En la cirugÃa vascular, la isquemia grave de los órganos puede ser la consecuencia de la acción del cirujano, cuando en su aproximación terapéutica requiere la obstrucción total del flujo de los vasos que irrigan a un órgano, o puede ser el objetivo a evitar por el cirujano, cuando de lo que se trata es de desobstruir el flujo sanguÃneo a ese órgano. En cualquier caso, cuando un órgano sufre una isquemia absoluta, aunque sea de duración limitada, o una isquemia de larga duración, una de las consecuencias es la desaparición o empobrecimiento de la red de vasos de ese órgano. Hay que tener en cuenta que la disminución progresiva del flujo en un territorio determinado, permite el desarrollo simultáneo de una red colateral de arterias que garanticen el aporte mÃnimo de sangre a los tejidos; por el contrario, cuando esa disminución de flujo se produce de forma brusca no da tiempo al desarrollo de la red colateral manifestándose la isquemia de forma mucho más grave.
Cuando se recupera el aporte sanguÃneo al órgano por los grandes vasos, casi todos los órganos, aunque con diferente eficacia, poseen la capacidad de regenerar esa red vascular para permitir su correcta perfusión. El proceso de formación de nuevos vasos en un órgano que los ha perdido (revascularización) es un proceso complejo y altamente regulado. En la revisión que se publica en el presente número de AngiologÃa, la Dra. Núñez-Gómez analiza detalladamente los mecanismos involucrados en la revascularización (angiogénesis, arteriogénesis y vasculogénesis), asà como la importancia de la inflamación asociada a la isquemia en el control de la revascularización. Asimismo, revisa brevemente el papel de una molécula clave en los procesos angiogénicos y arteriogénicos, la endoglina, en la regulación de la revascularización y su posible utilidad terapéutica.
La importancia clÃnica y económica de las enfermedades asociadas a la isquemia aguda de órganos aun sin tener en cuenta la isquemia coronaria, objetivo de otra especialidad quirúrgica es muy importante. Por ejemplo, la enfermedad arterial periférica oclusiva (EAPO), una causa básica de isquemia aguda de los órganos, en una enfermedad muy prevalente que afecta a más de 25 millones de pacientes solamente en Europa y Estados Unidos, que es donde hay estadÃsticas fiables de su incidencia1,2. En España, diversos estudios han descrito que la prevalencia de la EAPO era superior al 20% en pacientes mayores de 50 años con factores de riesgo vascular3–5.
El pronóstico es muy pobre en los casos avanzados de isquemia crÃtica de los miembros inferiores (ICMI). El tratamiento más utilizado, que es el restablecimiento quirúrgico del flujo sanguÃneo a la extremidad para evitar su amputación tiene en general malos resultados. Se ha descrito que más del 25% de los pacientes operados requerÃan posteriormente la amputación del miembro y un 20% de ellos (incluyendo algunos amputados) morÃan en el primer año tras la operación6,7. Un dato universal de todas las series quirúrgicas de ICMI es que, a los 5 años, la supervivencia estimada de los pacientes tratados es del 50-60%, siendo la causa más frecuente de mortalidad la enfermedad cardiovascular7,8.
La causa más importante del fracaso quirúrgico es que, tras el restablecimiento de la circulación por los grandes vasos, los procesos de angiogénesis, arteriogénesis y vasculogénesis necesarios para llevar a cabo una adecuada vascularización del órgano están muy afectados en estos pacientes, especialmente en los diabéticos. El mejor conocimiento de estos mecanismos ha llevado a demostrar el uso de fármacos o substancias que induzcan el crecimiento y desarrollo de nuevos vasos, la llamada angiogénesis terapéutica. También, desde la identificación de la existencia de los progenitores circulantes involucrados en la vasculogénesis postisquémica9, el campo de las terapias celulares para la EAPO ha sufrido un enorme desarrollo y sigue en permanente evolución10. Asimismo, el conocimiento de los genes involucrados en los complejos procesos de revascularización ha impulsado los estudios de transferencia génica para la terapéutica angiogénica11.
No creo que resulte sorprendente a ningún cirujano vascular que su revista dedique una revisión a temas relacionados con la angiogénesis, pero menos lo creo después de lo arriba indicado. Por lo tanto espero que esta revisión estimule tanto la curiosidad por los mecanismos implicados en la revascularización, como la realización de nuevos estudios cÃnicos y experimentales en este campo.
