La disección espontánea de la arteria renal (DEAR) es una enfermedad poco frecuente1 de la que no existen grandes series publicadas ni consenso en cuanto a su tratamiento. Las principales consecuencias de esta entidad son la hipertensión arterial y el fallo renal.
Presentación del caso 1Varón de 39 años con antecedentes de dislipemia y ansiedad. Acude a urgencias por visión borrosa y malestar general, detectándose cifras altas de tensión arterial y deterioro de la función renal. Se realizó angio-TC en la que se observó disección de la rama prepiélica de la arteria renal izquierda con luz verdadera filiforme (fig. 1a) e infarto en la cara medial del tercio superior del riñón izquierdo (fig. 1b). Se decidió realizar tratamiento conservador con buena evolución clínica del paciente.
Angio-TC. A) Reformateo coronal MIP que muestra una imagen lineal hipodensa intraluminal compatible con flap intimal (flecha). B) Parénquima infartado en la cara medial del tercio superior del riñón izquierdo (asterisco) que se irriga por una rama segmentaria de la arteria disecada.
Paciente de 53 años con antecedentes de prostatitis y meniscectomía izquierda. Acude a urgencias por dolor en flanco derecho de 13h de evolución y náuseas. No presenta clínica miccional y muestra dolor a la palpación en flanco derecho. Se realizó TC abdominal con contraste objetivándose un infarto renal en el tercio medio del riñón derecho y una disección de la rama prepiélica de la arteria renal derecha (fig. 2a). Posteriormente se le practicó una arteriografía selectiva renal derecha en la que se confirmaban los hallazgos de la TC y, además, se observaba obstrucción de una rama segmentaria dependiente de la arteria prepiélica que irrigaba el territorio infartado (fig. 2b). Se decidió realizar tratamiento fibrinolítico intraarterial sin éxito y el tratamiento antihipertensivo permitió controlar la tensión arterial.
A) TCMD del abdomen tras administración IV de contraste. Infarto renal en el tercio medio del riñón derecho (punta de flecha) y disección de rama prepiélica de la arteria renal derecha (flecha) B) Angiografía: disección de la rama prepiélica de la arteria renal derecha (flecha). Obstrucción de una rama segmentaria dependiente de la rama prepiélica (cabeza de flecha) y ausencia de opacificación del territorio irrigado por ella (asterisco).
La DEAR afecta principalmente a varones sanos (ratio varones/mujeres: 4/1) en la cuarta o quinta décadas de vida, con una forma de aparición aguda2. La fisiopatología de esta entidad no se conoce completamente. Algunos autores sugieren la existencia de una rotura local de la íntima que provoca un hematoma íntimo-medial y otros creen que se forma un hematoma intramural por rotura de los vasa vasorum. El hematoma provoca estenosis severa u oclusión de la arteria, la estenosis provoca isquemia e incremento de la secreción de renina que condiciona hipertensión renovascular y la oclusión de la arteria provoca fracaso renal. Se han asociado con la DEAR la displasia fibromuscular, la hipertensión maligna, la ateroesclerosis severa, los síndromes de Marfan y Ehlers-Danlos, la necrosis quística de la media, el consumo de cocaína y el ejercicio físico extremo. Sin embargo, en algunos casos como en nuestros pacientes, aparece en individuos sanos con presión sanguínea normal y sin ningún factor de riesgo predisponente3.
Las manifestaciones clínicas iniciales pueden ser inespecíficas y simula un cólico renal o una pielonefritis aguda, siendo frecuente un retraso en el diagnóstico de entre 12 y 72h (dependiendo de las series) al no ser sospechada por su baja prevalencia4. El síntoma más común es el dolor severo unilateral en hipocondrio o flanco, irradiado al epigastrio y secundario al infarto renal. Los principales signos son la hipertensión renovascular progresiva y la alteración de la función renal. La principal secuela a largo plazo es la hipertensión maligna y la muerte puede producirse como consecuencia de un fallo renal secundario a isquemia en casos de disección bilateral1. En nuestros pacientes hubo buena respuesta al tratamiento antihipertensivo con varios fármacos y la función renal se normalizó.
La ecografía demuestra la estenosis arterial con incremento de la velocidad picosistólica y a veces permite visualizar el flap intimal y el infarto renal como una zona hipoecoica rodeada de captación capsular (signo del anillo). La ecografía intravascular se ha empleado con éxito para el diagnóstico de algunos casos de disección de la arteria renal, siendo particularmente útil en pacientes con ausencia de enfermedad aterosclerótica5. El diagnóstico de la DEAR se suele realizar mediante angio-TC o angio-RM. Ambas técnicas permiten valorar el parénquima infartado y el flap intimal en la luz arterial. Actualmente la arteriografía se reserva a aquellos casos en los que se decide realizar tratamiento endovascular porque el paciente no ha respondido al tratamiento médico.
Se debe realizar el diagnóstico diferencial con la estenosis y el tromboembolismo de arteria renal6.
El manejo terapéutico de la DEAR es controvertido. Las opciones terapéuticas son la terapia conservadora con tratamiento antihipertensivo y anticoagulación, la revascularización quirúrgica y la revascularización percutánea. Hasta el momento no existen estudios que demuestren diferencias significativas entre estos tratamientos7. El manejo va a depender de la morfología y extensión de la lesión arterial en el momento de la presentación y de la respuesta al tratamiento médico. El tratamiento de revascularización se suele reservar a los casos en los que existe oclusión completa de la arteria renal principal, hipertensión refractaria que se define como HTA persistente tras terapia antihipertensiva triple a dosis máximas o deterioro de la función renal8. La revascularización quirúrgica tiene elevadas tasas de nefrectomía, trombosis aguda y reestenosis tardía en la anastomosis, por eso se prefiere la revascularización percutánea, siendo el stent el tratamiento de primera línea que tiene resultados favorables a largo plazo y baja tasa de complicaciones. En nuestro primer caso se optó por tratamiento conservador porque no había afectación de la arteria renal principal y hubo buena respuesta al tratamiento antihipertensivo, y en el segundo caso se intentó repermeabilizar la rama afectada para, posteriormente, realizar algún otro tratamiento endovascular sin éxito.
En conclusión, la DEAR o de sus ramas es una entidad rara que constituye un reto diagnóstico y terapéutico tal y como ejemplificamos con nuestros 2 casos, es fundamental un diagnóstico precoz y se deber considerar la revascularización endovascular sobre todo si existe afectación de la arteria renal principal, no existe respuesta a la terapia antihipertensiva o el paciente presenta deterioro de la función renal.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
