Introducción. Las complicaciones vasculares como consecuencia de la cirugía de rodilla son poco frecuentes, pero pueden derivar en una importante morbilidad. Caso clínico. Mujer de 71 años obesa e hipertensa, que acudió a Urgencias quince días después de una artroplastia total de rodilla derecha por persistencia de dolor, edema y hematoma en pantorrilla derecha. En la exploración presentaba edema duro en el miembro inferior derecho, con hematoma en el hueco poplíteo y la pantorrilla y pulso poplíteo expansivo. Se realizó eco-Doppler arterial y venoso del miembro inferior derecho en el que se observó pseudoaneurisma de arteria poplítea con trombosis de vena poplítea asociada. Se trató con carácter de urgencia mediante abordaje femoral ipsilateral, arteriografía y colocación de stent recubierto. Control arteriográfico inmediato: exclusión del pseudoaneurisma con permeabilidad del stent recubierto. Se anticoaguló a la paciente durante tres meses como tratamiento de la trombosis venosa poplítea asociada. Posteriormente se suspendió la anticoagulación oral y se continuó con tratamiento antiagregante. Seguimiento mediante eco-Doppler, con permeabilidad primaria del stent recubierto a los 12 meses, siendo posible una amplitud de flexión de rodilla derecha de 120°. Conclusiones. La presencia de lesiones vasculares después de una cirugía de artroplastia de rodilla se debe tener siempre en cuenta ante la persistencia de hematoma, dolor y edema en la fosa poplítea. El tratamiento mediante stents recubiertos permite minimizar las complicaciones asociadas al tratamiento quirúrgico, presentando una alternativa adecuada a corto y medio plazo. [ANGIOLOGÍA 2008; 60: 49-54]
Introduction. Vascular complications as a consequence of knee surgery are rare, but can result in a high rate of morbidity. Case report. A 71-year-old female with obesity and hypertension who visited the Emergency department two weeks after a total arthroplasty on her right knee because of persistent pain, oedema and haematoma in the right calf. Examination revealed a hard oedema in the right lower limb, with a haematoma in the popliteal fossa and calf, and an expansive popliteal pulse. Arterial and venous Doppler ultrasound recording was performed on the right lower limb and results showed a pseudoaneurysm of the popliteal artery associated with thrombosis of the popliteal vein. Urgent treatment was established by an ipsilateral femoral approach, arteriography and placement of a covered stent. Immediate arteriographic control: exclusion of the pseudoaneurysm with patency of the covered stent. The patient was put on anticoagulant therapy for three months as treatment for the associated popliteal vein thrombosis. Oral anticoagulation therapy was later withdrawn and treatment continued with antiaggregating agents. Follow-up with Doppler ultrasound showed primary patency of the covered stent at 12 months, and the patient was capable of bending the right knee through 120°. Conclusions. The presence of vascular lesions after knee arthroplasty surgery must always be considered in the presence of persistent haematoma, pain and oedema of the popliteal fossa. Treatment using covered stents makes it possible to minimise the complications associated with surgical treatment, and thus represents a suitable short and medium-term alternative. [ANGIOLOGÍA 2008; 60: 49-54]
Las complicaciones vasculares derivadas de la cirugÃa de rodilla son poco comunes, pero peligrosas. Algunos mecanismos capaces de generar lesión directa de la arteria son la retracción posterior y el traumatismo generado por la sierra oscilante. Presentamos el caso de un pseudoaneurisma de la arteria poplÃtea después de una cirugÃa de prótesis de rodilla que se trató de forma exitosa mediante técnicas endovasculares.
Caso clÃnicoMujer de 71 años con antecedentes de obesidad mórbida e hipertensión arterial, que acudió a Urgencias por dolor y edema de pantorrilla derecha desde hacia 24 horas. Quince dÃas antes habÃa sido sometida a cirugÃa de artroplastia total de rodilla derecha. Desde la cirugÃa habÃa notado edema de la pierna derecha. En las últimas 24 horas referÃa mayor edema, hematoma y dolor en la pierna derecha. La paciente recibÃa tratamiento con heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas de trombosis venosa profunda (TVP) desde la cirugÃa.
En la exploración del miembro inferior derecho (MID) presentaba edema duro de pierna y muslo, dolor en la palpación de masa gemelar, y hematoma en hueco poplÃteo y tercio proximal de pantorrilla con pulso poplÃteo expansivo. El pulso pedio y tibial posterior estaban presentes.
Se realizó eco-Doppler (ED) arterial y venoso del MID, en el que se observó una imagen quÃstica compleja en el hueco poplÃteo de 4,5 × 5,5cm, con flujo arterial turbulento y curva de baja resistencia, compatible con pseudoaneurisma (Fig. 1). La pared presentaba trombo. Distalmente, la arteria poplÃtea mostraba flujo con curva trifásica. La vena poplÃtea se encontraba comprimida por el pseudoaneurisma, con contenido ecogénico en su interior. Las venas femorales superficial y común eran permeables sin imagen de trombo en su interior. Se informó de pseudoaneurisma de arteria poplÃtea con trombosis de vena poplÃtea asociada.
Con carácter de urgencia se realizó intervención. Teniendo en cuenta la obesidad de la paciente, se realizó abordaje de arteria femoral superficial y, a través de ella, se introdujo por punción un introductor de 7F. La arteriografÃa mostró un aneurisma falso procedente de la cara anterior de la arteria poplÃtea en el sector de la lÃnea interarticular, con permeabilidad de tercera porción de poplÃtea y tres vasos distales (Fig. 2a). Se implantó un stent recubierto tipo Viabhan® de 6mm de diámetro por 5cm de longitud cubriendo el cuello del pseudoaneurisma. La arteriografÃa de control confirmó la exclusión del falso aneurisma, con permeabilidad de la arteria poplÃtea (Fig. 2b).
Se anticoaguló a la paciente en el postoperatorio inmediato por la trombosis venosa asociada. El edema se resolvió rápidamente en el postoperatorio. Fue dada de alta a los tres dÃas sin complicaciones derivadas de la cirugÃa, con pulsos presentes en todos los niveles del MID en la exploración. El ED previo al alta confirmó la exclusión del pseudoaneurisma.
Se mantuvo la anticoagulación con Sintrom® durante tres meses. Tras la realización de ED venoso, en el que se observaba permeabilidad de venas poplÃtea y femoral, se suspendió la anticoagulación con Sintrom y se antiagregó con clopidogrel. El seguimiento del stent recubierto se ha realizado con ED e Ãndice tobillo/brazo, permaneciendo permeable a los 12 meses. La amplitud en la flexión de la rodilla es de 120°.
DiscusiónLas complicaciones vasculares secundarias a artroplastia de rodilla son poco comunes, con una incidencia según las series del 0,17-0,03% [1,2]. El espectro de complicaciones incluye trombosis arterial, embolización distal, pseudoaneurismas, fÃstulas arteriovenosas y sección de la arteria [3,4].
La proximidad de la arteria poplÃtea a la cápsula posterior de la rodilla la expone a un potencial daño durante la cirugÃa [5]. La lesión de la arteria poplÃtea ocurre con más frecuencia durante la resección de los cóndilos femorales o tibia proximal y durante la liberación de la cápsula posterior [3,5]. La flexión de la rodilla durante la artroplastia permite minimizar este riesgo [6].
Los pseudoaneurismas de la arteria poplÃtea pueden reconocerse por una masa pulsátil en el sector de la fosa poplÃtea. Sin embargo, en muchas ocasiones cursan con una clÃnica menos evidente, y se diagnostica cuando se realiza una exploración con Doppler porque el paciente presenta dolor, edema o hematoma persistentes, como en nuestro caso. La presentación tardÃa de los pseudoaneurisma es común y hasta en un 40% se diagnostican entre 1 y 4 meses de la cirugÃa de rodilla.
El abordaje terapéutico tradicional consiste en la reparación quirúrgica mediante bypass con vena [7,8]. La presencia de trombo dentro de la fosa poplÃtea da lugar a cambios inflamatorios crónicos y fibrosis de los músculos adyacentes con engrosamiento de la pared del vaso. Esto puede dificultar la técnica de disección y aumenta la morbilidad asociada por lesión de estructuras adyacentes y complicaciones de cicatrización.
Se han utilizado otros métodos menos invasivos para el tratamiento de pseudoaneurismas femoropoplÃteos y de vasos tibiales como la compresión guiada con ED o la inyección de trombina guiada por ED, todos ellos con el objetivo de conseguir su trombosis [9-11]. Los resultados obtenidos en cuanto a éxito técnico y clÃnico han sido buenos, especialmente en los pseudoaneurismas femorales pospunción [12]. No pensamos que fuese una buena opción en esta paciente por el gran hematoma que rodeaba al pseudoaneurisma, la localización en fosa poplÃtea y su profundidad.
Los stents recubiertos se han utilizado desde hace algunos años para la reparación de lesiones vasculares [13,14,]. Nuestro caso se trataba de una paciente obesa, con una cirugÃa reciente en el área de la fosa poplÃtea y con un hematoma importante a ese nivel, que además precisaba de anticoagulación permanente por la presencia de TVP asociada. La utilización de stent recubierto permitió el sellado del pseudoaneurisma evitando la morbilidad asociada a la cirugÃa.
Los resultados a corto y medio plazo en este caso y en otros publicados son satisfactorios [13-16]. Sin embargo, la utilización de stents recubiertos a este nivel presenta varias limitaciones.
Uno de los problemas serÃa la complejidad añadida que supone trabajar con una prótesis de rodilla radioopaca en la zona donde está la lesión vascular, que obliga a realizar varias proyecciones hasta localizar la zona lesionada.
Otro de los problemas radica en que hay que colocar un stent recubierto a través de la articulación de la rodilla, con todas las dificultades inherentes vinculadas con el movimiento de la arteria poplÃtea y el dispositivo al caminar. Los estudios angiográficos han puesto de manifiesto que la flexión de la articulación de la rodilla acentúa la tortuosidad entre dos puntos fijos, uno proximal (el conducto del aductor) y el otro distal (el origen de la arteria tibial anterior). [17]. Los stents rÃgidos pueden sufrir compresión o deformidad en esta área [18,19]. Asimismo, los movimientos repetitivos de flexoextensión de la articulación pueden llevar a la rotura o migración del stent. En este sentido, los stents autoexpandibles, más flexibles y resistentes a la deformidad, son más adecuados para esta localización. La permeabilidad de estos stents recubiertos se ha relacionado en algunos estudios con la longitud del stent (mejor permeabilidad cuanta menor longitud) y con la salida distal (mejor permeabilidad con tres vasos permeables) [6,20]. En nuestro caso, optamos por un stent autoexpandible recubierto con politetrafluoroetileno (PTFE) para sellar el cuello del pseudoaneurisma, que se ha utilizado en esta localización por otros autores con resultados aceptables [21]. Optamos por la menor longitud disponible en este tipo de stent.
El uso de anticoagulación y antiagregación contribuye a mantener la permeabilidad. Hay autores que recomiendan un tratamiento inicial mediante anticoagulación durante los 30 primeros dÃas, seguido de antiagregación permanente [22]. Como nuestra paciente presentaba TVP asociada, mantuvimos anticoagulación tres meses, seguida de antiagregación.
En conclusión, la presencia de lesiones vasculares después de una cirugÃa de artroplastia de rodilla se debe tener siempre en cuenta ante la persistencia de hematoma, dolor y edema en la fosa poplÃtea. El resultado obtenido con el tratamiento endovascular mediante stents recubiertos es satisfactorio y representa una alternativa válida a la cirugÃa convencional. Son necesarios más estudios para validar la eficacia de este tratamiento a largo plazo.
