Puntos clave
“La filosofía es una visión total del universo y de la vida a través de un temperamento ético.” Miguel de Unamuno
El mejor conocimiento de la bioquímica cerebral y las explicaciones que las neurociencias aportan al ámbito de la salud mental no puede ser excusa para olvidar la importancia de los temas básicos de psicopatología, especialmente cuando nos referimos al niño y al adolescente. Son temas de psicopatología que complementan y tienen su correlato con las aportaciones de las neurociencias.
Para hablar del temperamento, hay que definir primero la personalidad. Para Cloninger, ésta es la organización dinámica de los diferentes sistemas psicobiológicos del individuo, lo que permite modular la adaptación de la persona a la experiencia.
Actualmente, desde la clínica, se acepta que muchos de los trastornos de personalidad (de muy difícil y discutida clasificación en menores) pueden ser definidos desde las variables del temperamento. También se acepta que las dimensiones del temperamento están relacionadas con la susceptibilidad a diferentes cuadros de ansiedad y a otras enfermedades.
El temperamentoHistóricamente, ya Galeno (s. II) propuso la teoría de los 4 temperamentos (melancólico, flemático, sanguíneo y colérico) basado en los 4 humores o fluidos básicos. Este concepto fue importante en la psicología premoderna, y fue tratado desde la filosofía por I. Kant y H. Lotze. Rudolf Steiner (1861–1925) destaca la importancia del conocimiento del temperamento para la educación, y sus aportaciones son fundamentales para las escuelas Waldorf. Steiner intuyó que las dimensiones del temperamento van disminuyendo en importancia a medida que se va desarrollando la personalidad a partir de la eclosión puberal. Sus aportaciones siguen siendo válidas: el temperamento de una persona puede modificarse, pueden combinarse distintos temperamentos en una misma persona, y la persona puede actuar sobre su propio temperamento.
El temperamento se ha definido, clásicamente, como la predisposición emocional congénita, la manera básica como un individuo se enfrenta y reacciona ante una situación determinada. En otras palabras, el temperamento constituye la tendencia constitucional del individuo a reaccionar de cierto modo ante su ambiente. Se trata de diferencias innatas y reconocibles desde el momento del nacimiento1. Es decir, el temperamento es el estilo conductual o la reactividad emocional que manifiesta un niño cuando interactúa con su ambiente.
Temperamento y carácterEl temperamento y el carácter forman parte del mismo proceso de aprendizaje. El carácter es el fruto de la experiencia y representa el modo como el individuo interpreta las respuestas a los estímulos intrapsíquicos o a los provenientes del medio que lo rodea. Por lo tanto, el carácter es escasamente heredado y está influido por el aprendizaje sociocultural. Pero el carácter tiene capacidad para modificar el temperamento, permitiendo al individuo aprovechar lo útil y amortiguar las tendencias biológicas o los instintos menos deseables.
Para Cloninger el temperamento está constituido por las respuestas asociativas de tipo automático a los estímulos emocionales básicos que originan la formación de hábitos y el desarrollo de habilidades. El carácter, en cambio, se refiere a los conceptos de autocuidado y autovigilancia que influyen en la actividad humana de tipo voluntario, y predispone a las actitudes.
Temperamento en el niñoEl temperamento del niño constituye una variable individual, de gran interés para conocer su forma de reaccionar ante el entorno, siendo, por lo tanto, un aspecto importante en la aproximación al conocimiento de cada niño, entendido como ser único.
Clásicamente2, se han identificado 9 variables básicas que se pueden valorar en el temperamento del niño (tabla 1). El conocimiento de estas variables nos ayuda a entender la compleja psicología del niño y su adecuación al ambiente. Asimismo, de acuerdo con las características temperamentales de cada niño, se puede orientar mejor y adecuadamente a los padres.
A partir de estas 9 categorías o dimensiones, se han identificado 3 tipos temperamentales de niños, cada uno dotado de su propio estilo de relacionarse con la vida. Así tenemos:
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El niño fácil: se trata del niño pacífico y básicamente de humor positivo, accesible, adaptable y rítmico.
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El niño difícil: tiene un humor predominantemente negativo y fuerte, presenta dificultades adaptativas, y es arrítmico.
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El niño de “puesta en marcha” lenta: se trata de niños con poca actividad, accesibilidad y adaptabilidad, y con ritmo variable aunque tendente a negativo. Otros autores han añadido fastidio y pronosticabilidad.
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El temperamento es la predisposición emocional congénita, constituye la tendencia constitucional del individuo a reaccionar de cierto modo ante su ambiente. Se trata de diferencias innatas y reconocibles desde el momento del nacimiento. Para Cloninger el temperamento está constituido por las respuestas asociativas de tipo automático a los estímulos emocionales básicos que originan la formación de hábitos y el desarrollo de habilidades. El carácter, en cambio, se refiere a los conceptos de autocuidado y autovigilancia; influye en la actividad de tipo voluntario, y predispone a las actitudes.
Temperamento y carácterTemperamento y carácter forman parte del mismo proceso de aprendizaje. El carácter es el fruto de la experiencia, y representa el modo como el individuo interpreta las respuestas a los estímulos intrapsíquicos o a los provenientes del medio que lo rodea.
Variables del temperamentoExisten 9 variables clásicas del temperamento en el niño, que son: nivel de actividad, ritmicidad, acercamiento o alejamiento ante situaciones nuevas, adaptabilidad, umbral de responsividad, intensidad de reacción, calidad del humor, distraibilidad y campo y persistencia de la atención. El conocimiento de las variables temperamentales ayuda a entender la compleja psicología del niño y su adecuación al ambiente. A partir de ellas
La historia clínica, con entrevista bien planificada a los padres, es el mejor instrumento para conocer el temperamento de los niños. Las preguntas deben ser abiertas, tales como “describa a su hijo durante sus primeros años de vida”. Si estas preguntas, a través de una entrevista abierta, van repasando las 9 categorías descritas, se puede obtener un perfil bastante ajustado del temperamento del niño.
No es difícil obtener información sobre el nivel de actividad. Se puede preguntar a los padres si el niño se movía mucho cuando era un bebé, si era tranquilo o intranquilo mientras dormía, o si le podían dejar un momento sobre algún soporte sin miedo a que se cayera.
Para determinar el ciclo rítmico del niño se pregunta sobre la facilidad en la regulación o variabilidad en las comidas, los movimientos intestinales o las horas de dormir.
Para explorar la adaptabilidad, las preguntas irán dirigidas a las reacciones del niño ante situaciones novedosas, y el tiempo que necesitaba para adaptarse a las mismas.
Son muy importantes las reacciones que pudiera presentar el niño ante el acercamiento-alejamiento de determinadas personas o circunstancias. Debe preocupar un niño que reaccione escasamente.
El nivel de umbral se puede conocer preguntando sobre las reacciones del niño ante ruidos fuertes, ante ciertas comidas o ante ciertas texturas de ropa. También nos interesará conocer cuál era la respuesta ante sonidos ambientales (teléfono, sirenas, etc.). Los padres podrán aportar sus observaciones ante disgustos o satisfacciones intensos que el niño haya podido experimentar.
La intensidad de reacción se valora a partir de conocer cómo reaccionaba el niño ante el placer o el desagrado, si de una manera tranquila o ruidosa. Por ejemplo, se puede preguntar cuál era la reacción cuando no quería una determinada comida.
Sobre la calidad del humor, los padres podrán aportar información sobre si lo percibían como un bebé feliz y contento, o todo lo contrario. Ya que puede haber elementos de subjetividad, será importante preguntar cómo percibían los padres si el niño estaba contento, o si le gustaba o desagradaba algo.
La distraibilidad se puede conocer a través de la información que aporten los padres sobre la actitud del niño ante un estímulo ambiental. ¿Detenía el niño su actividad o la continuaba? ¿Podía distraerse fácilmente cuando mamaba, comía o lloraba?
Finalmente, se puede indagar sobre el campo y la persistencia de la atención conociendo cuánto tiempo era capaz de entregarse a actividades concretas. Si soltaba un juguete, ¿persistía en el intento de recuperarlo o renunciaba fácilmente e él?
Estas preguntas pueden formar parte de la historia clínica, y muy especialmente si nos interesa explorar el temperamento. Algunos autores han diseñado cuestionarios específicos que, aunque tienen la ventaja de sistematizar, tienen el inconveniente de ser un instrumento más frío para la exploración y carecen de la riqueza del lenguaje no verbal que una entrevista puede aportar.
Resumiendo, el temperamento es el estilo emocional o conductual de una persona y, aunque es sumamente consistente, puede ser alterado por las experiencias de la vida. El conocimiento de las características temperamentales de cada niño es fundamental a la hora de valorar su psicopatología.
Psicometría del temperamentoCarey y McDevitt (1978) idearon el Infant Temperament Questionnaire revisando un primer instrumento de Carey (1970). Han aparecido otros: la Toddler Temperament Scale, para niños de uno a tres años de edad (Fullard, McDevitt y Carey, 1970), el Behavioral Style Questionnaire, para niños de 3 a 7 años (McDevitt y Carey, 1978) y el Middle Childhood Temperament Questionnaire para niños de 8 a 12 años (Hegvik et al, 1980). Thomas y Chess (1977) desarrollaron cuestionarios que podían contestar padres y maestros, para el grupo de 3 a 7 años.
Pero la aportación más moderna sobre la psicometría del temperamento la ha hecho C. Robert Cloninger3 desde 2 instrumentos que, actualmente, se consideran fundamentales: el Cuestionario tridimensional de la personalidad (TPQ) y el Inventario para el temperamento y Carácter (TCI). Han sido utilizados por varios investigadores en estudios sobre genética y personalidad.
El método de evaluación de la personalidad desarrollado por Cloninger se basa en los conocimientos actuales de la psicobiología de la conducta. La personalidad, para Cloninger, es un complejo sistema jerárquico que puede ser descompuesto en distintas dimensiones del temperamento y del carácter. La personalidad está definida por las diferencias individuales en los sistemas de adaptación, implicados en la recepción, procesamiento y almacenaje de la información sobre el entorno. Especifica sistemas psicofísicos implicados en el aprendizaje, ya sean relativos a los sistemas neuronales subyacentes o a los estímulos sociales y ambientales implicados en el desarrollo y cambio de la personalidad.
El TCI se ha adaptado también para población preescolar, entre 2 y 5 años4, con unos resultados de gran consistencia interna para cada uno de los 4 factores del temperamento y de los 3 del carácter. El conocimiento de estas dimensiones tiene gran interés para conocer la vulnerabilidad de los niños hacia trastornos de personalidad.
Modelo psicobiológico de CloningerLa evaluación del temperamento, en Cloninger, se basa en cuatro mecanismos psicobiológicos de adaptación al entorno, que se corresponden con 4 dimensiones, basadas en predisposiciones emocionales estables a lo largo del desarrollo (tabla 2). Cada una de estas dimensiones agrupa un conjunto de características conductuales, emocionales y cognitivas que la definen, y están asociadas a determinados sistemas cerebrales que modulan la activación, el mantenimiento y la inhibición de la conducta en respuesta a tipos específicos de estímulos.
El carácter, a diferencia del temperamento, es lo que hacemos con nosotros mismos, con intención, a partir del aprendizaje en el medio sociocultural, y se compone de metas, valores, estrategias de afrontamiento y creencias sobre uno mismo y sobre el entorno. Las dimensiones del carácter (autodirección, cooperación y autotrascendencia) tienen baja heredabilidad, se modifican a lo largo de la vida y maduran en la edad adulta. Se trata de dimensiones que van a influir en las actitudes voluntarias y en la efectividad personal y social.
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se pueden identificar 3 tipos temperamentales de niños: niño fácil (pacífico, accesible, adaptable y rítmico), niño difícil (de humor negativo, con dificultades adaptativas), y niño de puesta en marcha lenta (poco activo y ritmo variable).
Conocer el temperamentoLa historia clínica, con entrevista bien planificada a los padres, es el mejor instrumento para conocer el temperamento de los niños. Las preguntas, a través de una entrevista abierta, van repasando las categorías temperamentales para obtener un perfil bastante ajustado del temperamento del niño.
Evaluar el temperamentoExisten diversos instrumentos para evaluar el temperamento del niño. La aportación más moderna sobre la psicometría del temperamento la ha hecho C. Robert Cloninger a partir de 2 instrumentos que, actualmente, se consideran fundamentales: el Cuestionario tridimensional de la personalidad (TPQ) y el Inventario para el temperamento y carácter (TCI). Este último se ha adaptado para la población preescolar, entre 2 y 5 años, con unos resultados de gran consistencia interna para cada uno de los 4 factores del temperamento y de los 3 del carácter. Permite conocer la vulnerabilidad de los niños hacia trastornos de personalidad.
Cloninger describe 4 dimensiones en el temperamento humano:
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Búsqueda de lo novedoso: se describe como la tendencia a responder activamente ante estímulos nuevos, hay un aumento de la actividad exploratoria ante estímulos novedosos, impulsividad en la toma de decisiones y respuestas, y evitación activa de la frustración.
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Evitación del peligro: se describe como la tendencia a inhibir estímulos que despiertan aversión de conductas como la preocupación ante la anticipación de futuros problemas. Comportamiento evitativos, como miedo a la incertidumbre, timidez ante extraños y fatigabilidad.
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Dependencia de la recompensa: se describe como la capacidad de resistir la extinción de un comportamiento o el mantenimiento de éste. Hay sentimentalismo, apego social y dependencia de la aprobación externa.
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Perseverancia: originalmente estaba pensado como un componente de dependencia a la recompensa y fue medido en términos de la perseverancia frente a frustración y fatiga. Sin embargo, se correlacionaba con otros aspectos de dependencia a la recompensa como sentimentalismo, apego social y dependencia ante la aprobación.
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Cloninger, desde una dimensión psicobiológica, describe 4 dimensiones del temperamento (búsqueda de lo novedoso, evitación del peligro, dependencia de la recompensa y perseverancia) y 3 del carácter (autodirección, cooperación y autotrascendencia). A cada dimensión del temperamento se corresponden unas características de personalidad.
Genética y temperamentoExiste una heredabilidad próxima al 50% en lo que se refiere a las variaciones del temperamento. Pero además, sobre la genética, influyen las emociones y el mismo proceso de desarrollo. Todo parece indicar que el temperamento no está influido por el aprendizaje sociocultural.
Neurología del temperamentoEl sustrato biológico del temperamento se sitúa en el sistema límbico y en el cuerpo estriado.
Genética y entornoAunque los factores genéticos puedan influir sobre la manera en que un individuo se adapta al entorno, la experiencia modifica las tendencias adaptativas y de ahí que los rasgos de personalidad no sean considerados parámetros invariantes.
Cuando, en niños y adolescentes, la búsqueda de lo novedoso puntúa elevado, tienden a ser curiosos, impulsivos, irascibles y desordenados. Al contrario, si puntúan bajo en esta dimensión, suelen ser reflexivos y ordenados.
Cuando la puntuación alta se da en la dimensión evitación del daño, nos encontramos ante niños y adolescentes aprensivos, tímidos, pesimistas y con tendencia a la fatiga. Las puntuaciones bajas, en cambio, se manifiestan por optimismo, despreocupación, extroversión y energía desbordante.
Y si predomina la dimensión de dependencia de la recompensa, los niños y adolescentes muestran un carácter sentimental, sensible, compasivo, abnegado y persistente. Las puntuaciones bajas en esta dimensión se manifiestan en forma de insensibilidad, pragmatismo, irresolución y desligamiento.
Por lo que respecta al sexo, se ha observado que las niñas suelen tener puntuaciones más elevadas en la dependencia de la recompensa y en la evitación del daño que los niños5. No existen, en cambio, diferencias con las dimensiones de búsqueda de lo novedoso y perseverancia.
Temperamento y genéticaExiste una heredabilidad próxima al 50% en lo que se refiere a las variaciones del temperamento. Pero además, sobre la genética influyen las emociones y el mismo proceso de desarrollo. Todo parece indicar que el temperamento no está influido por el aprendizaje sociocultural.
El sustrato biológico del temperamento se sitúa en el sistema límbico y en el cuerpo estriado. Cloninger sostiene que:
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Existe una contribución genética importante en cada una de las 4 dimensiones del temperamento.
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Las 3 primeras dimensiones (búsqueda de lo novedoso, evitación del peligro y dependencia de la recompensa) son genéticamente independientes.
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Las correlaciones fenotípicas que pudiera haber entre estas 3 dimensiones serían producto del medio ambiente.
Efectivamente, aunque los factores genéticos puedan influir sobre la manera en que un individuo se adapta al entorno, la experiencia modifica las tendencias adaptativas y de ahí que los rasgos de personalidad no se consideren parámetros invariantes.
La herencia de las 3 primeras dimensiones del temperamento, según Cloninger, viene sustentada por un neurotransmisor central específico. La búsqueda de lo novedoso se asocia con la actividad dopaminérgica, la evitación del peligro con la serotoninérgica, y la dependencia de la recompensa con la noradrenérgica. La perseverancia se asocia con genes que se asocian con el metabolismo de la serotonina.
Aunque estas asociaciones no han podido ser replicadas, Cloninger ha contribuido a abrir un debate sobre las bases genéticas del temperamento y de las distintas patologías psiquiátricas. Todo ello ha generado un enorme interés científico para explorar las bases que sustentan la personalidad normal y patológica.
Como ejemplo, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se ha estudiado desde este marco, asociándose el TDAH en adultos y en niños con la dimensión del temperamento búsqueda de la novedad6,7.
Neuroanatomía del temperamentoEl conocimiento más profundo de los mecanismos psicológicos humanos va unido al interés en conocer las bases neurobiológicas de la personalidad.
Inicialmente, a través de estudios con resonancia magnética, se ha evidenciado que la dimensión evitación del peligro se asocia con variaciones de la superficie cerebral media. Las expresiones conductuales de esta dimensión temperamental se asocian con el papel del córtex cingulado en el control de la conducta. Especialmente, una mayor amplitud de la circunvolución cingulada anterior derecha se asocia con una disposición temperamental hacia el miedo y la ansiedad anticipatoria8.
A través de estudios de neuroimagen, se sabe que la búsqueda de lo novedoso se relaciona positivamente con la perfusión cerebral del cerebelo, del tálamo y del cuneus del lóbulo occipital. En cambio, la evitación del peligro se relaciona negativamente con la perfusión del vermis cerebeloso, de la circunvolución frontal inferior y del cuneus del lóbulo occipital9. Quedan muchos aspectos, todavía, para investigar. El conocimiento de la neuroanatomía aporta un interés especial en la comprensión de los orígenes de la psicopatología y, desde esta óptica, poder establecer mecanismos de detección del riesgo y estrategias de intervención precoz10.
Se ha confirmado una amplia relación entre temperamento y neurotransmisores. La búsqueda de lo novedoso se asocia con polimorfismos en los receptores y transportadores de la dopamina. Las personas con puntuaciones elevadas en esta dimensión de la personalidad tienen una sensibilidad elevada a los efectos de la dextroanfetamina. La evitación del peligro se ha asociado a la acción de la serotonina y a las concentraciones de triptófano. Por otra parte, las observaciones a las respuestas a fármacos han permitido valorar cómo los índices de esta dimensión disminuyen con el tratamiento con fármacos antidepresivos.
La dependencia de la recompensa se ha asociado a valores elevados de 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG), metabolito de la noradrenalina, en orina.
Se trata de estudios pioneros que van incidiendo en un mayor conocimiento de la neurobiología del temperamento, lo que puede ayudar a comprender mejor el tratamiento farmacológico de muchos trastornos mentales11.
Factores que pueden influir en el temperamentoUn primer elemento que se debe tener en cuenta es la ansiedad y el estrés de la madre durante el embarazo, que se han asociado con problemas de conducta y con conductas externalizantes precoces en la primera infancia y que, a la larga, pueden conducir a problemas internalizantes. Por ello sería interesante detectar a las madres gestantes que sufren estrés para participar en programas específicos de tratamiento del mismo12.
También influye en el temperamento la historia materna de malos tratos y la psicopatología en la relación madre-hijo. El consumo de sustancias en la madre, por ejemplo, supone una peor interacción madre-hijo y un aumento de angustia en el lactante. También influye negativamente la historia de depresión en la madre13.
La base relacional entre la madre y el niño tendrá una repercusión importante en la capacidad adaptativa del adolescente. Influyen especialmente la sensibilidad materna y el intrusismo de la madre en la vida del niño, así como la angustia materna ante el propio hecho de la maternidad14.
La influencia positiva o negativa de los padres durante la crianza y educación de los hijos, definidos como factores ambientales más importantes y decisorios, va a tener una repercusión importante sobre el desarrollo de los perfiles del temperamento del niño a lo largo del tiempo. Desde la pediatría de atención primaria se puede influir de manera efectiva en estos aspectos, pues sabemos que, aparte de la base genética, existe una posibilidad de modulación del temperamento a partir de la maduración personal de cada niño y de sus experiencias en el transcurso del tiempo8.
Temperamento y psicopatología de la ansiedadYa que los trastornos de ansiedad son frecuentes en los niños, se ha investigado cuáles son los factores que pueden precederlos, mantenerlos o agravarlos. Actualmente, se concede gran importancia al conocimiento del temperamento (inhibición del comportamiento) y a la crianza de los hijos. Especialmente se considera importante la evaluación de la reactividad del niño ante la novedad y la amenaza16.
Se ha estudiado también los rasgos del temperamento de los padres de niños y adolescentes que presentan un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Se ha encontrado un aumento de inhibición conductual y timidez, un descenso en los niveles de actividad y un aumento de los rasgos de emocionalidad. En el TOC se ha confirmado una heterogeneidad temperamental. A partir de una investigación reciente17, basándonos en el estudio del temperamento, se puede hablar de 2 grupos en el TOC: un primer grupo “tímido/inhibido” (alto en timidez y bajo en emocionalidad, sociabilidad y actividad) y un grupo “desinhibido” (alto en emocionalidad, sociabilidad y actividad y bajo en timidez).
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Asimismo, la herencia de las dimensiones del temperamento viene sustentada por un neurotransmisor central específico para cada una de ellas.
Factores en el temperamentoEn la génesis del temperamento pueden influir la ansiedad y el estrés de la madre durante el embarazo, la depresión materna, la historia materna de malos tratos y la psicopatología en la relación madre-hijo. También influye la base relacional entre la madre y el niño y la influencia positiva o negativa de los padres durante la crianza y educación de los hijos.
Aspectos prácticosConocer el temperamento puede ser de utilidad para orientar a los padres en la consulta del pediatra de atención primaria. Los padres pueden favorecer las nuevas conductas en sus hijos. El pediatra que, desde la consulta de atención primaria, sabe comprender el temperamento del niño, puede ayudar a los padres a replantear las conductas de sus hijos desde el conocimiento de las razones posibles para las mismas. Por lo tanto, los padres podrán ayudar a sus hijos a mejorar sus conductas desde el respeto a sus diferencias individuales.
Conocer el temperamento puede ser de utilidad para orientar a los padres en la consulta del pediatra de atención primaria. Los padres pueden favorecer las nuevas conductas en sus hijos. Por ejemplo, en el caso del niño de “puesta en marcha” lenta, puede llegar a ser menos tímido. Y un bebé difícil puede llegar a ser de más fácil manejo. Se sugiere, asimismo, que el niño “difícil” sea llamado “enérgico” o “vigoroso” para evitar las connotaciones negativas del término “difícil”.
El pediatra que, desde la consulta de atención primaria, sabe comprender el temperamento del niño puede ayudar a los padres a replantear las conductas de sus hijos desde el conocimiento de las razones posibles para las mismas. Por lo tanto, los padres podrán ayudar a sus hijos a mejorar sus conductas desde el respeto a sus diferencias individuales.
El conocimiento del temperamento de los niños nos ayuda a trabajar con ellos desde su propia manera de ser, en vez de intentar cambiarlos. Se puede anticipar y entender, así, la reacción concreta de un niño ante un determinado estímulo. El conocimiento del temperamento del niño no debe ser excusa para una conducta que, de por sí, es inaceptable. Pero orienta sobre cuál es la mejor respuesta ante la misma. A veces, las pequeñas adaptaciones en los horarios y rutinas pueden reducir la tensión. Es importante que los padres se tomen el tiempo necesario para saber identificar y saber responder al temperamento del hijo, le está ayudando para entender y adaptarse al entorno. De la misma manera es importante que los padres aprendan a conocer su propio carácter. Esto supone, siempre, dedicación de tiempo a la educación de los hijos. Pero se trata de una acción que redundará beneficiosamente para prevenir y manejar las relaciones que puedan surgir entre los miembros de una misma familia.
Todo parece indicar que el temperamento sigue en la edad adulta, y sus características siguen influyendo en la conducta y en las reacciones adaptativas durante todo el ciclo vital.
Aunque temperamento y carácter no son del todo independientes, serán necesarios más estudios para valorar la vulnerabilidad psicopatológica de las diferentes combinaciones entre los perfiles de temperamento y carácter18. Este es un gran reto en actividad preventiva en salud mental.
