Objetivo. Evaluar el cribado poblacional del aneurisma de aorta abdominal (AAA) en grupos de riesgo. Materiales y métodos. Revisión sistemática de la bibliografía utilizando las bases de datos Medline, Embase, HTA y Cochrane Library. La selección de los artículos se realizó mediante la lectura de sus resúmenes y aplicando una serie de criterios de inclusión y exclusión. Se procedió a la lectura crítica a texto completo, al análisis y extracción de sus resultados y a la elaboración de un nuevo metaanálisis. Resultados. Se seleccionó una revisión sistemática, un metaanálisis y seis artículos retrospectivos, y se llegó a los siguientes resultados: a) el cribado de AAA reduce el porcentaje de roturas y la mortalidad específica por esta causa, recomendándose en hombres entre 65 y 75 años, con carácter único y mediante ecografía abdominal; b) se recomienda la cirugía cuando el aneurisma es > 5-5,5cm, presenta un crecimiento > 1cm/año o cuando produce síntomas, entre 3 y 3,9cm se recomienda el seguimiento anual, entre 4 y 5,4cm la vigilancia cada 3-6 meses o su derivación a cirugía y no se recomienda reevaluar aquellos pacientes con diámetro aórtico < 2,5cm; y c) la implementación de un programa de cribado en el Sistema Nacional de Salud precisa una infraestructura apropiada y asegurar la integración de los diferentes elementos participantes, recomendándose la realización de estudios pilotos previos en áreas sanitarias determinadas. Conclusión. El cribado de AAA reduce la proporción de morbimortalidad específica por esta causa, cuando se realiza en hombres entre 65 y 75 años. [ANGIOLOGÍA 2008; 60:165-76]
Aim. To evaluate the mass screening for abdominal aortic aneurysm (AAA) in at risk groups. Materials and methods. We performed a systematic review of the literature using the databases Medline, Embase, HTA, and the Cochrane Library. Relevant articles were selected by reading the abstracts found in the search and applying series of inclusion and exclusion criteria. Afterwards, the entire text was read critically and the results were extracted and analyzed. A new meta-analysis is being carried out. Results. One systematic review, one meta-analysis and six retrospective articles were selected. We have the following results: a) it is recommended the mass screening for AAA in men 65-75 years of age carried out by means of abdominal ultrasound; b) it is recommend the following up of patients when the AAA is equal or more than 3cm and the treatment with open surgery or endovascular repair of AAA if AAA is at 5-5,5cm, it presents a growth bigger than 1cm/year, and/or when the patient presents symptoms; and c) to implement a screening program in the National Health System, appropriate infrastructures are required and the integration of the different elements should be assured. It will have important repercussions on human health and on the organization. Before setting up a screening program an assessment should be made of the reality of the National Health System, carrying out previously pilot studies to determine the factibility in certain health areas. Conclusion. Screening for AAA reduces the specific morbility and mortality due to this cause, when it is carried out among men aged 65 to 75 years. [ANGIOLOGÍA 2008; 60:165-76]
Un aneurisma se define como la dilatación patológica del segmento de un vaso sanguíneo [1]. De forma general, los aneurismas de aorta abdominal (AAA) afectan a más del 5% de la población mayor de 65 años [2], siendo más frecuentes en los varones que en las mujeres, con una proporción aproximada de 8 a 1 y aumentan la incidencia con la edad. También constituyen factores predisponentes los antecedentes familiares de aneurisma y otros agentes de riesgo vascular [3].
En España, según el estudio de Erce et al de 1997 [2], existen más de 200.000 personas mayores de 65 años que son portadoras de un AAA, que pueden producir un total de 30.000 roturas, lo que supondría unos 25.000 fallecimientos; es decir, el 1% de la mortalidad en este grupo de personas. En Asturias, un estudio ecográfico realizado entre 1991 y 1992 en una población adulta de 5.000 habitantes, obtuvo una prevalencia del 3,2% de AAA, con el 4,5% en varones y el 0,3% en mujeres [1]. La prevalencia en España es de alrededor del 4,2%, según los datos de un estudio efectuado en León sobre prevalencia de AAA en varones de 65-75 años [4]. Por su parte, el consenso sobre AAA de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular señala que el número de AAA estimado en España es de 250.000 casos y que la mortalidad por rotura aneurismática oscila entre 7.000 y 8.000 casos al año [5].
Los datos de mortalidad por aneurisma abdominal nos muestran que durante el período 2002-2004 fallecieron en España 2.614 personas mayores de 40 años (2.343 hombres y 271 mujeres) debido a un aneurisma aórtico.
El cribado podría definirse como la aplicación de procedimientos de selección a personas ‘sanas’, con el objeto de identificar en la fase de latencia, aquellas que pudiesen llegar a padecer una determinada enfermedad o que presenten un mayor riesgo de padecerla. Ahora bien, en los programas de cribado, la principal cuestión a evaluar es si la detección precoz y el tratamiento subsiguiente son capaces de mejorar el pronóstico de las personas sometidas a dicho cribado. Por ello, un programa de cribado debería ofrecer una evidencia clara y directa de beneficio en cuanto a reducción de la mortalidad, minimizar los falsos negativos y las exploraciones resultantes, demostrar la existencia de recursos sanitarios adecuados y su aplicación eficiente y asegurar la competencia de los proveedores de la asistencia sanitaria participantes en el programa de cribado [6,7].
La hipótesis de este trabajo es que la puesta en marcha de un cribado poblacional de AAA en pacientes considerados grupo de riesgo, lograría detectar un número importante de pacientes asintomáticos portadores de aneurismas que se verían beneficiados de una cirugía electiva, con la consecuente disminución de la tasa de mortalidad por rotura de aneurisma, al permitir su tratamiento temprano.
Materiales y métodosSe ha realizado una revisión sistemática de la bibliografía con el objetivo de evaluar el cribado poblacional de AAA en grupos de riesgo, siguiendo la metodología que figura en la tabla I.
Metodología de la revisión sistemática.
| Estrategia de búsqueda |
Debido a la existencia de una revisión sistemática de calidad publicada en 2005 [8], se realizaron dos búsquedas de la literatura científica. La primera, específica y poco exhaustiva, abarcó desde 1975 hasta 2005 y únicamente se incluyeron me ta análisis, ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas. La segunda, más exhaustiva y menos específica, cubrió desde 2005 hasta marzo de 2006, cuya única restricción fue el idioma. Las bases de datos utilizadas fueron:
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| Las estrategias de búsqueda fueron específicas para cada base de datos, incluyendo entre otros, los siguientes términos: aortic aneurysm abdominal y mass screening/ultrasonography. |
| Selección y análisis de estudios |
| La selección de los artículos incluidos se realizó de acuerdo con unos criterios de inclusión previamente establecidos y relativos al diseño del estudio (revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios de cohortes), la patología estudiada (AAA), tipo de intervención (cribado mediante ecografía abdominal), población (adultos), idioma (castellano, inglés, francés, italiano y portugués) y medición de resultados (mortalidad, supervivencia o calidad de vida de los individuos diagnosticados precozmente de AAA, porcentaje de participación en el cribado, sensibilidad y especificidad de la ultrasonografía, etc.). La extracción de datos se llevó a cabo por dos revisores de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t) de forma independiente, previa elaboración de un formulario específico. Se valoró también la calidad del nivel de los estudios incluidos según la clasificación de SIGN [42]. |
| Elaboración de metaanálisis |
| Se realizó mediante el programa Epidat v. 3.1. |
AAA: aneurisma de aorta abdominal; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
En la búsqueda bibliográfica se recuperaron 274 artículos, de los que se seleccionaron 37. Una vez evaluados, se incluyeron únicamente 6 estudios, además de una revisión sistemática y un metaanálisis. La revisión sistemática fue publicada en 2005 por la US Preventive Services Task Force [8], cuyo objetivo fue examinar la efectividad del cribado de AAA. Para ello, incluyeron los estudios MASS (Multicentre Aneurysm Screening Study, Reino Unido) [9], Chichester (Reino Unido) [10-12], Western (Australia) [13-15] y Viborg (Dinamarca) [16], todos ellos ensayos clínicos de cribado poblacional de AAA mediante ultrasonidos (Tabla II).
Estudios incluidos en la revisión sistemática de la US Preventive Services Task Force [8]
| MASS [9]Reino Unido | Chichester [10-12]Reino Unido | Wester [13-15]Australia | Viborg [16]Dinamarca | |
| Población total | 67.800 hombres: grupo control, 33.961, y grupo cribado, 33.839 | 15.775 personas (6.433 hombres y 9.342 mujeres). Grupo control: 7888 (3.228 hombres y 4.660 mujeres). Grupo cribado: 7.887 (3.205 hombres y 4.682 mujeres) | 41.000 hombres: grupo control, 19.352, y grupo cribado, 19.352 | 12.639 hombres: grupo control, 6.306 y grupo cribado, 6.333 |
| Edad | 65-74 años | 65-80 años | 65-79 años | 64-73 años |
| Asistencia | 80% | 68,4% | 63,1% | 76,6% |
| Definición de AAA | Diámetro ≥ 3cm | Diámetro ≥ 3cm | Diámetro ≥ 3cm | Diámetro ≥ 3cm |
| Seguimiento | Anual entre 3-4,4cm, trimestral entre 4,5-5,4cm y se deriva a cirugía si ≥ 5,5cm | Anual entre 3-4,4cm, trimestral entre 4,5-5,9cm y se deriva a cirugía si ≥ 6cm | Cada 6-12 meses entre 3-4,9cm y se deriva a cirugía si ≥ 5cm | Anual entre 3-5cm y se deriva a cirugía si > 5cm |
| Resultados | Se encontraron 1.333 AAA. Mayor cirugía urgente en el grupo control y mayor mortalidad en la cirugía urgente que en la programada. La mortalidad asociada al AAA fue de 113 en el grupo control y de 65 en el grupo cribado (OR = 0,58; IC 95% = 0,42-0,78). La mortalidad total por todas las causas no varió entre grupos | Se encontraron 218 AAA. Datos similares en los dos grupos respecto a la mortalidad por todas las causas a los cinco años. Mayor mortalidad por AAA en el grupo control que en el cribado. Lo mismo ocurrió con el número de cirugías urgentes por rotura. La prevalencia de AAA en mujeres fue seis veces menor que en los hombres (1,3 y 76%, respectivamente) | Prevalencia de AAA del 72%, fuertemente dependiente de la edad: 4,8% entre 65-69 años, 76% entre 70-74 años, 9,7% entre 75-79 años y 10,8% entre 80-83 años. El tamaño también se incrementó con la edad. 875 AAA descubiertos: 699 (80%) entre 3-4,4cm, 115 (13%) entre 4,6-5,4cm y 61 (7%) ≥ 5cm. Mayor mortalidad a los 30 días tras cirugía urgente (4/17, 24%) que programada (7/161, 4,3%) | 512 AAA detectados. El grupo control (6.306) sufrió 31 intervenciones (20 urgentes y 11 programadas), fallecieron 27 por AAA y 1.019 por todas las causas. El grupo cribado (6.333) sufrió 53 intervenciones (5 urgentes y 48 programadas), fallecieron 9 por AAA y 939 por todas las causas. Con el cribado, la mortalidad AAA-específica se reduce en un 67% y la cirugía urgente en un 75% |
| Conclusiones | Los programas de cribado producen una disminución de la mortalidad asociada al AAA. Los autores recomiendan el cribado sólo en hombres debido a la baja incidencia de AAA en mujeres. Sólo se necesita un cribado en los hombres de 65 años. Calcularon que se necesita cribar un total de 710 hom bres para salvar una vida | El cribado de AAA puede reducir la incidencia de rotura y muerte por AAA en la población masculina. Los hombres que presentan un aneurisma normal a la edad de 65 años presentan un bajo riesgo de tener un AAA posteriormente | Un cribado entre hombres de 65-83 años no presenta reducción de mortalidad asociada al AAA; sin embargo, un cribado entre 65-74 años reduce la mortalidad asociada al AAA y aumenta así el éxito del programa | La mortalidad asociada al AAA se reduce mediante un programa de cribado y en los hombres daneses entre 64-73 años parece coste-efectivo. La reevaluación cuando el AAA es menor de 2,5cm está injustificada, siendo necesaria a los 5 años si el diámetro es entre 2,5 y 2,9cm |
AAA: aneurisma de aorta abdominal; IC: intervalo confianza; OR: odds ratio; MASS: Multicentre Aneurysm Screening Study.
Los cuatro fueron estudios aleatorizados y con asignación oculta, aportando un total de 125.000 participantes y realizándose en todos ellos un análisis estadístico adecuado, aunque sólo los estudios MASS [9] y Western [13-15] presentaron grupos similares. La calidad fue buena para el estudio MASS [9] y aceptable para los otros tres. En todos los estudios, los pacientes tenían edades ≥ 65 años y sólo el estudio de Chichester [10-12] incluyó mujeres. Por último, todos los ensayos, excepto el de Viborg [16], usaron datos de distintos hospitales y certificados de muertes, siendo la duración del seguimiento después del cribado entre 2,5 y 5,1 años.
En los cuatro estudios, la mortalidad asociada al AAA presentó una odds ratio (OR) favorable al cribado, cuyos resultados fueron los mismos que al realizar un agrupamiento de los datos para efectuar el metaanálisis (OR = 0,57; intervalo de confianza (IC) al 95% = 0,45-0,74). El estudio MASS [9] fue el de mayor peso, si bien al realizar el análisis de sensibilidad con los otros tres estudios se obtuvo también un OR favorable (OR = 0,56; IC 95% = 0,36-0,88). El efecto del cribado poblacional sobre todas las causas de muerte se reflejó en tan sólo tres estudios [9-15], sin observarse una reducción de dicha mortalidad, al analizar los resultados agrupados (OR = 0,98; IC 95% = 0,95-1,02). El cribado en mujeres sólo se estudió en el trabajo de Chichester [10-12] y en donde la participación fue significativamente menor que la de los hombres (p < 0,0001). La prevalencia de AAA en mujeres fue del 1,3%, frente al 7,6% en los hombres, sin reducirse la mortalidad asociada al AAA ni por todas las causas (OR = 1,00; IC 95% = 0,14-7,07, y OR = 1,05; IC 95% = 0,92-1,19, respectivamente).
Las conclusiones finales de la revisión sistemática fueron las siguientes:
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El cribado de AAA reduce significativamente la mortalidad asociada a AAA en hombres entre 65 y 80 años, mientras que no produce ninguna reducción en la muerte por todas las causas.
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Fumar es el factor de riesgo más significativo para el AAA.
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Los únicos daños asociados al cribado son psíquicos y consistentes en un aumento de ansiedad y una disminución de la percepción del estado de salud general en los individuos que dan positivo en el cribado, con la eliminación de estas diferencias a los 6 meses.
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Los AAA ≥ 5,5cm necesitan una reparación quirúrgica inmediata, los de diámetro de 3-3,9cm sólo necesitan seguimiento, y en los que se encuentran entre 4 y 5,4cm se puede optar por la reparación inmediata o realizar seguimiento con reparación tardía, sin presentar estos dos procesos diferencias de mortalidad entre ellos.
En 2004, Cornuz et al [17] realizaron un metaanálisis con el objetivo de determinar las características de los grupos de riesgo que se deben incluir en un cribado de AAA y aumentar así su rentabilidad. El metaanálisis observó diferentes tipos de asociación entre la presencia de AAA y los factores de riesgo, siendo fuerte con el sexo masculino, moderada con la enfermedad vascular periférica y el hábito tabáquico, débil con la hipertensión y nula con la diabetes.
Estudios posteriores o no incluidos en los documentos anterioresWilmink et al [18] publicaron en 2006 un estudio de seguimiento a 5 y 13 años de pacientes que habían participado en el cribado de AAA realizado en Huntingdon en 1991 [19]. En este programa se invitaron a 18.385 individuos mayores de 50 años, si bien en los últimos años (1999-2003) sólo se incluyeron 884 pacientes (4,8% del total del estudio). Hasta septiembre de 2001 se habían encontrado 623 AAA entre 3 y 5cm de diámetro y 71 AAA de diámetro superior a 5cm. Se realizaron 117 reparaciones programadas y 12 urgentes, con las que se produjeron en los primeros cinco años de seguimiento, un total de 11 roturas en el grupo cribado (9 muertes, 82% de mortalidad) y 51 roturas en el control (38 muertes, 75% de mortalidad). A los 13 años de seguimiento, el grupo cribado presentó 29 roturas (21 muertes, 72% de mortalidad) y el no cribado, 82 roturas (64 muertes, 78% de mortalidad). En definitiva, la reducción de la incidencia de AAA rotos fue de un 49% a los 5 años y de un 73% a los 13 años y la reducción de la mortalidad por AAA roto fue de un 45% a los 5 años y de un 75% a los 13 años. La comparación del número necesario a tratar (6 a los 5 años y 4 a los 13 años) y del número necesario a cribar (1.380 y 505, respectivamente) hace pensar que los beneficios absolutos del cribado aumentan con el tiempo.
En 2005, Kim et al [20] utilizaron los datos del estudio MASS [9] para evaluar los beneficios del cribado y la necesidad de cirugía programada y urgente durante un periodo de 20 años. Los autores estimaron que se incrementaría el número de cirugías programadas (de 24 a 43 por año) y que disminuiría el de urgentes (de 9 a 3 por año). La mortalidad relacionada con el AAA se reduciría en un 42%, y así, en una población de 400.000 individuos se pasaría de 26 muertes por año a 11.
Scott et al [21], utilizando también los datos del estudio MASS [9], estudiaron la expansión de los AAA y sus síntomas como criterios de riesgo de rotura, y llegaron a la conclusión de que la expansión rápida se relaciona con el tamaño del AAA –al aumentar el tamaño, aumenta el porcentaje de expansión– y recomendaron como único criterio de derivación al cirujano, un diámetro ≥ 5,5cm, a no ser que existiesen síntomas de rotura inminente.
Lindholt et al [22] utilizaron los pacientes incluidos en otro artículo anterior [16] para determinar si el cribado de AAA en hombres daneses de entre 64 y 73 años reducía la mortalidad relacionada. El grupo analizado estaba compuesto por 12.639 hombres nacidos entre 1921 y 1929. A los 5 años de seguimiento se habían producido 59 cirugías programadas (48 en el grupo cribado y 11 en el control) y 25 urgentes (5 en el cribado y 20 en el control), con 8 roturas en el primer grupo y 29 en el segundo. Los dos resultados más significativos fueron el número necesario de hombres a cribar para salvar una vida, que fue de 352, y que el cribado de AAA en hombres entre 64 y 73 años reduce la mortalidad específica en un 67%.
En 2004, Kim et al [23] realizaron un nuevo estudio con los datos del MASS [9] con el objetivo de determinar si la participación en un programa de cribado de AAA se ve influida por la edad, el nivel social y la época del año en que se realiza. La conclusión es que existe una relación significativa entre la asistencia al cribado y la edad o el nivel social (p = 0,0060 y p < 0,0001, respectivamente), de manera que a medida que aumenta la edad o disminuye el nivel social de las personas invitadas, disminuye la participación en el cribado. Sin embargo, no se observó relación significativa con la época del año (p = 0,37).
Por último, McCarthy et al [24] realizaron un seguimiento de 12 años a una población masculina sometida a cribado con la edad de 65 años y en el que se había detectado un AAA, con el objetivo de determinar su protocolo de vigilancia. Los asistentes al cribado fueron 29.906 (85,3%), y se observó una prevalencia de AAA del 4,7% y un promedio de expansión de 0,11cm/año. La mortalidad por todas las causas fue del 14,5% a los 5 años y del 32,5% a los 10 años, y la mortalidad relacionada con el AAA fue del 0,9% a los 5 años y del 3,8% a los 10 años, aumentando directamente con el diámetro del AAA. Para los autores, los intervalos de seguimiento apropiados en un cribado de AAA en hombres de 65 años serían de revisión a los 5 años si el tamaño del AAA inicial está entre 2,6 y 2,9cm, de revisión a los 3 años cuando el tamaño del AAA está entre 3 y 3,4cm y, por último, una revisión anual si el AAA inicial presenta un tamaño entre 3,5 y 3,9cm.
Nuevo metaanálisisSe ha actualizado y ampliado el metaanálisis publicado en 2005 por la US Preventive Service Task Force [8], al existir artículos posteriores y anteriores al 2005 no incluidos en la revisión con datos de seguimiento del cribado más actualizados [9,16,20,22,25]. Además, se han sintetizado cuantitativamente parámetros no contemplados anteriormente, como el número de intervenciones quirúrgicas programadas o urgentes, o el número de roturas de AAA. Sus resultados son:
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Mortalidad específica por AAA (Fig. 1): el programa de cribado produce su reducción (OR = 0,56; IC 95% = 0,44-0,72).
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Mortalidad por todas las causas (Fig. 2): no se ve modificada por la implantación del cribado (OR = 0,97; IC 95% = 0,93-1,01).
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Cirugía programada (Fig. 3): existe un efecto incremental sobre el número de cirugías programadas cuando se realiza un programa de cribado (OR = 3,21; IC 95% = 2,13-4,84).
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Cirugía urgente (Fig. 4): se produce una reducción de la cirugía urgente en el grupo cribado (OR = 0,40; IC 95% = 0,19-0,80).
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Rotura de AAA (Fig. 5): el cribado presenta un efecto positivo en la reducción de la rotura de AAA (OR = 0,51; IC 95% = 0,33-0,78).
Para la realización de una revisión sistemática de calidad, el primer paso es identificar de forma exhaustiva aquellos trabajos realizados sobre la pregunta de investigación, siendo el sesgo de publicación uno de los principales problemas. Para minimizar la probabilidad de omitir estudios relevantes, se han utilizado múltiples estrategias de búsqueda en diferentes bases de datos bibliográficas [26], lo que ayudó a disminuir las posibilidades de pérdida de información principal. También, los documentos metodológicos recomiendan que al menos dos revisores realicen la extracción de datos y evalúen la información que pueda afectar a la interpretación de resultados [27]. De esta forma, la selección, lectura crítica, y valoración de los artículos fue realizada por dos revisores de forma independiente y conforme a criterios definidos de antemano. Por último, se utilizó un formulario específico que facilitase una extracción de datos objetiva y fiable y que sirviese de ayuda para la posterior elaboración de la síntesis de información.
Eficacia y efectividadUno de los aspectos fundamentales a la hora de evaluar un programa de cribado es su capacidad para disminuir la morbimortalidad de la población cribada. En el caso del AAA, esto se traduce principalmente en la posibilidad de descubrir los AAA asintomáticos y evitar así su rotura, que generalmente es mortal. Los estudios de cribado desarrollados en distintos países e incluidos en este estudio, observan una reducción de la mortalidad específica por AAA y de su rotura, cuando se introduce un programa de cribado [28]. Esta reducción de mortalidad mide la efectividad del propio cribado, y en los estudios posteriores de seguimiento oscila entre el 67% [25] y el 42% [20]. Sin embargo, el estudio de Wester (Australia) [14] no encuentra reducción de la mortalidad específica en la población entre 65 y 83 años, si bien sí que existe en la de 65-74 años. La cirugía programada fue mayor en el grupo cribado que en el control en los cuatro estudios, mientras que la cirugía urgente fue mayor en el grupo control únicamente en tres de ellos [9,11,16]. En todos los casos, la mortalidad fue mucho mayor en la cirugía urgente que en la programada.
Prueba a realizar en el cribadoEn la actualidad, el método de elección para el cribado de AAA es el ultrasonido abdominal, debido a su exactitud, bajo coste, aceptación por el paciente, carencia de exposición a la radiación y amplia disponibilidad, siendo su sensibilidad y especificidad de casi el 100% [29]. Todos los estudios incluidos en esta revisión utilizaron como prueba de cribado la ecografía abdominal. Con respecto a la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), podrían ser útiles en ocasiones para la evaluación preoperatoria del AAA, pero tienen mayores costes y riesgos [29].
Cribado según la edad, el sexo y los factores de riesgoEstablecer la edad, el sexo, o los factores de riesgo que deben tener los individuos sometidos a un cribado de AAA es un punto conflictivo, ya que los estudios incluidos presentan valores diferentes. Así, varios estudios incluyen a individuos entre 65 y 74 años [9,30,31] y en otros se llegaba hasta los 89 años [32] o se incluían individuos desde los 50 [33]. La mayoría de los estudios no incluyeron a mujeres, por presentar menor prevalencia que los hombres [11]. Sin embargo, existen autores [34,35] que recomiendan realizar el cribado a mujeres, siempre y cuando presenten factores de riesgo como fumar, enfermedades vasculares periféricas (a partir de 60 años) [34] o antecedentes familiares de AAA (a partir de 50 años, como en los hombres) [34]. Respecto a los factores considerados de riesgo de presentar un AAA, la mayoría de autores coinciden en señalar al sexo masculino, el tabaco, las enfermedades vasculares periféricas y los antecedentes familiares de AAA [17,36].
Seguimiento después de realizar el cribadoSi bien existe el acuerdo generalizado de que el seguimiento del AAA estará en relación con su tamaño, existen grandes discrepancias respecto a la periodicidad de las revisiones y sobre en qué momento derivar al paciente al cirujano vascular. Así, se recomienda un seguimiento anual para los aneurismas entre 3 y 4,4cm [11] y cada seis meses para los que se encuentran entre 4,5 y 4,9cm [37]. Ahora bien, hay autores que consideran que los exámenes deben realizarse cada 3 meses para los que están en los 4,5-5,4cm [21,23] o 4,5-5,9cm [11] y que incluso deben someterse a vigilancia aquellos pacientes con diámetro aórtico superior a los 2,5-2,6cm [38,39]. Por último, la mayoría de los estudios consideran que a partir de 5-5,5cm de diámetro, el AAA debe ser derivado a un cirujano vascular para valorar su posible intervención quirúrgica, si bien otros autores establecen este límite en los 4,5cm [38] o en los 6cm [11]. En todo caso es el facultativo el que determinará la necesidad de la intervención, dependiendo no sólo del tamaño del aneurisma, sino también de las condiciones clínicas del individuo.
Tratamiento del AAALa reparación de un AAA puede realizarse mediante cirugía abierta o mediante reparación endovascular (EVAR), siendo esta última técnica la recomendada por la US Preventive Service Task Force [8], al considerar que reduce tanto la morbilidad como la mortalidad a corto plazo, si bien pueden aparecer complicaciones a largo plazo, incluyendo la rotura del aneurisma y la consiguiente necesidad de una cirugía abierta. En el mismo sentido, un reciente informe de la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) [40] considera que, en comparación con la cirugía abierta, la EVAR se asocia con una menor morbimortalidad postoperatoria y con una reducción persistente en la mortalidad específica por AAA a los 4 años, sin que mejorase la supervivencia a largo plazo ni el estado de salud global, y asociándose a mayores complicaciones y a la necesidad de un seguimiento más prolongado.
Nuevo metaanálisisTanto en la mortalidad específica por AAA como en la producida por todas las causas, los estudios son homogéneos y se les aplica un modelo estadístico de efectos fijos, mientras que en el análisis de la cirugía y de la rotura, los estudios se consideran heterogéneos, y se tratan con un modelo estadístico de efectos aleatorios. La diferencia es que el modelo de efectos fijos asume un único efecto en la población y no tiene en cuenta la variabilidad de los resultados en los distintos estudios, mientras que el modelo de efectos aleatorios tiene en cuenta la posible heterogeneidad, al considerar que los efectos de la exposición/intervención en la población son diversos y que los estudios incluidos son sólo una muestra aleatoria de todos los posibles efectos [41]. En el metaanálisis se ha realizado también un estudio de sensibilidad para determinar la influencia de cada uno de los estudios en la estimación global del efecto. En todos los parámetros estudiados, ningún estudio modificó sustancialmente el resultado global al eliminarlo del metaanálisis, dando el valor global el mismo resultado de OR e IC 95% que en el análisis individual y combinado, lo que manifestaría su robustez.
Como puede observarse en las figuras correspondientes, el desarrollo del nuevo metaanálisis no modifica los resultados del realizado previamente por la US Preventive Service Task Force [8], ya que la mortalidad AAA-específica sigue reduciéndose al introducir un programa de cribado, mientras que la mortalidad por todas las causas no se ve afectada. Se observa además un aumento de la cirugía programada en el grupo cribado debido al diagnóstico de AAA asintomáticos de gran diámetro (generalmente ≥ 5-5,5cm), asociado a una disminución de las cirugías urgentes.
En conclusión, la evidencia científica disponible sobre la eficacia y efectividad del cribado de AAA es amplia y de calidad y nos muestra que su realización produce una reducción significativa del porcentaje de roturas y de la mortalidad específica por esta patología. Por ello, estaría recomendado realizar un cribado, fundamentalmente en hombres entre 65 y 75 años de edad, de carácter único y mediante ecografía abdominal. Otros grupos de población considerados de riesgo y susceptibles de cribado serían las mujeres fumadoras y todas aquellas personas mayores de 50 años que, independientemente del sexo, tengan familiares de primer grado con AAA.
Respecto al seguimiento de los AAA detectados, no sería necesaria la reevaluación de aquellos AAA de diámetro inferior a 3,0cm. En los AAA de 3-3,9cm de diámetro debería realizarse un seguimiento anual, y para los que se encuentran entre 4 y 5,4cm, puede optarse entre la reparación inmediata o la reparación tardía con seguimiento cada 3-6 meses. Se recomienda la reparación quirúrgica cuando el tamaño del AAA es superior a 5-5,5cm.
A la hora de implementar un programa de cribado de AAA en el Sistema Nacional de Salud, es necesario disponer en primer lugar de una infraestructura apropiada y asegurar la integración de sus diferentes elementos: información a la población, diagnóstico, tratamiento, seguimiento, gestión de la información y evaluación de la calidad del propio programa. También es preciso tener en cuenta las repercusiones que el programa tendrá sobre la salud de la población (ganancias en salud y estimación de los posibles efectos secundarios de un diagnóstico precoz) y las de tipo organizativo (cargas de trabajo en los servicios médicos implicados, garantía de un precoz y adecuado tratamiento, costes, etc.). Por todo ello, y previamente a la puesta en marcha de un programa de cribado poblacional de aneurisma de aorta, debería ajustarse la evidencia disponible a la realidad de nuestro Sistema Nacional de Salud, mediante la realización de estudios pilotos previos de posibilidad en áreas sanitarias determinadas.
Este artículo forma parte de una revisión sistemática financiada en parte por el programa de promoción de la investigación biomédica en ciencias de la salud para la realización de estudios de investigaciones sobre evaluación de tecnologías sanitarias, en el marco del Plan Nacional de I+D+I 2004-2007 del Instituto de Salud Carlos III (PI05/9008), que lleva por título ‘Eficacia y efectividad del cribado de aneurisma de aorta abdominal en población de riesgo. Análisis costeefectividad. Aplicabilidad en el Sistema Nacional de Salud’.
