La coartación de aorta (CoA) se presenta en uno de cada 3.000 nacidos, con una prevalencia de 1:10.000 habitantes. Aunque, habitualmente se detecta durante la infancia, en el adulto puede presentarse con hipertensión de difícil manejo, claudicación intermitente y cefalea. La supervivencia a los 50 años, sin tratamiento, es menor del 10%, sobre todo debido a las complicaciones cardíacas, aórticas y la posibilidad de ACV hemorrágico1. Actualmente el tratamiento endovascular es la opción más recomendada en el adulto por su menor morbilidad.
Se presenta el caso de un varón de 42 años, diabético, fumador, en tratamiento con 5 fármacos hipotensores y que refiere frecuentes cefaleas.
En la ecocardiografía transtorácica, realizada por un episodio de crisis hipertensiva, se objetivan signos indirectos de CoA. La TC informa de estrechamiento en aorta torácica descendente a 2,5cm de arteria subclavia izquierda (ASI) sin anomalías cardíacas asociadas. En la exploración física destacan un soplo sistólico en foco aórtico y una diferencia de presión arterial (PA) entre extremidades superiores e inferiores de 15mmHg. En el estudio hemodinámico por angio-RM se refleja un gradiente de 32mmHg y de 30-35mmHg en la ecocardiografía transesofágica.
Mediante abordaje quirúrgico femoral derecho, se realiza implantación de dos stents autoexpandibles solapados Sinus-XL stent (OptiMed, Ettlingen, Germany) de 28×60mm y 26×80mm, distalmente al origen de la ASI. A continuación se realiza angioplastia con balón. Se utilizó la ultrasonografía intravascular (IVUS) durante el procedimiento para confirmar las mediciones previas realizadas con la RM. La arteriografía final objetivó buen resultado morfológico.
Durante el seguimiento se redujo el tratamiento a un solo fármaco hipotensor. La angio-TC a los 3, 12 y 24 meses objetiva correcta colocación del dispositivo, sin signos de re-estenosis (fig. 1).
Habitualmente la CoA en el adulto se presenta en forma de hipertensión arterial de difícil control, cefalea, mareo, visión borrosa y/o claudicación intermitente de extremidades inferiores. Pueden aparecer hipertrofia de tercio superior del tronco, soplo cardíaco sistólico y un gradiente de PA entre las extremidades. Entre las complicaciones más frecuentes destacan la insuficiencia cardíaca con hipertrofia ventricular izquierda, la coronariopatía precoz, el ACV hemorrágico, la hipertensión maligna, la endocarditis y la enfermedad aórtica como disección, la dilatación aneurismática y la rotura aórtica.
La radiografía de tórax puede presentar cardiomegalia, muescas costales (signo de Roesler) o el signo del «3» por la impronta de la coartación.
Se recomienda la ecocardiografía transtorácica como estudio de imagen inicial y evaluación hemodinámica, permitiendo el estudio de la función cardíaca, las válvulas y la circulación colateral. La ecocardiografía transesofágica puede ser útil durante el tratamiento endovascular, ya que permite visualizar la aorta descendente e identificar complicaciones. Se recomienda en todos los pacientes la realización de angio-RM o angio-TC para el estudio completo de la aorta torácica2. La angio-RM puede ser la prueba de elección en adultos, ya que permite obtener información anatómica detallada, la medición de gradientes y valorar la circulación colateral. En caso de sospecha de enfermedad cardíaca concomitante está indicada la coronariografía.
La prueba recomendada para el seguimiento del tratamiento endovascular es la angio-TC y de la cirugía abierta la angio-RM3.
Un consenso recomienda que todos los pacientes con coartación significativa (nativa o posquirúrgica) deberían ser considerados candidatos a tratamiento quirúrgico4. En general, la indicación de tratamiento de la CoA del adulto viene determinada por la presencia de un gradiente >20-25mmHg y evidencia radiológica de estenosis significativa, circulación colateral o alteración del ventrículo izquierdo5.
En la guías de la Sociedad Europea de Cardiología el tratamiento endovascular se considera de primera elección en la CoA nativa con anatomía adecuada en el adulto6. La Sociedad Canadiense refiere que la elección del tratamiento depende de la experiencia del centro y de la preferencia del paciente4. Un estudio multicéntrico con datos prospectivos y resultados a largo plazo concluyó que el tratamiento endovascular es una opción segura y eficaz, con resultados comparables a la cirugía abierta7. La cirugía abierta se recomienda sobre todo en segmentos largos de recidiva de coartación tras cirugía previa o si existe hipoplasia concomitante del arco aórtico2. Un autor propone una estrategia de actuación: en pacientes <6 meses: cirugía abierta; 6 meses-6 años: tanto cirugía abierta como angioplastia simple; pacientes >6 años: stent8.
La angioplastia simple se ha mostrado efectiva a corto plazo, pero puede presentar una tasa de re-estenosis del 75%. La implantación de stent tiene una tasa de éxito técnico del 98%, aunque un tercio de los pacientes van a continuar precisando tratamiento hipotensor. No existe evidencia respecto al mejor tipo de stent a implantar. Se han utilizado stents balón-expandibles y auto-expandibles, presentando estos una mayor flexibilidad, adaptabilidad y una capacidad de expansión progresiva9. Los stents recubiertos han sido utilizados como tratamiento primario y secundario, para excluir complicaciones de la pared aórtica10. Este tipo de stent presenta menor tasa de complicaciones aórticas (0-3%), aunque como desventajas ofrece una menor fuerza radial, pueden comprometer la circulación colateral y las arterias principales importantes (con la posibilidad de una isquemia medular en 1-4%)10, y un mayor coste del dispositivo.
En conclusión, el stent autoexpandible es una opción válida para el tratamiento de la CoA en el seguimiento a medio plazo. Son necesarios estudios a largo plazo y comparativos entre los distintos dispositivos endovasculares.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
