Se trata de una paciente de 36 años en el momento actual, a la que con 16 años se le implantó un marcapasos por bloqueo auriculoventricular. Con 30 años, al constatarse que la estimulación era innecesaria, se retiró el generador, abandonándose los electrodos de dicho sistema de marcapasos. Desde los 33 años, la paciente presenta clínica de edemas en miembros inferiores, ascitis y disnea de origen no filiado. Con 36 años, en un estudio por fiebre intermitente, es diagnosticada de endocarditis, siendo intervenida por cirugía cardiaca, bajo circulación extracorpórea, para retirar los electrodos infectados que presentaban vegetaciones en su porción auricular. Llamó la atención durante la cirugía el trayecto que seguía el electrodo ventricular, que tras llegar al suelo de la aurícula derecha desaparecía en el interior de un trayecto fibroso que ocupaba la vena cava inferior y emergía en las inmediaciones del anillo tricuspídeo (fig. 1a). Tras la extracción del electrodo se reparó la válvula (anuloplastia tricuspídea), pero se observó que dicha fibrosis afectaba severamente a la desembocadura de la vena cava inferior (VCI) en la aurícula derecha, disminuyendo su calibre unos 4mm de diámetro, lo que dificultaba el drenaje venoso sanguíneo. El altísimo riesgo para la vida de la paciente hizo que no se llevara a cabo una ampliación quirúrgica de la zona de difícil acceso. La evolución clínica postoperatoria transcurrió con un severo síndrome de obstrucción de vena cava inferior con edemas, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural y pericárdico que obligaron al permanente drenaje de los mismos (1.000 cm3/día débito pleuropericárdico).
Ante esta situación se realiza un estudio de imagen completo con ecografía abdominal, TC y cavografía. Todas las pruebas coinciden en los hallazgos: a) pequeño defecto de repleción en VCI intrahepática indicativa de pequeño trombo sin otros signos que señalen la existencia de trombosis de la misma; b) ligera hepatomegalia con dilatación de VCI; c) dilatación de vena ácigos, y d) estenosis en el tracto de entrada de la VCI en la aurícula derecha (10mm de diámetro). Los hallazgos descritos hepáticos junto con dilatación de VCI y ácigos pueden ser indicativas de dificultad de drenaje venoso de la VCI en aurícula derecha, que se confirman con los hallazgos en la cavografía (fig. 1b y c).
Se decide realizar entonces un tratamiento endovascular, para solucionar dicha estenosis que perpetúa la clínica de la paciente e impide la retirada de los drenajes. Se realiza inicialmente, mediante abordaje femoral percutáneo, una angioplastia con Inoue-Ballon (Toray) de 10 y 12mm, secuencialmente. La elección de estos balones de angioplastia se basó en la disponibilidad de diámetros mayores a los habituales en nuestra práctica diaria. Otros centros han utilizado estos balones de angioplastia en estenosis de VCI con buenos resultados1–3. El resultado arteriográfico intraoperatorio fue satisfactorio y en un primer momento intentamos evitar implantar un stent para no dejar material extraño ya que había sido intervenida recientemente por una endocarditis. Se consigue una mejoría clínica parcial, pero se comprueba en la TC de control una reestenosis, por lo que decidimos reintervenirla.
En el segundo procedimiento, también percutáneo, se emplearon balones de angioplastia Mullins-X (Braun Interventional System) de 12 y 14mm, secuencialmente. Además se implanta stent E-XL (Jotec) de 20×100mm. El stent es de nitinol, con celdas, y su diseño con extremos acampanados permite una fijación óptima (20mm de diámetro en extremos y 18mm en la zona central). El resultado morfológico fue excelente tras angioplastia sobre el stent con balón de 20×40mm en la zona de estenosis y remodelado de la zona proximal con balón de remodelado Jotec E-xpand (fig. 2).
El gran desarrollo de la vena ácigos aseguró la precarga necesaria durante la oclusión cava. En caso de no haber sido suficiente, teníamos planeado conectar un catéter femoral a catéter yugular, para mantener dicha precarga, pero no fue necesario.
La evolución clínica de la paciente fue favorable, disminuyendo el débito pleuropericárdico, pudiendo retirar los drenajes y a los 10 meses de seguimiento se encuentra totalmente asintomática y con el stent permeable. Durante el postoperatorio inmediato se prescribió anticoagulación y antiagregación y a largo plazo solo el antiagregante plaquetario (Clopidogrel 75mg cada 24h) de forma indefinida.
En la obstrucción crónica de la vena cava inferior el tratamiento endovascular con angioplastia y stent ha surgido como una alternativa efectiva y segura a la cirugía2. Las mayores series de pacientes con stent en cava son de pacientes oncológicos con carcinoma de pulmón4 y síndrome de vena cava superior o series de pacientes con síndrome de Budd-Chiari con oclusión trombótica de VCI por estados de hipercoagulabilidad. Aunque son necesarias series con más pacientes y seguimientos mayores, los resultados presentados, hasta el 96% de permeabilidad a 4 años5, hacen del stent en cava una opción factible para el tratamiento de la obstrucción de VCI de diferentes etiologías.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Estenosis de vena cava inferior tratada con stent. Lozano Alonso S, Salmerón Febres LM, Vera Arroyo B, Linares Palomino JP, Ros Díe E. 58 Congreso SEACV. Barcelona 31 mayo-2 Junio 2012.
