La mayoría de los seudoaneurismas se originan como resultado de un traumatismo, neoplasia, vaculitis e inflamación, aterosclerosis, posprocedimiento intervencionista o infección1,2. Clásicamente se ha relacionado la bacteriemia por Salmonella con la colonización de trayectos vasculares previamente dañados por lesiones ateroscleróticas. Cuando se localizan en el territorio aortoilíaco, conllevan una elevada mortalidad (40-45%) y han de sospecharse en pacientes mayores de 50 años con hemocultivos positivos3,4. La mayoría de los pacientes presentan mal estado general, lo que empeora su pronóstico2.
Recientemente han aparecido estudios sobre la viabilidad de las técnicas endovasculares para el tratamiento de esta enfermedad5. Sin embargo, las indicaciones sobre el empleo de estas técnicas aún no son concluyentes5.
Presentamos el caso de un varón de 77 años que acudió al servicio de urgencias por un cuadro de un mes de evolución de astenia, anorexia, pérdida de 13 kg de peso y fiebre termometrada en la última semana. También refiere dolores musculares progresivos en cadera y región lumbar izquierda así como disuria y polaquiuria.
Entre los antecedentes personales destacan hipertensión arterial, fibrilación auricular, estenosis del canal lumbar y ser ex fumador y ex bebedor importante.
A su llegada a urgencias el paciente presenta fiebre, puñopercusión renal positiva y leucocitosis. Con la sospecha de infección urinaria ingresó en el servicio de infecciosas. Se pautó levofloxacino 500 mg intravenosos cada 12h, a pesar de lo cual el paciente no mejoró, persistiendo la fiebre, la leucocitosis y manteniéndose elevados los parámetros de VSG y PCR. Se solicitó una angiotomografía computarizada (angio-TC) objetivándose un seudoaneurisma de 26mm en ilíaca externa izquierda, con importante reacción inflamatoria de los tejidos adyacentes (fig. 1). Los hemocultivos resultaron positivos para Salmonella enteritidis.
Ante los hallazgos de las pruebas complementarias y la situación clínica en la que se encontraba el paciente, se inició tratamiento con ceftriaxona 1 g por vía intravenosa cada 12 h según antibiograma y se realizó una reparación endovascular en quirófano, bajo anestesia local y a través de una punción femoral retrógrada izquierda colocándose una endoprótesis recubierta tipo jostent (Abbott) de 7 × 60mm en ilíaca externa. A la semana el paciente presentó normalización de los parámetros analíticos, desaparición de la fiebre y el dolor, procediéndose al alta con el servicio de hospitalización a domicilio que mantuvo 2 g de ceftriaxona intravenosos cada 24 h hasta completar 6 semanas de tratamiento. Se empleó clopidrogel más aspirina durante 6 meses, y posteriormente se mantuvo la aspirina.
Se evaluó al paciente a los 3, 6, 12 y 24 meses mediante analítica y angio-TC sin encontrar complicaciones locales, ni sistémicas (fig. 2).
Salmonella es una bacteria gramnegativa que pertenece a la familia Enterobacteriae y tiene especial propensión a adherirse al tejido endotelial previamente lesionado3,4. Se ha visto que hasta un 25% de los adultos mayores de 50 años con bacteriemia por Salmonella desarrollan una infección vascular4.
Esta bacteria puede colonizar aneurismas preexistentes o placas ateroscleróticas, lo que ocasiona seudoaneurismas. Los aneurismas micóticos tienen un crecimiento más rápido que los no micóticos y en los casos originados por Salmonella evoluciona a la rotura precoz. Este comportamiento agresivo obliga a una rápida actuación una vez realizado el diagnóstico3,6.
La mortalidad es elevada4. Un diagnóstico y tratamiento precoz son claves en el pronóstico vital de los pacientes con dicha afección2. Para el diagnóstico son útiles técnicas de imagen diversas, entre las que destacan el eco-Doppler, la angio-TC, la angiorresonancia magnética y la arteriografía7.
La angio-TC es el método de elección para confirmar su diagnóstico y valorar las características morfológicas del aneurisma, que condicionarán el tipo de tratamiento que se puede aplicar6–8.
El tratamiento quirúrgico clásico de los seudoaneurismas infectados consiste en el desbridamiento local junto con la revascularización bien in situ o extraanatómica, asociando cobertura antibiótica prolongada5.
Recientemente han aparecido series de casos sobre la viabilidad en el empleo de las técnicas endovasculares para el tratamiento de esta enfermedad5. Presenta ventajas respecto a la cirugía, como es una menor tasa de morbimortalidad, no necesitar anestesia general, menor pérdida hemática y un tiempo de recuperación y estancia hospitalaria más corto6.
La selección de los pacientes es primordial para alcanzar el éxito técnico. Es condición indispensable la presencia de un cuello proximal y distal de longitud suficiente para el anclaje del dispositivo y evitar así complicaciones como la aparición de fugas o migraciones6.
En nuestro caso, se decidió implantar un stent recubierto ya que presentaba características morfológicas favorables para dicha técnica y se trataba de un paciente con una mala situación basal secundaria al proceso infeccioso que presentaba. Así mismo, se trató con antibiótico intravenoso ajustado por antibiograma durante 6 semanas posprocedimiento.
En los meses posteriores se le diagnosticó de una neoplasia laríngea resecable y quimiosensible, por lo que se desestimó realizar cirugía abierta diferida. El seguimiento con controles analíticos y angio-TC no evidenció datos de reinfección, por lo que no variamos nuestro planteamiento.
A pesar de que los stents recubiertos no se pueden considerar como el tratamiento habitual en los seudoaneurismas o aneurismas infecciosos, las últimas publicaciones señalan que puede considerarse una opción válida en casos seleccionados5.
Sin embargo, las indicaciones sobre el empleo de estas técnicas aún no son concluyentes5.
