Introducción. Los aneurismas de arteria esplénica aberrante son extremadamente raros, con tan sólo nueve casos publicados previamente y en los que se asumen los mismos criterios diagnósticos y terapéuticos que los aneurismas de arteria esplénica ortópica. Caso clínico. Mujer de 30 años de edad, gestante en la 20.asemana, que en la ecografía abdominal por cólico renal se descubre un aneurisma esplénico. Una angiorresonancia y una arteriografía confirmaron la existencia de un aneurisma de arteria esplénica con origen anómalo en la raíz de la arteria mesentérica superior. Dada la posición retropancréatica del aneurisma, así como el avanzado estado gestacional de la paciente, se decidió realizar un tratamiento endovascular. Se intentó embolizar el aneurisma sobre un soporte de stent no recubierto; ante su imposibilidad, se colocó un stent recubierto sobre la arteria mesentérica superior, se excluyó el aneurisma y se comprobó arteriográficamente la trombosis inmediata del mismo. Conclusión. Los aneurismas de arteria esplénica deben ser tratados en la mujer embarazada ante el potencial riesgo de rotura con una mortalidad asociada muy elevada. La técnica que debe emplearse es controvertida, especialmente en la mujer embarazada, y depende de la experiencia del equipo quirúrgico, así como de las características particulares de cada paciente y de cada aneurisma. [ANGIOLOGIA 2008; 60: 365-9]
Introduction. Aberrant splenic artery aneurysms are extremely rare; indeed, only nine cases have been reported to date and in all them the same diagnostic and therapeutic criteria are assumed as in the case of orthotopic splenic artery aneurysms. Case report. A 30-year-old female, in the 20th week of pregnancy, in whom a splenic aneurysm was discovered during the course of an abdominal ultrasonography scan carried out because of a renal colic. Magnetic resonance angiography and arteriography confirmed the existence of a splenic artery aneurysm with an abnormal origin in the root of the superior mesenteric artery. In view of the retropancreatic position of the aneurysm, together with the patient's advanced gestational status, endovascular treatment was chosen. Attempts were made to embolise the aneurysm on a non-covered stent support; after confirming that this was not possible, a covered stent was placed on the superior mesenteric artery, the aneurysm was excluded and arteriography was used to confirm its immediate thrombosis. Conclusions. Due to the potential risk of rupture and the very high mortality rate associated with such an event, splenic artery aneurysms must be treated in the pregnant female. The technique that is to be employed remains a matter of controversy, especially in pregnant females, and depends on the experience of the surgical team, as well as on the particular characteristics of each patient and each aneurysm. [ANGIOLOGÍA 2008; 60: 365-9]
Los aneurismas de la arteria esplénica (AAE) son los aneurismas viscerales más frecuentes, aún con una incidencia baja, estimada entre un 0,01-0,20% en las series autópsicas y hasta en un 0,78% en estudios arteriográficos, y especialmente prevalentes en la mujer gestante [1,2]. El número de casos se ha visto incrementado ante la mayor demanda, disponibilidad y precisión de las técnicas de imagen.
Existen múltiples variaciones anatómicas en el nacimiento de los distintos troncos digestivos. Se describe hasta en un 7% el origen de alguna de las ramas del tronco celíaco a la altura de la arteria mesentérica superior (AMS); sin embargo, el origen anómalo de la arteria esplénica constituye tan sólo un 1% [3].
La asociación de un AAE con origen en la AMS es una entidad extremadamente rara, con tan sólo nueve casos descritos en la literatura científica y en los que se extrapolan los criterios diagnósticos y terapéuticos de los AAE ortópicos [3-10].
Presentamos nuestra experiencia en la terapia endovascular de un AAE aberrante en una mujer gestante.
Caso clínicoMujer de 30 años de edad, gestante en la 20.a semana, sin antecedentes de interés. Por clínica de cólico renal, se realiza ecografía abdominal y se descubre una masa retropancreática pulsátil con flujo arterial; la resonancia magnética y la arteriografía confirman el diagnóstico de aneurisma, de 26 × 29mm, en origen de la arteria esplénica que nace de la raíz de la AMS (Figs.1 y 2).
Se cateterizó selectivamente la AMS y se intentó embolizar el aneurisma esplénico sobre soporte de stent no recubierto para evitar migración a la AMS de los coils; ante su imposibilidad, se colocó un stent recubierto, tipo Advanta de 7 × 28mm, en la AMS proximal con exclusión del AAE. La arteriografía de control evidenció el correcto emplazamiento del stent, trombosis del aneurisma y preservación de ramas yeyunales (Fig. 3).
Posprocedimiento sin incidencias; transcurrido un mes, se evidenció en angio-TC la trombosis del aneurisma. El parto transcurrió con normalidad. Actualmente, madre e hija se encuentran asintomáticas.
DiscusiónLos aneurismas esplénicos suponen el 45-60% de los aneurismas del territorio esplácnico, con una incidencia en la población general de un 0,01-0,20% y superan el 10% en ancianos [1]. Su etiopatogenia, no muy bien definida, parece estar ligada a ciertos procesos como el embarazo y la hipertensión portal principalmente, y otros como pancreatitis, hipertensión esencial, embolismo séptico, aterosclerosis y diversas anomalías congénitas, como la poliquistosis renal, enfermedad de Marfan, lupus eritematoso sistémico o el origen aberrante de la arteria esplénica [2,3].
Generalmente, son aneurismas aislados, saculares, en el tercio distal de la arteria con un diámetro inferior a los 2cm y clínicamente asintomáticos. El riesgo de rotura oscila entre un 6-10%, con una incidencia acusada en la mujer embarazada, fundamentalmente durante el tercer trimestre de embarazo, y en pacientes con hipertensión portal. La hemorragia a la transcavidad de los epiplones cursa con dolor en epigastrio e inestabilidad hemodinámica que puede tamponarse temporalmente, y concluye con shock hipovolémico al producirse sangrado a la cavidad peritoneal; es lo que se conoce como 'fenómeno de doble rotura', que ofrece una ventana vital para la actuación quirúrgica o endovascular. La mortalidad de este evento varía un 10-25% y llega al 70% en la embarazada, y hasta el 95% en el feto [3].
El potencial riesgo de rotura junto con la morbimortalidad asociada ha asentado la indicación de tratamiento de los AAE sintomáticos y de aquellos asintomáticos que presentan un diámetro transverso superior a los 2cm, un rápido crecimiento, o los que se descubren en la mujer gestante, mujer en edad fértil o en pacientes con hipertensión portal pendientes de trasplante hepático [1,2].
El tratamiento clásico de los AAE ha sido la cirugía abierta con aneurismectomía o exclusión del aneurisma a la que se asocia esplenectomía en función de su localización [3-6,9,10]. Actualmente encontramos dos alternativas igualmente válidas: la cirugía laparoscópica [7] y las técnicas endovasculares [8]; menos agresivas, con buenos resultados y con menor estancia hospitalaria. En el arsenal terapéutico endovascular podemos distinguir aquellos dispositivos embolizantes, los coils, las microesferas y los pegamentos, utilizados en aneurismas distales o saculares de cuello estrecho y, por otro lado, los stent recubiertos que permiten la exclusión del aneurisma con mantenimiento de la luz arterial. Estos últimos precisan un buen calibre de arteria sana y un territorio no excesivamente tortuoso para su emplazamiento, por lo que suelen destinarse a aneurismas proximales.
Los AAE aberrante presentan una indicación de tratamiento superponible a los AAE ortópicos y con opciones terapéuticas similares (Tabla), aunque todos los autores [3-10] coinciden en señalar que la posición retropancreática y el espacio limitado de la cavidad abdominal, en el caso particular de la mujer gestante, supone una mayor complejidad para el abordaje convencional y un mayor riesgo de pancreatitis. Este aspecto nos animó a apostar por un procedimiento endovascular. Con una gran controversia sobre los efectos teratogénicos de las radiaciones ionizantes, seguimos las recomendaciones de protección radiológica del Servicio de Radiodiagnóstico y Radiofísica, que nos advirtió sobre el elevado riesgo durante el período de embriogénesis, período superado por nuestra paciente, y nos aconsejó sobre la colocación de protección plomada selectiva y la reducción de la intensidad de la radiación, objetivos clave durante nuestro procedimiento.
Características de los casos publicados de aneurisma de arteria esplénica aberrante.
| Autor | Año | n | Edad (años) | Sexo | Embarazo | Tamaño aneurisma | Técnica | Esplenectomía |
| Ghatan [4] | 1963 | 1 | 58 | Mujer | No | 4cm | Cirugía: aneurismectomía con interrupción del flujo de la arteria esplénica | Sí |
| Sidhu [5] | 1995 | 1 | 35 | Mujer | No | 2cm | Cirugía: aneurismectomía | ¿? |
| Settembrini [3] | 1996 | 2 | 45 | Mujer | No | 4cm | Cirugía: ligadura de aneurisma y sutura del cuello /aneurismorrafia lateral | Sí |
| 43 | Mujer | No | 4cm | |||||
| Patel [6] | 1998 | 1 | 59 | Mujer | No | 2cm | Cirugía: resección + injerto con vena safena | No |
| Mastracci [7] | 2005 | 2 | 31 | Mujer | No | 2,7cm | 1.° Endovascular: embolización con coil | No |
| 42 | Mujer | No | 3,3cm | 2.° Laparoscopia: ligadura distal | ||||
| Sato [8] | 2006 | 1 | 50 | Mujer | No | 2,5cm | Endovascular: embolización con coil | No |
| La Bella [9] | 2006 | 1 | 29 | Mujer | No | 3cm | Cirugía: exclusión con interrupción del flujo de la arteria esplénica | No |
| Illuminati [10] | 2007 | 1 | 51 | Mujer | No | 3cm | Cirugía: exclusión con interrupción del flujo de la arteria esplénica | No |
Nuestra primera estrategia fue realizar una embolización selectiva del saco aneurismático mediante coils; sin embargo, el flujo elevado de la AMS y la disposición anatómica de la arteria esplénica suponía una gran inestabilidad para el sistema, por lo que se planteó la realización de una técnica de remodeling que evitara la migración de los coils. El emplazamiento del aneurisma a menos de 1cm del origen de la arteria esplénica y su amplio cuello obligó a la colocación de un stent no recubierto en la AMS, desde donde se intentó una nueva embolización selectiva sin éxito; por este motivo, se recurrió a un stent recubierto sobre la AMS para realizar al menos la exclusión proximal del AAE. El aneurisma se trombosó inmediatamente y, pese al riesgo de repermeabilización a través de las arterias gástricas cortas, los controles de imagen posterior confirmaron la persistencia de trombosis del mismo.
Si bien es cierto que la cirugía convencional es el tratamiento estándar de los AAE ortópica o aberrante, las técnicas endovasculares pueden resultar una alternativa útil especialmente en aquellos aneurismas con características anatómicas favorables y en pacientes de riesgo elevado. Su aplicación en la mujer embarazada es controvertida; en terapéutica endovascular, no existen estudios amplios aplicados en la mujer embarazada, lo que supone un gran escollo para su utilización en diferentes patologías y territorios. Ahora bien, en casos particulares en los que se ha concluido el período de organogénesis, existe una clara indicación del tratamiento; el tiempo de demora puede afectar a la supervivencia del feto y/o de la madre, y, una vez informada correctamente la paciente de los riesgos y de las diferentes opciones terapéuticas, los procedimientos endovasculares pueden ser justificables.
El tratamiento de los aneurismas esplénicos, ortópicos o aberrantes debe ser individualizado, sopesando las ventajas e inconvenientes de cada caso particular, experiencia de cada equipo quirúrgico y apoyándonos en el desarrollo de las nuevas tecnologías cada vez menos invasivas y con menos riesgo para el paciente.
