Infecciones por citomegalovirus en el periodo neonatal

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La prevalencia de la infección congénita en países industrializados es alrededor del 0,63–0,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>Infección por citomegalovirus en la gestante y el fetoLa infección por CMV se considera la infección viral más frecuente en la gestante, el feto y el RN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. La infección en la gestante puede ser primaria, por reinfección o por reactivación del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La infección del feto o RN será prenatal, intranatal o posnatal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La infección primaria prenatal condiciona la enfermedad congénita, y se adquiere por vía transplacentaria a partir de la viremia materna, siendo su gravedad proporcional al momento en que se infecta y a la carga viral recibida. La infección intranatal es transmitida en el momento del nacimiento, a partir de secreciones cervicales contaminadas, y ya se puede considerar una forma adquirida. La infección posnatal será siempre adquirida, por vía respiratoria o digestiva, aunque también puede tener su origen en transfusiones sanguíneas (leucocitos que contienen el virus en estado latente), leche materna (reactivación del CMV en las madres seropositivas, apareciendo en la leche a los primeros días y alcanzando el máximo número de copias virales a las 43–6 semanas), contacto venéreo por la gran riqueza de virus en las secreciones cervicovaginales o trasplantes de órganos. En el 40% de las embarazadas afectadas de una infección por CMV adquirida se produce paso del virus al feto a través de la placenta, en la que también aparecen alteraciones citomegálicas. Aunque se produce en la madre una inmunidad humoral duradera, los hijos siguientes pueden, en ocasiones, resultar afectados nuevamente, bien por un defecto de la inmunidad celular exclusivo ante este virus o por reactivaciones o por reinfecciones o por otras causasUn organismo seropositivo a CMV puede estar expuesto por vía endógena o exógena a la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La exposición exógena a un CMV de diferente tipo antigénico da lugar a la reinfección; también puede ocasionar reinfección una dosis infectante de virus en un niño seropositivo con respuesta inmunológica alterada. La exposición endógena por reactivación de una infección por CMV latente puede ocurrir en circunstancias fisiológicas, patológicas o iatrogénicas, como ocurre en el embarazo, enfermedades debilitantes, intervenciones quirúrgicas, administración de inmunosupresores o trasplantes de órgano. La infección por CMV congénita por reactivación suele ser asintomáticaEl virus se disemina por vía hematógena, afectando primero al epitelio tubular renal donde se replica y es excretado por la orina al líquido amniótico. Su ingesta por el feto va seguida de una replicación en la orofaringe y una nueva diseminación hematógena, afectándose sobre todo el sistema nervioso central (SNC), ojos, pulmón e hígado, produciéndose la forma clínica más grave. En el caso de contagio intranatal o posnatal por leche materna, la puerta de entrada suele ser la orofaringe y la replicación del virus tiene lugar en la mucosa del tracto respiratorio o digestivo, con una diseminación hematógena<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia>secundaria. Un órgano trasplantado (riñón, médula ósea, etc.) puede ser portador de CMV, cuya replicación vendrá favorecida por el tratamiento inmunosupresor asociado. Una vez adquirida la infección, el virus es eliminado durante meses e incluso años por orina y saliva, lo que favorece la difusión de aquella. Raramente esta eliminación puede ser causa de infección nosocomial en otros neonatos ingresados, en especial si son prematuros y fallan las medidas higiénicas. Posteriormente, el CMV queda latente y podrá reactivarseActitud en las gestantes seronegativasLa gestante seronegativa para el CMV puede presentar una primoinfección con una probabilidad entre el 13–4%, si bien en este caso la infección fetal será del 40% y la enfermedad fetal sintomática del 103–15% de los infectados. Por lo tanto, la probabilidad de que el feto adquiera una infección sintomática será baja, del 43–6%En esta circunstancia es cuando deben extremarse las medidas profilácticas para evitar la primoinfección en la gestante Debería evitarse el contacto con pacientes excretores, medida que es difícil de realizar porque son asintomáticos. Se consideran mujeres de riesgo alto a las que trabajan en guarderías infantiles, las cuales deberían efectuar un buen lavado de manos tras cambiar los pañales (habiendo usado también guantes), evitar besos en la boca y no compartir comidas, bebidas y vasos. Se debe recordar la posible transmisión venérea del CMV. Al no disponer de un tratamiento efectivo para el feto, no se recomienda el diagnóstico serológico sistemático de las gestantes. Las indicaciones de estudio de las gestantes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Actitud en las gestantes seropositivasLa gestantes seropositivas son más prevalentes (60% entre 153–24 años y hasta 95% después de los 36 años), en especial en caso de bajo nivel socioeconómico o si tienen hijos en edad preescolar (que actúan como reservorios humanos del CMV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En este caso, pueden presentar infecciones recurrentes o reactivaciones del CMV, en especial en la vagina y la glándula mamaria, las cuales solo dan lugar a infección fetal en el 0,153–1% de los casos y enfermedad fetal sintomática en el 03–1% de los infectadosEvidencia de una primoinfección por citomegalovirus durante la gestaciónLa infección materna suele ser asintomática o confundirse con un cuadro gripal, por lo que el diagnóstico debe hacerse con pruebas de laboratorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Mediante técnicas de ELISA se puede determinar específicamente la IgG y la IgM, pero con una amplia variabilidad en la fiabilidad del diagnóstico. La presencia de IgM anti-CMV es un buen indicador de infección reciente, pero pueden concurrir otras circunstancias. La gestante puede producir IgM por reactivaciones o reinfección y en algunos casos se pueden detectar IgM anti-CMV hasta 63–9 meses después de una infección primaria. Los falsos positivos son frecuentes y pueden aparecer tras otras infecciones virales (B19, virus de Epstein-Barr, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. La avidez de la IgG anti-CMV es la prueba más fiable para el diagnóstico de la infección primaria en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Una avidez baja de la IgG indica que los anticuerpos se han producido por una infección reciente primaria, mientras que una avidez alta indica lo contrario. Se recomienda su determinación cuando la IgM es positiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14-16</a>, especialmente antes de las 163–18 semanas (sensibilidad 100%), pues después de las 20 semanas se reduce. Si la avidez es alta en las primeras 12 a 16 semanas de gestación, se puede descartar una infección reciente.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El diagnóstico de infección fetal se puede hacer evidenciando la presencia del virus en líquido amniótico mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), con una alta sensibilidad y especificidad (del 90 al 98% y del 92 al 98%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. El líquido amniótico es el producto de elección y evita la cordocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. La muestra de líquido amniótico debe obtenerse después de la semana 21 y por lo menos de 6 a 9 semanas después de la infección materna para que el virus se excrete en cantidad suficiente por la orina fetal. El valor predictivo negativo es 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>La enfermedad fetal puede comportar hallazgos en la ecografía o la resonancia magnética (RM), si bien son inespecíficos. Las alteraciones morfológicas del SNC se acompañan siempre de secuelas. Además, debe buscarse restricción de crecimiento fetal, hepatoesplenomegalia, hiperecogenicidad intestinal, calcificaciones hepáticas o craneales, o ascitis. Muchas de estas alteraciones no pueden verse antes de la semana 26. La RM puede proporcionar mayor información del desarrollo cortical neuronal y de la sustancia blanca alrededor de 323–34 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">203–24</a>Si se demuestra infección fetal, y en especial cuando la ecografía fetal muestre detención del crecimiento o alteraciones cerebrales, se informará a la familia que puede considerar la interrupción legal del embarazo. En la actualidad no se dispone de ningún tratamiento para la infección por CMV del feto, si bien se ha ensayado la administración a la gestante de inmunoglobulina específica anti-CMV (100U/kg/mes para prevenir la infección fetal y el doble para intentar tratarla), con una aparente reducción de la probabilidad de infección congénita por CMV y su gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Tiene un alto costo. También se ensaya la utilización de ganciclovir, que atraviesa la placenta y parece bien tolerado por el feto, y la administración de una vacuna con glucoproteína B de CMV (3 dosis tras el parto)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Por la relativa baja incidencia y la poca gravedad de la enfermedad adquirida intraparto, no está justificada la práctica de cesárea ante la sospecha de citomegalovirosis genital. Tampoco se suprimirá la lactancia materna, si bien puede ser peligrosa la leche de banco no pasteurizada ni congelada.<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia>Infección por citomegalovirus en el recién nacidoInfección congénitaSuele ser consecuencia de una infección primaria prenatal con paso del virus por vía transplacentaria. Como ya se ha indicado, los RN pueden no presentar sintomatología clínica aparente de enfermedad (853–90% de los casos), presentarla con manifestaciones aisladas o bien ofrecer un cuadro clínico grave y de sintomatología florida, Cuanto más precozmente sucede la infección primaria durante la gestación, peor es el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, si bien la infección en el tercer trimestre también puede condicionar sordera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29–32</a>Citomegalovirosis congénita sintomática graveSuele presentarse en prematuros (34%) y RN de bajo peso (50%) que, al cabo de pocas horas o días del nacimiento, muestran ictericia (67%), hepatoesplenomegalia (60%) y lesiones cutáneas purpúricas o petequiales (76%), expresión de una hepatitis y trombopenia infecciosa, a las que se pueden añadir síntomas de afectación neurológica (hipotonía, letargia, convulsiones, por meningoencefalitis), digestiva (vómitos, diarrea, por gastroenteritis), pulmonar (disnea, taquipnea, por neumonitis intersticial o consumo de surfactante), cardíaca (signos de insuficiencia cardíaca por miocarditis), cutánea (nódulos violáceos constituidos por focos de eritropoyesis extramedular) o renal. El laboratorio mostrará anemia con eritroblastosis, neu-trofilia, hiperbilirrubinemia (bilirrubina directa > 2mg/dl), aumento de enzimas hepáticas (AST>80U/l), trombocitopenia (< 100.000/mm3) y, en el líquido cefalorraquídeo (LCR), pleocitosis y aumento de proteínas; en ocasiones puede aparecer un síndrome de coagulación intravascular diseminada. En la exploración radiográfica se visualizan bandas en las metáfisis de los huesos largos. Las alteraciones que se pueden encontrar en el sistema nervioso mediante técnicas de imagen (tomografía computarizada o RM) son quistes periventriculares, calcificaciones cerebrales periventriculares, ventriculomegalia, hidranencefalia y alteraciones de migración neuronal. El fondo de ojo puede mostrar coriorretinitis (103–15%) y atrofia óptica, y los potenciales auditivos de tronco cerebral una hipoacusia neurosensorial. La evolución es rápidamente mortal en el curso de unos días hasta en un 30% de los pacientesInfección congénita atenuada, paucisintomática o asintomáticaPueden aparecer solo hepatoesplenomegalia, trombocitopenia o coriorretinitis, aunque son posibles trastornos neurológicos posteriores. En el grupo más frecuente con infección asintomática se ha señalado también la posibilidad de secuelas neurológicas en el 53–15%, en especial pérdida de audición y retraso mental discreto, que se pondrá de manifiesto de forma tardíaInfección adquiridaSuele adquirirse durante el nacimiento a partir de secreciones cervicales contaminadas y corresponde al 303–50% de las infecciones perinatales por CMV. Suele ser asintomática o a las pocas semanas de vida puede cursar con un cuadro respiratorio con tos, taquipnea, dificultad respiratoria y sibilancias; radiológicamente se aprecian signos de neumonitis e hiperventilación, pudiéndose aislar el CMV de faringe y orina o mediante lavado broncoalveolar. La infección por leche materna contaminada es frecuente; la transmisión ocurre en el 303–70% de las casos tras una incubación media de 42 días o más breve en RN pretérmino y, aunque suele ser asintomática, puede dar una grave morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>, inclusive con un cuadro séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> en los prematuros. En ocasiones, puede aparecer una hepatoesplenomegalia con alteración de las enzimas hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> y un cuadro de seudomononucleosis. La infección por CMV ha sido asociada con diarreas hemorrágicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, meningitis aséptica o un cuadro encefalítico similar al producido por el virus herpéticoLa gravedad de la infección por CMV adquirida en el RN va ligada a un origen no materno de la infección, sea por transfusión o por administración de leche de banco contaminada; si la madre es la fuente de la infección, el RN dispondrá de una inmunidad transplacentaria que evitará formas graves, excepto en el prematuroDiagnósticoLas indicaciones de estudio posnatal de CMV se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>. Cabe destacar el cribado sistemático de todos los prematuros extremos a partir de las 43–6 semanas de vida, momento en que se puede detectar si ha existido una infección por CMV, bien congénita o adquirida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>El diagnóstico posnatal se fundamenta en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Histología: se pueden hallar células con cuerpos de inclusión intranucleares e intracitoplasmáticos en el tejido hepático y el pulmonar procedentes de biopsia (células en «ojos de búho o lechuza»), o en las células de sedimento de orina, en saliva y en LCR</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Virología: el cultivo de virus es el método más específico para el diagnóstico. Las muestras más utilizadas son orina, saliva, LCR y tejidos procedentes de biopsia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Serología: la mayor sensibilidad la presentan las técnicas de hemaglutinación, inmunofluorescencia indirecta y enzimoinmunoensayo, todas las cuales miden anticuerpos IgG. La existencia de anticuerpos IgM para CMV en el feto (tras cordocentesis) o en el RN confirma una infección congénita, si bien solo se encuentra en el 70% de los infectados</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Análisis del ADN mediante PCR: permite un diagnóstico más rápido en orina, LCR o sangre y tiene gran utilidad para los estudios epidemiológicos y para el análisis del líquido amniótico. Su positividad en las 3 primeras semanas de vida indica infección congénita, mientras que posteriormente la presencia de virus puede ser por infección adquirida. Una PCR para CMV positiva en líquido amnióti<elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia>co con menos de 1.000 copias de genoma de CMV/ml se acompaña de cultivos negativos y neonatos asintomáticos. La presencia de 1.000 o más copias/ml predice la infección fetal con un 100% de probabilidad, y si la cifra asciende a 100.000 o más copias/ml, la infección neonatal será sintomática. La determinación de CMV por PCR en muestras de sangre seca obtenidas para el cribado de enfermedades endocrinometabólicas es sensible y específica para el diagnóstico de infección congénita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">373–39</a>. Más recientemente se han utilizado muestras líquidas o secas de saliva obtenida a los 3 días de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>, con mayor grado de sensibilidad</li></ul>TratamientoSe considera indicado en la infección por CMV congénita sintomática, en especial si hay afectación del SNC, trombopenia o alta carga viral. También en la infección por CMV adquirida sintomática en inmunode-primidos. No se considera recomendable en caso de CMV asintomática, a pesar de una alta carga viral, y en cuadros clínicos ya irreversibles con sordera bilateral profunda, insuficiencia renal (creatinemia > 1,5mg/dl) o neuroimagen muy alterada.Se fundamenta en la administración de antiviralesGanciclovirEs el quimioterápico anti-CMV más utilizado. Es virostático, ya que el CMV disminuye o desaparece durante su administración, pero reaparece cuando se suspende la medicación. La duración mínima del tratamiento EV será de 6 semanas (2 semanas en la infección por CMV adquirida), a la dosis de 6mg/kg 2 veces al día. Posteriormente, se puede seguir con valganciclovir, una forma oral de ganciclovir que facilita su administración, a 16mg/kg/dosis, cada 12h, hasta 6 meses (un mes en infección por CMV adquirida) e incluso durante más tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. La neutropenia es la complicación más frecuente, aunque también puede producir anemia, trombopenia, toxicidad renal y hepática, fiebre y exantemas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42-46</a>. En animales se ha referido infertilidad y riesgo de mutagenicidad. Por ello, los padres deben ser convenientemente informados y dar su consentimientoFoscarnetActúa inhibiendo la ADN-polimerasa del virus. Está especialmente indicado en la resistencia al ganciclovir y en niños con sida y afectación neurológica por su amplia difusión a nivel cerebral, por una cierta actividad antirretroviral y por su escaso efecto mie-lotóxico, si bien su nefrotoxicidad limita la administraciónOtros recursos terapéuticosEl tratamiento con inmunoglobulina hiperinmune a la dosis de 400mg/kg los días 0, 4, 8 y 200mg/kg los días 12 y 16 tendría indicación en los pacientes afectados de inmunodeficiencias, al igual que los anticuerpos monoclonales anti-CMVPronósticoSi el RN sobrevive, aparecerán secuelas en el 503–70%. Los síntomas cutáneos y la ictericia desaparecen pronto, pero la hepatoesplenomegalia persiste durante algunas semanas. La afectación neurológica dará lugar en un 90% de los casos a secuelas moderadas o graves, en especial de tipo neurológico (microcefalia, displasias corticales, calcificaciones, retraso mental, parálisis cerebral y síndrome convulsivo), sensorial (defectos visuales, sordera neurosensorial) y defectos dentales. La hipoacusia neurosensorial (70%) suele ser progresiva y fluctuante, agravando el retraso psicomotor. La probabilidad de que aparezca hipoacusia dependerá de la carga viral, siendo poco probable si en plasma se detecta < 1×104copias/ml o si en orina < 5×103copias/ml, mientras que si en plasma se obtiene > 2,5×104copias/ml, la probabilidad de hipoacusia será del 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>Son factores de mal pronóstico la primoinfección precoz durante el embarazo con alta carga viral, presencia de sintomatología al nacimiento, aparición de microcefalia o calcificaciones intracraneales y la elevación de IgM o de IgM específica en el periodo neonatal. Las infecciones asintomáticas pueden desarrollar sordera progresiva y trastornos cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Cuando el contagio es intranatal, la aparición de secuelas parece depender del peso al nacimiento y en los niños que pesan menos de 2.000g el porcentaje de secuelas es mayor. Los RN a término con CMV perinatal no suelen presentar secuelas. Los trastornos encefalopáticos menores afectan al 70% de los lactantes o niños sintomáticos (23–7% de los asintomáticos), a lo que se debe añadir un 20% de inadaptación escolar (4% en asintomáticos), un 50% de hipoacusia (10% de asintomáticos) y un 14% de ambliopía (1% en asintomáticos). Si al año de vida no se constatan secuelas, es poco probable que aparezcan.ProfilaxisPrevención de la enfermedad adquirida por transfusiónEs por ahora un problema de difícil solución: entre un 503–90% de los donantes son seropositivos y no existe método para determinar los que pueden transmitir el virus. Se ha aconsejado el uso de sangre congelada desglicerolizada o conservada durante 48h en lugar de fresca, ya que difícilmente transmite el CMV, o bien la utilización de filtros de leucocitos en todas las transfusiones de sangre o plaquetas (medida obligada), o la utilización exclusiva de sangre que no contenga anticuerpos anti-CMV, indicada para la transfusión de sangre a los prematuros o para exanguinotransfusiónPrevención de la enfermedad adquirida por lactancia maternaLa reactivación del CMV en la glándula mamaria es frecuente en las gestantes seropositivas y no comporta riesgo en el RN a término, ya que este ha recibido anticuerpos anti-CMV procedentes de la madre por vía transplacentaria en el último trimestre de la gestación. Esto ocurre en menor grado en el prematuro, el cual por ello tendría un cierto grado de inmu-nosupresión. El poder contagiante de la lactancia materna dependerá de la carga viral que contenga y esta puede ser anulada mediante una correcta pasteurización de la leche de banco o de donante o bien reducida si se somete a congelación a −20 °C durante 72h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>VacunaciónLas primeras investigaciones han estado encaminadas a obtener una vacuna de virus vivo atenuado (cepas Ad 169 y Towne 125). El efecto inmunizante es fugaz y plantea el peligro de una posible reactivación al poder actuar el virus de la vacuna como virus latente, que en ciertas circunstancias (embarazo, tratamiento con inmunosupresores) se reactivaría y provocaría una CMV congénita o adquirida. Los ensayos más recientes se realizan con vacunas recombinantes y de subunidadesGammaglobulina hiperinmune y otras medidasPreviene la infección por CMV en la población de riesgo seronegativa, en especial, los receptores de un trasplante. 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La infección posnatal será siempre adquirida por vía respiratoria o digestiva (saliva, leche materna, secreciones cérvico vaginales), aunque también puede tener su origen en transfusiones sanguíneas (leucocitos que contienen el virus) o trasplantes de órganosLa exposición a un virus de diferente tipo antigénico da lugar a la reinfección La exposición endógena por reactivación de un virus latente se puede dar en el embarazo, intervenciones quirúrgicas, administración de inmunosupresores o trasplantes de órganoLa gestante seronegativa tiene una probabilidad entre el 13–4%, de presentar una primoinfección; en este caso, la infección fetal será del 40% y la enfermedad fetal sintomática del 103–15% de los infectados. Por lo tanto, la probabilidad de que el feto adquiera una infección sintomática será baja, del 43–6%" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 7 => array:6 [ "identificador" => "tb0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Las gestantes seropositivas son más prevalentes (60% entre 153–24 años), pueden presentar reinfecciones o reactivaciones del citomegalovirus (CMV), en especial en la vagina y la glándula mamaria, las cuales solo dan lugar a infección fetal en el 0,153–1% de los casos y enfermedad fetal sintomática en el 0-1% de los infectadosLa infección materna suele ser asintomática. La presencia de IgM anti-CMV es un buen indicador de infección reciente. La gestante puede producir IgM por reactivaciones o reinfección. Los falsos positivos son frecuentes y pueden aparecer tras otras infecciones. La avidez de la IgG anti-CMV es la prueba más fiable, una avidez baja indica una infección reciente primariaEl diagnóstico de infección fetal se puede hacer evidenciando la presencia del virus en líquido amniótico mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), con una alta sensibilidad y especificidad (del 90 al 98% y del 92 al 98%, respectivamente)" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 8 => array:6 [ "identificador" => "tb0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Si se demuestra infección fetal, y en especial cuando la ecografía fetal muestre restricción del crecimiento o alteraciones cerebrales, los padres pueden considerar la interrupción legal del embarazo. En la actualidad no se dispone de ningún tratamiento para el fetoLa infección congénita sintomática grave suele presentarse en prematuros (34%) y recién nacidos de bajo peso (50%) que muestran ictericia (67%), hepatoesplenomegalia (60%) y lesiones cutáneas purpúricas o petequiales (76%), hepatitis y trombopenia y síntomas de afectación neurológica. Mediante técnicas de imagen se pueden ver quistes periventriculares, calcificaciones cerebrales periventriculares, ventriculomegalia, hidranencefalia y alteraciones de migración neuronal. 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Existe la posibilidad de secuelas neurológicas en el 53–15%, en especial pérdida de audición y retraso mental discretoEl diagnóstico posnatal se fundamenta en el análisis del ADN mediante PCR que permite un diagnóstico más rápido en orina, líquido cefalorraquídeo o sangre y tiene gran utilidad para los estudios epidemiológicos y para el análisis del líquido amniótico." ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] 10 => array:6 [ "identificador" => "tb0030" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "El tratamiento se considera indicado en la infección congénita sintomática (afectación neurológica, trombopenia o alta carga viral). No se considera indicado en caso de CMV asintomática, a pesar de una alta carga viral, y en cuadros clínicos irreversibles. Se fundamenta en la administración de ganciclovir por vía intravenosa y se puede seguir con valganciclovir por vía oralProfilaxis de la infección por lactancia materna El poder contagiante de la leche materna dependerá de la carga viral que contenga y puede ser anulada mediante pasteurización o reducida por congelación a −20 °C durante 72h" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lectura rápida" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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Josep Figueras Aloy, Francesc Botet Mussons, Enriqueta Álvarez Domínguez

Servicio de Neonatología, ICGON, Hospital Clínico, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

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en el 0&#44;3&#8211;2&#44;2&#37; de los reci&#233;n nacidos &#40;RN&#41; vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La prevalencia de la infecci&#243;n cong&#233;nita en pa&#237;ses industrializados es alrededor del 0&#44;63&#8211;0&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n por citomegalovirus en la gestante y el feto</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por CMV se considera la infecci&#243;n viral m&#225;s frecuente en la gestante&#44; el feto y el RN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La infecci&#243;n en la gestante puede ser primaria&#44; por reinfecci&#243;n o por reactivaci&#243;n del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La infecci&#243;n del feto o RN ser&#225; prenatal&#44; intranatal o posnatal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n primaria prenatal condiciona la enfermedad cong&#233;nita&#44; y se adquiere por v&#237;a transplacentaria a partir de la viremia materna&#44; siendo su gravedad proporcional al momento en que se infecta y a la carga viral recibida&#46; La infecci&#243;n intranatal es transmitida en el momento del nacimiento&#44; a partir de secreciones cervicales contaminadas&#44; y ya se puede considerar una forma adquirida&#46; La infecci&#243;n posnatal ser&#225; siempre adquirida&#44; por v&#237;a respiratoria o digestiva&#44; aunque tambi&#233;n puede tener su origen en transfusiones sangu&#237;neas &#40;leucocitos que contienen el virus en estado latente&#41;&#44; leche materna &#40;reactivaci&#243;n del CMV en las madres seropositivas&#44; apareciendo en la leche a los primeros d&#237;as y alcanzando el m&#225;ximo n&#250;mero de copias virales a las 43&#8211;6 semanas&#41;&#44; contacto ven&#233;reo por la gran riqueza de virus en las secreciones cervicovaginales o trasplantes de &#243;rganos&#46; En el 40&#37; de las embarazadas afectadas de una infecci&#243;n por CMV adquirida se produce paso del virus al feto a trav&#233;s de la placenta&#44; en la que tambi&#233;n aparecen alteraciones citomeg&#225;licas&#46; Aunque se produce en la madre una inmunidad humoral duradera&#44; los hijos siguientes pueden&#44; en ocasiones&#44; resultar afectados nuevamente&#44; bien por un defecto de la inmunidad celular exclusivo ante este virus o por reactivaciones o por reinfecciones o por otras causas</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un organismo seropositivo a CMV puede estar expuesto por v&#237;a end&#243;gena o ex&#243;gena a la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La exposici&#243;n ex&#243;gena a un CMV de diferente tipo antig&#233;nico da lugar a la <span class="elsevierStyleItalic">reinfecci&#243;n</span>&#59; tambi&#233;n puede ocasionar reinfecci&#243;n una dosis infectante de virus en un ni&#241;o seropositivo con respuesta inmunol&#243;gica alterada&#46; La exposici&#243;n end&#243;gena por <span class="elsevierStyleItalic">reactivaci&#243;n</span> de una infecci&#243;n por CMV latente puede ocurrir en circunstancias fisiol&#243;gicas&#44; patol&#243;gicas o iatrog&#233;nicas&#44; como ocurre en el embarazo&#44; enfermedades debilitantes&#44; intervenciones quir&#250;rgicas&#44; administraci&#243;n de inmunosupresores o trasplantes de &#243;rgano&#46; La infecci&#243;n por CMV cong&#233;nita por reactivaci&#243;n suele ser asintom&#225;tica</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus se disemina por v&#237;a hemat&#243;gena&#44; afectando primero al epitelio tubular renal donde se replica y es excretado por la orina al l&#237;quido amni&#243;tico&#46; Su ingesta por el feto va seguida de una replicaci&#243;n en la orofaringe y una nueva diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#44; afect&#225;ndose sobre todo el sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; ojos&#44; pulm&#243;n e h&#237;gado&#44; produci&#233;ndose la forma cl&#237;nica m&#225;s grave&#46; En el caso de contagio intranatal o posnatal por leche materna&#44; la puerta de entrada suele ser la orofaringe y la replicaci&#243;n del virus tiene lugar en la mucosa del tracto respiratorio o digestivo&#44; con una diseminaci&#243;n hemat&#243;gena<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia>secundaria&#46; Un &#243;rgano trasplantado &#40;ri&#241;&#243;n&#44; m&#233;dula &#243;sea&#44; etc&#46;&#41; puede ser portador de CMV&#44; cuya replicaci&#243;n vendr&#225; favorecida por el tratamiento inmunosupresor asociado&#46; Una vez adquirida la infecci&#243;n&#44; el virus es eliminado durante meses e incluso a&#241;os por orina y saliva&#44; lo que favorece la difusi&#243;n de aquella&#46; Raramente esta eliminaci&#243;n puede ser causa de infecci&#243;n nosocomial en otros neonatos ingresados&#44; en especial si son prematuros y fallan las medidas higi&#233;nicas&#46; Posteriormente&#44; el CMV queda latente y podr&#225; reactivarse</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actitud en las gestantes seronegativas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestante seronegativa para el CMV puede presentar una primoinfecci&#243;n con una probabilidad entre el 13&#8211;4&#37;&#44; si bien en este caso la infecci&#243;n fetal ser&#225; del 40&#37; y la enfermedad fetal sintom&#225;tica del 103&#8211;15&#37; de los infectados&#46; Por lo tanto&#44; la probabilidad de que el feto adquiera una infecci&#243;n sintom&#225;tica ser&#225; baja&#44; del 43&#8211;6&#37;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta circunstancia es cuando deben extremarse las <span class="elsevierStyleItalic">medidas profil&#225;cticas para evitar la primoinfecci&#243;n en la gestante</span> Deber&#237;a evitarse el contacto con pacientes excretores&#44; medida que es dif&#237;cil de realizar porque son asintom&#225;ticos&#46; Se consideran mujeres de riesgo alto a las que trabajan en guarder&#237;as infantiles&#44; las cuales deber&#237;an efectuar un buen lavado de manos tras cambiar los pa&#241;ales &#40;habiendo usado tambi&#233;n guantes&#41;&#44; evitar besos en la boca y no compartir comidas&#44; bebidas y vasos&#46; Se debe recordar la posible transmisi&#243;n ven&#233;rea del CMV&#46; Al no disponer de un tratamiento efectivo para el feto&#44; no se recomienda el diagn&#243;stico serol&#243;gico sistem&#225;tico de las gestantes&#46; Las <span class="elsevierStyleItalic">indicaciones de estudio de las gestantes</span> se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actitud en las gestantes seropositivas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestantes seropositivas son m&#225;s prevalentes &#40;60&#37; entre 153&#8211;24 a&#241;os y hasta 95&#37; despu&#233;s de los 36 a&#241;os&#41;&#44; en especial en caso de bajo nivel socioecon&#243;mico o si tienen hijos en edad preescolar &#40;que act&#250;an como reservorios humanos del CMV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En este caso&#44; pueden presentar infecciones recurrentes o reactivaciones del CMV&#44; en especial en la vagina y la gl&#225;ndula mamaria&#44; las cuales solo dan lugar a infecci&#243;n fetal en el 0&#44;153&#8211;1&#37; de los casos y enfermedad fetal sintom&#225;tica en el 03&#8211;1&#37; de los infectados</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia de una primoinfecci&#243;n por citomegalovirus durante la gestaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">infecci&#243;n materna</span> suele ser asintom&#225;tica o confundirse con un cuadro gripal&#44; por lo que el diagn&#243;stico debe hacerse con pruebas de laboratorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Mediante t&#233;cnicas de ELISA se puede determinar espec&#237;ficamente la IgG y la IgM&#44; pero con una amplia variabilidad en la fiabilidad del diagn&#243;stico&#46; La presencia de IgM anti-CMV es un buen indicador de infecci&#243;n reciente&#44; pero pueden concurrir otras circunstancias&#46; La gestante puede producir IgM por reactivaciones o reinfecci&#243;n y en algunos casos se pueden detectar IgM anti-CMV hasta 63&#8211;9 meses despu&#233;s de una infecci&#243;n primaria&#46; Los falsos positivos son frecuentes y pueden aparecer tras otras infecciones virales &#40;B19&#44; virus de Epstein-Barr&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La avidez de la IgG anti-CMV es la prueba m&#225;s fiable para el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n primaria en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Una avidez baja de la IgG indica que los anticuerpos se han producido por una infecci&#243;n reciente primaria&#44; mientras que una avidez alta indica lo contrario&#46; Se recomienda su determinaci&#243;n cuando la IgM es positiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#44; especialmente antes de las 163&#8211;18 semanas &#40;sensibilidad 100&#37;&#41;&#44; pues despu&#233;s de las 20 semanas se reduce&#46; Si la avidez es alta en las primeras 12 a 16 semanas de gestaci&#243;n&#44; se puede descartar una infecci&#243;n reciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par2100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de <span class="elsevierStyleItalic">infecci&#243;n fetal</span> se puede hacer evidenciando la presencia del virus en l&#237;quido amni&#243;tico mediante t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#44; con una alta sensibilidad y especificidad &#40;del 90 al 98&#37; y del 92 al 98&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El l&#237;quido amni&#243;tico es el producto de elecci&#243;n y evita la cordocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La muestra de l&#237;quido amni&#243;tico debe obtenerse despu&#233;s de la semana 21 y por lo menos de 6 a 9 semanas despu&#233;s de la infecci&#243;n materna para que el virus se excrete en cantidad suficiente por la orina fetal&#46; El valor predictivo negativo es 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad fetal</span> puede comportar hallazgos en la ecograf&#237;a o la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; si bien son inespec&#237;ficos&#46; Las alteraciones morfol&#243;gicas del SNC se acompa&#241;an siempre de secuelas&#46; Adem&#225;s&#44; debe buscarse restricci&#243;n de crecimiento fetal&#44; hepatoesplenomegalia&#44; hiperecogenicidad intestinal&#44; calcificaciones hep&#225;ticas o craneales&#44; o ascitis&#46; Muchas de estas alteraciones no pueden verse antes de la semana 26&#46; La RM puede proporcionar mayor informaci&#243;n del desarrollo cortical neuronal y de la sustancia blanca alrededor de 323&#8211;34 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">203&#8211;24</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se demuestra infecci&#243;n fetal&#44; y en especial cuando la ecograf&#237;a fetal muestre detenci&#243;n del crecimiento o alteraciones cerebrales&#44; se informar&#225; a la familia que puede considerar la interrupci&#243;n legal del embarazo&#46; En la actualidad no se dispone de ning&#250;n tratamiento para la infecci&#243;n por CMV del feto&#44; si bien se ha ensayado la administraci&#243;n a la gestante de inmunoglobulina espec&#237;fica anti-CMV &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg&#47;mes para prevenir la infecci&#243;n fetal y el doble para intentar tratarla&#41;&#44; con una aparente reducci&#243;n de la probabilidad de infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV y su gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Tiene un alto costo&#46; Tambi&#233;n se ensaya la utilizaci&#243;n de ganciclovir&#44; que atraviesa la placenta y parece bien tolerado por el feto&#44; y la administraci&#243;n de una vacuna con glucoprote&#237;na B de CMV &#40;3 dosis tras el parto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por la relativa baja incidencia y la poca gravedad de la enfermedad adquirida intraparto&#44; no est&#225; justificada la pr&#225;ctica de ces&#225;rea ante la sospecha de citomegalovirosis genital&#46; Tampoco se suprimir&#225; la lactancia materna&#44; si bien puede ser peligrosa la leche de banco no pasteurizada ni congelada&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n por citomegalovirus en el reci&#233;n nacido</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n cong&#233;nita</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele ser consecuencia de una infecci&#243;n primaria prenatal con paso del virus por v&#237;a transplacentaria&#46; Como ya se ha indicado&#44; los RN pueden no presentar sintomatolog&#237;a cl&#237;nica aparente de enfermedad &#40;853&#8211;90&#37; de los casos&#41;&#44; presentarla con manifestaciones aisladas o bien ofrecer un cuadro cl&#237;nico grave y de sintomatolog&#237;a florida&#44; Cuanto m&#225;s precozmente sucede la infecci&#243;n primaria durante la gestaci&#243;n&#44; peor es el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; si bien la infecci&#243;n en el tercer trimestre tambi&#233;n puede condicionar sordera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;32</span></a></p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Citomegalovirosis cong&#233;nita sintom&#225;tica grave</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele presentarse en prematuros &#40;34&#37;&#41; y RN de bajo peso &#40;50&#37;&#41; que&#44; al cabo de pocas horas o d&#237;as del nacimiento&#44; muestran ictericia &#40;67&#37;&#41;&#44; hepatoesplenomegalia &#40;60&#37;&#41; y lesiones cut&#225;neas purp&#250;ricas o petequiales &#40;76&#37;&#41;&#44; expresi&#243;n de una hepatitis y trombopenia infecciosa&#44; a las que se pueden a&#241;adir s&#237;ntomas de afectaci&#243;n neurol&#243;gica &#40;hipoton&#237;a&#44; letargia&#44; convulsiones&#44; por meningoencefalitis&#41;&#44; digestiva &#40;v&#243;mitos&#44; diarrea&#44; por gastroenteritis&#41;&#44; pulmonar &#40;disnea&#44; taquipnea&#44; por neumonitis intersticial o consumo de surfactante&#41;&#44; card&#237;aca &#40;signos de insuficiencia card&#237;aca por miocarditis&#41;&#44; cut&#225;nea &#40;n&#243;dulos viol&#225;ceos constituidos por focos de eritropoyesis extramedular&#41; o renal&#46; El laboratorio mostrar&#225; anemia con eritroblastosis&#44; neu-trofilia&#44; hiperbilirrubinemia &#40;bilirrubina directa &#62; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; aumento de enzimas hep&#225;ticas &#40;AST<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#41;&#44; trombocitopenia &#40;&#60; 100&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; y&#44; en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;&#44; pleocitosis y aumento de prote&#237;nas&#59; en ocasiones puede aparecer un s&#237;ndrome de coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46; En la exploraci&#243;n radiogr&#225;fica se visualizan bandas en las met&#225;fisis de los huesos largos&#46; Las alteraciones que se pueden encontrar en el sistema nervioso mediante t&#233;cnicas de imagen &#40;tomograf&#237;a computarizada o RM&#41; son quistes periventriculares&#44; calcificaciones cerebrales periventriculares&#44; ventriculomegalia&#44; hidranencefalia y alteraciones de migraci&#243;n neuronal&#46; El fondo de ojo puede mostrar coriorretinitis &#40;103&#8211;15&#37;&#41; y atrofia &#243;ptica&#44; y los potenciales auditivos de tronco cerebral una hipoacusia neurosensorial&#46; La evoluci&#243;n es r&#225;pidamente mortal en el curso de unos d&#237;as hasta en un 30&#37; de los pacientes</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n cong&#233;nita atenuada&#44; paucisintom&#225;tica o asintom&#225;tica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden aparecer solo hepatoesplenomegalia&#44; trombocitopenia o coriorretinitis&#44; aunque son posibles trastornos neurol&#243;gicos posteriores&#46; En el grupo m&#225;s frecuente con infecci&#243;n asintom&#225;tica se ha se&#241;alado tambi&#233;n la posibilidad de secuelas neurol&#243;gicas en el 53&#8211;15&#37;&#44; en especial p&#233;rdida de audici&#243;n y retraso mental discreto&#44; que se pondr&#225; de manifiesto de forma tard&#237;a</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n adquirida</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele adquirirse durante el nacimiento a partir de secreciones cervicales contaminadas y corresponde al 303&#8211;50&#37; de las infecciones perinatales por CMV&#46; Suele ser asintom&#225;tica o a las pocas semanas de vida puede cursar con un cuadro respiratorio con tos&#44; taquipnea&#44; dificultad respiratoria y sibilancias&#59; radiol&#243;gicamente se aprecian signos de neumonitis e hiperventilaci&#243;n&#44; pudi&#233;ndose aislar el CMV de faringe y orina o mediante lavado broncoalveolar&#46; La infecci&#243;n por leche materna contaminada es frecuente&#59; la transmisi&#243;n ocurre en el 303&#8211;70&#37; de las casos tras una incubaci&#243;n media de 42 d&#237;as o m&#225;s breve en RN pret&#233;rmino y&#44; aunque suele ser asintom&#225;tica&#44; puede dar una grave morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; inclusive con un cuadro s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en los prematuros&#46; En ocasiones&#44; puede aparecer una hepatoesplenomegalia con alteraci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y un cuadro de seudomononucleosis&#46; La infecci&#243;n por CMV ha sido asociada con diarreas hemorr&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; meningitis as&#233;ptica o un cuadro encefal&#237;tico similar al producido por el virus herp&#233;tico</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de la infecci&#243;n por CMV adquirida en el RN va ligada a un origen no materno de la infecci&#243;n&#44; sea por transfusi&#243;n o por administraci&#243;n de leche de banco contaminada&#59; si la madre es la fuente de la infecci&#243;n&#44; el RN dispondr&#225; de una inmunidad transplacentaria que evitar&#225; formas graves&#44; excepto en el prematuro</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">indicaciones de estudio posnatal de CMV</span> se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; Cabe destacar el cribado sistem&#225;tico de todos los prematuros extremos a partir de las 43&#8211;6 semanas de vida&#44; momento en que se puede detectar si ha existido una infecci&#243;n por CMV&#44; bien cong&#233;nita o adquirida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico posnatal se fundamenta en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histolog&#237;a&#58; se pueden hallar c&#233;lulas con cuerpos de inclusi&#243;n intranucleares e intracitoplasm&#225;ticos en el tejido hep&#225;tico y el pulmonar procedentes de biopsia &#40;c&#233;lulas en &#171;ojos de b&#250;ho o lechuza&#187;&#41;&#44; o en las c&#233;lulas de sedimento de orina&#44; en saliva y en LCR</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Virolog&#237;a&#58; el cultivo de virus es el m&#233;todo m&#225;s espec&#237;fico para el diagn&#243;stico&#46; Las muestras m&#225;s utilizadas son orina&#44; saliva&#44; LCR y tejidos procedentes de biopsia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serolog&#237;a&#58; la mayor sensibilidad la presentan las t&#233;cnicas de hemaglutinaci&#243;n&#44; inmunofluorescencia indirecta y enzimoinmunoensayo&#44; todas las cuales miden anticuerpos IgG&#46; La existencia de anticuerpos IgM para CMV en el feto &#40;tras cordocentesis&#41; o en el RN confirma una infecci&#243;n cong&#233;nita&#44; si bien solo se encuentra en el 70&#37; de los infectados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis del ADN mediante PCR&#58; permite un diagn&#243;stico m&#225;s r&#225;pido en orina&#44; LCR o sangre y tiene gran utilidad para los estudios epidemiol&#243;gicos y para el an&#225;lisis del l&#237;quido amni&#243;tico&#46; Su positividad en las 3 primeras semanas de vida indica infecci&#243;n cong&#233;nita&#44; mientras que posteriormente la presencia de virus puede ser por infecci&#243;n adquirida&#46; Una PCR para CMV positiva en l&#237;quido amni&#243;ti</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia>co con menos de 1&#46;000 copias de genoma de CMV&#47;ml se acompa&#241;a de cultivos negativos y neonatos asintom&#225;ticos&#46; La presencia de 1&#46;000 o m&#225;s copias&#47;ml predice la infecci&#243;n fetal con un 100&#37; de probabilidad&#44; y si la cifra asciende a 100&#46;000 o m&#225;s copias&#47;ml&#44; la infecci&#243;n neonatal ser&#225; sintom&#225;tica&#46; La determinaci&#243;n de CMV por PCR en muestras de sangre seca obtenidas para el cribado de enfermedades endocrinometab&#243;licas es sensible y espec&#237;fica para el diagn&#243;stico de infecci&#243;n cong&#233;nita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">373&#8211;39</span></a>&#46; M&#225;s recientemente se han utilizado muestras l&#237;quidas o secas de saliva obtenida a los 3 d&#237;as de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; con mayor grado de sensibilidad</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera <span class="elsevierStyleItalic">indicado</span> en la infecci&#243;n por CMV cong&#233;nita sintom&#225;tica&#44; en especial si hay afectaci&#243;n del SNC&#44; trombopenia o alta carga viral&#46; Tambi&#233;n en la infecci&#243;n por CMV adquirida sintom&#225;tica en inmunode-primidos&#46; No se considera recomendable en caso de CMV asintom&#225;tica&#44; a pesar de una alta carga viral&#44; y en cuadros cl&#237;nicos ya irreversibles con sordera bilateral profunda&#44; insuficiencia renal &#40;creatinemia &#62; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; o neuroimagen muy alterada&#46;</p><p id="par2225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se fundamenta en la administraci&#243;n de antivirales</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ganciclovir</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el quimioter&#225;pico anti-CMV m&#225;s utilizado&#46; Es virost&#225;tico&#44; ya que el CMV disminuye o desaparece durante su administraci&#243;n&#44; pero reaparece cuando se suspende la medicaci&#243;n&#46; La duraci&#243;n m&#237;nima del tratamiento EV ser&#225; de 6 semanas &#40;2 semanas en la infecci&#243;n por CMV adquirida&#41;&#44; a la dosis de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg 2 veces al d&#237;a&#46; Posteriormente&#44; se puede seguir con <span class="elsevierStyleItalic">valganciclovir</span>&#44; una forma oral de ganciclovir que facilita su administraci&#243;n&#44; a 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dosis&#44; cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; hasta 6 meses &#40;un mes en infecci&#243;n por CMV adquirida&#41; e incluso durante m&#225;s tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La neutropenia es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; aunque tambi&#233;n puede producir anemia&#44; trombopenia&#44; toxicidad renal y hep&#225;tica&#44; fiebre y exantemas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42-46</span></a>&#46; En animales se ha referido infertilidad y riesgo de mutagenicidad&#46; Por ello&#44; los padres deben ser convenientemente informados y dar su consentimiento</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Foscarnet</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Act&#250;a inhibiendo la ADN-polimerasa del virus&#46; Est&#225; especialmente indicado en la resistencia al ganciclovir y en ni&#241;os con sida y afectaci&#243;n neurol&#243;gica por su amplia difusi&#243;n a nivel cerebral&#44; por una cierta actividad antirretroviral y por su escaso efecto mie-lot&#243;xico&#44; si bien su nefrotoxicidad limita la administraci&#243;n</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros recursos terap&#233;uticos</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con inmunoglobulina hiperinmune a la dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg los d&#237;as 0&#44; 4&#44; 8 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg los d&#237;as 12 y 16 tendr&#237;a indicaci&#243;n en los pacientes afectados de inmunodeficiencias&#44; al igual que los anticuerpos monoclonales anti-CMV</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pron&#243;stico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el RN sobrevive&#44; aparecer&#225;n <span class="elsevierStyleItalic">secuelas</span> en el 503&#8211;70&#37;&#46; Los s&#237;ntomas cut&#225;neos y la ictericia desaparecen pronto&#44; pero la hepatoesplenomegalia persiste durante algunas semanas&#46; La afectaci&#243;n neurol&#243;gica dar&#225; lugar en un 90&#37; de los casos a secuelas moderadas o graves&#44; en especial de tipo neurol&#243;gico &#40;microcefalia&#44; displasias corticales&#44; calcificaciones&#44; retraso mental&#44; par&#225;lisis cerebral y s&#237;ndrome convulsivo&#41;&#44; sensorial &#40;defectos visuales&#44; sordera neurosensorial&#41; y defectos dentales&#46; La hipoacusia neurosensorial &#40;70&#37;&#41; suele ser progresiva y fluctuante&#44; agravando el retraso psicomotor&#46; La probabilidad de que aparezca hipoacusia depender&#225; de la carga viral&#44; siendo poco probable si en plasma se detecta &#60; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml o si en orina &#60; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml&#44; mientras que si en plasma se obtiene &#62; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml&#44; la probabilidad de hipoacusia ser&#225; del 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son factores de mal pron&#243;stico la primoinfecci&#243;n precoz durante el embarazo con alta carga viral&#44; presencia de sintomatolog&#237;a al nacimiento&#44; aparici&#243;n de microcefalia o calcificaciones intracraneales y la elevaci&#243;n de IgM o de IgM espec&#237;fica en el periodo neonatal&#46; Las infecciones asintom&#225;ticas pueden desarrollar sordera progresiva y trastornos cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cuando el contagio es intranatal&#44; la aparici&#243;n de secuelas parece depender del peso al nacimiento y en los ni&#241;os que pesan menos de 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g el porcentaje de secuelas es mayor&#46; Los RN a t&#233;rmino con CMV perinatal no suelen presentar secuelas&#46; Los trastornos encefalop&#225;ticos menores afectan al 70&#37; de los lactantes o ni&#241;os sintom&#225;ticos &#40;23&#8211;7&#37; de los asintom&#225;ticos&#41;&#44; a lo que se debe a&#241;adir un 20&#37; de inadaptaci&#243;n escolar &#40;4&#37; en asintom&#225;ticos&#41;&#44; un 50&#37; de hipoacusia &#40;10&#37; de asintom&#225;ticos&#41; y un 14&#37; de ambliop&#237;a &#40;1&#37; en asintom&#225;ticos&#41;&#46; Si al a&#241;o de vida no se constatan secuelas&#44; es poco probable que aparezcan&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n de la enfermedad adquirida por transfusi&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por ahora un problema de dif&#237;cil soluci&#243;n&#58; entre un 503&#8211;90&#37; de los donantes son seropositivos y no existe m&#233;todo para determinar los que pueden transmitir el virus&#46; Se ha aconsejado el uso de sangre congelada desglicerolizada o conservada durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en lugar de fresca&#44; ya que dif&#237;cilmente transmite el CMV&#44; o bien la utilizaci&#243;n de filtros de leucocitos en todas las transfusiones de sangre o plaquetas &#40;medida obligada&#41;&#44; o la utilizaci&#243;n exclusiva de sangre que no contenga anticuerpos anti-CMV&#44; indicada para la transfusi&#243;n de sangre a los prematuros o para exanguinotransfusi&#243;n</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n de la enfermedad adquirida por lactancia materna</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n del CMV en la gl&#225;ndula mamaria es frecuente en las gestantes seropositivas y no comporta riesgo en el RN a t&#233;rmino&#44; ya que este ha recibido anticuerpos anti-CMV procedentes de la madre por v&#237;a transplacentaria en el &#250;ltimo trimestre de la gestaci&#243;n&#46; Esto ocurre en menor grado en el prematuro&#44; el cual por ello tendr&#237;a un cierto grado de inmu-nosupresi&#243;n&#46; El poder contagiante de la lactancia materna depender&#225; de la carga viral que contenga y esta puede ser anulada mediante una correcta pasteurizaci&#243;n de la leche de banco o de donante o bien reducida si se somete a congelaci&#243;n a &#8722;20 &#176;C durante 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras investigaciones han estado encaminadas a obtener una vacuna de virus vivo atenuado &#40;cepas Ad 169 y Towne 125&#41;&#46; El efecto inmunizante es fugaz y plantea el peligro de una posible reactivaci&#243;n al poder actuar el virus de la vacuna como virus latente&#44; que en ciertas circunstancias &#40;embarazo&#44; tratamiento con inmunosupresores&#41; se reactivar&#237;a y provocar&#237;a una CMV cong&#233;nita o adquirida&#46; Los ensayos m&#225;s recientes se realizan con vacunas recombinantes y de subunidades</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gammaglobulina hiperinmune y otras medidas</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previene la infecci&#243;n por CMV en la poblaci&#243;n de riesgo seronegativa&#44; en especial&#44; los receptores de un trasplante&#46; En el trasplante de m&#233;dula &#243;sea se ha utilizado profil&#225;cticamente aciclovir a altas dosis &#40;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#41; y el foscarnet</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polioligohidramnios&#44; hiperecogenicidad intestina Microcefalia&#44; ventriculomegalia&#44; atrofia cortica Pliegue nucal aumentado con cariotipo norma Calcificaciones hep&#225;ticas o intracraneales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16962818
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1696-2818(12)70104-X

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2024 Octubre	708	62	770
2024 Septiembre	1354	136	1490
2024 Agosto	1142	115	1257
2024 Julio	1268	114	1382
2024 Junio	1128	126	1254
2024 Mayo	1316	119	1435
2024 Abril	1373	170	1543
2024 Marzo	1131	132	1263
2024 Febrero	1143	138	1281
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2023 Diciembre	1011	93	1104
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2023 Octubre	1425	210	1635
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2022 Octubre	1132	193	1325
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2014 Septiembre	1	2	3
2014 Agosto	3	1	4
2014 Julio	2	3	5
2014 Mayo	3	0	3
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2014 Marzo	240	0	240
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