La reparación endovascular (EVAR) del aneurisma de aorta abdominal (AAA) comparada con la reparación abierta está asociada con una morbimortalidad perioperatoria disminuida. Este estudio trata de examinar los resultados del EVAR en pacientes mayores de 80 años.
MétodosSe realizó una revisión retrospectiva de una base de datos mantenida de forma prospectiva. Un total de 322 pacientes mayores de 80 años fueron sometidos a EVAR entre enero de 1997 y diciembre de 2007. La edad media fue de 84 ± 3,4 años (80–95 años); el 78,5% fueron varones. El tamaño medio del aneurisma fue de 62 ± 12 mm (39–110 mm).
ResultadosLa pérdida de sangre media por procedimiento fue de 350 ml (850–2.700 ml) y el 13,9% precisó transfusión intraoperatoria. La estancia media postoperatoria fue de 2,46 días (mediana 1 día, rango 1–42 días), con un 54,3% de pacientes dados de alta en el primer día postquirúrgico. Hubo 25 sucesos adversos mayores (7,8%). Los más comunes estaban relacionados con el dispositivo (6), cardiacos (4), gastrointestinales (4) y hemorragia/hematoma (3). La tasa de mortalidad perioperatoria fue de un 3,1% (10 de 322). El seguimiento medio fue de 25,7 meses (rango 1–110 meses). Cuarenta y siete pacientes (14,6%) requirieron una intervención secundaria, 7 (2,2%) precisaron conversión a cirugía abierta y 4 (1,2%) fallecieron por ruptura del AAA. Hubo 95 pacientes que desarrollaron endofugas (29,4%), 20 de tipo I, 48 de tipo II 27 de tipo indeterminado; de ellos, 10 con endofugas tipo I precisaron reintervención. Durante el primer año, la tasa de supervivencia por todas las causas fue del 84,3%, mientras que a los 5 años fue de un 27,4%. La ausencia de mortalidad relacionada con el aneurisma a 5 años fue de un 92,9%.
ConclusiónLa EVAR en octogenarios se asocia con una elevada tasa de éxito, con una baja morbimortalidad perioperatoria. Los resultados a medio plazo apoyan el uso de EVAR en este segmento de la población. Se necesitan ulteriores estudios para predecir el riesgo de mortalidad a corto y largo plazos, así como el tratamiento para las otras causas de muerte.
Se trata de una interesante revisión, tanto por la población que estudia como por el periodo de estudio y seguimiento, con las limitaciones de un estudio retrospectivo.
Es curioso que el tratamiento del AAA en pacientes mayores de 80 años sea una controversia que se nos plantea desde el punto de vista de una población con una expectativa de vida que se incrementa año a año, con lo que este estudio incluye casos que vemos a diario en nuestras consultas externas y que, hasta no hace mucho tiempo, nos planteaban reflexiones que rayaban más la ética que la verdadera indicación quirúrgica.
Para todos los pacientes la decisión de tratamiento de un AAA incluye la evaluación de las posibles comorbilidades, que suelen ser muy importantes en este segmento de edad. Por sí misma, la edad octogenaria duplica la posibilidad de mortalidad en la cirugía del AAA frente a pacientes entre 65 y 69 años; además, el 34,3 % de los pacientes mayores de 80 años intervenidos mediante cirugía abierta presenta al menos una complicación mayor, hecho que solo ocurre en el 18,1 % de pacientes menores de 60 años. Asimismo, muchos de los octogenarios no son considerados aptos para la cirugía abierta, y se observa una supervivencia de un 17 % a 3 años en este grupo, con la mitad de muertes relacionadas con la ruptura del AAA.
Este estudio incluye pacientes con mayor comorbilidad que otros previamente reportados, llamando la atención la existencia de tan solo un paciente que precisó ingreso en UVI y una mortalidad perioperatoria muy pequeña, similar a otros estudios EVAR recientes, entre el 1,9 y el 5 %, frente al 5-10 % en pacientes intervenidos mediante cirugía abierta.
Una de las posibles dificultades que se pueden presentar son las anomalías anatómicas que limiten las posibilidades para EVAR, existiendo además una mayor incidencia en octogenarios de afectación iliaca que en pacientes más jóvenes, si bien los dispositivos actuales permiten realizar la terapéutica con mayor versatilidad que con las endoprótesis de primera y segunda generación. La tasa tan elevada de fugas tipo I que presenta este estudio es debida a la utilización de estos dispositivos más antiguos, previa su retirada. Si se compara con pacientes de menor edad, tanto la pérdida sanguínea como el tiempo de introducción de los dispositivos y la cantidad de contraste son superiores en este estudio, y muy en relación con la dificultad anatómica anteriormente comentada. Todo ello hace recordar los inicios de la terapia EVAR, donde se daba una alta incidencia de colocación de endoprótesis aortouniiliacas.
Un dato a destacar es que la incidencia de reintervenciones es superior en pacientes sometidos a EVAR que en pacientes operados de forma convencional, pero la incidencia de complicaciones mayores y su gravedad es superior en este último grupo.
Una de las prioridades que debemos plantearnos en el tratamiento de cualquier paciente es su recuperación funcional y de su calidad de vida, y no será menor en esta patología, teniendo en cuenta que los pacientes octogenarios tienen una menor reserva de recuperación, incluso ante una agresión mínima. Se ha observado que la recuperación a los 6 meses en pacientes de esta edad mediante EVAR es significativamente mas rápida y mejor que mediante cirugía abierta, ya que el 36 % de los pacientes sometidos a la misma nunca vuelve a su estado previo, y hasta el 18 % de los enfermos preferiría no haberse intervenido.
No nos debemos dejar llevar por el tópico "edad" como un factor limitante, ya que la esperanza de vida se ha incrementado en las últimas décadas de forma casi exponencial; tampoco debemos asumir que todos los pacientes, independientemente de su edad, son susceptibles de tratamiento, ya que incluso la opción endovascular tiene sus riesgos y siempre existe la posibilidad de una complicación que haga precisa la cirugía abierta, como se refleja en este estudio. Otro factor que debemos tener en cuenta es la información exhaustiva a estos pacientes, muchos de los cuales rechazan cualquier tipo de intervención y prefieren dejar seguir la evolución natural del AAA de forma independiente a influencias externas.
Por último, la mejora de los dispositivos para terapéutica endovascular nos permite abrir el abanico de edad disminuyendo el posible agravamiento de comorbilidades existentes en los pacientes, pero deben ser estos últimos, asesorados por su médico, quienes decidan si aceptan el tratamiento o no.
En cuanto a la reflexión que debemos realizar tras la lectura de este artículo, interesante tanto por la edad poblacional que incluye como por la mayor frecuencia de detección de AAA ante programas de cribado prostáticos o ginecológicos que se llevan a cabo actualmente en nuestro país, y que llenan de pacientes nuestras consultas, con la consiguiente angustia que conlleva para los mismos el diagnóstico de una enfermedad mortal dejada a su evolución natural, es que queda por nuestra parte, como especialistas en la materia, el ofrecer el consejo más adecuado al estado clínico y la calidad de vida del paciente que se encuentra ante nosotros, sopesando la posibilidad de terapia endovascular frente a cirugía abierta frente a tratamiento conservador, sirviéndonos esta serie para apoyar un argumento ya sospechado como es que el tratamiento endovascular del AAA puede ser una opción terapéutica adecuada para pacientes con edad avanzada y comorbilidades importantes, si bien tan sólo estudios prospectivos y aleatorizados nos permitirán ofrecer conclusiones definitivas acerca de este aspecto.
