Nuevas opciones de embolización de aneurisma aortoilíaco asociado a aneurisma de hipogástrica. A propósito de un caso

NUEVAS OPCIONES DE EMBOLIZACIÓN DE ANEURISMA AORTOILÍACO ASOCIADO A ANEURISMA DE HIPOGÁSTRICA. A PROPÓSITO DE UN CASO

Resumen

Introducción. El tratamiento de los aneurismas aortoilíacos asociados a aneurismas de hipogástrica es un reto para los cirujanos vasculares, que han de idear tácticas individualizadas según la anatomía del caso. Caso clínico. Varón de 78 años, exfumador, con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y dos episodios de accidente cerebrovasculai; en seguimiento por un aneurisma aortoilíaco que alcanza rango quirúrgico, decidiéndose reparación endovascular. Se trata de un aneurisma de aorta abdominal de 40 mm, asociado a un aneurisma de arteria ilíaca común izquierda .y de hipogástrica izquierda, de 30 y 40 mm de diámetro, respectivamente. Mediante abordaje contraíate ral, se implanta oclusor Amplatz.er Vascular Plug de 22 × 18 mm, desde el cuello del aneurisma de la hipogástrica izquierda hasta la bifurcación de la ilíaca común, con lo que se excluyen ambos aneurismas. Se coloca una endoprótesis aortomonoilíaca derecha de 26 × 14 × 155 mm tipo Talent y un bypass femorofemoral cruzado derecha-izquierda con Dacron de 8 mm. En la arteriografía posprocedimiento, la endoprótesis se encuentra permeable, existe una endofuga tipo II a aneurisma aórtico por lumbares y el aneurisma de la hipogástrica está trombosado. Una angiotomografía al año muestra permeabilidad de la endoprótesis y el bypass, exclusión del aneurisma aortoilíaco y de la hipogástrica, ausencia de endofugas y ningún cambio en el tamaño de los sacos aneurismáticos. Conclusión. El diseño de nuevos dispositivos de liberación sencilla y precisa, y de mayor flexibilidad, posibilita nuevas estrategias en el tratamiento de aneurismas complejos de afectación aortoilíaca. Los oclusores Amplatzer Vascular Plug permiten en un solo acto, con un único dispositivo, ocluir la bifurcación de la ilíaca común y sellar el ostium de la hipogástrica. [ANGIOLOGÍA 2009; 61: 275–8]

NEW OPTIONS FOR EMBOL1S1NG AORTOILIAC ANEURYSMS ASSOCIATED TO ANEURYSMS IN THE HYPOGASTRIC ARTERY. A CASE REPORT

Summary

Introduction. The treatment of aortoiliac aneurysms associated to aneurysms in the hypogastric artery is a challenge for vascular surgeons, who have to devise tailor-made tactics to fit the anatomy ofeach case. Case report. A 78-year-old ex-smoking male, with a history of arterial hypertension, ischaemic heart disease and two strokes, who was being followed up due lo an aortoiliac aneurysm that reached the surgical range; the decisión was made to carry out endovascular repair. The abdominal aortic aneurysm measured 40 mm ancl was associated to an aneurysm in the left common iliac and left hypogastric arteries, with diameters of 30 and 40 mm respectively. A contralateral approach was employed to implant a 22 × 18 mm Amplatzer Vascular Plug occluder, from the neck of the aneurysm in the left hypogastric lo the bifurca!ion of the common iliac artery, which resulted in exclusión ofboth aneurysms. A 26 × 14 × 155 mm Talent-type right aortomonoiliac stent was placed, together with a right-left crossed femorofemoral 8-mm Dacron bypass. In the post-operative arteriography, the stent isfound to be patenl, the re is a type II endoleak due lo an aortic aneurysm near the lumbar región and the aneurysm of the hypogastric artery is thrombosed. A tomography angiography sean al one year shows pateney of the stent and the bypass, exclusión of the aneurysms in the aortoiliac and the hypogastric arteries, absence ofendoleaks and no change in the size of the aneurysmal sacs. Conclusions. The design of new devices that are precise and simple to release, as well as being more flexible, allows for new strategies in the treatment ofeomplex aneurysms that compromise the aortoiliac artery. The Amplatzer Vascular Plug occluders make it possible lo occlude the common iliac and seal the osliuni of the hypogastric artery in one single procedure and with just one single device. [ANGIOLOGÍA 2009; 61: 275-8]

Introducción

La reparación endovascular de los aneurismas aortoilíacos (AAI) cada vez está más extendida en nuestra práctica, especialmente en pacientes añosos y de alto riesgo con anatomía favorable. Aproximadamente en un 20% de casos de aneurisma de aorta abdominal, la enfermedad aneurismática se extiende hacia el eje ilíaco [1-3], El tratamiento de este tipo de lesiones requiere en muchos casos la extensión de la endoprótesis hasta la arteria ilíaca externa (AIE), cubriendo el origen de la arteria ilíaca interna (AI1). En numerosas ocasiones, a esta extensión hay que asociar la embolización de ésta para evitar endofugas tipo II [2-4].

Clásicamente, la embolización de la AII se ha realizado mediante la colocación de coils en el cuello proximal de esta arteria. Sin embargo, la técnica no está exenta de riesgos, como la migración de los coils proximal o distalmente [1,4].

Presentamos un caso de aneurisma aortoilíaco tratado con endoprótesis y embolización de AII mediante un único dispositivo oclusor, el Amplatzer Vascular Plug (AVP) –AGA Medical Corporation. Plymouth, MN, Estados Unidos–,

Caso clínico

Varón de 78 años, exfumador, con antecedentes de hipertensión arterial, hiperuricemia, cardiopatía isquémica y dos episodios de accidente cerebrovascular, que ingresa de forma programada para la reparación endovascular de un aneurisma aortoilíaco izquierdo. Se realizan las siguientes pruebas complementarias:

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  Ecocardiograma: aurícula izquierda dilatada, hipertrofia de ventrículo izquierdo, cardiopatía isquémica con hipocinesia posterior y contractilidad global conservada, insuficiencia mitral y aórtica leves.

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  Espirometría: limitación al flujo de pequeña vía aérea.

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  Valoración preanestésica: riesgo ASA III.

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  Angiotomografía toracoabdominal: aneurisma de aorta abdominal infrarrenal con cuello proximal de 15 mm de longitud y 24 mm de diámetro, y 41 mm de diámetro máximo, con trombo excéntrico. Eje ilíaco izquierdo muy elongado y angulado. Aneurisma de ilíaca común izquierda y de AII izquierda de 30 y 40 mm de diámetro, respectivamente, con trombo mural que deja una luz de unos 16 mm en ambos aneurismas (Figs. 1 y 2).

  
  

  Figura 1.

  Aneurisma de aorta abdominal e ilíacas común e hipogástrica izquierdas.
  
  

  Figura 2.

  Aneurisma de arteria hipogástrica.

Teniendo en cuenta el alto riesgo quirúrgico, se decide efectuar tratamiento endovascular. Bajo anestesia epidural se realiza abordaje quirúrgico de arteria femoral bilateral. A través de la arteria femoral común derecha se introduce un catéter guía de 9 F hasta el cuello de la AII. Se introduce el dispositivo, que contiene un AVP de 22 × 18 mm, hasta alcanzar la punta del catéter. Se retrae éste permitiendo que se despliegue el AVP desde el cuello de la AII hasta la bifurcación ilíaca. Una vez comprobada la correcta colocación y tamaño del oclusor (debe ser un 30-50% mayor que el diámetro del vaso a embolizar), se desenrosca del dispositivo que lo porta y se retira éste. Seguidamente, se implanta una endoprótesis aortouniilíca derecha de 26 × 14 × 155 mm tipo Talent y un bypass femorofemoral cruzado derecha-izquierda con prótesis de Dacron de 8 mm. En el control arteriográfico se observa la correcta colocación de la endoprótesis, con exclusión de los aneurismas, permeabilidad de las arterias renales y presencia de endofuga tipo II a aneurisma aórtico a través de las arterias lumbares.

El postoperatorio cursa sin complicaciones. En las sucesivas revisiones al mes, a los seis meses y al año, el paciente permanece asintomático, sin clínica de isquemia pélvica y correcta colocación de la endoprótesis en ausencia de endofugas, trombosis de la AII y sin cambios en el tamaño de los sacos aneurismáticos en las tomografías de control (Fig. 3).

Figura 3.

Aneurisma hipogástrico trombosado: oclusor Amplatzer.

Discusión

El AVP es un dispositivo oclusor relativamente nuevo, cilindrico, autoexpandible, realizado con una malla de nitinol. Posee unas marcas de platino en los extremos para un despliegue seguro. Además, se puede modificar fácilmente el lugar de implante e incluso retirarlo durante éste [5].

Previa a la aparición de este dispositivo, la embolización de la AII se hacía mediante la colocación de coils. El sitio ideal es en el origen de la AII para preservar su bifurcación y así mantener permeable la circulación colateral. Esta técnica resulta complicada incluso en manos expertas, no siendo infrecuente la migración de los coils proximal o distalmente [1,4], Cuando la embolización afecta las ramas anterior o posterior de la AII, pueden aparecer síntomas debidos a isquemia pélvica, como claudicación glútea en un 50% de casos, isquemia rectosigmoidea en un 11% y disfunción eréctil en un 13% [2,3], Más raramente puede ocasionar necrosis glútea o isquemia del nervio ciático [3,6].

Si la oclusión de la AII se realiza en su origen se consigue preservar el flujo por las colaterales pélvicas a través de la AII contralateral y la AIE ipsilateral. La colocación precisa en este lugar se consigue más fácilmente, con un solo dispositivo y con menos riesgos de ocluir la bifurcación con el AVP.

Diversos autores han publicado sus resultados con el AVP en comparación con los coils, concluyendo que con el AVP se han producido menos complicaciones isquémicas y que existe una mejor relación coste/efectividad, ya que precisa un solo dispositivo [1,2,4,6].

En conclusión, la colocación de un AVP en nuestro caso ha sido un método seguro para trombosar los aneurismas ilíacos con un solo dispositivo, a la vez que se evitan las endofugas tipo II. Por otro lado, aporta una menor tasa de complicaciones isquémicas en comparación con los coils.