La trombosis aguda del aneurisma de aorta abdominal (AAA) es un fenómeno muy poco frecuente, con 47 casos publicados1,2. Se asocia a una alta mortalidad que oscila entre un 50 y un 60% en las series publicadas2–4.
Se trata de un paciente de 71 años que comienza con dolor intenso en las caderas y en los miembros inferiores, asociado a un episodio compatible con un cuadro de hipotensión arterial. El dolor asociado a frialdad y parestesias de miembros inferiores va disminuyendo progresivamente.
Como antecedentes personales destacan el tabaquismo activo, hipertensión arterial, dislipemia e hiperuricemia. El paciente era portador de un aneurisma de aorta infrarrenal de 3,45cm de diámetro, asociado a ateromatosis ilíaca, por lo que era seguido en consultas externas (fig. 1).
A la exploración física se observa palidez de miembros inferiores, frialdad, retraso del relleno venocapilar, sin signos de infarto músculo-cutáneo con sensibilidad y motilidad conservadas. A la palpación el paciente presenta ausencia de pulsos a todos los niveles. La exploración abdominal es anodina.
Se solicita angiotomografía computarizada (angio-TAC) evidenciando la trombosis del aneurisma de aorta que presenta un diámetro máximo de 4,4cm. La oclusión se localiza distal a la salida de ambas arterias renales hasta la bifurcación de ambas ilíacas comunes. Existe abundante circulación colateral a expensas de vasos de la pared abdominal (fig. 2).
Ante dichos hallazgos, y ante la perspectiva de una cirugía aórtica abierta, se decide diferir el tratamiento 24 horas realizando una preparación prequirúrgica (enemas de limpieza del tracto digestivo y reserva de sangre) y estudio preoperatorio completo, incluido el cardiológico, con el fin de optimizar al paciente.
Durante la cirugía se observa la trombosis completa del mismo, y se realiza un by-pass aortobifemoral con prótesis de Dacron 16×8mm. En primer lugar se realiza un clampaje suprarrenal para proceder a la extracción del trombo localizado a este nivel, para posteriormente realizar un clampaje infrarrenal y proseguir la cirugía.
El postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias, con recuperación de pulsos distales en ambos miembros inferiores, y es dado de alta ambulatoria al décimo día postoperatorio. Al año de seguimiento el paciente se encuentra asintomático y con presencia de pulso pedio bilateral.
La trombosis aguda de un aneurisma de aorta abdominal es una complicación poco frecuente, con una incidencia entre el 0,7 y el 2,8%2–5 de los AAA y una mortalidad entre el 46 y el 59%1–3,5. El primer caso publicado data de 19596. En 1961 Jannetta y Roberts7 realizaron exitosamente el primer by-pass aortobifemoral en un paciente con una trombosis aguda de un AAA.
Esta patología ha sido relacionada con la presencia simultánea de un aneurisma de pequeño tamaño y patología ilíaca oclusiva1,2. Además se han descrito otros factores que puede desencadenarla, como la manipulación quirúrgica2,3,7, traumatismos2,3,8, fiebre, enfermedad tromboembólica2,3, deshidratación2,3, policitemia2,3, estados de hipercoagulabilidad, hipotensión, fibrilación auricular, neoplasias, hemorragia intraplaca y rotura aneurismática. En nuestro caso el aneurisma era de 4,4cm de diámetro máximo asociado a ateromatosis ilíaca, y el cuadro fue desencadenado tras un episodio de hipotensión brusca.
En cuanto a la clínica, la mayoría de los pacientes presentan síntomas de isquemia aguda severa en los miembros inferiores. El fallo renal por progresión del trombo a las arterias renales está descrito en varias publicaciones1,2.
En nuestro caso el paciente comenzó con un dolor brusco, frialdad y parestesias en ambos miembros inferiores. El dolor fue disminuyendo hasta presentarse solo con la deambulación, lo cual podría explicarse por la abundante circulación colateral que se objetiva en la prueba de imagen, que compensó el cuadro de isquemia aguda de miembros inferiores.
El diagnóstico de esta entidad es difícil, por lo que es necesario solicitar una prueba de imagen; cabe destacar la angio-TAC, con una alta sensibilidad y especificidad, que proporciona información útil acerca de las características del aneurisma y de la extensión del trombo.
La resección del aneurisma seguida de reconstrucción aórtica mediante injerto protésico es el tratamiento de elección. La mortalidad de este procedimiento ha disminuido desde 1980, situándose en el 45%. Las causas más frecuentes de muerte son las alteraciones cardíacas y el fracaso renal agudo. El by-pass extraanatómico (axilobifermoral) es una alternativa aceptada en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, a largo plazo presenta más complicaciones de trombosis, e incluso una tasa de rotura aórtica tardía en torno al 15%2. Debido a esto los pacientes tratados mediante un by-pass extraanatómico deben seguir un estricto control.
La intervención quirúrgica suele realizarse de forma inmediata tras el diagnóstico. En nuestro caso se decidió diferir el tratamiento por la compensación clínica del paciente, priorizando la optimización del enfermo.
La trombosis aguda es una rara forma de presentación del aneurisma de aorta infrarrenal, con una mortalidad perioperatoria en torno al 50%. El diagnóstico precoz y una rápida intervención han contribuido a disminuir la tasa de complicaciones. Sin embargo, en casos seleccionados como el nuestro, el tratamiento puede diferirse permitiendo una optimización del estado basal del paciente con el objetivo de mejorar los resultados de la cirugía.
Este artículo fue presentado en forma de caso clínico en la X Reunión Galaico-Duriense de Angiología y Cirugía Vascular. Laias-Ourense, 12 de febrero de 2011.
