El traumatismo contuso de tórax puede resultar en una gran variedad de lesiones vasculares. Estas lesiones son el resultado en su mayoría de accidentes automovilísticos de alta velocidad1,2. Los traumatismos de la arteria innominada son poco frecuentes, pero comúnmente fatales, el 75%-90% de las lesiones aórticas traumáticas contusas resultan en muerte inmediata1,3,4.
Varón de 24 años de edad, sin antecedentes de importancia, ingresa a la sala de urgencias por participar en accidente automovilístico presentando traumatismo contuso en tórax anterior con el volante del vehículo, encontrándose con dolor torácico, moderado persistente. A la exploración física, hemodinámicamente estable, orientado, consciente, traumatismos faciales con edema en mucosa oral y pérdida de piezas dentales incisivas. Campos pulmonares bien aireados, saturando un 96%, con un área de equimosis de 7×4cm sobre manubrio esternal, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. Pulsos periféricos palpables asimétricos en miembros superiores, pulso radial y carotídeo derecho débil y arrítmico en comparación con el izquierdo. Los laboratorios reportan leucocitosis de 18,5×109/l, el resto se encontraron normales. En la radiografía de tórax presenta un ensanchamiento mediastinal de 9cm (fig. 1) se realiza una evaluación de traumatismo por ultrasonido focalizado (FAST, por sus siglas en inglés) sin evidencia de líquido intraabdominal ni en pericárdico y una angiotomografía contrastada de tórax, donde se presenta una dilatación en un origen común del tronco braquicefálico y la carótida izquierda, a esta variación anatómica se le denomina arco aórtico bovino (fig. 2) y un aumento de volumen en los tejidos blandos del mediastino. Se ingresa a terapia intensiva para vigilancia y planeación de tratamiento quirúrgico, manteniéndose con un control estricto de la presión arterial. Al quinto día pasa a quirófano y se realiza estereotomía media, encontrando hematoma mediastinal y un seudoaneurisma en el origen común del tronco braquicefálico y arteria carótida izquierda en contexto de un arco aórtico bovino. Se coloca injerto vascular artificial de Goretex (intervascular) anillado aorto-braquiocefálico latero-terminal y un segundo injerto, injerto-carotídeo izquierdo latero-terminal. Se coloca drenaje cerrado. Permaneció en terapia intensiva durante 4 días, con anticoagulación, se retira drenaje al 4.° día, es dado de alta hospitalaria al séptimo día posquirúrgico, neurológicamente integro, hemodinámicamente estable, con aspirina 100mg cada 24 h. Se le dio seguimiento por la consulta externa, y a los 4 meses del procedimiento quirúrgico se encuentra asintomático, continuando con la aspirina, herida quirúrgica cicatrizada, pulsos de las extremidades superiores, radial y braquial bilateral presentes y simétricos. Además, cuenta con angiotomografía de tórax de control postoperatoria evidenciando adecuada permeabilidad en los injertos y observándose la presencia del seudoaneurisma ya excluido entre el injerto aorto-braquiocefálico y la arteria carótida izquierda (fig. 3).
La configuración más común del arco son 3 troncos arteriales separados; sin embargo, existen variaciones anatómicas en la configuración. El arco aórtico bovino se presenta en el 20% como variación anatómica de este sitio. Esta variante anatómica consiste en que la arteria carótida izquierda tiene un origen común con la arteria innominada o se origina a partir de ella4. El término es mal utilizado, ya que la semejanza con al arco aórtico bovino verdadero del ganado tiene poca semejanza a esta variante anatómica del humano5.
Frecuentemente, los pacientes con traumatismos torácicos contusos con lesiones de los grandes vasos se presentan al servicio de emergencias hipovolémicos, hipotérmicos y con acidosis6. La mayoría de las lesiones de los grandes vasos del tórax son por mecanismos penetrantes; sin embargo, hasta un 35% son por traumatismo contuso4. Los traumatismos de la arteria innominada ocupan el segundo lugar en frecuencia de las lesiones del arco aórtico por traumatismo contuso, siendo el primer lugar el istmo aórtico distal al origen de la arteria subclavia izquierda1,7. En el caso de la arteria innominada, la localización más frecuente de lesión es en el origen del arco aórtico8. Hasta un 90% de los pacientes muere en su traslado al hospital1. A menudo, las claves en este tipo de lesiones son: la cinemática del traumatismo, dolor torácico y hallazgos radiológicos7.
Con la variante anatómica de arco aórtico bovino se es más susceptible a un mayor porcentaje de lesiones contundentes de la arteria innominada8, debido a que hay una disminución del número de puntos de fijación en el arco aórtico cuando se comprime de forma repentina entre el esternón y la columna vertebral mientras que el cuello se extiende demasiado8,9. La energía de esta fuerza se concentra en el origen de la arteria innominada, resultando en un desgarro o transección de la íntima con la desaceleración abrupta8.
El tratamiento definitivo se divide en el procedimiento quirúrgico y la colocación de injertos intravasculares. Existe un acuerdo general que la estereotomía media, con o sin extensión a la clavícula o al cuello, es el abordaje preferido en la mayoría de los traumatismos de grandes vasos. Mientras que ha habido un incremento sustancial en las roturas aórticas traumáticas tratadas con intervención intravascular; esta técnica tiene una utilidad limitada en las lesiones de las ramas aórticas2. En el paciente hemodinámicamente estable, la esternotomía media con o sin extensión cervical es la exposición preferida en nuestro centro.
En conclusión, la técnica de la exclusión del seudoaneurisma y bypass permite la reparación sin secuelas, y disminuye los riesgos de la heparinización sistémica y la circulación extracorpórea.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
