Era el mejor de los tiempos y era el peor de los tiempos, la edad de la sabiduría y también de la locura, la época de las creencias y de la incredulidad, la era de la luz y de las tinieblas, la primavera de la esperanza y el invierno de la desesperación. Todo lo poseíamos, pero nada teníamos; íbamos directamente al cielo y nos extraviábamos en el camino opuesto.
Dubost et al.1 describieron en 1952 la reparación quirúrgica del aneurisma de aorta abdominal (AAA). Desde entonces, todos los cirujanos vasculares fuimos entrenados en esta intervención, paradigma de la cirugía abierta (CA) hasta que Parodi et al.2 introdujeron en 1991 el tratamiento endovascular del AAA (EVAR) —exclusión más que reparación—, cambiando nuestra práctica al disminuir espectacularmente el número de procedimientos abiertos3, con lo que ello supone en la formación de los futuros especialistas.
Las cifras son elocuentes4. En Estados Unidos se operaron 42.213AAA en 1998, todos mediante CA (52% en hospitales docentes), pero en 2011, de un total de 45.788AAA, se intervinieron mediante EVAR el 76,5% y solo 10.039 mediante CA (6.055 en hospitales docentes). Según esta tendencia, en 2025 se operarán solo 2.200AAA por CA (1.231 en centros docentes) y el 95% restante mediante EVAR. Este continuo declinar de la CA ha llevado a que los residentes finalizaran su formación en 2015 con 46 casos intervenidos por EVAR pero solo 10 casos intervenidos por CA (programados+rotos)5. Según esta previsión, acabarán su formación en 2020 con solo 5 casos operados por CA.
¿Hay razones que justifiquen esta tendencia hacia intervenciones EVAR en detrimento de intervenciones CA?
El EVAR permite tratar pacientes de edad avanzada, comorbilidad y alto riesgo, con postoperatorios más favorables, pero su relación coste-efectividad es aún incierta6, porque muchos estudios no incluyen seguimientos a largo plazo y complicaciones inherentes exclusivamente al EVAR, nunca vistas con la CA: endofugas, crecimientos, migraciones, reintervenciones, roturas, etc.
No hay datos suficientes que justifiquen la superioridad del EVAR sobre la CA en pacientes jóvenes7. En el tratamiento de los AAA rotos, el EVAR tampoco ha mejorado las cifras de morbimortalidad8 con respecto a la CA, y no está claro qué pacientes se beneficiarían más de ese método9.
Los centros con más experiencia en CA son los que obtienen mejores resultados: es más importante el riesgo asociado al centro donde se opera el paciente que el riesgo intrínseco de cada paciente10. Pero decidir actualmente a favor de la CA es complicado, si se tienen en cuenta la comorbilidad, la esperanza de vida y las preferencias de cirujanos y pacientes.
En una revisión11 sobre más de 2.000 pacientes tratados electivamente con AAA<6,5cm (70% EVAR, 30% CA), con factores de riesgo y datos demográficos similares, la mortalidad hospitalaria fue muy baja (1%) y similar para ambos grupos (EVAR 0,67%, CA 1,8%). La supervivencia a los 5años fue del 77% (80% para CA y 75% para EVAR). Sin embargo, los pacientes con múltiples factores de riesgo (edad >80años, angina inestable, EPOC, enfermedad renal, etc.) no vivirían lo suficiente para beneficiarse de un tratamiento de su AAA a menos que el riesgo de rotura fuera muy alto: no tolerarían CA pero tampoco se beneficiarían del EVAR12.
Una revisión multicéntrica13 sobre más de 10.000 pacientes tratados con EVAR demostró que solo se cumplieron las instrucciones de uso (IFU) en el 42% de casos, lo que provocó crecimiento del AAA post-EVAR en un 41% de casos, en seguimientos a 5años.
El EVAR tiene limitado su uso en cuellos hostiles y a pesar de eso se realiza, provocando altas tasas de complicaciones14 en más del 60% de casos.
La experiencia, cumplir las IFU y el mejor diseño de endoinjertos conllevan menos intervenciones secundarias y menos complicaciones15. Técnicas tipo FEVAR, BREVAR, EVAS o similares todavía no han demostrado su efectividad, con series y seguimientos muy cortos, y se asocian a mayor morbimortalidad y más riesgo de complicaciones, porque el EVAR debe basarse en ciertas premisas para conseguir buenos resultados.
Después de todos estos años, ahora un número creciente de pacientes, cada vez más ancianos y con EVAR fallido y sin opciones para rescate endovascular, requieren una solución, por lo que la conversión a CA es una opción que cada vez aparece más en la literatura16, siendo la endofuga en sus diversas variedades la principal causa de fracaso17.
La paradoja surge de las escasas posibilidades de enseñar y formar en técnicas de CA con que el tratamiento de los casos de AAA más complejos y las complicaciones post-EVAR deban ser resueltas mediante CA. Son los cirujanos más veteranos o expertos quienes asumen estas intervenciones, siendo difícil que los futuros cirujanos vasculares tengan la misma formación y competencia en cirugía aórtica que sus predecesores18.
La conversión, cuando es necesaria y si se realiza electivamente, aunque es técnicamente exigente, se asocia a muy baja mortalidad19, incluso cuando se precisan pinzamientos suprarrenales-supraceliacos20, similar a la cirugía primaria del AAA —excepto si se hace por infección—, representando la única opción para la mayoría de estos pacientes. Y la conversión necesariamente debe realizarse por abordaje aórtico directo, ya sea por vía transperitoneal o por la menos habitual vía retroperitoneal21.
Para que el EVAR demuestre efectividad a largo plazo tiene que resolver uno de los mayores enigmas: la historia natural del AAA con un endoinjerto en su interior. Hasta que esto no se conozca, se exige más que nunca una estricta selección de los pacientes22.
Realizar EVAR es atractivo, arriesgando incluso a hacerlo fuera de IFU, descartando de entrada la CA aunque fuera la mejor opción. Pero es improbable que el avance tecnológico abarque las necesidades de todas las morfologías aórticas, ya que se estima que uno de cada tresAAA no es adecuado para EVAR, precisamente los de configuraciones anatómicas más complejas, también los más complicados en operar mediante CA23, a los que se unirán los pacientes con EVAR fracasado y que precisarán algún tipo de conversión.
La competencia establecida entre los servicios y hospitales que se dedican al tratamiento endovascular y la presión de las fuerzas del mercado24 han sido factores decisivos —muy ajenos a la indicación quirúrgica— que han influido en el incremento del EVAR.
¿No habremos sido los cirujanos vasculares quienes hemos ido demasiado lejos sobreindicando el EVAR, relegando la CA a una intervención casi anecdótica o histórica? ¿No reflejará un creciente nivel de inseguridad para intervenir AAA mediante CA?
Porque esto tiene consecuencias sobre los pacientes, sobre la economía de la salud y sobre el entrenamiento de futuros especialistas cuyas habilidades y experiencias en cirugía aórtica, en casos y en reintervenciones cada vez más difíciles, están seriamente comprometidas25.
Entrenados para los procedimientos endovasculares, no deberíamos abandonar la destreza en la cirugía abdominal y en el abordaje directo de la aorta. Aparte de ser estrictos en las indicaciones del EVAR y en la selección de los pacientes, algo habrá que hacer para que la cirugía aórtica no se desvanezca como arte y pueda ser explicada y aprendida como técnica esencial quirúrgica vascular.
