Los aneurismas de aorta con escaso o nulo cuello de sellado infrarrenal suponen un reto para la reparación endovascular, en la actualidad su tratamiento requiere el uso de prótesis con fenestraciones o ramas.
En caso de no tener tiempo para la confección de prótesis a medida, el cirujano puede modificar una prótesis en la mesa de quirófano, otra opción es el uso de la técnica de chimeneas.
Presentamos una técnica que puede ser una alternativa a estas técnicas de recurso.
La denominamos CaFeRIo con relación a preCAnulación y FEnestración Rápidas e IntraOperatorias.
Estos son los pasos a seguir:
- 1.
Canulación de femoral común y arteria axilar o subclavia.
- 2.
Colocación de guía de soporte 0,035” desde femoral común hasta aorta torácica.
- 3.
Paso de guía Through & Through (T&T) axilo-femoral y posterior paso de catéter 5F 125cm.
- 4.
Por el catéter T&T pasamos una sutura de seda o GORE-TEX® de al menos 250cm (es necesario atar al menos 2, dado que no existe en el mercado una tan larga) que se empuja con una guía hasta asomar por el otro extremo. Ahora tenemos una sutura T&T axilo-femoral.
- 5.
En paralelo a la guía de soporte 0,035” y a la sutura axilo-femoral, canalizamos la arteria renal a fenestrar y dejamos una guía de soporte 0,018”.
- 6.
Desplegamos sobre la mesa de quirófano los 2 primeros stents cubiertos de una Endurant IIS®. Es esencial no soltar la fijación suprarrenal.
- 7.
Localizamos la zona a fenestrar teniendo la salida según las agujas de reloj de la renal y la distancia al vaso visceral que no vamos a fenestrar y que será donde enrasaremos la tela (mesentérica superior o la otra renal).
- 8.
Atravesamos la zona a fenestrar con kit de punción y dilatamos dicha punción con dilatadores hasta al menos 10F (se puede hacer con un electrocauterio) (fig. 1A).
- 9.
Pasamos el extremo femoral de esa sutura T&T de dentro hacia afuera de esa fenestración. Ya tenemos la fenestración precanulada (fig. 1B).
- 10.
Reenvainamos la prótesis constriñéndola con suturas de seda o gomas elásticas como está descrito en la literatura. La seda de la precanulación asomará por un lateral de la vaina quedando en paralelo a esta.
- 11.
Subimos la endoprótesis hasta aorta visceral y la desplegamos solo hasta el primer stent descubierto de modo que quede fuera la zona precanulada, pero sin estar en contacto el stent con las paredes aórticas.
- 12.
Desde femoral pasamos un catéter 4F por la guía de renal y la sutura T&T que está en paralelo a la prótesis subida (fig. 1C). Al avanzar dicho catéter este se dirige hacia la renal llevando la sutura también hacia la renal.
- 13.
Desde el extremo axilar de la sutura bajamos un catéter 4F por la sutura que no tendrá más opción que pasar por la fenestración y llegar hasta la renal. Ya tenemos canulada la fenestración y la renal (fig. 2).
- 14.
Tiramos de la sutura y la sacamos por alguno de los extremos.
- 15.
Por el catéter que tenemos pasado por fenestración y en renal pasamos guía de soporte (tipo Rosen) y hacemos intercambio a introductor largo 6-8F (según requisitos del stent recubierto).
- 16.
Desplegamos la endoprótesis enrasando al nivel deseado y soltamos la fijación suprarrenal.
- 17.
Si deseamos balonear la endoprótesis el momento es este.
- 18.
Pasamos stent recubierto balón-expandible (en nuestra practica Lifestream®) por el introductor a renal e inflamos.
- 19.
Remodelamos la porción intraaórtica del stent con balón de angioplastia de mayor calibre (flaring).
Si deseamos fenestrar 2 renales se deben duplicar los pasos previamente descritos.
Para esta técnica es recomendable el uso de introductores femorales de gran calibre (24-26F) que eviten daños en la sutura a su paso por la ilíaca y al mismo tiempo permitan el paso de endoprótesis y catéter 4F.
En caso de no disponer de accesos ilíacos aptos o no poder canular renal desde abajo queda el recurso de: mantener la tensión de la sutura T&T y progresar un introductor 6F hasta pasada la fenestración. Desde ahí, y en paralelo a la sutura, navegamos hasta canular la correspondiente renal para poder fenestrarla.
Consideramos que las ventajas de esta técnica son:
- -
Sellado completo proximal, con el aparente beneficio sobre chimeneas.
- -
Mayor rapidez para fenestrar dado que no sacamos la prótesis por completo y es más fácil volver a envainarla.
- -
Mayor rapidez y menor radiación dado que, cuando la endoprótesis está dentro, ya tenemos precanulada la fenestración y la renal (no es precisa la navegación-canulación).
Como desventajas apreciamos:
- -
Exponer la prótesis en el campo quirúrgico aumenta el riesgo de infección.
- -
Se requiere acceso en axilar y buen acceso ilíaco.
- -
Es preciso tener 5mm de cuello desde renal proximal (en caso de fenestrar uno renal) o desde mesentérica superior (si fenestramos 2 renales).
- -
En caso de rotura de la seda se pierde la fenestración y es casi imposible recanularla.
En el momento actual y dado que es una técnica experimental, no se ha probado en pacientes reales que son aptos para técnicas ya consolidadas.
De momento solo se han realizado test in vitro sobre simuladores, consideramos que debe ofrecerse a pacientes que no tengan otras posibilidades de reparación.
