital con una pauta completa antimalárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>.<elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia>Tratamiento de las complicaciones de la malaria graveTratamiento hematológicoNo existe consenso entre los diferentes autores sobre los valores de hemoglobina (Hb) ni de hematócrito a partir de los cuales se aconseja realizar una transfusión sanguínea.La mayoría aconsejan este procedimiento si la Hb <5-7mg/dl. Se recomienda valorar la repercusión respiratoria y hemodinámica de la anemia, teniendo en cuenta que la anemia crónica puede ser muy bien tolerada y que se puede recuperar tras el inicio de quimioterapia antimalárica. En países de baja renta (PBR) se recomienda restringir el uso de transfusiones de hemoderivados dada la alta prevalencia de enfermedades de transmisión parenteral (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], virus de la hepatitis B [VHB] y virus de la hepatitis C [VHC]) y las dificultades para realizar un cribado adecuado de éstas.La transfusión de plaquetas se realizará según criterios habituales, teniendo en cuenta que la plaquetopenia se recupera tras 24-48h del inicio del tratamiento adecuado.Sobre la exanguinotransfusión (ET) no existe consenso en la bibliografía, ni evidencia clínica, que indique su uso, que dependerá del estado clínico del paciente. La OMS se aconseja realización de ET en el caso de parasitemias elevadas y persistentes (> 20%) en un paciente sintomático, en el que se haya iniciado en las 24h previas quimioterapia antimalárica correcta sin objetivar mejoría. La ET debe restringirse únicamente a hospitales en países desarrollados con unidades de cuidados intensivos, por el alto riesgo de complicaciones.Tratamiento de malaria cerebralEn cuanto al tratamiento de soporte de la malaria cerebral el tratamiento anticonvulsionante que se aconseja es el fenobarbital (10-20mg/kg en dosis inicial máximo: 40mg/ kg intravenoso). Sin embargo, este fármaco no ha demostrado utilidad en profilaxis. Las benzodiacepinas pueden también emplearse en el manejo inicial de estos pacientes, pero debe monitorizarse el riesgo de depresión respiratoria.Se aconseja también la monitorización de la presión intracraneal si el paciente presenta signos de hipertensión intracraneal, utilizando las medidas antiedema habituales: bolo de suero salino fisiológico, 10ml/kg, y manitol 10-20%: 0,25-0,5g/kg/dosis por vía intravenosa en 20min. No se aconseja el uso de corticoides como medida antiedema.ConclusionesPor primera vez en muchos años la malaria está en retroceso, como consecuencia de un despliegue sin precedentes de las herramientas de control. Los nuevos métodos diagnósticos y tratamientos disponibles han contribuido a una mejor identificación de la carga de la enfermedad real y un rápido tratamiento de los casos. La comunidad científica no debe permitir que la resistencia a las artemisininas se extienda, ya que sin ellas, la erradicación de la malaria será una utopía. La investigación debe liderar el camino para identificar nuevos fármacos y nuevas estrategias para usarlos." 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ident="201812120912339014"></elsevierMultimedia> La introducción de los derivados de la artemisina como primera línea de tratamiento ha ayudado enormemente al control de la enfermedad.<elsevierMultimedia ident="201812120912339015"></elsevierMultimedia> El uso de terapias combinadas como tratamiento de primera línea ha frenado los rebrotes por resistencias.<elsevierMultimedia ident="201812120912339016"></elsevierMultimedia> En los episodios de malaria cerebral es imprescindible la realización del fondo de ojo, ya que las lesiones observadas son patognomónicas de este tipo de episodios." ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntos clave" ] ] 18 => array:6 [ "identificador" => "b0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="201812120912339017"></elsevierMultimedia>Por primera vez en muchos años, y como consecuencia de un despliegue sin precedentes de las herramientas de control, la malaria está en retroceso. Los tests diagnósticos rápidos (RDT) están remplazando de forma progresiva al diagnóstico presuntivo basado en la presencia de sintomatología clínica, y su implementación a gran escala ha permitido a la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendar la confirmación parasitológica previa a la administración de cualquier tratamiento antimalárico, una medida impensable hace apenas unos años.<elsevierMultimedia ident="201812120912339018"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 19 => array:6 [ "identificador" => "b0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="201812120912339019"></elsevierMultimedia>En el diagnóstico de los episodios de malaria cerebral en lugares con pocos recursos la realización del fondo de ojo ha demostrado ser de gran ayuda, por la descripción de lesiones retinianas patognomónicas.<elsevierMultimedia ident="2018121209123390110"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 20 => array:6 [ "identificador" => "b0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209123390111"></elsevierMultimedia>De forma similar, el acceso y uso de las terapias combinadas derivadas de las artemisininas (ACT), los fármacos actualmente recomendados para el tratamiento de la malaria no complicada, han mejorado de forma significativa, remplazando a fármacos antimaláricos con eficacia en entredicho por la aparición de resistencias farmacológicas parasitarias.<elsevierMultimedia ident="2018121209123390112"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 21 => array:6 [ "identificador" => "b0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209123390113"></elsevierMultimedia>La aparición de resistencias a las ACT y su posterior diseminación significaría una catástrofe desde el punto de vista de la salud pública global, por lo que la comunidad científica tiene la obligación moral de monitorizar adecuadamente la sensibilidad de estos fármacos, estableciendo medidas de contención para evitar la potencial diseminación de parásitos resistentes.<elsevierMultimedia ident="2018121209123390114"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 22 => array:6 [ "identificador" => "b0030" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121209123390115"></elsevierMultimedia>Al mismo tiempo, es imperioso desarrollar nuevas alternativas farmacológicas y diseñar novedosas estrategias de utilización de los fármacos disponibles, tanto para el tratamiento como para la prevención.<elsevierMultimedia ident="2018121209123390116"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:48 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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Fumadó Victoriaa, Bassat Quiqueb,c

a Unidad de Pediatría Tropical y Salud Internacional. Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barcelona. España.

b Centre de Investigació en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB). Hospital Clínic-Institut d'Investigacions

c Biomediques August Pi i Sunyer. Universidad de Barcelona. Barcelona. España. Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). España.

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Los m&#233;todos de control disponibles hoy en d&#237;a son m&#225;s eficaces y duraderos&#44; y lo que es m&#225;s importante&#44; son cada d&#237;a m&#225;s utilizados por las poblaciones que m&#225;s sufren esta enfermedad&#46; Como consecuencia de esto&#44; la incidencia de la malaria en el mundo ha empezado a disminuir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; y por primera vez en varias d&#233;cadas las cifras de casos y muertes se est&#225; reduciendo&#44; motivo suficiente para que la comunidad cient&#237;fica se replantee la ambiciosa posibilidad de erradicar la infecci&#243;n de forma global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;8</span></a>&#46; A pesar de este ambiente de optimismo moderado&#44; las cifras que envuelven a esta enfermedad siguen siendo intolerables&#46; End&#233;mica en 108 pa&#237;ses del mundo&#44; donde vive cerca de la mitad de la poblaci&#243;n mundial&#44; la malaria causa unos 250 millones de casos y hasta 863&#46;000 muertes anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; De las 5 especies de plasmodio que afectan al ser humano&#44; &#250;nicamente 2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium vivax</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span>&#41; son las responsables principales de la mayor parte de la morbilidad y mortalidad&#44; siendo esta &#250;ltima la causante de la pr&#225;ctica totalidad de los episodios mortales&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium vivax</span>&#44; tradicionalmente asociado a cuadros cl&#237;nicos benignos&#44; es ahora reconocido como un par&#225;sito con importantes repercusiones de salud p&#250;blica global&#44; que puede provocar episodios de intensidad que podr&#237;an llegar a poner en peligro la vida del paciente&#44; aunque con una frecuencia muy inferior a lo que ocurre con <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El continente africano es territorio habitual de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span>&#44; con poca presencia de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span>&#59; en el resto del mundo esta especie es mayoritaria&#44; y puede ser responsable de hasta 80 millones de episodios anuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Etiolog&#237;a</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malaria o paludismo es una enfermedad infecciosa causada por par&#225;sitos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span>&#44; que se transmite mediante la picadura de la hembra del mosquito <span class="elsevierStyleItalic">Anopheles</span>&#46; Se han descrito 5 especies de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> capaces de infectar a los humanos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum&#44; P&#46; vivax&#44; P&#46; ovale&#44; P&#46; malariae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; knowlesi</span>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ciclo de vida del par&#225;sito se divide en 2 fases&#44; una que tiene lugar en el humano &#40;y comprende la fase asexuada&#41; y otra que se desarrolla en el mosquito &#40;e incluye la fase sexuada&#41;&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Transmisi&#243;n</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n de malaria difiere en intensidad y regularidad en funci&#243;n de factores locales meteorol&#243;gicos que pueden condicionar la eficacia de reproducci&#243;n de los mosquitos vectores&#44; como son la temperatura&#44; la humedad y la pluviosidad&#46; As&#237; pues&#44; la ecolog&#237;a de esta infecci&#243;n parasitaria justificar&#237;a en parte su distribuci&#243;n geogr&#225;fica actual&#44; confinada en las franjas tropicales y subtropicales&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; aparte de las condiciones ambientales&#44; existen otros elementos que contribuyen a explicar este patr&#243;n geogr&#225;fico&#46; Por un lado&#44; la distribuci&#243;n de la enfermedad tambi&#233;n coincide con aquellas regiones donde la situaci&#243;n socioecon&#243;mica y las infraestructuras sanitarias son m&#225;s precarias&#44; lo cual pone de manifiesto que hoy en d&#237;a la malaria se encuentra estrechamente ligada a la pobreza&#44; siendo a la vez causa y consecuencia de esta &#250;ltima&#46; Por otro lado&#44; existe un solapamiento considerable entre las zonas end&#233;micas de malaria y los pa&#237;ses con mayor prevalencia de infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#46; Esta es un realidad preocupante si se tiene en cuenta que ambas infecciones pueden interaccionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58; por una parte&#44; existen evidencias que indican que la infecci&#243;n por VIH puede aumentar el riesgo&#44; la gravedad y la mortalidad por malaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; mientras que&#44; por otra parte&#44; se ha indicado que la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> puede conllevar un incremento de las cargas virales de virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Inmunidad adquirida</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los individuos que residen en zonas end&#233;micas desarrollan de forma natural respuestas inmunitarias espec&#237;ficas contra <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se ha observado que esta inmunidad naturalmente adquirida confiere en primer lugar una protecci&#243;n frente a las formas m&#225;s graves de la enfermedad y progresivamente deriva en una reducci&#243;n en la frecuencia de episodios cl&#237;nicos de malaria&#46; Sin embargo&#44; no se llega a alcanzar una inmunidad esterilizante&#44; ya que individuos que han desarrollado esta inmunidad pueden seguir teniendo par&#225;sitos en sangre a pesar de no manifestar sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> presenta un amplio espectro de manifestaciones cl&#237;nicas que pueden ir desde la forma asintom&#225;tica hasta cuadros cl&#237;nicos graves&#46;</p><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Infecciones asintom&#225;ticas</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En zonas de gran transmisi&#243;n es habitual encontrar individuos que presentan infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> pero que no manifiestan ning&#250;n signo de la enfermedad&#46; Los portadores asintom&#225;ticos suelen ser adultos cuyo organismo es capaz de mantener las parasitemias en valores bajos&#44; de manera que las infecciones pueden persistir cr&#243;nicamente sin provocar ninguna sintomatolog&#237;a&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Malaria no complicada</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manifestaci&#243;n habitual de la malaria no complicada se caracteriza por&#58; escalofr&#237;os intensos&#44; fiebre alta &#40;hasta 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#186;C&#41;&#44; sudoraci&#243;n&#44; cefaleas&#44; mialgias&#44; n&#225;useas y&#44; con menor frecuencia&#44; dolor abdominal&#44; v&#243;mitos y diarrea&#46; Esta sintomatolog&#237;a suele manifestarse de forma peri&#243;dica&#44; coincidiendo con la lisis de los eritrocitos infectados que tiene lugar al final de la fase sangu&#237;nea del ciclo&#44; aproximadamente cada 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Malaria grave o complicada</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En zonas de baja transmisi&#243;n la malaria grave puede manifestarse en todos los grupos de edad&#44; mientras que en zonas de alta transmisi&#243;n afecta principalmente a ni&#241;os menores de 5 a&#241;os y a mujeres embarazadas&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios de malaria grave pedi&#225;trica se clasifican seg&#250;n 3 s&#237;ndromes de gravedad bien definidos &#40;aunque &#233;stos no son totalmente excluyentes&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de ellos es la anemia grave&#44; que se define como una concentraci&#243;n de hemoglobina &#40;Hb&#41; &#8804; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; o hematocrito &#8804; 15&#37;&#46; La etiolog&#237;a de la anemia asociada a la malaria puede ser explicada por varios mecanismos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> lisis de hemat&#237;es infectados y no infectados durante la fase sangu&#237;nea del ciclo parasitario&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> destrucci&#243;n de eritrocitos parasitados en el bazo mediante fagocitosis&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> inhibici&#243;n de la eritropoyesis en la m&#233;dula &#243;sea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los s&#237;ndromes es la dificultad respiratoria&#44; definida como retracci&#243;n tor&#225;cica y&#47;o respiraci&#243;n profunda anormal&#46; Esta alteraci&#243;n normalmente se asocia a acidosis metab&#243;lica y a un incremento de las concentraciones de lactato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar se encuentra la malaria cerebral&#44; que se manifiesta como convulsiones&#44; afectaci&#243;n variable neurol&#243;gica y en general coma&#44; con una mortalidad asociada de hasta un 20&#37; de los casos&#46;</p></li></ul></p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malaria en las mujeres embarazadas se manifiesta principalmente por problemas de anemia&#44; aunque tambi&#233;n son frecuentes las manifestaciones respiratorias o neurol&#243;gicas&#46; La infecci&#243;n placentaria condiciona asimismo problemas de retraso de crecimiento fetales&#44; que se traducen en reci&#233;n nacidos generalmente a t&#233;rmino pero con bajo peso al nacer&#46; En zonas end&#233;micas&#44; los adultos no suelen mostrar manifestaciones de gravedad&#44; debido a la inmunidad natural adquirida frente a la enfermedad&#46; En cambio&#44; los adultos sin inmunidad adquirida previa se exponen a cuadros muy graves desde su inicio&#44; y pueden presentar fallo multiorg&#225;nico y otras complicaciones como insuficiencia renal&#44; edema pulmonar&#44; manifestaciones hemorr&#225;gicas y problemas de coagulaci&#243;n o hepatoesplenomegalia&#46;</p></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Diagn&#243;stico</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de las formas asexuadas del par&#225;sito intraeritrocitarias mediante el uso de t&#233;cnicas de microscopia &#243;ptica sigue siendo la t&#233;cnica de referencia para el diagn&#243;stico de la malaria&#46; Esta t&#233;cnica diagn&#243;stica&#44; vigente desde los tiempos de Laveran&#44; el primer cient&#237;fico en identificar en 1880 par&#225;sitos en una l&#225;mina de un paciente con fiebres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; permite la identificaci&#243;n correcta de las diferentes especies de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> humanas&#44; as&#237; como la cuantificaci&#243;n de la magnitud de la infecci&#243;n y la evaluaci&#243;n de la respuesta al tratamiento&#46; Sin embargo&#44; presenta tambi&#233;n algunos inconvenientes que dificultan su implementaci&#243;n de forma generalizada&#46; La microscopia requiere electricidad y una metodolog&#237;a laboriosa&#44; lo que la hace muy poco aplicable en zonas rurales&#46; Por estos motivos&#44; en las zonas donde la disponibilidad de la microscopia &#243;ptica est&#225; limitada&#44; el diagn&#243;stico de malaria se ha basado tradicionalmente en la presencia de fiebre&#44; la principal manifestaci&#243;n cl&#237;nica definitoria del paludismo&#46; Existen modelos matem&#225;ticos capaces de calcular la probabilidad de que la fiebre sea secundaria a malaria&#44; seg&#250;n la intensidad de transmisi&#243;n en cada zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este diagn&#243;stico presuntivo&#44; muy extendido en los pa&#237;ses end&#233;micos&#44; compensa su baja especificidad con un alt&#237;simo valor predictivo positivo&#44; debido a la gran prevalencia de casos de malaria&#44; siendo una importante proporci&#243;n de episodios febriles en zonas end&#233;micas debidos a esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; En l&#237;nea con esta observaci&#243;n&#44; y en un contexto de reducida disponibilidad tanto de cl&#237;nicos adecuadamente formados como de m&#233;todos diagn&#243;sticos &#40;no s&#243;lo para malaria sino tambi&#233;n para cualquier otra enfermedad&#41;&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; propuso a finales de los a&#241;os 1980 una serie de algoritmos cl&#237;nicos dise&#241;ados para facilitar la identificaci&#243;n y manejo de las enfermedades pedi&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; El Manejo Integrado de las Enfermedades de la Infancia supuso una revoluci&#243;n diagn&#243;stica que ha salvado millones de vidas&#44; debido a la elevada sensibilidad de los algoritmos&#46; Como contrapartida&#44; su relativa baja especificidad ha derivado en un abuso de los pocos f&#225;rmacos disponibles en estas zonas&#44; siendo tratados con antimal&#225;ricos y antibi&#243;ticos muchos pacientes que realmente no los necesitan&#46; Mientras que estos algoritmos han demostrado su eficacia a nivel ambulatorio&#44; su uso en los hospitales para la correcta identificaci&#243;n de malaria grave ha sido menor debido a una menor aplicabilidad y a la mayor disponibilidad de mejores m&#233;todos diagn&#243;sticos&#46; En el contexto de disminuci&#243;n generalizada de los casos de malaria en el mundo&#44; las fiebres atribuibles a malaria tambi&#233;n se han visto reducidas&#44; con lo que el diagn&#243;stico presuntivo es cada vez m&#225;s inadecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de estos problemas relacionados con el diagn&#243;stico de la malaria han sido superados con la aparici&#243;n de los tests diagn&#243;sticos r&#225;pidos &#40;RDT&#41;&#44; que han irrumpido en las zonas end&#233;micas provocando una verdadera revoluci&#243;n diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Estos tests&#44; basados en t&#233;cnicas inmunocromatogr&#225;ficas de detecci&#243;n de ant&#237;genos del par&#225;sito en sangre&#44; son de utilizaci&#243;n sencilla&#44; tienen una alta sensibilidad y especificidad y no precisan de microscopio por lo que son ideales para la confirmaci&#243;n parasicol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Para el diagn&#243;stico de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span>&#44; los ant&#237;genos detectados m&#225;s com&#250;nmente son enzimas o prote&#237;nas del par&#225;sito&#44; como la prote&#237;na rica en histidina 2 &#40;HRP2&#41;&#44; la pan-lactato deshidrogenasa &#40;pLDH&#41; y la pan-aldolasa&#46; Dado que la detecci&#243;n de ant&#237;genos parasitarios persiste durante algunos d&#237;as&#44; incluso despu&#233;s del tratamiento adecuado&#44; estos tests tienen el inconveniente que no pueden ser usados para evaluar la respuesta al tratamiento&#46; Aunque inicialmente estos tests s&#243;lo permit&#237;an el diagn&#243;stico de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span>&#44; en la actualidad existen RDT multiespecie&#44; capaces de discriminar adecuadamente entre <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El n&#250;mero de RDT distribuidos en las zonas end&#233;micas ha crecido de forma espectacular&#44; pasando de ser anecd&#243;ticamente usados en el a&#241;o 2005&#44; a su empleo en el 22&#37; de todos los casos de sospecha de malaria en el a&#241;o 2008 en &#193;frica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Su coste&#44; inicialmente un problema&#44; se ha visto reducido a precios asequibles&#44; siendo ahora su uso coste-efectivo a la hora de decidir el tratamiento del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Debido a esta serie de ventajas&#44; y en un contexto epidemiol&#243;gico de reducci&#243;n de los casos de malaria&#44; la OMS recomienda desde el a&#241;o 2009 la confirmaci&#243;n parasitol&#243;gica &#40;ya sea mediante RDT o microscopia&#41; para todo paciente con sospecha cl&#237;nica de malaria antes de iniciar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El tratamiento emp&#237;rico basado en el diagn&#243;stico presuntivo debe ser evitado salvo donde no exista la posibilidad de confirmaci&#243;n parasitol&#243;gica&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia></p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema que todav&#237;a no ha sido bien resuelto respecto al diagn&#243;stico de la malaria es la atribuci&#243;n de cualquier cuadro cl&#237;nico a aquellos par&#225;sitos que puedan ser detectados en sangre&#46; En las zonas end&#233;micas&#44; la exposici&#243;n repetida a picaduras infectivas conduce al desarrollo de cierto grado de tolerancia inmune frente a la enfermedad&#46; Estos individuos adquieren de manera progresiva una inmunidad parcial&#44; pudiendo tolerar parasitemias en sangre sin desarrollar sintomatolog&#237;a alguna&#46; En zonas donde la transmisi&#243;n es alta&#44; es muy frecuente encontrar una proporci&#243;n elevada de la poblaci&#243;n con parasitemias positivas &#40;por microscopia o RDT&#41;&#44; sin que ello implique que est&#233;n enfermos&#46; Por este mismo motivo&#44; y sobre todo en presencia de sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#44; puede resultar dif&#237;cil diferenciar los cuadros que han sido causados por la infecci&#243;n mal&#225;rica de aquellos causados por otros microorganismos en presencia de parasitemias circunstanciales&#46; En el diagn&#243;stico de malaria grave&#44; esto resulta un problema todav&#237;a m&#225;s importante&#44; puesto que a menudo la detecci&#243;n de parasitemias etiqueta el episodio como &#171;malaria&#187;&#44; descuidando el diagn&#243;stico y tratamiento de otras posibles causas del cuadro que pueden poner en peligro la vida del paciente&#46; Un estudio en Malawi demostr&#243; que hasta un tercio de los pacientes caracterizados como malarias cerebrales con confirmaci&#243;n parasitol&#243;gica ten&#237;an causas alternativas de muerte en la autopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La detecci&#243;n de una serie de alteraciones retinianas en los casos de malaria grave con alteraciones neurol&#243;gicas es hasta ahora el &#250;nico signo cl&#237;nico que aumenta de forma significativa la capacidad de diagn&#243;stico de los cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Estas alteraciones&#44; f&#225;cilmente visualizables con un simple oftalmoscopio directo&#44; aumentan la sensibilidad y especificidad del diagn&#243;stico y permiten confirmar que el cuadro cl&#237;nico es debido a la malaria&#46; Por tanto&#44; ante la sospecha de malaria cerebral se recomienda la realizaci&#243;n de fondo de ojo&#46; Sin embargo&#44; la implementaci&#243;n de esta t&#233;cnica en zonas end&#233;micas no resultar&#225; f&#225;cil&#44; puesto que la t&#233;cnica requiere una formaci&#243;n espec&#237;fica y el examen no es sencillo de realizar&#46; Algunos autores han iniciado una b&#250;squeda de biomarcadores plasm&#225;ticos que permitan resolver este problema&#44; aunque su identificaci&#243;n para la pr&#225;ctica cl&#237;nica a&#250;n no es una realidad &#40;D&#237;ez-Padrisa&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Drug News &#38; Perspectives&#44; en prensa</span>&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; las t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> han aumentado la sensibilidad del diagn&#243;stico y la capacidad de diferenciaci&#243;n entre especies&#46; Mediante su uso&#44; es ahora posible detectar infecciones submicrosc&#243;picas y confirmar o excluir la presencia de una especie&#44; algo dif&#237;cil de realizar con la microscopia o los RDT&#46; Cuadros cl&#237;nicos de gravedad antiguamente relacionadas con <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> han podido ser atribuidos a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span> mediante el uso de estas t&#233;cnicas&#44; aunque su uso se limita de momento a trabajos de investigaci&#243;n&#44; y no a la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Tratamiento</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malaria es una enfermedad potencialmente mortal&#44; por lo que el r&#225;pido tratamiento de cualquier caso sospechoso con un antimal&#225;rico eficaz es una urgencia cl&#237;nica y una prioridad en cualquier estrategia de control&#46; Por desgracia&#44; el arsenal terap&#233;utico disponible para tratar las infecciones mal&#225;ricas es bastante limitado&#46; El desinter&#233;s de la industria en producir nuevos f&#225;rmacos queda demostrado por el hecho que entre 1975 y 1999&#44; de los 1&#46;393 nuevos f&#225;rmacos registrados en el mundo&#44; &#250;nicamente 4 eran antimal&#225;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Precisamente para apoyar el desarrollo de nuevos f&#225;rmacos antimal&#225;ricos&#44; en 1999 se estableci&#243; como partenariado p&#250;blico-privado la Medicines for Malaria Venture &#40;MMV&#41;&#44; una fundaci&#243;n sin &#225;nimo de lucro cuya misi&#243;n principal es reducir la carga de enfermedad causada por la malaria en los pa&#237;ses end&#233;micos a trav&#233;s del descubrimiento&#44; desarrollo y facilitaci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos antimal&#225;ricos eficaces y asequibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Esto ocurre adem&#225;s en el contexto del abandono progresivo de la vieja guardia de f&#225;rmacos antimal&#225;ricos&#44; como la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina&#44; entre otros&#44; que han perdido su eficacia frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> debido a la aparici&#243;n pr&#225;cticamente generalizada de resistencias por parte del par&#225;sito a los f&#225;rmacos&#46; Estas resistencias se han asociado al aumento de mortalidad por malaria ocurrido en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas del siglo pasado&#46; Aunque la interrupci&#243;n por per&#237;odos prolongados del uso de la cloroquina se ha visto relacionada con aumentos significativos de la sensibilidad parasitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; parece imposible que este f&#225;rmaco vuelva a tener el protagonismo que anta&#241;o tuvo en el tratamiento de la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum&#46;</span></p><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Terapias combinadas</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otras enfermedades infecciosas&#44; donde la combinaci&#243;n farmacol&#243;gica se ha utilizado como &#250;nica v&#237;a de escape frente al desarrollo de resistencias farmacol&#243;gicas&#44; la comunidad cient&#237;fica propuso el uso de terapias combinadas como soluci&#243;n para el tratamiento de la malaria&#46; Lo racional de esta propuesta era combinar un derivado de las artemisininas&#44; f&#225;rmacos con gran eficacia pero vida media muy corta&#44; con otro f&#225;rmaco de vida media m&#225;s larga&#46; La ACT proteger&#237;a as&#237; a las artemisininas frente al desarrollo de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; En el a&#241;o 2004&#44; la OMS anunci&#243; que el tratamiento de elecci&#243;n de los casos de malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> deb&#237;a basarse en ACT&#46; En la actualidad&#44; los 45 pa&#237;ses end&#233;micos del continente africano ya tienen como primera l&#237;nea de tratamiento ACT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A pesar de estos cambios&#44; se estima que el acceso a ACT en &#193;frica sigue siendo muy bajo&#44; y un estudio de la OMS en 13 pa&#237;ses africanos confirm&#243; que menos del 15&#37; de los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os con fiebre y sospecha de malaria los recibieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sus nuevas recomendaciones para el tratamiento de la malaria &#40;2010&#41;&#44; la OMS ampl&#237;a los ACT recomendados a los siguientes 5 productos&#58; Artemether-lumefantrina &#40;AL&#44; Coartem&#41;&#44; artesunato-amodiacina &#40;AS-AQ&#44; Coarsucam&#41;&#44; artesunato-mefloquina &#40;AS-MQ&#41;&#44; artesunato-sulfadoxina-pirimetamina &#40;AS-SP&#41; y dihidroartemisinina-piperacina &#40;DHA-PQP&#44; Eurartesim o Artekin&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Dados los buenos resultados obtenidos en estudios de fase III en &#193;frica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> de este &#250;ltimo producto&#44; se estima que la formulaci&#243;n ser&#225; probablemente aprobada por la Agencia Europea del Medicamento a principios del 2011&#46; Una sexta combinaci&#243;n&#44; artesunatopironaridina &#40;Pyramax&#41; todav&#237;a no ha sido recomendada formalmente por la OMS&#44; aunque diversos ensayos cl&#237;nicos han mostrado resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; El desarrollo de una s&#233;ptima combinaci&#243;n &#40;clorproguanildapsona-artesunato&#44; Lapdap-Artesunato&#41; ha sido suspendido con relaci&#243;n a los efectos secundarios hemol&#237;ticos observados en los ensayos cl&#237;nicos que la evaluaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La elecci&#243;n de ACT en un pa&#237;s o regi&#243;n depender&#225; de los niveles de resistencias al f&#225;rmaco acompa&#241;ante de la combinaci&#243;n&#46; Dado que las artemisininas son la &#250;ltima familia de f&#225;rmacos que mantienen su eficacia incluso frente a par&#225;sitos multirresistentes&#44; es prioritario evitar que aparezcan resistencias y que &#233;stas se diseminen&#46; Desgraciadamente&#44; los primeros indicios de resistencia a estos f&#225;rmacos ya se han documentado en la frontera entre Camboya y Tailandia&#44; en el sudeste asi&#225;tico&#46; A pesar de que en estos estudios los ACT mantuvieron su eficacia cl&#237;nica&#44; resolviendo la totalidad de episodios tratados&#44; se observ&#243; un aumento en el tiempo necesario para eliminar los par&#225;sitos&#44; que se cree que puede ser un primer indicio de que su actividad est&#225; disminuyendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; En este sentido&#44; la OMS lanz&#243; en el 2006 un llamamiento para la prohibici&#243;n de las monoterapias de artemisininas&#44; ya que se cree que su uso indiscriminado en muchos pa&#237;ses del sudeste asi&#225;tico ha contribuido de forma significativa a la aparici&#243;n de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos pedi&#225;tricos de malaria importada por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> no complicada en nuestro pa&#237;s&#44; actualmente se tratan con atovacuona &#43; proguanil &#40;Malarone&#174;&#41; o Co-artem &#40;Riamet&#174;&#41;&#44; artem&#233;ter &#43; lumefantrina&#44; cuya dosis depender&#225; del peso del ni&#241;o&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Tratamiento de otras especies</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para el tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span> tambi&#233;n han cambiado de forma paralela a la aparici&#243;n y diseminaci&#243;n de resistencias a la cloroquina&#44; el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para su tratamiento desde 1941&#46; La documentaci&#243;n de resistencias a la cloroquina se ha cifrado entre un 10 y 20&#37; de los casos en zonas muy espec&#237;ficas de Ocean&#237;a y del sudeste asi&#225;tico&#44; y se considera inferior al 5&#37; en el resto del mundo&#46; Algunos pa&#237;ses &#40;Islas Salom&#243;n&#44; Vanuatu&#44; Pap&#250;a Nueva Guinea&#44; etc&#46;&#41; incluso han adoptado una primera l&#237;nea unificada con ACT para el tratamiento de cualquier episodio de malaria&#44; independientemente de la especie causante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La OMS recomienda actualmente que las formas asexuadas de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span> sean tratadas con cloroquina en aquellas zonas donde la sensibilidad es alta&#44; pero acepta tambi&#233;n que se utilicen ACT &#40;con la excepci&#243;n de AS-SP por la poca eficacia de SP frente a esta especie&#41;&#44; en &#225;reas donde se haya documentado resistencia a la cloroquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En todo caso&#44; tanto si se usa cloroquina como ACT&#44; deber&#225; siempre asociarse un f&#225;rmaco con acci&#243;n hipnozoiticida para eliminar las formas durmientes y prevenir las recidivas&#44; administrado de forma diaria durante 14 d&#237;as&#46; En la actualidad el &#250;nico f&#225;rmaco disponible con esta acci&#243;n es la primaquina&#44; que puede causar cuadros hemol&#237;ticos graves en pacientes con un d&#233;ficit enzim&#225;tico de G6PDH&#44; por lo que antes de administrarlo se recomienda comprobar su posible d&#233;ficit&#46; La tafenoquina&#44; con actividad similar a la primaquina pero con una acci&#243;n mucho m&#225;s r&#225;pida&#44; permitiendo un tratamiento de 3 d&#237;as&#44; est&#225; siendo actualmente desarrollada&#44; aunque su perfil de seguridad mantiene los mismos problemas que la primaquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Para el tratamiento de las otras especies&#44; se considera que la cloroquina sigue siendo sensible&#44; aunque debe recordarse que en las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; ovale</span> tambi&#233;n es necesario un tratamiento radical de los hipnozo&#237;tos&#46;</p></span></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Tratamiento de la malaria grave</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo farmacol&#243;gico de la malaria grave se ha basado fundamentalmente en el uso de la quinina parenteral&#44; complementada siempre por un segundo f&#225;rmaco antimal&#225;rico&#44; junto con las adecuadas medidas de soporte&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; el sulfato de quinina debe administrarse junto a doxiciclina &#40;en mayores de 8 a&#241;os&#41; o clindamicina&#46; La primera dosis de quinina debe ser de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;dosis de carga&#41; disuelta en suero glucosado al 5&#37;&#44; a pasar en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y seguir a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dosis&#44; cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a perfundir en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; No deben administrarse m&#225;s de 1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; y siempre que sea posible deber&#225; pasarse a v&#237;a oral el tratamiento&#44; sin que sean necesarios los 7 d&#237;as de tratamiento si se puede complementar con un segundo f&#225;rmaco antimal&#225;rico por v&#237;a oral&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensayos cl&#237;nicos realizados en adultos han demostrado que el uso de derivados de las artemisininas parenterales&#44; y en particular el artesunato intravenoso&#44; pueden mejorar la eficacia de la quinina&#44; mejorar su perfil de seguridad y disminuir la mortalidad en hasta un 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes pedi&#225;tricos todav&#237;a no se ha demostrado que los derivados de las artemisininas parenterales sean m&#225;s eficaces que la quinina en el tratamiento de la malaria grave&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pa&#237;ses end&#233;micos&#44; existen zonas donde no es posible el tratamiento parenteral&#44; y donde los casos de malaria grave son referidos a hospitales&#44; con un alto riesgo de muerte durante el traslado&#46; La OMS recomienda en estos casos el tratamiento pretraslado con supositorios de artesunato&#44; despu&#233;s que un ensayo cl&#237;nico aleatorizado demostrase su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; debi&#233;ndose complementar el tratamiento a la llegada al hospital con una pauta completa antimal&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Tratamiento de las complicaciones de la malaria grave</span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Tratamiento hematol&#243;gico</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso entre los diferentes autores sobre los valores de hemoglobina &#40;Hb&#41; ni de hemat&#243;crito a partir de los cuales se aconseja realizar una transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a aconsejan este procedimiento si la Hb &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Se recomienda valorar la repercusi&#243;n respiratoria y hemodin&#225;mica de la anemia&#44; teniendo en cuenta que la anemia cr&#243;nica puede ser muy bien tolerada y que se puede recuperar tras el inicio de quimioterapia antimal&#225;rica&#46; En pa&#237;ses de baja renta &#40;PBR&#41; se recomienda restringir el uso de transfusiones de hemoderivados dada la alta prevalencia de enfermedades de transmisi&#243;n parenteral &#40;virus de la inmunodeficiencia humana &#91;VIH&#93;&#44; virus de la hepatitis B &#91;VHB&#93; y virus de la hepatitis C &#91;VHC&#93;&#41; y las dificultades para realizar un cribado adecuado de &#233;stas&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de plaquetas se realizar&#225; seg&#250;n criterios habituales&#44; teniendo en cuenta que la plaquetopenia se recupera tras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio del tratamiento adecuado&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la exanguinotransfusi&#243;n &#40;ET&#41; no existe consenso en la bibliograf&#237;a&#44; ni evidencia cl&#237;nica&#44; que indique su uso&#44; que depender&#225; del estado cl&#237;nico del paciente&#46; La OMS se aconseja realizaci&#243;n de ET en el caso de parasitemias elevadas y persistentes &#40;&#62; 20&#37;&#41; en un paciente sintom&#225;tico&#44; en el que se haya iniciado en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas quimioterapia antimal&#225;rica correcta sin objetivar mejor&#237;a&#46; La ET debe restringirse &#250;nicamente a hospitales en pa&#237;ses desarrollados con unidades de cuidados intensivos&#44; por el alto riesgo de complicaciones&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Tratamiento de malaria cerebral</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de soporte de la malaria cerebral el tratamiento anticonvulsionante que se aconseja es el fenobarbital &#40;10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en dosis inicial m&#225;ximo&#58; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; kg intravenoso&#41;&#46; Sin embargo&#44; este f&#225;rmaco no ha demostrado utilidad en profilaxis&#46; Las benzodiacepinas pueden tambi&#233;n emplearse en el manejo inicial de estos pacientes&#44; pero debe monitorizarse el riesgo de depresi&#243;n respiratoria&#46;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja tambi&#233;n la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal si el paciente presenta signos de hipertensi&#243;n intracraneal&#44; utilizando las medidas antiedema habituales&#58; bolo de suero salino fisiol&#243;gico&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; y manitol 10-20&#37;&#58; 0&#44;25-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;dosis por v&#237;a intravenosa en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; No se aconseja el uso de corticoides como medida antiedema&#46;</p></span></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Conclusiones</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por primera vez en muchos a&#241;os la malaria est&#225; en retroceso&#44; como consecuencia de un despliegue sin precedentes de las herramientas de control&#46; Los nuevos m&#233;todos diagn&#243;sticos y tratamientos disponibles han contribuido a una mejor identificaci&#243;n de la carga de la enfermedad real y un r&#225;pido tratamiento de los casos&#46; La comunidad cient&#237;fica no debe permitir que la resistencia a las artemisininas se extienda&#44; ya que sin ellas&#44; la erradicaci&#243;n de la malaria ser&#225; una utop&#237;a&#46; La investigaci&#243;n debe liderar el camino para identificar nuevos f&#225;rmacos y nuevas estrategias para usarlos&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 16962818
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1696-2818(11)70023-3

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	8	0	8
2024 Octubre	236	37	273
2024 Septiembre	179	18	197
2024 Agosto	145	20	165
2024 Julio	166	28	194
2024 Junio	195	15	210
2024 Mayo	212	16	228
2024 Abril	198	21	219
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2023 Noviembre	275	74	349
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2022 Abril	70	10	80
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2021 Junio	46	41	87
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2021 Febrero	103	31	134
2021 Enero	112	30	142
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2019 Noviembre	12	2	14
2019 Octubre	11	9	20
2019 Septiembre	14	3	17
2019 Agosto	3	2	5
2019 Julio	5	7	12
2019 Junio	4	3	7
2019 Mayo	19	19	38
2019 Abril	134	172	306
2019 Marzo	34	36	70
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