Reparación endovascular de un aneurisma de aorta abdominal gigante y complejo asociado a un riñón en herradura

Resumen

Introducción

La coexistencia de un aneurisma de aorta abdominal (AAA) y un riñón en herradura es un desafío quirúrgico. ¿Es posible su tratamiento endovascular? Sólo se han publicado seis casos.

Caso clínico

Paciente varón de 82 años a quien se le detecta un AAA infrarrenal gigante asintomático (100 mm de diámetro máximo) y un ‘riñón en herradura verdadero’. En los estudios de imagen, el cuello presentaba una angulación critica doble de 90°, con arterias renales permeables e ilíacas comunes aneurismáticas. La longitud total a excluir era de 220 mm. Fue un caso muy complejo, aunque se aceptó para tratamiento endovascular. Se implantó una prótesis aortomonoilíaca Talent con anclaje transrenal; su diámetro proximal era de 26 mm con dos extensiones hasta la ilíaca externa derecha, una longitud total de 270 mm, un diámetro distal de 10 mm, un oclusor ilíaco izquierdo de 24 mm y una derivación cruzada femorofemoral de Dacron. El tiempo operatorio fue de 120 minutos y el alta hospitalaria se dio en cinco días. De inmediato, se consiguió un sellado completo, sin fugas, con desaparición de latido expansivo del aneurisma aórtico. Al día siguiente se apreció una anemización, pero sin clínica de hemorragia. Una exploración mediante tomografía computarizada de control reveló una trombosis completa aneurismática con endoprótesis normofuncionante, sin fugas. La anemia se interpretó como un secuestro trombótico hemático en el aneurisma (gran tamaño, sin trombo mural). El parénquima renal era normal, al igual que la función renal. A los seis y 12 meses, mediante angiotomografía computarizada y radiografía, se observó el sellado completo del aneurisma, ausencia de fugas y posición y funcionamiento correcto de la endoprótesis y la femorofemoral, con una disminución apreciable del tamaño aneurismático. El paciente permanecía asintomático.

Conclusiones

El tratamiento endovascular de AAA asociado al riñón en herradura es posible, y constituye una alternativa que puede ofrecer significativas ventajas sobre la cirugía convencional, evita daño al parénquima renal, preserva su vascularización y se asocia a una mínimamorbilidad.

Summary

Introduction

The coexistence of an abdominal aortic aneurysm (AAA) and a horseshoe kidney is a challenge to surgery. Can it be treated by endovascular means? Only six cases have been described to date

Case report

An 82-year-old male with an asymptomatic giant infrarenal AAA (maximum diameter 100 mm) and a ‘true horseshoe kidney’. In the imaging studies, the neck presented a double critical angulation of 90°, with permeable renal artery and aneurysmal common iliac artery. The total length to be excluded was 220 mm. It was a very complex case, although it was accepted for endovascular treatment. A Talent aorto-monoiliac prosthesis was implanted with transrenal fixation; a proximal diameter of 26 mm with two extensions to the right external iliac artery, total length 270 mm, distal diameter 10 mm, 24 mm left iliac occluder and crossed Dacron femorofemoral bypass. Operating time: 120 minutes. Hospital discharge at five days. Complete sealing was achieved immediately, with no leaks, with the disappearance of the expansive beating of the aortic aneurysm. The following day an anaemic process was observed but with no symptoms of haemorrhage. An exploration using control computerised tomography scanning revealed complete aneurysmal thrombosis with normal functioning stent, and no leaks. The anaemia was interpreted as a thrombotic blood stealing in the aneurysm (large size, with no mural thrombus). Normal renal parenchyma. Normal kidney functioning. At 6 to 12 months, computerised tomographic angiography and radiography showed complete sealing of the aneurysm, absence of leaks, and correct positioning and functioning of the stent and of the femorofemoral bypass. There was an appreciable decrease in the size of the aneurysm. The patient was asymptomatic.

Conclusions

Endovascular treatment of AAA associated to horseshoe kidney is possible and appears to be an alternative that can offer important advantages over conventional surgery, since it avoids damage being done to the renal parenchyma, conserves vascularisation, and the morbidity rate of the procedure is minimum.

Resumo

Introdução

A coexistência de um aneurisma da aorta abdominal (AAA) e um rim em ferradura é um desafio cirúrgico. Será possível o seu tratamento endovascular? Foram apenas publicados seis casos.

Caso clínico

Homem de 82 anos de idade, a quem se detecta um AAA infrarenal gigante assintomático (100 mm de diâmetro máximo) e um ‘rim em ferradura verdadeiro’. Nos estudos de imagem, o colo apresentava um ângulo crítico duplo de 90°, com renais permeáveis e ilíacas comuns aneurismáticas. O comprimento total a excluir era de 220 mm. Foi um caso muito complexo, embora tenha sido aceite para tratamento endovascular. Implantouse uma prótese aortomonoilíaca Talent com ancoragem transrenal; diâmetro proximal de 26 mm com duas extensães até à ilíaca externa direita, comprimento total de 270 mm, diâmetro distal de 10 mm, oclusor ilíaco esquerdo de 24 mm e bypass cruzado fémoro-femoral de Dacron. Tempo operatório: 120 minutos. Alta hospitalar em 5 dias. De imediato, conseguiuse cicatrização completa, sem fugas, com desaparecimento do latido expansivo do aneurisma aórtico. No dia seguinte verificouse uma anemia, mas sem clínica de hemorragia. Uma exploração por tomografia computorizada de controlo revelou trombose completa aneurismática com endoprótese normofuncionante, sem fugas. A anemia foi interpretada como sequestro trombótico hemático no aneurisma (grande tamanho, sem trombo mural). Parênquima renal normal. Função renal normal. Aos 6 e 12 meses, por angiotomografia e radiografia, observouse cicatrização completa do aneurisma, ausência de fugas, e posição e funcionamento correcto da endoprótese e de bypass fémoro-femoral e diminuição apreciável do tamanho aneurismático. Doente assintomático.

Conclusães

O tratamento endovascular da AAA associado ao rim em ferradura é possível e constitui uma alternativa que pode oferecer vantagens significativas sobre a cirurgia convencional, evita lesão do parênquima renal, preserva a sua vascularização, e o procedimento associase a uma mortalidade mínima.