La corrección de los aneurismas de la aorta toracoabdominal y del arco aórtico es sumamente compleja debido a su relación con las arterias viscerales y con los troncos supraaórticos respectivamente. El desarrollo progresivo de las técnicas endovasculares ha permitido realizar abordajes híbridos, en los que estos procedimientos se han combinado con intervenciones quirúrgicas abiertas. La aplicación de la cirugía híbrida ha mejorado las tasas de morbimortalidad en los últimos años, y es la primera opción en pacientes de edad avanzada o que presentan comorbilidades que contraindican el abordaje quirúrgico abierto. Ello es debido a que se pueden evitar los tiempos quirúrgicos prolongados, el pinzamiento aórtico o la circulación extracorpórea.
En este artículo describimos 2casos de tratamiento híbrido, uno de aorta toracoabdominal y otro de arco aórtico y realizamos una revisión de la literatura al respecto.
The correction of aneurysms of the thoraco-abdominal aorta and aortic arch is extremely complex, due to their relationship with the visceral arteries and the supra-aortic trunks, respectively. The progressive development of endovascular techniques has allowed hybrid approaches to be made, in which these procedures have been combined with open surgical procedures. The application of hybrid surgery has improved morbidity and mortality rates in recent years. It is the first choice in elderly patients or those with comorbidities that contraindicate the open surgery approach. This is due to preventable prolonged surgical time, aortic clamping, and/or extracorporeal circulation.
In this paper we describe 2 cases of hybrid treatment are described in this work; one of the thoraco-abdominal aorta, and the other of the aortic arch. A review of the literature is also presented.
Los aneurismas de la aorta toracoabdominal (AATA) y del arco aórtico son comunes en pacientes ancianos y su prevalencia aumenta con el envejecimiento de la población. La mayoría de los pacientes que no son tratados mueren por rotura del aneurisma, lo cual se encuentra asociado a la edad1.
El tratamiento convencional del aneurisma torácico, aneurisma abdominal y AATA, que afectan a los troncos supraaórticos, las arterias viscerales y renales, sigue estando asociado con una alta mortalidad y con complicaciones neurológicas, especialmente de la médula espinal2,3.
La terapia endovascular para las lesiones aórticas complejas no siempre es posible, por lo cual el uso de una técnica híbrida que combine la transposición de las ramas viscerales o troncos supraaórticos, seguida de un procedimiento endovascular para la exclusión del aneurisma es requerido. La utilización de estas técnicas se recomienda sobre todo en aquellos pacientes de alto riesgo quirúrgico que no pueden tolerar un procedimiento abierto convencional, con pinzamiento aórtico o circulación extracorpórea (CEC)4,5.
Los procedimientos híbridos se pueden realizar en una sola etapa o de forma diferida. La principal desventaja de este último es el riesgo de rotura del aneurisma en el intervalo entre las 2etapas, por lo cual se debe tener en cuenta la estabilidad del paciente para su elección2.
El presente manuscrito presenta los casos clínicos de 2pacientes con aneurismas complejos de aorta que comprometían los troncos supraaórticos o viscerales que ingresaron a nuestro centro y a los que se les practicaron técnicas híbridas; además se realiza una revisión de la literatura al respecto.
Casos clínicosPrimer casoPaciente masculino de 49 años con antecedente de nefropatía lúpica, insuficiencia renal estadio V en hemodiálisis a través de fístula arteriovenosa. Consultó en urgencias por presentar dolor torácico que se irradió a región interescapular y región abdominal asociado a diaforesis. Fue valorado en un centro de II nivel de complejidad, donde evidenciaron cambios electrocardiográficos con infradesnivel del segmento ST en pared inferior y lateral, además de bloqueo completo de rama derecha y enzimas cardiacas negativas.
Fue remitido a nuestro centro de salud, donde se realizó angio-TC que evidenció disección aórtica de tipo B con extensión retrógrada a zona 2 (fig. 1). Se practicó ecocardiograma transesofágico, que demostró integridad del cayado aórtico, con disección desde la subclavia izquierda. Consistentemente con el antecedente de fístula arteriovenosa se identificó en la angio-TC arterialización de todos los lechos venosos en el cuello, dilatación marcada de la vena subclavia y el confluente yugulosubclavio izquierdo, lo que hacía el acceso quirúrgico en el cuello de alto riesgo para lesión vascular y sangrado.
AngioTC de ingreso caso 1. Disección aórtica tipo B con extensión retrógrada a zona 2 que se extiende en forma helicoidal hasta las ilíacas, con predominio de la ilíaca derecha; trombo mural hacia el arco aórtico a nivel de la carótida izquierda, oclusión casi total a nivel de la primera porción de la aorta descendente con un diámetro de luz falsa a este nivel de 30mm, sin dilataciones aneurismáticas; salida de la luz verdadera de ramas viscerales.
Se propuso para este paciente la realización de una técnica híbrida con transposición de troncos supraaórticos y, en un segundo tiempo quirúrgico, tratamiento endovascular con implantación de una endoprótesis desde la zona 1.
Primer tiempo quirúrgico: Se realizó una derivación axiloaxilar de derecha a izquierda con injerto de PTFE anillado de 6mm, con avance transmediastinal por vía toracoscópica y una derivación axilocarotídea izquierda con ligadura de arteria carótida común y de subclavia izquierda en el origen del arco.
Segundo tiempo quirúrgico (endovascular): Se realizó 24 h después del primer tiempo quirúrgico. Se colocó drenaje de líquido cefalorraquídeo para protección espinal. El aortograma evidenció disección aórtica de tipo B con desgarro intimal distal a la subclavia izquierda con extensión hasta las ilíacas, con sitios de reentrada a nivel del hiato diafragmático y otro a nivel infrarrenal. Injerto axiloaxilar (fig. 2A) y axilocarotídeo izquierdo con permeabilidad adecuada (fig. 2B) y zona de estenosis de arteria subclavia derecha a 15mm proximal de la anastomosis axilar derecha. Se practicó angioplastia con balón sobre zona de estenosis, que se logró vencer y permitió adecuado flujo por el injerto. Se colocaron 2endoprótesis medtronic valiant cubriendo desde la zona 1 hasta 3cm por encima del tronco celiaco (fig. 2C-D).
El paciente evolucionó adecuadamente y se dio alta hospitalaria al día 14 con control tomográfico (fig. 2E).
Segundo casoPaciente masculino de 64 años, quien 5 años antes del ingreso presentó dolor torácico retroesternal intenso y a quien en el servicio de urgencias se le realizó angio-TC que evidenció disección de tipo B en tercio medio de la aorta descendente, por lo que se practicó corrección endovascular con endoprótesis TALENT.
En control tomográfico posterior se identificó zona de reentrada en la arteria ilíaca primitiva izquierda en su tercio proximal, 1cm por debajo de su bifurcación. Se realizó corrección endovascular colocando una extensión ilíaca con endoprótesis TALENT. El paciente permaneció asintomático, pero 4 años después presentó dolor torácico, por lo que se realizó nueva angio-TC, en la que se identificó disección aneurismática de aorta abdominal con el tronco celiaco, arteria mesentérica superior que salía de la luz falsa, y progresión de la disección a la arteria ilíaca derecha (fig. 3).
AngioTC de ingreso caso 2. Stent en cayado aórtico con dilatación aneurismática y trombo intramural concéntrico con un diámetro mayor de 82mm con una luz verdadera de 38mm; disección aneurismática de aorta abdominal con diámetro mayor de 44mm con flap intimal, tronco celiaco que sale de la luz falsa; disección de arteria mesentérica superior; arterias renales que salen de la luz verdadera con progresión de la disección a la ilíaca derecha; stent ilíaco izquierdo permeable.
Se propuso para este paciente un procedimiento híbrido con trasposición de ramas viscerales, con puentes desde la ilíaca externa izquierda y, en un segundo tiempo, corrección endovascular de la AATA.
Primer tiempo quirúrgico: Se realizó una transposición de vasos viscerales con anastomosis terminolateral, con injerto de dacrón, de la arteria ilíaca primitiva izquierda al cuerpo principal del injerto (fig. 4A), con anastomosis terminolateral de la rama derecha del injerto a la arteria esplénica (fig. 4B) y anastomosis de la rama izquierda a la arteria mesentérica superior (fig. 4C). También se realizó un puente de vena safena invertida de las arterias renales al cuerpo del injerto (fig. 4D) y ligadura del tronco celiaco, arterias renales y arteria mesentérica superior en su nacimiento de la aorta.
Primer tiempo quirúrgico. Transposición de vasos viscerales. A) Anastomosis de la ilíaca externa izquierda al cuerpo principal del injerto. B) Anastomosis de la rama derecha del injerto a la arteria esplénica. C) Anastomosis de la rama izquierda a la arteria mesentérica superior. D) Anastomosis de la rama izquierda del injerto protésico a la arteria renal izquierda.
Se dejó en bolsa de laparostomía para realizar revisión a las 48 h; al encontrar necrosis del bazo en 2/3 de su área, se practicó esplenectomía. En el segundo lavado quirúrgico se encontró la cavidad limpia y se realizó cierre de cavidad abdominal. Presentó bacteriemia por Enterobacter cloacae con disfunción multiorgánica, que se manejó con cefepime, lo cual retrasó el procedimiento endovascular.
Al día 20 después de la primera etapa, el paciente presentó anemización y shock con requerimiento de soporte vasoactivo en la unidad de cuidado intensivo. Se practicó angio-TC, que evidenció imagen sugestiva de rotura de aneurisma de aorta torácica, con drenaje a cavidad pleural.
Segundo tiempo quirúrgico (endovascular): Se llevó al paciente de manera urgente a corrección de aneurisma toracoabdominal roto, cubriendo adecuadamente la lesión (fig. 5).
El paciente moduló respuesta inflamatoria y completó el tratamiento antibiótico, con alta hospitalaria adecuada.
DiscusiónVarias estrategias de tratamiento para la disfunción de la aorta han evolucionado en las últimas décadas, utilizando desde derivaciones aórticas toracofemorales temporales con homoinjertos, evidenciando una mortalidad del 50%6,7. Para 1994, las técnicas endovasculares estaban bien desarrolladas, de tal manera que se utilizaban para aneurismas de aorta descendente; sin embargo, este aporte fue limitado por la presencia de ramas viscerales y renales6,8.
Las soluciones endovasculares fueron rápidamente adoptadas para el tratamiento de aneurismas de la aorta descendente infrarrenal o de aneurismas aislados de la región torácica. En las últimas décadas esta técnica se ha considerado en pacientes con AATA o del arco aórtico, con una disminución de la mortalidad operatoria para los aneurismas infrarrenales al igual que para los AATA, con el desarrollo de prótesis ramificadas o fenestradas. Pero estos dispositivos son extremadamente complejos y requieren de un equipo sofisticado, con un diseño personalizado, el cual puede demorar entre 6 y 12 semanas su realización, con lo que su uso en entornos urgentes o emergentes resulta poco práctico3,6.
Por la complejidad quirúrgica que se presenta sobre las ramificaciones vasculares, se ha propuesto la utilización de técnicas híbridas, en las que se realiza la transposición de sus ramas más la reparación endovascular del aneurisma aórtico como una opción terapéutica3. Crawford introdujo el concepto de endoaneurismorrafia con anastomosis en botón, que contenga los orificios de los vasos viscerales en el lado de un injerto de dacrón, con pinzamiento aórtico sin shunt, y con una mortalidad del 7%9.
Corrección de aneurisma de aorta toracoabdominalLa reparación abierta implica la realización de una incisión toracoabdominal, utilización de ventilación unipulmonar, CEC o pinzamiento aórtico, lo que conlleva un estrés fisiológico elevado y complicaciones mayores, como son las pulmonares, cardiacas, renales (4%) y neurológicas, principalmente accidente cerebrovascular e isquemia de la médula espinal (6%)1.
Los procedimientos híbridos no sustituyen la reparación convencional, que es el estándar de oro en candidatos adecuados, pero permite una alternativa para los pacientes de alto riesgo, en los que su desenlace sería potencialmente fatal3,10. En centros especializados la mortalidad de los procedimientos abiertos para la reparación de AATA es del 10%; este porcentaje puede aumentar al 25% de forma global en Estados Unidos7, y en pacientes mayores de 70 años la mortalidad llega a aumentar hasta un 20%1. Las tasas de permeabilidad del injerto pueden llegar a ser hasta del 97%, con una supervivencia global hasta del 70% a los 2 años y del 57% a los 5 años7. Los factores de riesgo asociados con resultados adversos en la reparación abierta son la edad avanzada y la enfermedad pulmonar11,12.
Los AATA ocurren con mayor frecuencia en personas mayores de 65 años, que muchas veces no son candidatas óptimas para la reparación abierta por sus comorbilidades o el antecedente de cirugía aórtica previa, y en las que el tratamiento híbrido puede ser una opción que disminuye la morbimortalidad (tabla 1)7.
Comparación de mortalidad, paraplejía y permeabilidad del injerto de las principales publicaciones de técnica hibrida
| Autoría | Año de publicación | N | Mortalidad a 30 días (%) | Paraplejía (%) | Permeabilidad (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Lee et al.23 | 2007 | 17 | 24 | 0 | 97 |
| Bockler et al.24 | 2008 | 28 | 14,3 | 16 | 89 |
| Chisea et al.25 | 2009 | 31 | 19,4 | 3,2 | 93 |
| Quiñones-Baldrich et al.26 | 2009 | 20 | 0 | 6,6 | 100 |
| Kuratani et al.5 | 2010 | 86 | 2,2 | 0 | 98 |
| Cochennec et al.27 | 2011 | 81 | 11,8 | 10 | 94 |
| Hughes et al.7 | 2012 | 47 | 8,5 | 0 | 97 |
| Rosset et al.2 | 2013 | 76 | 34,2 | 11,8 | 99 |
La CEC se ha utilizado en casos difíciles en un esfuerzo para minimizar el riesgo de lesión isquémica de órganos y médula espinal, con una mortalidad global del 7%, pero este porcentaje puede aumentar al 15% en pacientes Crawford II. La ventaja de las técnicas híbridas es evitar la necesidad de CEC y pinzamiento aórtico. Comparando la técnica abierta con la técnica híbrida se ha evidenciado una mortalidad temprana del 12% asociada al uso de CEC en cirugía abierta como factor independiente, pero la supervivencia a largo plazo entre las 2técnicas y las tasas de mortalidad global tardía (7,5%) no tuvo diferencias significativas3,13.
La realización en una sola etapa de las técnicas híbridas tiene la ventaja de evaluar la permeabilidad y la integridad del injerto inmediatamente después de la colocación de la endoprótesis. Sin embargo, los pacientes intervenidos en etapas tienen tiempos quirúrgicos menores, disminución de las transfusiones de hemoderivados, más probabilidades de ser extubados en la sala de cirugía y una adecuada reanimación, con optimización del momento del procedimiento endovascular y disminución de las tasas de mortalidad, paraplejía y falla renal2,5. La utilización de drenajes de líquido cefalorraquídeo disminuye las tasas de paraplejía, que es la complicación principal en la reparación extensa de la aorta toracoabdominal5,14.
Completar la segunda etapa dentro de los 3-7 días después de la cirugía abierta permite una vigilancia más estrecha de los parámetros fisiológicos7. La principal desventaja del procedimiento en etapas es el riesgo de rotura del aneurisma en el intervalo entre las 2intervenciones, por lo cual se debe practicar en pacientes con una aparente lesión aneurismática estable2.
La permeabilidad de la reconstrucción visceral depende, esencialmente, del lugar elegido para la anastomosis proximal; lo ideal es sobre la aorta infrarrenal; si esta no es posible, el bypass se puede realizar desde la arteria ilíaca común, siempre y cuando ambas arterias ilíacas sean de buena calidad. La arteria renal derecha se anastomosa sobre la ilíaca derecha y la renal izquierda y las arterias viscerales, en la arteria ilíaca izquierda. Este enfoque tiene la ventaja de no comprometer todas las derivaciones en caso de un deterioro de una arteria ilíaca2. Para poder realizar el cubrimiento del tronco celiaco, tiene que existir como requisito una arteria mesentérica superior permeable, con arterias gastroduodenales intactas, así como una vena porta permeable15. Esta técnica es bien tolerada en pacientes ancianos con múltiples comorbilidades, pero hasta el 32% de los pacientes pueden presentar algún tipo de endofuga8.
Corrección de aneurismas del arco aórticoEl reemplazo total abierto del arco aórtico ha sido la opción quirúrgica estándar, pero la técnica híbrida para la aorta ascendente ha atraído la atención como un nuevo tratamiento menos invasivo y ha superado al abordaje abierto en resultados como la mortalidad perioperatoria, que va del 4 al 28%, y una tasa de eventos adversos neurológicos que va del 1 al 10%16–18. La técnica híbrida no requiere la utilización de CEC, pero sí el pinzamiento lateral de la aorta ascendente para lograr la anastomosis proximal, lo que puede conducir a complicaciones como el ictus, la disección aórtica o el pseudoaneurisma16. El procedimiento híbrido tiene una menor mortalidad en pacientes de edad superior a 75 años o con comorbilidades significativas, con buenos resultados a mediano plazo y tasas de permeabilidad a 5 años del 92%18–20. Esta técnica se realiza mediante un bypass de las ramas supraaórticas más la reparación endovascular del aneurisma. Se deben tener 2conceptos fundamentales: derivación braquiocefálica o revascularización de los grandes vasos y construcción de una zona de anclaje proximal y distal adecuada17. La preservación de las principales colaterales de la arteria vertebral puede contribuir a proteger el flujo medular para disminuir el riesgo de isquemia21. Existe un riesgo 2,8 veces mayor de mortalidad en la reparación de los aneurismas que se encuentran en zona 0, pero no mostró diferencias significativas con las complicaciones neurológicas22.
Se han desarrollado nuevas técnicas, como es la técnica en chimenea, que pueden lograr la anastomosis entre la aorta ascendente y un injerto ramificado sin la necesidad del pinzamiento aórtico y así reducir el riesgo de complicaciones cerebrales. Además, disminuyen la incidencia de endofugas, especialmente de tipo I, que varía del 5 al 30%, con una tasa de mortalidad más baja (de hasta el 10%) y una tasa de complicaciones neurológicas de hasta del 3%16,22.
Se han demostrado las ventajas en realizar el procedimiento en 2fases, con una menor incidencia de isquemia de la médula espinal en comparación con la realización del procedimiento en una sola etapa7.
ConclusionesEl papel de las técnicas híbridas en el tratamiento de los AATA y del arco aórtico ha sido el de disminuir la tasa de complicaciones peri- y postoperatorias y de mortalidad a corto plazo, con lo que han demostrado que son actualmente la primera opción en la reparación de este tipo de aneurismas para pacientes de edad avanzada o con múltiples comorbilidades que no podrán ser intervenidos mediante un tratamiento quirúrgico abierto.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
Al Servicio de Radiología e Imágenes Diagnósticas y a su grupo técnico, al señor sargento segundo Duan Andrés González Aguilera por su aporte a esta publicación.
