El riesgo quirúrgico en pacientes añosos está incrementado por la comorbilidad asociada. A mayor edad, mayor es la prevalencia de aneurisma de aorta abdominal (AAA). Se analizan los resultados de morbimortalidad en la reparación endovascular del AAA (REVA) en pacientes octogenarios.
ObjetivosEl análisis de los resultados del REVA.
Material y métodosDel total de 244 pacientes programados, intervenidos de REVA entre enero 2000-diciembre 2009, se seleccionaron 53 con edad ≥ 80 años (3 mujeres-50 hombres). Edad media 83±2,5 (80-89). Aneurismas asintomáticos 81%. Comorbilidad asociada: HTA 70%, tabaquismo 55%, cardiopatía 51%, insuficiencia renal 38%. ASA III-IV: 64%. Endoprótesis: 17 bifurcadas, 35 aortomonoiliacas, 1 recta. Exclusión de hipogástricas: 26. Estudio retrospectivo.
ResultadosMortalidad a 30 días 3,7% (1 accidente cerebrovascular, 1 infarto agudo de miocardio [IAM]). Morbilidad perioperatoria (31%): 6 fracasos renales, 2 IAM, 3 claudicaciones glúteas. Estancia media 9 días. Seguimiento medio 23±16,5 meses, 5 pacientes perdidos. Reintervenciones 2: 1 REVA por migración, 1 resección de injerto cruzado infectado. Fugas tipo II, 4. Supervivencia acumulada a 1-2-4 años 82, 70 y 24%, respectivamente. Mortalidad total 22 pacientes (46%).
ConclusiónLa REVA ha mejorado los resultados del tratamiento del AAA en pacientes octogenarios, sin embargo, la mortalidad a medio plazo por causas no relacionadas con el REVA es elevada. Esto debe hacernos reflexionar sobre qué tipo de pacientes tratamos y su edad en el momento de la intervención, tanto en términos de balance riesgo quirúrgico/beneficio como en términos de asignación de recursos para un sistema médico económicamente viable.
Abdominal aortic aneurysm (AAA) is an age-related disease. Advanced age is also associated with comorbidities that increase surgical risks. We analyzed mortality and morbidity associated with endovascular aneurysm repair (EVAR) in octogenarians.
ObjectiveTo analyse results of EVAR (Endovascular Aneurysm Repair).
MethodsA retrospective study of 244 patients who underwent EVAR from January 2000 to December 2009. A total of 53 patients aged ≥ 80 years were selected; 3 Women, 50 men. The mean age was age 83±2.5 years (80-89), and 81% were asymptomatic. Comorbidities included: Hypertension 70%, Smoking 55%, cardiac disease 51%, renal disease 38%,and ASA III-IV 64%. 17 bifurcated grafts, 35 aortomonoiliac grafts and 1 straight graft were implanted. Twenty-six hypogastric arteries were excluded.
ResultsThe 30-day mortality was 3.7% (1 stroke- 1 MI), and the 30-day morbidity was 31%. There were, 6 renal function impairments, 2 MI, 3 buttock claudications. The mean postoperative stay was 9 days. The mean follow-up was 23 months (SD±16.5), in which 5 patients were lost. There were two reinterventions: one due to graft migration and another due to crossover bypass infection. There were 4 Type II endoleaks. The 1-2 and 4 year survival rates were 82%, 70% and 24%, respectively. The overall mortality was 46%.
ConclusionEVAR has improved AAA treatment results in octogenarian patients. However, mid-term mortality is high for non-EVAR related causes. Therefore, we must consider the type of patient we treat and their age at the time of surgery, not only in terms of risk/benefit, but also in resource assignment to have a viable medical system.
El envejecimiento de la población es un reflejo del progreso de la humanidad. Las previsiones apuntan a que en 2050, en los paÃses desarrollados, una de cada tres personas mayores de 65 años será un octogenario. En España se ha pasado de un porcentaje de 0,6% de población mayor de 80 años en el año 1900 a casi un 5% en la actualidad según datos del Instituto Nacional de EstadÃstica (INE)1.
El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una patologÃa cuya prevalencia aumenta con la edad y cada vez será mayor el número de pacientes octogenarios portadores de AAA que necesiten tratamiento. La edad avanzada, generalmente se asocia a un aumento de la comorbilidad que incrementa el riesgo de cualquier procedimiento terapéutico.
La reparación endovascular del AAA (REVA) es un tratamiento menos invasivo, con menor morbimortalidad operatoria cardiaca y respiratoria asà como menor estancia hospitalaria que la cirugÃa convencional2, caracterÃsticas que lo convierten hoy en dÃa en el tipo de intervención más habitual del paciente anciano con un AAA.
ObjetivoSe trata de un estudio retrospectivo, cuyo objetivo es el análisis de los resultados del REVA en pacientes octogenarios, con especial atención a la supervivencia, morbilidad y complicaciones asociadas al tratamiento, tanto operatorias como en el seguimiento a medio y largo plazo.
Material y métodosDel registro de intervenciones programadas realizadas en nuestro servicio entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2009 (10 años), se cuantificaron un total de 244 pacientes sometidos a REVA. Se seleccionaron en el estudio aquellos pacientes que en el momento de la intervención presentaban una edad igual o superior a 80 años: 53 pacientes (21,7%). Mujeres 3 y hombres 50. La edad media de los pacientes era de 83 años (80-89). Las caracterÃsticas se muestran en la tabla 1.
CaracterÃsticas de los pacientes
| Total | 53 |
| Hombres | 50 (94%) |
| Mujeres | 3 (6%) |
| Edad media | 83 DE±2,5 (80-89) |
| Obesidad | 9 (18%) |
| HTAÂ | 37 (70%)Â |
| DMÂ | 6 (11%)Â |
| Hipercolesterolemia | 14 (26%) |
| EPOCÂ | 12 (22%)Â |
| ACVÂ | 10 (19%)Â |
| IRCÂ | Leve 15 (28%)Â |
| Â | Moderada 5 (10%)Â |
| Tabaquismo | Exfumadores 20 (38%) |
| Â | Activos 9 (17%)Â |
| CardiopatÃa | Isquémica 18 (34%) |
| Â | Valvular 9 (17%)Â |
| EAPÂ | 17 (32%)Â |
| Antecedente tumoral | 10 (19%) |
| ASAÂ | II 19 (36%)Â |
| Â | III 32 (60%)Â |
| Â | IV 2 (4%)Â |
ACV: accidente cerebrovascular; DE: desviación estándar; DM: diabetes mellitus; EAP: enfermedad arterial periférica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica.
Se definieron como pacientes obesos aquellos con IMC (Ãndice de masa corporal=peso en kg/talla en m2) superior a 30; hipertensos (HTA) como aquellos con cifras sistólicas superiores a 140mmHg y cifras diastólicas superiores a 90mmHg; angor o angina como el dolor precordial atribuible a isquemia miocárdica e infarto agudo de miocardio (IAM) como la isquemia miocárdica con reflejo electrocardiográfico o bioquÃmico; enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como aquellos pacientes con criterios clÃnicos de bronquitis o enfisema o FEV1/FVC (volumen máximo espirado en el primer segundo de una espriación forzada/capacidad vital forzada) menor de 70 según espirometrÃa; diabetes mellitus (DM) como aquellos con glucemias en ayunas mayores a 126mg/dl; enfermedad arterial periférica (EAP) como pacientes con un Ãndice tobillo/brazo menor a 0,9; accidente cerebrovascular (ACV) definido como accidente isquémico transitorio o infarto cerebral isquémico o hemorrágico; hipercolesterolemia: cifras de colesterol superiores a 220mg/dl; insuficiencia renal crónica (IRC) como un aclaramiento de creatinina entre 50-80ml/min o cifras de creatinina superiores a 1,5mg/dl; cáncer como aquellos pacientes intervenidos de neoplasia y en tratamiento oncológico o seguimiento y aquellos con neoplasia activa pero con una esperanza de vida mayor a dos años; tabaquismo como antecedente de hábito tabáquico o hábito tabáquico actual.
En nuestra serie destaca una alta prevalencia de HTA, con un 70%, tabaquismo 55%, cardiopatÃa 51% e IRC 38%. La mayorÃa de los aneurismas fueron asintomáticos (81%).
La angio-tomografÃa computarizada (angio-TC) fue la técnica de imagen empleada para realizar las mediciones anatómicas correspondientes del aneurisma y diseñar el tipo de estrategia terapéutica. Se realizaron arteriografÃas centimetradas complementarias sólo en 10 pacientes que presentaban condiciones anatómicas extremas: cuellos de longitudes inferiores a 10 milÃmetros (6 pacientes, 11% de la serie) y/o angulaciones superiores a 60 grados (5 pacientes, 9% de la serie). El 15% de los casos presentaban cuellos proximales de diámetros iguales o superiores a 30mm. Se registraron datos relativos al tipo y localización de los AAA, clasificándolos como aórticos puros (42%) o aortoiliacos (58%). El 64% de los pacientes presentaban una clasificación ASA III/IV.
En cuanto al tratamiento, se recogieron datos sobre el tipo de dispositivo empleado, la marca comercial y si se excluyeron o no las arterias hipogástricas. La técnica más frecuentemente utilizada fue la implantación de endoprótesis aortomonoiliaca con injerto cruzado en un 66% (tabla 2). Hubo que excluir las arterias hipogástricas en 22 pacientes extendiendo la endoprótesis hasta las iliacas externas: en 18 pacientes de forma unilateral y en 4 pacientes con exclusión bilateral, con un total de 26 hipogástricas excluidas. No se realizaron embolizaciones complementarias de arterias hipogástricas en ningún caso.
CaracterÃsticas de los aneurismas y tratamiento
| SÃntomas | Asintomáticos 43 (81%) |
|  | Sintomáticos 10 (19%) |
| Localización | Aórticos 20 (38%) |
| Â | Aortoiliacos 33 (62%)Â |
| Diámetro AAA | 65,4 DE±16,7 (120) |
| Â | 50-54 mm, 16 (32%)Â |
| Â | 55-60 mm, 13 (24,5%)Â |
| Â | 61-70 mm, 8 (15%)Â |
| Â | > 70 mm, 16 (30%)Â |
| Diámetro cuello mm | 27 DE±3,5 (21-35) |
| Longitud cuello mm | 22,7 DE±14,7 (9-50) |
| Angulación cuello | 34 DE±30 (0-90) |
| Diámetro iliacas | 23 DE±12,8 (10-82) |
| Endoprótesis | Aortomonoiliacos 35 (66%) |
| Â | Bifurcados 17 (32%)Â |
| Â | Rectos 1 (2%)Â |
| Marca comercial | Talent®Medtronic 37 (70%) |
|  | Excluder®Gore 8 (15%) |
|  | Endurant®Medtronic 11 (11%) |
|  | TAG®Gore 1 (2%) |
|  | AneuRx®Medtronic 1 (2%) |
AAA: aneurisma de aorta abdominal; DE: desviación estándar.
El éxito técnico en nuestra serie fue del 100%, definido como la exclusión completa del aneurisma sin necesidad de reconversión a cirugÃa abierta.
La estancia postoperatoria se definió como el número de dÃas desde el primer dÃa tras intervención hasta el alta a domicilio o traslado. Las complicaciones y muerte perioperatoria se definieron como las acontecidas dentro de los 30 primeros dÃas tras la intervención.
El periodo de seguimiento se definió como el comprendido desde la intervención hasta el cese del estudio. Se realizaron controles con angio-TC al mes de la intervención, a los 6 meses y posteriormente anual. En los pacientes con deterioro de la función renal el seguimiento se realizó con TC sin contraste vigilando modificaciones de tamaño del AAA, radiografÃas simples de abdomen y ocasionalmente con ecografÃa. Se registraron reintervenciones, fugas y morbilidad atribuible al tratamiento, asà como rupturas de aneurismas durante el mismo. El seguimiento se realizó en sucesivas consultas externas. Para finalizar el registro, el 10 de marzo de 2010 se certificó mediante consulta telefónica el estado de los pacientes, clasificándolos como vivo, exitus o perdido. Se registraron las causas de muerte asà como la edad del paciente en el momento del exitus.
La recogida de datos se realizó a partir de las historias clÃnicas de los pacientes. Los datos fueron incluidos en una base de datos del programa SPSS Statistics versión 17.0 (IBM, Chicago, EE. UU.) con el cual se realizó el análisis estadÃstico. Las curvas de supervivencia acumulada se realizaron mediante el análisis de Kaplan-Meier. Estudio retrospectivo.
Resultados (tabla 3)La estancia media postoperatoria fue de 9 dÃas (2-25). La mediana fue de 6 dÃas. La mediana es mejor parámetro descriptivo en este caso, ya que la media está afectada por dos casos de estancias prolongadas (25 y 15 dÃas), que desplazan por tanto la estancia media. En nuestro servicio, la media de estancia hospitalaria de los pacientes tratados con endoprótesis es de 5 dÃas, sin considerar la edad. En este grupo de pacientes es mayor probablemente por la edad y comorbilidad que asocian.
Resultados
| Estancia | 9 dÃas DE±6 (2-25) |
| Morbilidad perioperatoria | Complicaciones mayores 11 (21%). Complicaciones menores 5 (10%) |
| Mortalidad a 30 dÃas | 2 (3,7%) |
| Seguimiento | 23 meses DE±16,5 (0-73) |
| Pérdidas en el seguimiento | 5 pacientes |
| Morbilidad en el seguimiento | 1 (2%) |
| Endofugas tipo IIÂ | 4 (8%)Â |
| Migración | 1 (2%) |
| Reintervenciones | 2 (4%) |
| Mortalidad asociada al tratamiento | 2 (4%) |
| Mortalidad global | 22 pacientes (46%) |
DE: desviación estándar.
Dos pacientes fallecieron antes de los 30 dÃas (mortalidad a 30 dÃas 3,7%). Uno de ellos, de 85 años de edad, presentó un IAM en el postoperatorio inmediato pese a que no se conocÃa patologÃa cardiaca en este paciente, y el otro, de 83 años, falleció 15 dÃas después de la intervención por ictus embólico masivo. La morbilidad postoperatoria total fue de un 31%. Un 21% fueron complicaciones mayores: dos IAM, 6 pacientes presentaron deterioro reversible de la función renal (definido como aumento mÃnimo de 1,5mg/dl sobre las cifras preoperatorias de creatinina) y tres pacientes refirieron claudicación glútea, dos de ellas bilateral y una unilateral. Complicaciones menores 10%: 4 infecciones de herida quirúrgica y una infección urinaria.
El seguimiento medio en la serie fue de 23 meses (0-73; desviación estándar [DE]±16 meses). Cinco pacientes se perdieron a lo largo del seguimiento. La morbilidad en el seguimiento fue de un 2%, correspondiente a un paciente con claudicación glútea bilateral persistente tras exclusión de ambas hipogástricas. La claudicación glútea es uno de los riesgos que se asume al excluir las arterias hipogástricas, que aumenta con la exclusión bilateral y que en muchos casos es reversible.
Se detectaron 4 fugas tipo II y una migración completa que fue reintervenida. En el 17% de los pacientes hubo una disminución del tamaño del AAA y no se detectaron crecimientos en los controles con angio-TC, ni trombosis de ramas de endoprótesis ni de injertos cruzados en ningún caso.
Se practicaron dos reintervenciones (4%). Un paciente portador de una endoprótesis aortomonoiliaca e injerto cruzado que se infectó a los dos meses de la cirugÃa. Se le intervino extirpando el injerto cruzado y asociando un injerto axilofemoral del eje excluido. La segunda reintervención se realizó 38 meses después del implante al detectarse una migración completa, asintomática, de la endoprótesis (Talent®, Medtronic) al saco aneurismático. Se optó por un nuevo tratamiento endovascular, con recanalización de la endoprótesis caÃda en el saco e implante de otro dispositivo de fijación suprarrenal por dentro de la previa (Endurant®, Medtronic), colocando además una extensión distal.
La mortalidad a 30 dÃas ya se ha mencionado que fue baja, dos pacientes (3,7%). Sin embargo, otros 20 pacientes fallecieron en el seguimiento, llegando la cifra total a 22 pacientes, con una mortalidad global del 46% (tabla 4).
Causas de mortalidad
| Mortalidad global | 22 pacientes (46%) |
| Mortalidad a 30 dÃas | 2 (9%) |
| IAMÂ | 5 (23%)Â |
| Neoplasia | 5 (23%) |
| Colecistitis | 1 (4%) |
| Sepsis | 1 (4%) |
| Respiratorias | 3 (1%) |
| Fractura de cadera | 1 (4%) |
| Hematoma subdural | 1 (4%) |
| Rotura aorta torócica | 1 (4%) |
| Infección de endoprótesis | 1 (4%) |
| Rotura de AAAÂ | 1 (4%)Â |
AAA: aneurisma de aorta abdominal; IAM: infarto agudo de miocardio.
Las causas fueron 5 por IAM, 5 por neoplasia, uno por colecistitis complicada, uno por sepsis, tres secundarios a insuficiencias respiratorias agudas, uno por fractura de cadera, uno por hematoma subdural, uno por rotura de un aneurisma de aorta torácica descendente que creció durante el seguimiento pero que no se trató por decisión del propio paciente. Dos pacientes fallecieron por complicaciones a largo plazo del tratamiento endovascular: a un paciente se le rompió el AAA a los 30 meses post-REVA, pero no se intervino por estado agónico; a otro paciente se le detectó una infección de la endoprótesis a los 62 meses tras el implante (4 meses antes de la muerte habÃa comenzado programa de hemodiálisis), pero tampoco se intervino por edad muy avanzada.
La edad media de los pacientes en el momento del exitus fue de 85 años, con un rango de 81 a 91. La relación de los pacientes fallecidos con la clasificación ASA en el momento de la intervención fue la siguiente: 5 pacientes (23%) eran ASA II, 16 pacientes (72%) eran ASA III, y uno (5%) era ASA IV.
El análisis de Kaplan-Meier mostró una supervivencia acumulada del 82% al año, del 70% a los dos años, 54% a los tres años y 24% a los 4 años. Media de supervivencia 38 meses (fig. 1).
Discusión
Es innegable que la edad per se es un factor de riesgo quirúrgico3. Dardik et al demostraron tasas de mortalidad significativamente mayores para la cirugÃa electiva del AAA, 2,2% en pacientes sexagenarios frente al 7% en los octogenarios4. Los octogenarios tienen una mayor prevalencia de enfermedad cardiaca, pulmonar y renal, comorbilidades que en algunos casos los convierten en no candidatos a cirugÃa convencional o incrementan notablemente el riesgo. Con la introducción del tratamiento endovascular, los pacientes con AAA, añosos y con alto riesgo quirúrgico pueden tener una opción de tratamiento.
Si comparamos los resultados en cuanto a mortalidad perioperatoria para ambos tratamientos, en octogenarios vemos que varÃa entre el 0-33% para la cirugÃa convencional frente al 0-6% para el REVA según una revisión realizada por Henebiens et al5. Otros autores, sin embargo, presentan cifras similares de mortalidad para ambos tratamientos6. Ballota et al, en una revisión, comparando ambos tratamientos en este mismo grupo de pacientes, constatan también diferencias significativas en las cifras de morbilidad, 26,9% para la cirugÃa convencional frente a 16,5% para el REVA7. No obstante, en estos resultados, no se puede despreciar el sesgo de selección existente, al ofrecer cirugÃa abierta a aquellos en mejor estado general y REVA a aquellos de mayor riesgo. Las complicaciones más frecuentes tras REVA en octogenarios son las cardiacas y el deterioro de la función renal8, al igual que en nuestra serie.
El REVA no es aplicable a todos los pacientes, puesto que se han de cumplir unos requisitos anatómicos. Hay estudios que defienden que los pacientes de edad avanzada presentan aneurismas de mayor tamaño, por tratarse de un estadio más avanzado de enfermedad; un diámetro mayor se asocia a una anatomÃa del cuello más compleja y ello conlleva mayor número de complicaciones asociadas al tratamiento endovascular9.
En pacientes de edad avanzada de alto riesgo, aneurismas de gran tamaño o con anatomÃa lÃmite (compleja-extrema), preferimos injertos aortomonoiliacos con el objetivo de disminuir el tiempo de intervención y la dosis de contraste angiográfico.
El REVA en octogenarios se asocia a un éxito técnico que se sitúa entre el 83% y el 97% con una frecuencia de endofugas que varÃa entre el 21,2 y 31,610, siendo las tipo II las más frecuentes. En nuestra serie, la cifra de endofugas detectadas en muy inferior, un 9%, aunque debemos admitir que pueda ser superior y no se hayan detectado porque no se realizaron sistemáticamente angio-TC al grupo de pacientes de la serie con deterioro de la función renal, para evitar su empeoramiento. En los dos últimos años, todos los pacientes tratados mediante REVA se siguen con ecodoppler.
El objetivo del tratamiento electivo del AAA es evitar la ruptura y asà aumentar la supervivencia. Esta indicación es controvertida en octogenarios pues la esperanza de vida es limitada, la comorbilidad asociada es alta y el riesgo de ruptura es dependiente, principalmente, del tamaño. Sin embargo, hay grupos que defienden un tratamiento electivo y agresivo, basándose en la alta mortalidad de cirugÃa urgente en aneurismas rotos en octogenarios, la cual varÃa entre el 32 y el 91%11,12.
La mortalidad asociada al REVA en octogenarios es, en general, de un 7% a 5 años. En cuanto a la supervivencia global, es del 84% al año, disminuye al 43% a los 4 años y al 27% a los 5 años13. Es decir, a los 5 años el 73% de los pacientes tratados habrán fallecido y sólo un 7% por complicaciones del tratamiento.
La pregunta por tanto es: ¿qué factores de riesgo afectan a la supervivencia en los octogenarios tratados?
En un intento de responder a ella, el gobierno australiano realizó un estudio prospectivo nacional, con el objetivo de identificar los factores de riesgo que disminuyen la supervivencia tras REVA y obtuvo una asociación estadÃsticamente significativa con el ASA, la edad del paciente, el tamaño del aneurisma y los niveles de creatinina preoperatorios, siendo la clasificación ASA la que mostró mayor asociación como predictor de supervivencia14.
Pese a las limitaciones de ser un estudio retrospectivo y tener un tamaño muestral pequeño, nuestros resultados en cuanto a morbimortalidad son similares a los de la bibliografÃa revisada y apoyan el uso del REVA como tratamiento efectivo y seguro en pacientes octogenarios15.
ConclusiónEl tratamiento endovascular del AAA ha mejorado el balance de riesgo/beneficio en pacientes de edad avanzada, pues se asocia a porcentajes muy bajos de morbimortalidad perioperatoria y pocas complicaciones en el seguimiento. Los pacientes octogenarios, por las comorbilidades que asocian, son los que más se pueden beneficiar de este tratamiento, sin embargo, la mortalidad a medio plazo por otras causas o ligadas a la comorbilidad es elevada.
Esto debe hacernos reflexionar sobre qué tipo de pacientes portadores de AAA tratamos mediante REVA y su edad en el momento de la intervención, tanto en términos de balance riesgo quirúrgico/beneficio como en términos de asignación de recursos en un sistema sanitario económicamente comprometido.
Se necesitan más estudios que identifiquen qué factores afectan a la supervivencia, a medio y largo plazo, en este grupo de pacientes para poder, por tanto, optimizar recursos. Los pacientes octogenarios, aunque tienen una esperanza de vida limitada, seguirán tratándose mediante REVA si son portadores de AAA de indicación quirúrgica, decisión que debe estar basada en criterios médicos, no económicos.
Este trabajo fue parcialmente presentado en el V Congreso Interdisciplinario Nacional sobre Patología Vascular, Logroño 20 y 21 de mayo de 2010. El trabajo fue presentado como comunicación libre (c 34) en el LVI Congreso Nacional de Angiología y Cirugía Vascular, Madrid 10-12 de junio de 2010.
