El cambio más sustancial que podría experimentar la formación médica especializada, desde la creación del sistema MIR, puede llegar de la mano del proyecto de troncalidad. Dicha reforma persigue:
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Dotar al especialista de una base competencial más amplia que le permita una mayor adaptación a distintos niveles asistenciales.
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Itinerarios formativos más flexibles, adaptados para satisfacer las necesidades de desarrollo de los profesionales y las necesidades de la Administración.
En la propuesta del Grupo de Troncalidad, la Angiología y Cirugía Vascular (A y CV) se integra en el Tronco Quirúrgico (2 años), y 3 años más de formación específica. Esto acarreará las siguientes consecuencias:
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Discrepancias entre los conocimientos necesarios para una determinada especialidad y los conocimientos adquiridos en el "itinerario" diseñado por el residente.
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El diseño troncal dará lugar a la formación de profesionales quirúrgicos "multivalentes" o "pluripotenciales", con formación parcial y limitada en diversas especialidades quirúrgicas. Con esto se pretende disponer de un pool de personal (R1/R2), con salarios más bajos y baja formación, disponible para cubrir la asistencia continuada de los hospitales.
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Detracción en el tiempo dedicado a la formación específica en A y CV (3 años), que supone un deterioro de la formación y de la calidad asistencial al paciente vascular.
En la tabla 1 se refleja la situación actual de la formación en CV en Europa. En países donde es una especialidad independiente la duración del período formativo específico es mayor (media de 4 años)1. España tiene uno de los períodos formativos totales más cortos (5 años).
Tabla 1.Situación de los modelos de formación en Cirugía Vascular en Europa
Europa Tipo de especialidad Años de formación en Cirugía General Años de formación en Cirugía Vascular Años totales de formación Austria Subespecialidad 6 3 9 Bélgica No especialidad* 6 2 8 Croacia Subespecialidad 4 2 6 Chipre Independiente 3 4 7 República Checa Independiente 2 4 6 Dinamarca Independiente 2 5 7 Finlandia Independiente 3 3 6 Francia Independiente 2 4 6 Alemania Independiente 3 3 6 Grecia Independiente 3 4 7 Hungría Subespecialidad 6 2 8 Irlanda No especialidad* 7 2 9 Italia Independiente 1 4 5 Países Bajos Subespecialidad 6 2 8 Noruega Subespecialidad 5 3 8 Portugal Independiente 2 4 6 Rusia No especialidad* 2 3 5 Eslovaquia Independiente 2 4 6 España Independiente 1 4 5 Suecia Subespecialidad 5 2 7 Suiza Subespecialidad 6 3 9 Turquía No especialidad* 5 0 5 Reino Unido No especialidad* 8 2** 8 En cuanto a la situación asistencial de los servicios, no habrá R1/R2 propios de A y CV, las guardias del servicio se repartirán entre la mitad del personal y con una menor experiencia (el R3 se encontraría en realidad en su primer año de formación específica). En la figura 1 vemos las competencias en el Tronco Quirúrgico en el campo de la patología vascular; desde luego no creo que sean unas "buenas alforjas" para un R3 de la especialidad: ninguna mención a competencias en el diagnóstico vascular no invasivo o en técnicas endovasculares.
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Posible creación de un exceso de residentes en A y CV, para que las Administraciones dispongan de un pool de especialistas que podrían "reconvertir" mediante los puentes de capacitación o "pasarelas".
El Programa Formativo2 de A y CV determina que sea una especialidad médico-quirúrgica claramente definida, que exige un alto grado de conocimiento y habilidades prácticas en las tres facetas de prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades vasculares, requiriendo asimismo cada una de estas facetas el dominio de variados métodos de diagnóstico y tratamiento (terapias médicas, diagnóstico no invasivo y por imagen, así como tratamientos quirúrgicos directos, endoscópicos y endovasculares).
Una especialidad médico-quirúrgica se define por la autosuficiencia en el diagnóstico y tratamiento de la patología objeto de la misma. La caracterización como especialidad médico-quirúrgica es uno de los argumentos de algunas de las 13 especialidades que han rechazado el proyecto de troncalidad.
El moderno angiólogo y cirujano vascular, en un muy limitado tiempo de formación, tiene que convertirse en un nuevo modelo3 —el "especialista vascular"—, adquiriendo una adecuada capacitación en competencias específicas y exclusivas:
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Diagnóstico Vascular No Invasivo.
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Medicina y Biología Vascular (investigación/prevención y tratamiento médico).
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Cirugía Convencional y Endovascular.
En nuestro país los angiólogos y cirujanos vasculares, formados vía MIR, estamos capacitados para ofrecer un abordaje integral del paciente vascular. En otros países de la Unión Europea, la parte médica (Angiología) es tratada por diferentes subespecialistas (angiólogos/flebólogos/especialistas en medicina vascular), mientras que la realización de procedimientos endovasculares está en manos de otros especialistas (radiólogos intervencionistas y cardiólogos hemodinamistas).
Un buen ejemplo de esta diferenciación con países europeos ha sido la incorporación, desarrollo y consolidación de los procedimientos endovasculares en el arsenal terapéutico de los cirujanos vasculares de nuestro país, después de superar los temores y controversias iniciales (tabla 2). En los países donde la CV es una especialidad independiente, las técnicas endovasculares las realizan principalmente los cirujanos vasculares1.
Situación actual de la práctica de la Cirugía Endovascular en Europa
| Procedimientos aórticos | Procedimientos periféricos | |||
| CV (%) | RI (%) | CV (%) | RI (%) | |
| Austria | 50 | 50 | 10 | 90 |
| Bélgica | 90 | 10 | 90 | 10 |
| Finlandia | 50 | 50 | 5 | 95 |
| Francia | 100 | — | 100 | — |
| Alemania | 75 | 5* | 5* | 75 |
| Grecia | 90 | 10 | 20* | 75 |
| Italia | 40 | 40* | 40* | 40 |
| Holanda | 80 | 20 | 30 | 70 |
| Noruega | 90 | 10 | 10 | 90 |
| Portugal | 90 | 10 | 90 | 10 |
| España | 90 | 10 | 90 | 10 |
| Suecia | 70 | 30 | 50 | 50 |
| Suiza | 90 | 10 | 50 | 50 |
| Reino Unido | 10 | 90 | 10 | 90 |
CV: Cirugía Vascular; RI: Radiología intervencionista.
En mi opinión, el sistema de troncalidad va en detrimento de la calidad en la formación de los futuros cirujanos vasculares. Los países de nuestro entorno con un período formativo troncal mayor, experimentan una reducción real en la formación de la especialidad, con estatus de subespecialidad y con importantes "vacíos formativos" (cirugía endovascular).
En caso de aceptar el modelo troncal considero un requisito imprescindible e innegociable la ampliación del período formativo específico en A y CV en al menos uno o dos años más.
Tal y como se concibe en la actualidad nuestra especialidad, integrando a la angiología/medicina vascular/diagnóstico no invasivo/cirugía vascular abierta y endovascular, no sería del todo descabellado plantear un tronco específico y diferenciado para nuestra especialidad.
La cuestión será si podremos enfrentarnos a este reto o nos conformaremos con una formación "light".
El concepto emergente en Europa, del que hablaremos en los próximos años, es la subespecilización o "superespecialización" dentro de la cirugía vascular3.
Ante un cambio tan importante en la formación de nuestra especialidad, me gustaría conocer la opinión de los que estamos implicados: sociedades científicas, especialistas, tutores de residentes, residentes y estudiantes de medicina. En la web de la Sociedad estamos realizando una encuesta para recoger la opinión sobre este tema. El 87 % de los que han respondido la encuesta rechazan el proyecto de troncalidad para nuestra especialidad (fig. 2).
Es evidente que dicha reforma es una "decisión política", buena para resolver los problemas de la Administración pero inadecuada para los especialistas, cirujanos vasculares en formación y pacientes.
