Las fístulas nativas son la primera elección para realizar la hemodiálisis. Las fístulas protésicas (FP) son una buena alternativa cuando no hay un buen capital venoso, pero presentan el inconveniente de tener una menor durabilidad y mayor número de complicaciones, a expensas fundamentalmente de infecciones1–4. Las infecciones protésicas ocurren más frecuentemente en los accesos inguinales y en pacientes obesos5,6. Por otra parte, las mujeres tienen peores resultados por tener vasos de menor calibre7. Finalmente, los pacientes con múltiples accesos fracasados tiene mayor probabilidad de presentar una trombofilia8. Presentamos nuestra casuística de 4 FP, en miembros inferiores en 4 mujeres con sobrepeso y trombofilia, realizadas entre enero de 2005 y enero de 2014. Las pacientes firmaron un consentimiento informado para su inclusión en el estudio.
La configuración de la FP fue en forma de loop con prótesis de PTFE de 4-7 o de 6mm (Gore-Tex Vascular Graft W.L. Gore &Associates). La anastomosis arterial se hizo en la arteria femoral común y la venosa en la confluencia safenofemoral. Se pautaron 500mg de vancomicina previamente a la cirugía y posteriormente durante una semana tras las sesiones de hemodiálisis. Las pacientes se anticoagularon al alta. Las fístulas se canalizaron entre 2 y 3 semanas tras la cirugía.
La edad media de las pacientes era de 66,5 años (51-78). La comorbilidad más frecuente fue: hipertensión arterial (3/4; 75%), dislipidemia (2/4; 50%), diabetes mellitus (1/4; 25%), enfermedad arterial periférica (1/4; 25%). El IMC medio fue de 30,1 (26-35,8). Todas las pacientes presentaban obesidad central (índice cintura/cadera [ICC] > 0,85 y perímetro de cintura [PC] > 88cm)9. Todas las pacientes presentaban trombofilia (tabla 1).
Variables demográficas y factores de riesgo
| Edad | HTA | DLP | DM | EAP | Estudio de trombofilia | IMC (kg/m2) | ICC | PC (cm) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Caso 1 | 62 | No | Sí | No | No | Elevación Fc VIII | 26,0 | 0,89 | 89 |
| Caso 2 | 75 | Sí | No | Sí | No | Fc V Leiden heterocigoto | 35,8 | 0,88 | 106 |
| Caso 3 | 51 | Sí | Sí | No | Sí | Ac. lúpico | 32,4 | 0,97 | 101 |
| Caso 4 | 78 | Sí | No | No | No | Hiperhomocisteinemia | 27,3 | 0,86 | 95 |
DLP: dislipidemia; DM: diabetes mellitus; EAP: enfermedad arterial periférica; HTA: hipertensión arterial; ICC: índice cintura/cadera; IMC: índice de masa corporal; PC: perímetro de cintura.
Las pacientes llevaban en hemodiálisis 71 meses (11-150 meses) y habían tenido previamente una media de 5 fístulas nativas o protésicas (3-9). Dos pacientes (50%) tuvieron catéter femoral ipsilateral. A 3 pacientes se les implantó prótesis 4-7mm y a una, de 6mm. La estancia media fue de 3 días (2-5 días) (tabla 2). No hubo complicaciones perioperatorias, ni infecciones de herida quirúrgica. El seguimiento medio fue de 26,5 meses (6-51).
Tiempo en hemodiálisis, historia de accesos vasculares previos, tipo de prótesis implantada y estancia hospitalaria
| Tiempo en hemodiálisis (meses) | Accesos vasculares previos (número) | Catéter femoral ipsilateral | Tipo de prótesis (mm) | Estancia hospitalaria (días) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Caso 1 | 27 | 4 | No | 6 | 5 |
| Caso 2 | 41 | 4 | No | 4-7 | 2 |
| Caso 3 | 150 | 3 | Sí | 4-7 | 2 |
| Caso 4 | 125 | 9 | Sí | 4-7 | 3 |
Se reintervino a 3 pacientes durante el seguimiento. En la primera (caso 1), la paciente presentó trombosis protésica por estenosis de la anastomosis venosa (fig. 1) que se trombectomizó y se trató con un stent autoexpandible de 8×60mm (Innova Self-expandingStentSystem, Boston Scientific) (fig. 2). La segunda (caso 3) había tenido un catéter femoral ipsilateral y presentó un síndrome de hipertensión venosa al mes. En la fistulografía presentaba oclusión de la vena femoral común que no se pudo recanalizar. A pesar de la oclusión femoral, se dializó durante 9 meses por el acceso hasta que se optó por su cierre, por aumento del edema de la extremidad. En la última paciente (caso 4), que también había tenido catéter femoral ipsilateral, se trataron estenosis de la anastomosis venosa y de la ilíaca externa con 2 stents autoexpandibles de 10×40mm (Abbot Vascular Absolute) y un año después, se retrataron con angioplastia simple la restenosis de los stents.
La permeabilidad primaria a 3, 6 y 12 meses fue del 100, 50 y 33% respectivamente; la permeabilidad primaria asistida del 100, 75 y 66% y la permeabilidad secundaria de 100, 100 y 66%. No hubo mortalidad en el seguimiento.
Las fístulas arteriovenosas protésicas de primera elección se realizan en el miembro superior, reservando las del miembro inferior para casos inusuales3. Los accesos vasculares protésicos de miembro inferior presentan el inconveniente de un mayor número de infecciones, sobre todo en pacientes obesos7, aunque en menor medida que los catéteres permanentes (disminuyendo la morbimortalidad y los costes)3,5. En nuestra serie, todas las pacientes presentaban obesidad central.
La antibioterapia es un pilar para evitar la infección. En nuestro hospital, realizamos la profilaxis con vancomicina y posteriormente prolongamos el tratamiento una semana. Como precaución ante una posible infección del loop femoral, realizamos la anatomosis venosa en la confluencia safenofemoral. Si se presentara una infección protésica y hubiese que explantar la prótesis, se puede cerrar fácilmente la fístula sin comprometer la permeabilidad de la vena femoral común.
En pacientes con múltiples fracasos de accesos vasculares previos, es recomendable realizar un estudio de trombofilia de forma rutinaria, puesto que puede ser la causa del fracaso8. En nuestra casuística, todas las pacientes tenían trombofilia y fueron anticoaguladas10.
Para el mantenimiento de la permeabilidad de estos accesos, es importante el seguimiento y el tratamiento precoz, especialmente en aquellos pacientes que han tenido un catéter femoral ipsilateral. En nuestra serie se reintervino a 3 pacientes, de las cuales 2 habían tenido un catéter femoral previo.
Aunque la permeabilidad primaria presenta cifras bajas (33% a los 6 meses), no sucede lo mismo con la permeabilidad secundaria (66%). En la actualidad, todas las prótesis están permeables y utilizándose, excepto en una paciente que se cerró intencionadamente a los 9 meses por síndrome de hipertensión venosa.
Creemos que las fístulas femorofemorales protésicas son accesos vasculares con permeabilidad aceptable y con baja probabilidad de infección, incluso en mujeres con obesidad. En pacientes con múltiples fracasos de accesos vasculares es recomendable hacer un estudio de trombofilia.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
