Puntos clave
Los últimos años del siglo xx han sido testigos de un cambio de actitud profundo, con un resurgir de la investigación dedicada al control de la malaria, y un incremento lento pero progresivo de los fondos destinados a este control. La financiación disponible actualmente a nivel global ha alcanzado cotas inimaginables, y alcanzó en 2010 los 2.000 millones de dólares americanos, quintuplicando los valores disponibles en el año 20031. Los métodos de control disponibles hoy en día son más eficaces y duraderos, y lo que es más importante, son cada día más utilizados por las poblaciones que más sufren esta enfermedad. Como consecuencia de esto, la incidencia de la malaria en el mundo ha empezado a disminuir2,3, y por primera vez en varias décadas las cifras de casos y muertes se está reduciendo, motivo suficiente para que la comunidad científica se replantee la ambiciosa posibilidad de erradicar la infección de forma global4–8. A pesar de este ambiente de optimismo moderado, las cifras que envuelven a esta enfermedad siguen siendo intolerables. Endémica en 108 países del mundo, donde vive cerca de la mitad de la población mundial, la malaria causa unos 250 millones de casos y hasta 863.000 muertes anuales9. De las 5 especies de plasmodio que afectan al ser humano, únicamente 2 (Plasmodium vivax y P. falciparum) son las responsables principales de la mayor parte de la morbilidad y mortalidad, siendo esta última la causante de la práctica totalidad de los episodios mortales. Plasmodium vivax, tradicionalmente asociado a cuadros clínicos benignos, es ahora reconocido como un parásito con importantes repercusiones de salud pública global, que puede provocar episodios de intensidad que podrían llegar a poner en peligro la vida del paciente, aunque con una frecuencia muy inferior a lo que ocurre con P. falciparum10. El continente africano es territorio habitual de P. falciparum, con poca presencia de P. vivax; en el resto del mundo esta especie es mayoritaria, y puede ser responsable de hasta 80 millones de episodios anuales11,12.
EtiologíaLa malaria o paludismo es una enfermedad infecciosa causada por parásitos del género Plasmodium, que se transmite mediante la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. Se han descrito 5 especies de Plasmodium capaces de infectar a los humanos: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi.
El ciclo de vida del parásito se divide en 2 fases, una que tiene lugar en el humano (y comprende la fase asexuada) y otra que se desarrolla en el mosquito (e incluye la fase sexuada).
Lectura rápida
Por primera vez en muchos años, y como consecuencia de un despliegue sin precedentes de las herramientas de control, la malaria está en retroceso. Los tests diagnósticos rápidos (RDT) están remplazando de forma progresiva al diagnóstico presuntivo basado en la presencia de sintomatología clínica, y su implementación a gran escala ha permitido a la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendar la confirmación parasitológica previa a la administración de cualquier tratamiento antimalárico, una medida impensable hace apenas unos años.
La transmisión de malaria difiere en intensidad y regularidad en función de factores locales meteorológicos que pueden condicionar la eficacia de reproducción de los mosquitos vectores, como son la temperatura, la humedad y la pluviosidad. Así pues, la ecología de esta infección parasitaria justificaría en parte su distribución geográfica actual, confinada en las franjas tropicales y subtropicales.
Sin embargo, aparte de las condiciones ambientales, existen otros elementos que contribuyen a explicar este patrón geográfico. Por un lado, la distribución de la enfermedad también coincide con aquellas regiones donde la situación socioeconómica y las infraestructuras sanitarias son más precarias, lo cual pone de manifiesto que hoy en día la malaria se encuentra estrechamente ligada a la pobreza, siendo a la vez causa y consecuencia de esta última. Por otro lado, existe un solapamiento considerable entre las zonas endémicas de malaria y los países con mayor prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta es un realidad preocupante si se tiene en cuenta que ambas infecciones pueden interaccionar13: por una parte, existen evidencias que indican que la infección por VIH puede aumentar el riesgo, la gravedad y la mortalidad por malaria14, mientras que, por otra parte, se ha indicado que la infección por P. falciparum puede conllevar un incremento de las cargas virales de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)15.
Inmunidad adquiridaLos individuos que residen en zonas endémicas desarrollan de forma natural respuestas inmunitarias específicas contra P. falciparum16. Se ha observado que esta inmunidad naturalmente adquirida confiere en primer lugar una protección frente a las formas más graves de la enfermedad y progresivamente deriva en una reducción en la frecuencia de episodios clínicos de malaria. Sin embargo, no se llega a alcanzar una inmunidad esterilizante, ya que individuos que han desarrollado esta inmunidad pueden seguir teniendo parásitos en sangre a pesar de no manifestar sintomatología clínica.
Manifestaciones clínicasLa infección por P. falciparum presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas que pueden ir desde la forma asintomática hasta cuadros clínicos graves.
Infecciones asintomáticasEn zonas de gran transmisión es habitual encontrar individuos que presentan infección por P. falciparum pero que no manifiestan ningún signo de la enfermedad. Los portadores asintomáticos suelen ser adultos cuyo organismo es capaz de mantener las parasitemias en valores bajos, de manera que las infecciones pueden persistir crónicamente sin provocar ninguna sintomatología.
Malaria no complicadaLa manifestación habitual de la malaria no complicada se caracteriza por: escalofríos intensos, fiebre alta (hasta 41ºC), sudoración, cefaleas, mialgias, náuseas y, con menor frecuencia, dolor abdominal, vómitos y diarrea. Esta sintomatología suele manifestarse de forma periódica, coincidiendo con la lisis de los eritrocitos infectados que tiene lugar al final de la fase sanguínea del ciclo, aproximadamente cada 48h.
Malaria grave o complicadaEn zonas de baja transmisión la malaria grave puede manifestarse en todos los grupos de edad, mientras que en zonas de alta transmisión afecta principalmente a niños menores de 5 años y a mujeres embarazadas.
Los episodios de malaria grave pediátrica se clasifican según 3 síndromes de gravedad bien definidos (aunque éstos no son totalmente excluyentes):
- —
Uno de ellos es la anemia grave, que se define como una concentración de hemoglobina (Hb) ≤ 5g/dl, o hematocrito ≤ 15%. La etiología de la anemia asociada a la malaria puede ser explicada por varios mecanismos: a) lisis de hematíes infectados y no infectados durante la fase sanguínea del ciclo parasitario; b) destrucción de eritrocitos parasitados en el bazo mediante fagocitosis, y c) inhibición de la eritropoyesis en la médula ósea.
- —
Otro de los síndromes es la dificultad respiratoria, definida como retracción torácica y/o respiración profunda anormal. Esta alteración normalmente se asocia a acidosis metabólica y a un incremento de las concentraciones de lactato.
- —
En tercer lugar se encuentra la malaria cerebral, que se manifiesta como convulsiones, afectación variable neurológica y en general coma, con una mortalidad asociada de hasta un 20% de los casos.
La malaria en las mujeres embarazadas se manifiesta principalmente por problemas de anemia, aunque también son frecuentes las manifestaciones respiratorias o neurológicas. La infección placentaria condiciona asimismo problemas de retraso de crecimiento fetales, que se traducen en recién nacidos generalmente a término pero con bajo peso al nacer. En zonas endémicas, los adultos no suelen mostrar manifestaciones de gravedad, debido a la inmunidad natural adquirida frente a la enfermedad. En cambio, los adultos sin inmunidad adquirida previa se exponen a cuadros muy graves desde su inicio, y pueden presentar fallo multiorgánico y otras complicaciones como insuficiencia renal, edema pulmonar, manifestaciones hemorrágicas y problemas de coagulación o hepatoesplenomegalia.
DiagnósticoLa identificación de las formas asexuadas del parásito intraeritrocitarias mediante el uso de técnicas de microscopia óptica sigue siendo la técnica de referencia para el diagnóstico de la malaria. Esta técnica diagnóstica, vigente desde los tiempos de Laveran, el primer científico en identificar en 1880 parásitos en una lámina de un paciente con fiebres17, permite la identificación correcta de las diferentes especies de Plasmodium humanas, así como la cuantificación de la magnitud de la infección y la evaluación de la respuesta al tratamiento. Sin embargo, presenta también algunos inconvenientes que dificultan su implementación de forma generalizada. La microscopia requiere electricidad y una metodología laboriosa, lo que la hace muy poco aplicable en zonas rurales. Por estos motivos, en las zonas donde la disponibilidad de la microscopia óptica está limitada, el diagnóstico de malaria se ha basado tradicionalmente en la presencia de fiebre, la principal manifestación clínica definitoria del paludismo. Existen modelos matemáticos capaces de calcular la probabilidad de que la fiebre sea secundaria a malaria, según la intensidad de transmisión en cada zona18. Este diagnóstico presuntivo, muy extendido en los países endémicos, compensa su baja especificidad con un altísimo valor predictivo positivo, debido a la gran prevalencia de casos de malaria, siendo una importante proporción de episodios febriles en zonas endémicas debidos a esta enfermedad19,20. En línea con esta observación, y en un contexto de reducida disponibilidad tanto de clínicos adecuadamente formados como de métodos diagnósticos (no sólo para malaria sino también para cualquier otra enfermedad), la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso a finales de los años 1980 una serie de algoritmos clínicos diseñados para facilitar la identificación y manejo de las enfermedades pediátricas21,22. El Manejo Integrado de las Enfermedades de la Infancia supuso una revolución diagnóstica que ha salvado millones de vidas, debido a la elevada sensibilidad de los algoritmos. Como contrapartida, su relativa baja especificidad ha derivado en un abuso de los pocos fármacos disponibles en estas zonas, siendo tratados con antimaláricos y antibióticos muchos pacientes que realmente no los necesitan. Mientras que estos algoritmos han demostrado su eficacia a nivel ambulatorio, su uso en los hospitales para la correcta identificación de malaria grave ha sido menor debido a una menor aplicabilidad y a la mayor disponibilidad de mejores métodos diagnósticos. En el contexto de disminución generalizada de los casos de malaria en el mundo, las fiebres atribuibles a malaria también se han visto reducidas, con lo que el diagnóstico presuntivo es cada vez más inadecuado23.
Muchos de estos problemas relacionados con el diagnóstico de la malaria han sido superados con la aparición de los tests diagnósticos rápidos (RDT), que han irrumpido en las zonas endémicas provocando una verdadera revolución diagnóstica24. Estos tests, basados en técnicas inmunocromatográficas de detección de antígenos del parásito en sangre, son de utilización sencilla, tienen una alta sensibilidad y especificidad y no precisan de microscopio por lo que son ideales para la confirmación parasicológica25,26. Para el diagnóstico de P. falciparum, los antígenos detectados más comúnmente son enzimas o proteínas del parásito, como la proteína rica en histidina 2 (HRP2), la pan-lactato deshidrogenasa (pLDH) y la pan-aldolasa. Dado que la detección de antígenos parasitarios persiste durante algunos días, incluso después del tratamiento adecuado, estos tests tienen el inconveniente que no pueden ser usados para evaluar la respuesta al tratamiento. Aunque inicialmente estos tests sólo permitían el diagnóstico de infecciones por P. falciparum, en la actualidad existen RDT multiespecie, capaces de discriminar adecuadamente entre P. falciparum y P. vivax27. El número de RDT distribuidos en las zonas endémicas ha crecido de forma espectacular, pasando de ser anecdóticamente usados en el año 2005, a su empleo en el 22% de todos los casos de sospecha de malaria en el año 2008 en África28. Su coste, inicialmente un problema, se ha visto reducido a precios asequibles, siendo ahora su uso coste-efectivo a la hora de decidir el tratamiento del paciente29. Debido a esta serie de ventajas, y en un contexto epidemiológico de reducción de los casos de malaria, la OMS recomienda desde el año 2009 la confirmación parasitológica (ya sea mediante RDT o microscopia) para todo paciente con sospecha clínica de malaria antes de iniciar el tratamiento28. El tratamiento empírico basado en el diagnóstico presuntivo debe ser evitado salvo donde no exista la posibilidad de confirmación parasitológica.
Lectura rápida
De forma similar, el acceso y uso de las terapias combinadas derivadas de las artemisininas (ACT), los fármacos actualmente recomendados para el tratamiento de la malaria no complicada, han mejorado de forma significativa, remplazando a fármacos antimaláricos con eficacia en entredicho por la aparición de resistencias farmacológicas parasitarias.
Un problema que todavía no ha sido bien resuelto respecto al diagnóstico de la malaria es la atribución de cualquier cuadro clínico a aquellos parásitos que puedan ser detectados en sangre. En las zonas endémicas, la exposición repetida a picaduras infectivas conduce al desarrollo de cierto grado de tolerancia inmune frente a la enfermedad. Estos individuos adquieren de manera progresiva una inmunidad parcial, pudiendo tolerar parasitemias en sangre sin desarrollar sintomatología alguna. En zonas donde la transmisión es alta, es muy frecuente encontrar una proporción elevada de la población con parasitemias positivas (por microscopia o RDT), sin que ello implique que estén enfermos. Por este mismo motivo, y sobre todo en presencia de sintomatología clínica, puede resultar difícil diferenciar los cuadros que han sido causados por la infección malárica de aquellos causados por otros microorganismos en presencia de parasitemias circunstanciales. En el diagnóstico de malaria grave, esto resulta un problema todavía más importante, puesto que a menudo la detección de parasitemias etiqueta el episodio como «malaria», descuidando el diagnóstico y tratamiento de otras posibles causas del cuadro que pueden poner en peligro la vida del paciente. Un estudio en Malawi demostró que hasta un tercio de los pacientes caracterizados como malarias cerebrales con confirmación parasitológica tenían causas alternativas de muerte en la autopsia30. La detección de una serie de alteraciones retinianas en los casos de malaria grave con alteraciones neurológicas es hasta ahora el único signo clínico que aumenta de forma significativa la capacidad de diagnóstico de los clínicos31,32. Estas alteraciones, fácilmente visualizables con un simple oftalmoscopio directo, aumentan la sensibilidad y especificidad del diagnóstico y permiten confirmar que el cuadro clínico es debido a la malaria. Por tanto, ante la sospecha de malaria cerebral se recomienda la realización de fondo de ojo. Sin embargo, la implementación de esta técnica en zonas endémicas no resultará fácil, puesto que la técnica requiere una formación específica y el examen no es sencillo de realizar. Algunos autores han iniciado una búsqueda de biomarcadores plasmáticos que permitan resolver este problema, aunque su identificación para la práctica clínica aún no es una realidad (Díez-Padrisa, Drug News & Perspectives, en prensa). Por último, las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)33 han aumentado la sensibilidad del diagnóstico y la capacidad de diferenciación entre especies. Mediante su uso, es ahora posible detectar infecciones submicroscópicas y confirmar o excluir la presencia de una especie, algo difícil de realizar con la microscopia o los RDT. Cuadros clínicos de gravedad antiguamente relacionadas con P. falciparum han podido ser atribuidos a P. vivax mediante el uso de estas técnicas, aunque su uso se limita de momento a trabajos de investigación, y no a la práctica clínica diaria.
Lectura rápida
La aparición de resistencias a las ACT y su posterior diseminación significaría una catástrofe desde el punto de vista de la salud pública global, por lo que la comunidad científica tiene la obligación moral de monitorizar adecuadamente la sensibilidad de estos fármacos, estableciendo medidas de contención para evitar la potencial diseminación de parásitos resistentes.
La malaria es una enfermedad potencialmente mortal, por lo que el rápido tratamiento de cualquier caso sospechoso con un antimalárico eficaz es una urgencia clínica y una prioridad en cualquier estrategia de control. Por desgracia, el arsenal terapéutico disponible para tratar las infecciones maláricas es bastante limitado. El desinterés de la industria en producir nuevos fármacos queda demostrado por el hecho que entre 1975 y 1999, de los 1.393 nuevos fármacos registrados en el mundo, únicamente 4 eran antimaláricos34. Precisamente para apoyar el desarrollo de nuevos fármacos antimaláricos, en 1999 se estableció como partenariado público-privado la Medicines for Malaria Venture (MMV), una fundación sin ánimo de lucro cuya misión principal es reducir la carga de enfermedad causada por la malaria en los países endémicos a través del descubrimiento, desarrollo y facilitación de nuevos fármacos antimaláricos eficaces y asequibles35. Esto ocurre además en el contexto del abandono progresivo de la vieja guardia de fármacos antimaláricos, como la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina, entre otros, que han perdido su eficacia frente a P. falciparum debido a la aparición prácticamente generalizada de resistencias por parte del parásito a los fármacos. Estas resistencias se han asociado al aumento de mortalidad por malaria ocurrido en las 2 últimas décadas del siglo pasado. Aunque la interrupción por períodos prolongados del uso de la cloroquina se ha visto relacionada con aumentos significativos de la sensibilidad parasitaria36, parece imposible que este fármaco vuelva a tener el protagonismo que antaño tuvo en el tratamiento de la malaria por P. falciparum.
Terapias combinadasAl igual que en otras enfermedades infecciosas, donde la combinación farmacológica se ha utilizado como única vía de escape frente al desarrollo de resistencias farmacológicas, la comunidad científica propuso el uso de terapias combinadas como solución para el tratamiento de la malaria. Lo racional de esta propuesta era combinar un derivado de las artemisininas, fármacos con gran eficacia pero vida media muy corta, con otro fármaco de vida media más larga. La ACT protegería así a las artemisininas frente al desarrollo de resistencias37,38. En el año 2004, la OMS anunció que el tratamiento de elección de los casos de malaria no complicada por P. falciparum debía basarse en ACT. En la actualidad, los 45 países endémicos del continente africano ya tienen como primera línea de tratamiento ACT9. A pesar de estos cambios, se estima que el acceso a ACT en África sigue siendo muy bajo, y un estudio de la OMS en 13 países africanos confirmó que menos del 15% de los niños menores de 5 años con fiebre y sospecha de malaria los recibieron9.
En sus nuevas recomendaciones para el tratamiento de la malaria (2010), la OMS amplía los ACT recomendados a los siguientes 5 productos: Artemether-lumefantrina (AL, Coartem), artesunato-amodiacina (AS-AQ, Coarsucam), artesunato-mefloquina (AS-MQ), artesunato-sulfadoxina-pirimetamina (AS-SP) y dihidroartemisinina-piperacina (DHA-PQP, Eurartesim o Artekin)28. Dados los buenos resultados obtenidos en estudios de fase III en África44 y Asia39 de este último producto, se estima que la formulación será probablemente aprobada por la Agencia Europea del Medicamento a principios del 2011. Una sexta combinación, artesunatopironaridina (Pyramax) todavía no ha sido recomendada formalmente por la OMS, aunque diversos ensayos clínicos han mostrado resultados prometedores40,41. El desarrollo de una séptima combinación (clorproguanildapsona-artesunato, Lapdap-Artesunato) ha sido suspendido con relación a los efectos secundarios hemolíticos observados en los ensayos clínicos que la evaluaban42. La elección de ACT en un país o región dependerá de los niveles de resistencias al fármaco acompañante de la combinación. Dado que las artemisininas son la última familia de fármacos que mantienen su eficacia incluso frente a parásitos multirresistentes, es prioritario evitar que aparezcan resistencias y que éstas se diseminen. Desgraciadamente, los primeros indicios de resistencia a estos fármacos ya se han documentado en la frontera entre Camboya y Tailandia, en el sudeste asiático. A pesar de que en estos estudios los ACT mantuvieron su eficacia clínica, resolviendo la totalidad de episodios tratados, se observó un aumento en el tiempo necesario para eliminar los parásitos, que se cree que puede ser un primer indicio de que su actividad está disminuyendo43,44. En este sentido, la OMS lanzó en el 2006 un llamamiento para la prohibición de las monoterapias de artemisininas, ya que se cree que su uso indiscriminado en muchos países del sudeste asiático ha contribuido de forma significativa a la aparición de resistencias9,28.
Los casos pediátricos de malaria importada por P. falciparum no complicada en nuestro país, actualmente se tratan con atovacuona + proguanil (Malarone®) o Co-artem (Riamet®), arteméter + lumefantrina, cuya dosis dependerá del peso del niño.
Tratamiento de otras especiesLas recomendaciones para el tratamiento de P. vivax también han cambiado de forma paralela a la aparición y diseminación de resistencias a la cloroquina, el fármaco de elección para su tratamiento desde 1941. La documentación de resistencias a la cloroquina se ha cifrado entre un 10 y 20% de los casos en zonas muy específicas de Oceanía y del sudeste asiático, y se considera inferior al 5% en el resto del mundo. Algunos países (Islas Salomón, Vanuatu, Papúa Nueva Guinea, etc.) incluso han adoptado una primera línea unificada con ACT para el tratamiento de cualquier episodio de malaria, independientemente de la especie causante45. La OMS recomienda actualmente que las formas asexuadas de P. vivax sean tratadas con cloroquina en aquellas zonas donde la sensibilidad es alta, pero acepta también que se utilicen ACT (con la excepción de AS-SP por la poca eficacia de SP frente a esta especie), en áreas donde se haya documentado resistencia a la cloroquina28. En todo caso, tanto si se usa cloroquina como ACT, deberá siempre asociarse un fármaco con acción hipnozoiticida para eliminar las formas durmientes y prevenir las recidivas, administrado de forma diaria durante 14 días. En la actualidad el único fármaco disponible con esta acción es la primaquina, que puede causar cuadros hemolíticos graves en pacientes con un déficit enzimático de G6PDH, por lo que antes de administrarlo se recomienda comprobar su posible déficit. La tafenoquina, con actividad similar a la primaquina pero con una acción mucho más rápida, permitiendo un tratamiento de 3 días, está siendo actualmente desarrollada, aunque su perfil de seguridad mantiene los mismos problemas que la primaquina46. Para el tratamiento de las otras especies, se considera que la cloroquina sigue siendo sensible, aunque debe recordarse que en las infecciones por P. ovale también es necesario un tratamiento radical de los hipnozoítos.
Tratamiento de la malaria graveEl manejo farmacológico de la malaria grave se ha basado fundamentalmente en el uso de la quinina parenteral, complementada siempre por un segundo fármaco antimalárico, junto con las adecuadas medidas de soporte. En nuestro país, el sulfato de quinina debe administrarse junto a doxiciclina (en mayores de 8 años) o clindamicina. La primera dosis de quinina debe ser de 20mg/kg (dosis de carga) disuelta en suero glucosado al 5%, a pasar en 4h y seguir a 10mg/kg/dosis, cada 8h a perfundir en 4h. No deben administrarse más de 1.800mg al día, y siempre que sea posible deberá pasarse a vía oral el tratamiento, sin que sean necesarios los 7 días de tratamiento si se puede complementar con un segundo fármaco antimalárico por vía oral.
Ensayos clínicos realizados en adultos han demostrado que el uso de derivados de las artemisininas parenterales, y en particular el artesunato intravenoso, pueden mejorar la eficacia de la quinina, mejorar su perfil de seguridad y disminuir la mortalidad en hasta un 35%47. Sin embargo, en pacientes pediátricos todavía no se ha demostrado que los derivados de las artemisininas parenterales sean más eficaces que la quinina en el tratamiento de la malaria grave.
En algunos países endémicos, existen zonas donde no es posible el tratamiento parenteral, y donde los casos de malaria grave son referidos a hospitales, con un alto riesgo de muerte durante el traslado. La OMS recomienda en estos casos el tratamiento pretraslado con supositorios de artesunato, después que un ensayo clínico aleatorizado demostrase su eficacia48, debiéndose complementar el tratamiento a la llegada al hospital con una pauta completa antimalárica28.
Tratamiento de las complicaciones de la malaria graveTratamiento hematológico
No existe consenso entre los diferentes autores sobre los valores de hemoglobina (Hb) ni de hematócrito a partir de los cuales se aconseja realizar una transfusión sanguínea.
La mayoría aconsejan este procedimiento si la Hb <5-7mg/dl. Se recomienda valorar la repercusión respiratoria y hemodinámica de la anemia, teniendo en cuenta que la anemia crónica puede ser muy bien tolerada y que se puede recuperar tras el inicio de quimioterapia antimalárica. En países de baja renta (PBR) se recomienda restringir el uso de transfusiones de hemoderivados dada la alta prevalencia de enfermedades de transmisión parenteral (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], virus de la hepatitis B [VHB] y virus de la hepatitis C [VHC]) y las dificultades para realizar un cribado adecuado de éstas.
La transfusión de plaquetas se realizará según criterios habituales, teniendo en cuenta que la plaquetopenia se recupera tras 24-48h del inicio del tratamiento adecuado.
Sobre la exanguinotransfusión (ET) no existe consenso en la bibliografía, ni evidencia clínica, que indique su uso, que dependerá del estado clínico del paciente. La OMS se aconseja realización de ET en el caso de parasitemias elevadas y persistentes (> 20%) en un paciente sintomático, en el que se haya iniciado en las 24h previas quimioterapia antimalárica correcta sin objetivar mejoría. La ET debe restringirse únicamente a hospitales en países desarrollados con unidades de cuidados intensivos, por el alto riesgo de complicaciones.
Tratamiento de malaria cerebralEn cuanto al tratamiento de soporte de la malaria cerebral el tratamiento anticonvulsionante que se aconseja es el fenobarbital (10-20mg/kg en dosis inicial máximo: 40mg/ kg intravenoso). Sin embargo, este fármaco no ha demostrado utilidad en profilaxis. Las benzodiacepinas pueden también emplearse en el manejo inicial de estos pacientes, pero debe monitorizarse el riesgo de depresión respiratoria.
Se aconseja también la monitorización de la presión intracraneal si el paciente presenta signos de hipertensión intracraneal, utilizando las medidas antiedema habituales: bolo de suero salino fisiológico, 10ml/kg, y manitol 10-20%: 0,25-0,5g/kg/dosis por vía intravenosa en 20min. No se aconseja el uso de corticoides como medida antiedema.
ConclusionesPor primera vez en muchos años la malaria está en retroceso, como consecuencia de un despliegue sin precedentes de las herramientas de control. Los nuevos métodos diagnósticos y tratamientos disponibles han contribuido a una mejor identificación de la carga de la enfermedad real y un rápido tratamiento de los casos. La comunidad científica no debe permitir que la resistencia a las artemisininas se extienda, ya que sin ellas, la erradicación de la malaria será una utopía. La investigación debe liderar el camino para identificar nuevos fármacos y nuevas estrategias para usarlos.